Діагностична дисменорея під час пубертатного періоду

При огляді відзначають блідість шкірних покривів, звуження зіниць, зменшення ЧСС.

Треба відзначити, що у більшості дівчат в даний час виявляють змішані вегетативно-емоційні реакції. Досить рідко, але найбільш важко менструації протікають у астенізірованних дівчат з психопатичними особистісними особливостями (іпохондрія, образливість і плаксивість, напади дратівливості і агресивності, що змінюються пригніченістю і апатією, відчуття тривоги і страху, порушення глибини і тривалості сну, непереносимість звукових, нюхових і смакових подразників ).

Кожна друга дівчина страждає нейропсихічне, кожна п'ята - цефалгіческой або кризову формою передменструального синдрому.

При об'єктивному дослідженні звертають увагу на численні прояви синдрому дисплазії сполучної тканини:

• шкірних покривів:
• судинна мережа на грудях, спині, кінцівках за рахунок тонкої шкіри.

Підвищення розтяжності шкіри (безболісне відтягування на 2-3 см в області тилу кисті, лоба):

• геморагічні прояви (екхімози і петехії при пробах щипка або джгута);
• внутрішньошкірні розриви і смуги розтягування (Стрий);
• симптом цигаркового паперу (що залишаються на місцях саден, ран, вітряної віспи ділянки блискучою, атрофованої шкіри);
• кісткової тканини:
• деформація грудної клітини (воронкообразная, килевидная);
• патологія хребта (сколіоз, кіфоз, лордоз, плоска спина);
• патологія кінцівок (арахнодактилія, гіпермобільність суглобів, викривлення кінцівок, плоскостопість);
• серцево-судинної системи:
• Пролапс мітрального клапана;
• варикозне розширення вен (функціональна недостатність клапанів, порушення кровотоку);
• органів зору:
• короткозорість

При веденні хворих з дисменорея велику клінічну значимість мають діагностичні прийоми, що дозволяють розпізнати захворювання, міський якого виявилися хворобливі менструації.

Проба з нестероїдними протизапальними засобами

НПЗП надають антіпростагландіновим ефект. Головний механізм дії НПЗП полягає в блокуванні синтезу і активності циклооксигеназ типу 1 і / або 2, які сприяють перетворенню арахідонової кислоти в ейкозаноїди. Крім прямої дії на синтез простагландинів, ці засоби збільшують рівень ендогенних сполук, що знижують больову чутливість (ендорфінів).

Проба з НПЗП дає можливість вибрати найбільш раціональні шляхи подальшого обстеження хворих.

Прийом препарату за певною схемою допомагає не тільки зняти прояви дисменореї, а й з великою часткою вірогідності діагностувати гінекологічне захворювання, що послужив причиною цієї патології. Пацієнтці пропонують самостійно оцінити вираженість больових ошушенія по 4-бальною системою на тлі п'ятиденного прийому нестероїдних протизапальних засобів, де 0 балів - відсутність болю, а 3 бали - максимально виражена біль. Для більш точної оцінки знеболюючого ефекту НПЗП передбачені десяткові значення. Можна також застосовувати класичну візуальну аналогову шкалу з розподілом поділів від 0 до 10 балів.

При появі сильно подразнюючих, але ще переносите больових відчуттів, наближених до максимуму, пацієнтка відзначає вихідні показники на шкалі інтенсивності болю. У перший день проби динаміку зміни болю оцінюють через 30, 60,120 і 180 хв після прийому першої таблетки, а потім кожні 3 ч перед прийомом наступної таблетки до настання сну. У наступні 4 дні пацієнтка повинна приймати препарат по 1 таблетці 3 рази на добу і оцінювати вираженість болю одноразово в ранкові години. Поряд з послідовним заповненням больовий шкали пацієнтка паралельно фіксує дані про переносимості препарату і особливості вегетоневротіческіх і психоемоційних проявів дисменореї. Лікарську оцінку знеболюючого ефекту препарату доцільно проводити на 6-й день проби.

Швидке зниження вираженості болю і супутніх проявів дисменореї у перші 3 год після прийому препарату зі збереженням позитивного ефекту в наступні дні дозволяє з високим ступенем достовірності говорити про первинній дисменореї, зумовленої функціональної гіперпростагландінемію. Такі результати проби дозволяють обмежити спектр обстеження хворих аналізом даних ЕЕГ і визначенням психоемоційних особистісних особливостей.

Збереження, а в ряді випадків і посилення болю на 2-3-й день рясної менструації з подальшим ослабленням їх інтенсивності до 5-го дня проби більш характерно для пацієнток з дисменорея, обумовленої на генітальний ендометріоз.

У разі, коли після прийому першої таблетки дівчина вказує на закономірне зменшення інтенсивності болю, а при подальшому виконанні проби відзначає збереження хворобливих відчуттів до кінця прийому препарату, в якості основної причини дисменореї можна припустити запальне захворювання органів малого таза.

Відсутність знеболюючого ефекту НПЗП протягом всієї проби, в тому числі і після першої таблетки, наводить на думку про недостатність або виснаженні протибольових компонентів системи. Подібний стан спостерігають при вадах статевих органів, пов'язаних з порушенням відтоку менструальної крові, а також при дисменореї, обумовленої порушеннями обміну лейкотриєнів або ендорфінів.

Лабораторна діагностика та інструментальні методи

При підозрі на вторинну дисменорею необхідно провести УЗД органів малого таза в першу і другу фазу менструального циклу або МРТ статевих органів, а також направити пацієнтку в стаціонар для діагностичної гістероскопії або лапароскопії відповідно до можливим діагнозом.

У комплекс обстеження дівчат з дисменорея доцільно включити ЕхоКГ і визначення рівня магнію в плазмі крові. Згідно з отриманими даними, у 70% хворих з дисменорея пубертатного періоду діагностують виражену гіпомагніємію.

Важливим діагностичним етапом є визначення рівня естрогенів і прогестерону в дні, що передують очікуваної менструації (на 23-25-й день при 28-денного менструального циклу).

У хворих з легким ступенем дисменореї, як правило, нормальне співвідношення естрадіолу і прогестерону. Електроенцефалографічні дані свідчать про переважання загальномозкових змін з ознаками дисфункції мезодіенцефальной і стріопаллідарних структур мозку.

У пацієнток з дисменорея середнього ступеня вираженості стероїдний профіль характеризується класичним варіантом НЛФ - нормальної продукцією естрадіолу і зниженою секрецією прогестерону в 2-й фазі менструального циклу. Дані ЕЕГ допомагають виявити множинні прояви перераздражения симпатичного тонусу вегетативної нервової системи з загальномозковими змінами та ознаками дисфункції серединно-стовбурових структур мозку.

У хворих з важкою дисменореей рівень естрадіолу перевищує нормативні параметри, а вміст прогестерону може відповідати нормативам лютейновой фази менструального циклу. У клініці дисменореї, крім болю, переважають ознаки парасимпатичного впливу вегетативної нервової системи, які проявляються на ЕЕГ загальномозковими змінами з ознаками дисфункції діенцефальних-стовбурових структур мозку.

Диференціальна діагностика

Ендометріоз - одна з найбільш часто зустрічаються причин дисменореї. При зовнішньому ендометріозі болю мають ниючий характер, часто іррадіюють в область крижів і прямої кишки. Нерідко напади дуже сильних болів супроводжуються розвитком картини «гострого живота», нудотою, блювотою і короткочасною втратою свідомості. При внутрішньому ендометріозі (аденомиозе) болі виникають, як правило, за 5-7 днів до менструації, наростають по інтенсивності до 2-3-го дня, а потім поступово зменшуються по інтенсивності до середини циклу. Прогресивно збільшується кількість крові, що втрачається. Для ендометріозу також характерний невеликий підйом температури тіла під час менструації, збільшення ШОЕ. У дівчат, що мають сексуальні стосунки, патогномонічним ознакою служить діаспорян.

Дисменорея може служити одним з найбільш ранніх симптомів вад розвитку матки і піхви, що супроводжуються односторонньої затримкою відтоку менструальної крові (замкнутий додатковий ріг матки або піхву). Характерні ознаки: початок дисменореї з менархе, прогресуюче наростання болю як по вираженості, так і за тривалістю з максимумом їх інтенсивності через 6-12 міс, збереження однієї і тієї ж локалізації та іррадіації болю з місяця в місяць.

Дисменорея може бути обумовлена вродженою недостатністю судинної системи органів малого таза, більш відомої як варикозне розширення тазових вен або синдром яєчникової вени. Однак існує думка, що порушення гемодинаміки в венозної системі матки являє собою результат психопатичних або психічних порушень у схильних людей.

Однією з рідкісних причин дисменореї служить дефект заднього листка широкої зв'язки матки (синдром Алена-Мастерса).

У генезі больового синдрому, який проявляється транзиторною або постійної дисменореей. Важливу роль можуть грати функціональні або ендометріоїдні кісти яєчника, а також фіксований порушення топографії статевих органів внаслідок передаються статевим шляхом.

Дисменорея, обумовлена запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів неспецифічної і туберкульозної етіології, має істотно розрізняються риси.

При хронічному сальпингите нетуберкульозних етіології біль ниючого або тягне характеру виникає за 1-3 дні до початку менструації і посилюється в перші 2-3 дні. Часто супроводжує менометроррагія. Детальне опитування пацієнтки дозволяє уточнити, що менструації стали хворобливими не відразу після менархе; їх появі передувало переохолодження або перенесене запалення різної локалізації, і аналогічні болю виникають також поза менструацій. При запальних процесах має значення натяг спайок, що утворюються між очеревини покровом матки і сусідніми органами. Запалення, розпочавшись в одному з відділів статевого тракту, поширюється на інші ділянки. В результаті можливі різні поєднання таких форм, як сальпінгоофорит, ендометрит, тубооваріальні утворення, пельвіоцеллюліт, пельвіоперитоніт.

Для дисменореї, обумовленої хронічним генітальним туберкульозом, більш специфічні інші ознаки. Характерні загальне нездужання, почастішання нападів ниючих невмотивованих болів в животі без чіткої локалізації (особливо у весняний або осінню пору року), хворобливість менструацій з менархе, порушення менструального циклу за типом гіпоменорее, опсоменореі, аменореї або метрорагії. Ці порушення обумовлені впливом туберкульозних токсинів на регулюють статеві центри та нейтралізацією статевих гормонів.

Дисменорея часто супроводжує станом, іменованого аппендікулярние-генітальним синдромом. Вважають, що у кожної третьої дівчини одночасно з гострим апендицитом виникає запалення придатків матки (найчастіше катаральний сальпінгіт, рідше - періоофорит і гнійний сальпінгіт, ще рідше - оофорит). Таким чином, в 33% випадків апендициту створюються передумови для формування аппендікулярние-генітального синдрому.

[1]