Діагностика дисменореї пубертатного періоду

Під час огляду відзначається блідість шкірних покривів, звуження зіниць та зниження частоти серцевих скорочень.

Слід зазначити, що у більшості дівчат наразі спостерігаються змішані вегетативно-емоційні реакції. Досить рідко, але найважчі менструації трапляються у астенічних дівчат з психопатичними рисами особистості (іпохондрія, образливість і плаксивість, напади дратівливості та агресивності, далі йдуть депресія та апатія, почуття тривоги та страху, порушення глибини та тривалості сну, непереносимість звукових, нюхових та смакових подразників).

Кожна друга дівчина страждає на нейропсихіатричне захворювання, кожна п'ята — на цефалгічну або кризову форму передменструального синдрому.

Під час об'єктивного обстеження звертають увагу на множинні прояви синдрому дисплазії сполучної тканини:

• шкіра:
• судинна сітка на грудях, спині, кінцівках через тонку шкіру.

Підвищення еластичності шкіри (безболісне відтягування на 2-3 см в області тильної сторони долоні, чола):

• геморагічні прояви (екхімози та петехії під час щипкових або джгутних проб);
• внутрішньошкірні розриви та розтяжки (стрії);
• симптом паперових серветок (ділянки блискучої, атрофованої шкіри, що залишаються на місцях саден, ран, вітряної віспи);
• кісткова тканина:
• деформація грудної клітки (лійкоподібна, кілеподібна);
• патологія хребта (сколіоз, кіфоз, лордоз, плоска спина);
• патологія кінцівок (арахнодактилія, гіпермобільність суглобів, викривлення кінцівок, плоскостопість);
• серцево-судинна система:
• пролапс мітрального клапана;
• варикозне розширення вен (функціональна недостатність клапанів, порушення кровотоку);
• органи зору:
• короткозорість.

У веденні пацієнток з дисменореєю велике клінічне значення мають діагностичні методи, що дозволяють розпізнати захворювання, маскою якого є болісна менструація.

Тест на нестероїдні протизапальні препарати

НПЗЗ мають антипростагландинову дію. Основний механізм дії НПЗЗ полягає в блокуванні синтезу та активності циклооксигеназ 1 та/або 2 типу, які сприяють перетворенню арахідонової кислоти на ейкозаноїди. Окрім прямого впливу на синтез простагландинів, ці препарати підвищують рівень ендогенних сполук, що знижують больову чутливість (ендорфінів).

Тест на НПЗП дає змогу обрати найраціональніші способи подальшого обстеження пацієнтів.

Прийом препарату за певною схемою допомагає не тільки полегшити симптоми дисменореї, але й з високим ступенем достовірності діагностувати гінекологічне захворювання, яке спричинило цю патологію. Пацієнтці пропонується самостійно оцінити вираженість больових відчуттів за 4-бальною системою на тлі п'ятиденного прийому НПЗЗ, де 0 балів – відсутність болю, а 3 бали – найсильніший біль. Для більш точної оцінки знеболювальної дії НПЗЗ наведено десяткові значення. Також можна використовувати класичну візуальну аналогову шкалу з поділками від 0 до 10 балів.

При появі дуже подразливих, але ще стерпних больових відчуттів, близьких до максимальних, пацієнт відзначає початкові показники за шкалою інтенсивності болю. У перший день тесту оцінюється динаміка змін болю через 30, 60, 120 та 180 хвилин після прийому першої таблетки, а потім кожні 3 години перед прийомом наступної таблетки до сну. У наступні 4 дні пацієнт повинен приймати препарат по 1 таблетці 3 рази на день та оцінювати вираженість болю один раз вранці. Поряд із послідовним заповненням шкали болю, пацієнт одночасно записує дані про переносимість препарату та характеристику вегетоневротичних та психоемоційних проявів дисменореї. Доцільно провести медичну оцінку знеболювальної дії препарату на 6-й день тесту.

Швидке зменшення вираженості болю та супутніх проявів дисменореї в перші 3 години після прийому препарату зі збереженням позитивного ефекту в наступні дні дозволяє з високим ступенем достовірності говорити про первинну дисменорею, спричинену функціональною гіперпростагландинемією. Такі результати тестування дозволяють обмежити діапазон обстеження пацієнток аналізом даних ЕЕГ та визначенням психоемоційних рис особистості.

Збереження та, в деяких випадках, посилення болю на 2-3-й день рясних менструацій з подальшим зменшенням його інтенсивності до 5-го дня тесту більш типове для пацієнток з дисменореєю, спричиненою генітальним ендометріозом.

У випадку, коли після прийому першої таблетки дівчина вказує на природне зменшення інтенсивності болю, а при подальшому тестуванні відзначає збереження больових відчуттів до кінця прийому препарату, можна припустити запальне захворювання органів малого тазу як основну причину дисменореї.

Відсутність знеболювального ефекту НПЗЗ протягом усього тесту, включаючи після першої таблетки, свідчить про дефіцит або виснаження знеболювальних компонентів системи. Подібний стан спостерігається у випадках дефектів статевих органів, пов'язаних з порушенням менструального кровотоку, а також у випадках дисменореї, спричиненої порушеннями метаболізму лейкотрієнів або ендорфінів.

Лабораторна діагностика та інструментальні методи

При підозрі на вторинну дисменорею необхідно провести УЗД органів малого тазу в першій та другій фазах менструального циклу або МРТ статевих органів, а також направити пацієнтку до лікарні для проведення діагностичної гістероскопії або лапароскопії відповідно до передбачуваного діагнозу.

Доцільно включати ехокардіографію та визначення рівня магнію в плазмі крові в обстеження дівчат з дисменореєю. Згідно з отриманими даними, у 70% пацієнток з пубертатною дисменореєю діагностується тяжка гіпомагніємія.

Важливим діагностичним етапом є визначення рівня естрогену та прогестерону в дні, що передують очікуваній менструації (на 23-25-й день при 28-денному менструальному циклі).

У пацієнток з легкою дисменореєю зазвичай спостерігається нормальне співвідношення естрадіолу та прогестерону. Дані електроенцефалографії вказують на переважання загальномозкових змін з ознаками дисфункції мезодіенцефальних та стріопалідальних структур мозку.

У пацієнток з дисменореєю середнього ступеня стероїдний профіль характеризується класичним варіантом НЛФ – нормальною продукцією естрадіолу та зниженою секрецією прогестерону у 2-й фазі менструального циклу. Дані ЕЕГ допомагають виявити множинні прояви надмірної стимуляції симпатичного тонусу вегетативної нервової системи із загальномозковими змінами та ознаками дисфункції середньо-стовбурових структур мозку.

У пацієнток з тяжкою дисменореєю рівень естрадіолу перевищує стандартні параметри, а вміст прогестерону може відповідати нормам лютеїнової фази менструального циклу. У клініці дисменореї, крім болю, переважають ознаки парасимпатичного впливу вегетативної нервової системи, що проявляється на ЕЕГ загальномозковими змінами з ознаками дисфункції діенцефально-стовбурових структур мозку.

Диференціальна діагностика

Ендометріоз є однією з найпоширеніших причин дисменореї. При зовнішньому ендометріозі біль ниючий, часто іррадіює в крижі та пряму кишку. Напади дуже сильного болю часто супроводжуються розвитком «гострого живота», нудотою, блюванням та короткочасною втратою свідомості. При внутрішньому ендометріозі (аденоміоз) біль зазвичай виникає за 5-7 днів до менструації, посилюється за інтенсивністю до 2-3-го дня, а потім поступово зменшується за інтенсивністю до середини циклу. Кількість крововтрати прогресивно збільшується. Ендометріоз також характеризується незначним підвищенням температури тіла під час менструації, збільшенням ШОЕ. У дівчат, які мають статеві стосунки, диспареунія є патогномонічним ознакою.

Дисменорея може бути одним із найперших симптомів вад розвитку матки та піхви, що супроводжується односторонньою затримкою відтоку менструальної крові (закритий додатковий ріг матки або піхви). Характерні ознаки: початок дисменореї з менархе, прогресуюче наростання болю як за інтенсивністю, так і за тривалістю з максимумом їх інтенсивності через 6-12 місяців, збереження однакової локалізації та іррадіації болю з місяця в місяць.

Дисменорея може бути зумовлена вродженою недостатністю судинної системи малого таза, більш відомою як варикозне розширення вен малого таза або синдром оваріальних вен. Однак існує думка, що порушення гемодинаміки у венозній системі матки є результатом психопатичних або психічних розладів у схильних до них осіб.

Однією з рідкісних причин дисменореї є дефект заднього листка широкої зв'язки матки (синдром Алена-Мастерса).

У генезі больового синдрому, що проявляється тимчасовою або постійною дисменореєю, важливу роль можуть відігравати функціональні або ендометріоїдні кісти яєчників, а також фіксоване порушення топографії статевих органів внаслідок спайкового процесу.

Дисменорея, спричинена запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів неспецифічної та туберкульозної етіології, має суттєво різні особливості.

При хронічному сальпінгіті нетуберкульозної етіології ниючий або тягнучий біль виникає за 1-3 дні до початку менструації та посилюється протягом перших 2-3 днів. Часто супроводжується менометрорагією. Детальне опитування пацієнтки дозволяє уточнити, що менструація не стала болісною одразу після менархе; її появі передувало переохолодження або попереднє запалення різної локалізації, а також подібні болі виникають поза менструацією. При запальних процесах значення має натяг спайок, що утворилися між очеревиною матки та сусідніми органами. Запалення, починаючись в одній ділянці статевих шляхів, поширюється на інші ділянки. В результаті можливі різні комбінації таких форм, як сальпінгооофорит, ендометрит, тубооваріальні утворення, пельвіоцелюліт, пельвіоперитоніт.

Дисменорея, спричинена хронічним туберкульозом статевих органів, має більш специфічні симптоми. Характерними є загальне нездужання, почастішання нападів ниючого невмотивованого болю в животі без чіткої локалізації (особливо навесні або восени), болісні менструації з менархе, порушення менструального циклу, такі як гіпоменорея, опсоменорея, аменорея або метрорагія. Ці розлади зумовлені впливом туберкульозних токсинів на регулюючі статеві центри та нейтралізацією статевих гормонів.

Дисменорея часто супроводжує стан, який називається апендикулярно-генітальним синдромом. Вважається, що у кожної третьої дівчини одночасно з гострим апендицитом розвивається запалення придатків матки (найчастіше катаральний сальпінгіт, рідше – періоофорит та гнійний сальпінгіт, ще рідше – оофорит). Таким чином, у 33% випадків апендициту створюються передумови для формування апендикулярно-генітального синдрому.

[ 1 ]