Десмоїд

У клінічній практиці поряд з терміном «десмоїд» в рівній мірі уживаний термін «агресивний фіброматоз». Рідше використовують такі синоніми: десмоїдна пухлина, ювенільний фіброматоз, глибокий фіброматоз, десмоїдна фіброма, інвазивна фіброма, м'язово-апоневротический фіброматоз.

Десмоїд (агресивний фіброматоз) - содінітельнотканная пухлина, яка розвивається з сухожильних і фасциально-апоневротических структур.

Формально десмоїд не вважають злоякісним новоутворенням. Як відомо, клінічними критеріями злоякісності пухлини служать інфільтративний ріст і метастазування. Десмоїд НЕ метастазує, однак, має здатність до місцевого агресивному інфільтративного росту з руйнуванням базальних мембран і фасциальнихфутлярів - це його загальна властивість із злоякісними пухлинами. При цьому потенціал інвазивного росту Десмоїд значно перевершує такий у багатьох істинно злоякісних пухлин. Саме різко виражена здатність до інвазії в навколишні тканини зумовлює високу частоту місцевих рецидивів цієї пухлини після радикальних операцій. Подібний комплекс біологічних властивостей визначає положення Десмоїд на кордоні доброякісності і злоякісності і вводить це новоутворення в сферу інтересів дитячого онколога.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

У зв'язку з рідкістю частота Десмоїд не визначена. Це новоутворення можна зустріти у пацієнтів від періоду новонародженості до старечого віку. Серед хворих переважають лиця чоловічої статі.

[4], [5], [6], [7], [8]

Гістологічне будова і етіопатогенез

Джерелом пухлинного росту при Десмоїд стає фиброцит. У його пухлинної трансформації в клітку Десмоїд грає ключову роль надмірне утворення білка По-катенина. Його підвищений вміст відзначають у всіх хворих. Даний білок - регулятор пролнфератівной активності фиброцитов. Підвищення кількості 6-катенина може мати дві незв'язані причини.

• Одна з них - соматична мутація гена АРС (ген аденоматозного поліпозу товстої кишки). Однією з функцій даного гена є регуляція внутрішньоклітинного вмісту В-катенина. Клінічно соматическая мутація гена АРС проявляється синдромом Гарднера - сімейним поліпозом товстої кишки, які мають частоту 1: 7000. Пенетрантность гена АРС становить 90%. Синдром Гарднера Отта облігатним передраком товстої кишки. У 15% дорослих осіб з діагностованим агресивним фіброматозу виявляють соматичну мутацію гена АРС, локалізованого на 5q22-q23. Крім того, для хворих з синдромом Гарднера типові множинні остеоми лицьових кісток (лобової, гратчастої, виличної, верхньої та нижньої щелеп), а також епідермоїдні кісти і фіброми шкіри.
• Пусковий момент альтернативного механізму пухлинної трасформацін фиброцитов - підвищена експресія гена c-sic і пов'язана з ним гиперпродукция PDGF (тромбоцитарний фактор росту). Встановлено, що підвищений вміст PDGF призводить до збільшення вмісту В-катенина. Важливо для розуміння біології Десмоїд також встановлене зниження експресії антіонкогена RM в клітинах пухлини. Великий інтерес представляє вказівку на наявність в клітинах агресивного фіброматозу рецепторів до естрогенів. Описані випадки маніфестації Десмоїд під час вагітності та її регресії на тлі менопаузи, а також розвиток новоутворення в експериментах на мишах в місцях ін'єкцій естрогенів з її подальшим зворотним розвитком після припинення ін'єкцій.

У частини хворих десмоїд розвивається в місцях внутрішньом'язових ін'єкцій, травм, хірургічних операцій.

Симптоми десмоїд

Десмоїд може розвиватися у всіх областях організму, де представлена сполучна тканина. При локалізації в кінцівках новоутворення виникають виключно на згинальних поверхнях (передні поверхні плеча та передпліччя, задні поверхні гомілки, стегна, сідничний область). Джерелом зростання пухлини завжди бувають тканини, розташовані глибоко щодо поверхневої фасції. Ця важлива особливість Десмоїд служить одночасно і диференційно-діагностичною ознакою, що дозволяє відрізняти це новоутворення від інших захворювань, наприклад від пальмарная фіброматозу (контрактури Дюпюітрена). Темпи зростання пухлини, як правило, повільні, при цьому рецидив Десмоїд зазвичай досягає розмірів віддаленого новоутворення або перевершує їх протягом декількох місяців. Відзначено випадки мультифокального пухлинного росту. Отр цьому ізольовані пухлинні вогнища зазвичай виявляють у межах однієї і тієї ж кінцівки або анатомічної ділянки. Частота мультифокальних новоутворень досягає 10%. Десмоїд сідничної області і стегна може супроводжувати аналогічна пухлина в порожнині малого тазу.

Клінічно десмоїд виглядає як щільна незмінна або малосмещаемая пухлина, розташована в товщі м'язів або інтимно пов'язана з м'язовим масивом. У клінічній картині визначальними факторами стають наявність маси новоутворення, біль і симптоми, пов'язані з локалізацією пухлини. З урахуванням здатності агресивного фіброматозу до місцевої інвазії місцеві симптоми можуть бути пов'язані не тільки з компресією органів даної анатомічної області, а й з проростанням в них новоутворення. Розмежування в клініці понять «абдомінальний десмоїд» (становить 5% випадків) і «екстраабдомннальний десмоїд» не має під собою морфологічної бази. Таке розмежування викликано. Головним чином, особливостями клінічної картини цієї пухлини при її абдомінальному розташуванні (розвиток кишкової непрохідності), складністю хірургічного лікування при інвазії новоутворення в органи черевної порожнини, а також гіршими наслідками.

Діагностика десмоїд

Діагностика агресивного фіброматозу спрямована на оцінку місцевого статусу новоутворення, визначення гормонального фону і реєстрацію ефекту від проведеного лікування. Визначення меж пухлини і її взаємини з судинами - важлива для планування подальшої операції і важке завдання, що пов'язано з агресивним місцевим інфільтративним ростом. З цією метою слід використовувати УЗД. Допплеровское дуплекснеангіосканування. Магнітно-резонансну томографію (МРТ). При виявленні одиночного утворення необхідно виключати наявність додаткових новоутворень в тій же анатомічної зоні або кінцівки. При Десмоїд м'яких тканин стегна і сідниці необхідно провести УЗД малого таза з метою виключення проростання пухлини через велику сідничний отвір і наявності компонента новоутворення в малому тазу. Рентгенографія області ураження дозволяє виявити вторинні кісткові зміни внаслідок компресії кісток пухлиною.

За допомогою МРТ кордону Десмоїд можна встановити найбільш достовірно (в 70-80% випадків). Висока інформативність МРТ також дозволяє виявляти в досліджуваній анатомічної області додаткові ізольовані пухлинні вогнища при мультіцентрічном агресивному фіброматоз (діагностичні можливості УЗД і РКТ в цьому відношенні набагато слабкіше). Виконання МРТ після операції дозволяє оцінювати її результат в порівнянні з картиною передопераційної МРТ. Однак слід враховувати, що на ранніх післяопераційних терміни при МРТ буває скрутна диференціація рецидиву новоутворення від післяопераційного рубцевого процесу.

Можливість зв'язку Десмоїд з геном раку товстої кишки робить необхідним проведення всім хворим старше 10 років з Десмоїд колоноскопії і гасгроезофагодуоденоскопіі з метою виключення поліпів шлунково-кишкового тракту. Оцінку гормонального фону проводять за допомогою дослідження в динаміці вмісту в сироватці крові естрадіолу і секс-пов'язаного глобуліну (SHBG).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Обов'язкові діагностичні дослідження

• Повний фізикальне обстеження з оцінкою місцевого статусу
• Клінічний аналіз крові
• Клінічний аналіз сечі
• Біохімічний аналіз крові (електроліти, загальний білок, печінкові проби, креатинін, сечовина, лактатегідрогеназа, лужна фосфатзза, фосфорно-кальцієвий обмін)
• Koulogramma
• УЗД області заочеревинного простору
• Рентгенографія області ураження
• МРТ області ураження
• Ультразвукове кольорове дуплексне сканування області ураження
• Естрадіол сироватки крові
• SHBQ (секс-свяеанний глобулін) сивсроткі крові
• ФЕГДС і ОЖС у пацієнтів старше 10 років
• ЕКГ
• ангіографія
• Рентгенографія кісток області ураження
• При локалізації в ділянці передньої черевної стінки і малого тазу:
  • екскреторна урографія;
  • цистографія

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Лікування десмоїд

Лікування Десмоїд тільки хірургічним методом виявилося малоефективним: у 75% оперованих пацієнтів виникали багаторазові місцеві рецидиви новоутворення. Ризик рецидиву не залежить від статі, локалізації і кількості попередніх хірургічних втручань і пов'язаний з агресивним інфільтративним ростом Десмоїд. На сучасному етапі обмеження лікування Десмоїд однієї тільки хірургічною операцією вважають помилкою.

[24], [25], [26], [27], [28]

Консервативне лікування

У дорослих пацієнтів отримані обнадійливі результати при проведенні з приводу Десмоїд променевої терапії (дистанційна у-терапія в дозі 60 Гр і більше), при цьому вдається домогтися стабілізації і навіть регресії новоутворення. Спроби проведення променевої терапії у дітей виявилися неспроможними через ризик деформації скелета внаслідок передчасного закриття зон росту кісток в опромінених областях.

В даний час найбільш перспективним методом лікування Десмоїд у дітей вважають поєднання радикальної операції з тривалою (до 1,5-2 років і більше) терапією цитостатиками (низькі дози метотрексату і вінбластин) і антіестрогеновимі препаратами (тамоксифен). Лікарське лікування проводять до і після операції.

• Мета передопераційного лікування - відмежування новоутворення від навколишніх тканин, її ущільнення і скорочення в розмірах або їх стабілізація.
• Мета післяопераційної терапії - профілактика рецидивного росту Десмоїд з мікроскопічних залишків в ложі видаленої пухлини.

При діагностиці рецидиву Десмоїд у пацієнтів, яким раніше консервативну терапію не проводили, навіть при уявній резектабельності новоутворення лікування слід починати з хіміогормональной терапії.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Хірургічне лікування

Необхідна вимога до хірургічного лікування Десмоїд - радикальність операції. При локалізації Десмоїд в м'яких тканинах кінцівок органо-забирають операції (ампутації і екзартікуляціі) майже виключають можливість місцевого рецидиву. Однак в клінічній практиці Органоуносящіе операції виконують тільки при відсутності строгих протипоказань до органосохраняющим операціями (проростання магістральних судин і нервів, вростання в суглоб, гігантський демоід, циркулярно вражаюча кінцівку). Органозберігаюче хірургічне лікування полягає в висічення всіх вузлів новоутворення в межах здорових тканин. При локалізації Десмоїд в м'яких тканинах стегна і сідничної області серйозну проблему представляє сідничний нерв, який може бути частково або повністю залучений в десмоїд; видалення новоутворення пов'язане з ризиком післяопераційного монопареза кінцівки і можливої нерадикального внаслідок неможливості повністю звільнити сідничний нерв від пухлини без його перетину. Аналогічні проблеми щодо нервових стовбурів виникають при Десмоїд в верхньої кінцівки.

Як правило, в зв'язку зі значним обсягом пухлинних вузлів, наявністю вираженого рубцевого процесу і недоліком інтактних місцевих тканин після численних повторних операцій, часто виконуваних пацієнтам з Десмоїд з приводу повторних рецидивів, значну проблему представляє пластика дефектів, що утворюються після видалення новоутворення. Особливо складна ця проблема при локалізації Десмоїд в області грудної клітини і живота. В останніх випадках для закриття дефектів можна рекомендувати використання синтетичних пластичних матеріалів (наприклад, поліпропіленова сітка).

Який прогноз має десмоїд?

При проведенні комбінованого лікування, що включає тривалу хіміо-гормональну терапію і радикальну хірургічну операцію, безрецидивное протягом спостерігають у 85-90% хворих. Більш частого рецидивування схильні до пухлини, локалізовані в тканинах стопи і задньої поверхні гомілки. Найбільша частота рецидивів відзначена протягом 3 років після радикальної операції. У зв'язку з відсутністю здатності Десмоїд до метастазування загибель частини хворих відбувається при новоутвореннях, резистентних до консервативної терапії, в разі їх прогресування зі здавленням або проростанням життєво важливих органів - в основному при локалізаціях в області голови та шиї, грудної клітки і при абдомінальному розташуванні пухлини.