Десмоїд

У клінічній практиці поряд з терміном «десмоїд» рівноцінно використовується термін «агресивний фіброматоз». Рідше використовуються такі синоніми: десмоїдна пухлина, ювенільний фіброматоз, глибокий фіброматоз, десмоїдна фіброма, інвазивна фіброма, м’язово-апоневротичний фіброматоз.

Десмоїдний (агресивний фіброматоз) – це пухлина сполучної тканини, що розвивається з сухожильних та фасціально-апоневротичних структур.

Формально десмоїд не вважається злоякісним новоутворенням. Як відомо, клінічними критеріями злоякісності пухлини є інфільтративний ріст та метастазування. Десмоїд не метастазує, але має здатність до локального агресивного інфільтративного росту з руйнуванням базальних мембран та фасціальних піхв – це його спільна властивість зі злоякісними пухлинами. Водночас потенціал інвазивного росту десмоїда значно перевищує потенціал багатьох справді злоякісних пухлин. Саме виражена здатність до вторгнення в навколишні тканини зумовлює високу частоту локальних рецидивів цієї пухлини після радикальних операцій. Такий комплекс біологічних властивостей визначає положення десмоїда на межі доброякісності та злоякісності та вводить це новоутворення у сферу інтересів дитячого онколога.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Через рідкість частота десмоїду не визначена. Це новоутворення може зустрічатися у пацієнтів від неонатального періоду до похилого віку. Серед пацієнтів переважають чоловіки.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Гістологічна будова та етіопатогенез

Джерелом росту пухлини при десмоїдній пухлині є фіброцит. У його пухлинному перетворенні на десмоїдну клітину ключову роль відіграє надмірне утворення білка B-катеніну. Його підвищений вміст відзначається у всіх пацієнтів. Цей білок є регулятором проліферативної активності фіброцитів. Збільшення кількості B-катеніну може мати дві непов'язані між собою причини.

• Однією з них є соматична мутація гена APC (ген аденоматозного поліпозу кишкової палички). Однією з функцій цього гена є регуляція внутрішньоклітинного вмісту B-катеніну. Клінічно соматична мутація гена APC проявляється як синдром Гарднера - сімейний поліпоз товстої кишки, частота якого становить 1:7000. Пенетрантність гена APC становить 90%. Синдром Гарднера є облігаторним передраком товстої кишки. У 15% дорослих з діагнозом агресивного фіброматозу виявляється соматична мутація гена APC, локалізована на 5q22-q23. Крім того, для пацієнтів із синдромом Гарднера типові множинні остеоми кісток обличчя (лобової, ґратчастої, виличної, верхньої та нижньої щелеп), а також епідермоїдні кісти та фіброми шкіри.
• Тригерною точкою альтернативного механізму трансформації пухлинних фіброцитів є підвищена експресія гена c-sic та пов'язана з нею гіперпродукція PDGF (тромбоцитарного фактора росту). Встановлено, що підвищений рівень PDGF призводить до збільшення рівня B-катеніну. Встановлене зниження експресії антионкогена RM у пухлинних клітинах також є важливим для розуміння біології десмоїду. Великий інтерес представляє вказівка на наявність рецепторів естрогену в клітинах агресивного фіброматозу. Описано випадки прояву десмоїду під час вагітності та його регресії на тлі менопаузи, а також розвиток новоутворень в експериментах на мишах у місцях ін'єкцій естрогену з подальшим зворотним його розвитком після припинення ін'єкцій.

У деяких пацієнтів десмоїд розвивається в місцях внутрішньом'язових ін'єкцій, травм та хірургічних операцій.

Симптоми десмоїду

Десмоїд може розвиватися в усіх ділянках тіла, де присутня сполучна тканина. При локалізації в кінцівках новоутворення виникають виключно на згинальних поверхнях (передні поверхні плеча та передпліччя, задні поверхні гомілки, стегна, сідничної області). Джерелом росту пухлини завжди є тканина, розташована глибоко відносно поверхневої фасції. Ця важлива особливість десмоїду також служить диференціально-діагностичною ознакою, що дозволяє відрізнити це новоутворення від інших захворювань, таких як фіброматоз долоні (контрактура Дюпюїтрена). Темпи росту пухлини зазвичай повільні, тоді як рецидив десмоїду зазвичай досягає розмірів видаленого новоутворення або перевищує їх протягом кількох місяців. Відзначено випадки багатофокусного росту пухлини. У цьому випадку ізольовані вогнища пухлини зазвичай виявляються в межах однієї кінцівки або анатомічної області. Частота багатофокусних новоутворень досягає 10%. Десмоїд сідничної області та стегна може супроводжуватися подібною пухлиною в порожнині малого тазу.

Клінічно десмоїд проявляється як щільна, незмінна або незначно зміщувальна пухлина, розташована в товщі м'язів або тісно пов'язана з м'язовою масою. У клінічній картині визначальними факторами є наявність новоутворюючої маси, біль та симптоми, пов'язані з локалізацією пухлини. Враховуючи здатність агресивного фіброматозу до локальної інвазії, локальні симптоми можуть бути пов'язані не тільки зі здавленням органів даної анатомічної області, але й з проростанням новоутворення в них. Розмежування в клініці між поняттями «абдомінальний десмоїд» (становить 5% випадків) та «екстраабдомінальний десмоїд» не має морфологічного підґрунтя. Таке розмежування зумовлене головним чином особливостями клінічної картини цієї пухлини з її абдомінальним розташуванням (розвиток кишкової непрохідності), складністю хірургічного лікування у разі інвазії новоутворення в органи черевної порожнини, а також гіршими результатами.

Діагностика десмоїдного захворювання

Діагностика агресивного фіброматозу спрямована на оцінку локального стану новоутворення, визначення гормонального фону та фіксацію ефекту від лікування. Визначення меж пухлини та її взаємозв'язку з судинами є важливим завданням для планування подальшої операції та ускладнюється через агресивний локальний інфільтративний ріст. Для цього слід використовувати ультразвукове дослідження, доплерівське дуплексне ангіосканування та магнітно-резонансну томографію (МРТ). Якщо виявлено одиничне утворення, необхідно виключити наявність додаткових новоутворень у тій самій анатомічній ділянці або кінцівці. У разі десмоїду м'яких тканин стегна та сідниць необхідно провести УЗД тазу, щоб виключити проростання пухлини через великий сідничний отвір та наявність компонента новоутворення в тазу. Рентгенографія ураженої ділянки дозволяє виявити вторинні зміни кісток внаслідок здавлення кісток пухлиною.

МРТ може найнадійніше (у 70-80% випадків) визначити межі десмоїда. Висока інформативність МРТ також дозволяє виявляти додаткові ізольовані вогнища пухлини в досліджуваній анатомічній області при багатоцентровому агресивному фіброматозі (діагностичні можливості УЗД та КТ у цьому плані значно слабші). Проведення МРТ після операції дозволяє оцінити її результати у порівнянні з доопераційною МРТ-картиною. Однак слід враховувати, що в ранні післяопераційні періоди МРТ може ускладнити диференціацію рецидиву новоутворення від післяопераційного рубцевого процесу.

Можливість зв'язку десмоїдної пухлини з геном раку товстої кишки робить необхідним проведення колоноскопії та деноскопії гастроезофагеального тракту у всіх пацієнтів старше 10 років з десмоїдною пухлиною з метою виключення поліпів шлунково-кишкового тракту. Гормональний фон оцінюється за допомогою дослідження динаміки сироваткового естрадіолу та статево-асоційованого глобуліну (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Обов'язкові діагностичні тести

• Повне фізичне обстеження з оцінкою місцевого статусу
• Клінічний аналіз крові
• Клінічний аналіз сечі
• Біохімія крові (електроліти, загальний білок, печінкові проби, креатинін, сечовина, лактатгідрогеназа, лужна фосфатаза, фосфорно-кальцієвий обмін)
• Кулограма
• УЗД заочеревинного простору
• Рентген ураженої ділянки
• МРТ ураженої ділянки
• Кольорове дуплексне ультразвукове сканування ураженої ділянки
• Естрадіол у сироватці крові
• SHBQ (статевий глобулін) сироватка крові
• ФЕГДС та ОЖ у пацієнтів старше 10 років
• ЕКГ
• Ангіографія
• Рентген кісток ураженої ділянки
• При локалізації в ділянці передньої черевної стінки та тазу:
  • екскреторна урографія;
  • цистографія

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лікування десмоїдних захворювань

Лікування десмоїду лише хірургічним методом виявилося неефективним: у 75% прооперованих пацієнтів спостерігалися множинні локальні рецидиви новоутворення. Ризик рецидиву не залежить від статі, локалізації та кількості попередніх хірургічних втручань і пов'язаний з агресивним інфільтративним ростом десмоїду. На сучасному етапі обмеження лікування десмоїду лише хірургічним методом вважається помилкою.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Консервативне лікування

У дорослих пацієнтів отримані обнадійливі результати при проведенні променевої терапії десмоїдного захворювання (дистанційна γ-терапія в дозі 60 Гр і більше), і вдається досягти стабілізації та навіть регресії новоутворення. Спроби проведення променевої терапії у дітей виявилися невдалими через ризик деформації скелета внаслідок передчасного закриття зон росту кісток в опромінених ділянках.

Наразі найперспективнішим методом лікування десмоїду у дітей вважається поєднання радикальної операції з тривалою (до 1,5-2 років і більше) терапією цитостатиками (низькі дози метотрексату та вінбластину) та антиестрогенними препаратами (тамоксифен). Медикаментозне лікування проводиться до та після операції.

• Метою передопераційного лікування є ізоляція новоутворення від навколишніх тканин, його компактизація та зменшення розмірів або стабілізація.
• Метою післяопераційної терапії є запобігання рецидивному росту десмоїдних утворень з мікроскопічних залишків у ложі видаленої пухлини.

При діагностуванні рецидиву десмоїдної хвороби у пацієнтів, які раніше не проходили консервативну терапію, навіть якщо пухлина видається резектабельною, лікування слід розпочинати з хіміогормональної терапії.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хірургічне лікування

Необхідною вимогою хірургічного лікування десмоїду є радикальність операції. При локалізації десмоїду в м'яких тканинах кінцівок операції з видалення органів (ампутації та дезартикуляції) практично виключають можливість локального рецидиву. Однак у клінічній практиці операції з видалення органів проводяться лише за відсутності суворих протипоказань до органозберігаючих операцій (вростання магістральних судин і нервів, вростання в суглоб, гігантський демоїд, циркулярне ураження кінцівки). Органозберігаюче хірургічне лікування полягає у видаленні всіх вузлів новоутворення в межах здорових тканин. При локалізації десмоїду в м'яких тканинах стегна та сідничної області серйозною проблемою є сідничний нерв, який може бути частково або повністю втягнутий у десмоїд; видалення новоутворення пов'язане з ризиком післяопераційного монопарезу кінцівки та можливою нерадикальністю через неможливість повного звільнення сідничного нерва від пухлини без її розрізання. Подібні проблеми з нервовими стовбурами виникають при десмоїді у верхній кінцівці.

Як правило, через значний об'єм пухлинних вузлів, наявність вираженого рубцевого процесу та відсутність інтактних місцевих тканин після численних повторних операцій, часто проведених пацієнтам з десмоїдами через повторні рецидиви, значною проблемою є пластика дефектів, що утворилися після видалення новоутворення. Ця проблема особливо складна при локалізації десмоїда в області грудної клітки та живота. В останніх випадках для закриття дефектів може бути рекомендовано використання синтетичних пластичних матеріалів (наприклад, поліпропіленової сітки).

Який прогноз для десмоїдної хвороби?

При проведенні комбінованого лікування, що включає тривалу хіміо-гормональну терапію та радикальну хірургію, безрецидивний перебіг спостерігається у 85-90% пацієнтів. Пухлини, локалізовані в тканинах стопи та тилу гомілки, схильні до частіших рецидивів. Найвища частота рецидивів відзначається протягом 3 років після радикальної операції. Через відсутність здатності десмоїда до метастазування, смерть деяких пацієнтів настає при новоутвореннях, стійких до консервативної терапії, у разі їх прогресування зі здавленням або інвазією життєво важливих органів - переважно при локалізаціях в області голови та шиї, грудної клітки та при абдомінальному розташуванні пухлини.