Діагностика аортального стенозу

Показання до консультацій інших фахівців

При наявності показань до хірургічного лікування рекомендована консультація кардіохірурга.

Физикальная діагностика аортального стенозу

Можливий діагноз важкого аортального стенозу можна поставити на підставі:

• систолічного шуму вигнання;
• уповільнення і зменшення пульсу на сонних артеріях;
• розлитого верхівкового поштовху;
• зменшення інтенсивності аортального компонента у формуванні II тону серця з можливим його парадоксальним розщепленням.

Auskultatsiya

Систолічний шум при аортальному стенозі грубий, з'являється незабаром після I тону, збільшується за інтенсивністю і досягає піку до середини періоду вигнання, після чого поступово зменшується і зникає перед закриттям аортального клапана. Шум найкраще вислуховується на підставі серця, він добре проводиться на судини шиї. При КАС, на відміну від ревматичного та бікуспідального аортального стенозу, збільшення вираженості вади супроводжується наступними змінами систолічного шуму:

• зниженням його інтенсивності;
• зміною тембру з грубого на м'який;
• зміщенням аускультативного максимуму на верхівку серця (симптом Галавердена).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Електрокардіографія при аортальному стенозі

Основними електрокардіографічними показниками аортального стенозу служать ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, і в той же час їх відсутність не виключає наявності навіть критичного аортального стенозу, особливо в осіб похилого віку. Часто відзначають інверсію хвилі Е і депресію сегмента ST в відведеннях з кортикальним становищем шлуночковогокомплексу. Нерідко визначають депресію сегмента ST більше ніж на 0,2 мВ, що є непрямою ознакою супутньої гіпертрофії лівого шлуночка. Зрідка можна відзначити «інфарктоподобние» зміни ЕКГ, які полягають у зменшенні амплітуди зубця R в правих грудних відведеннях.

Фібриляція передсердь у пацієнтів з некритичним аортальним стенозом свідчить на користь ураження мітрального клапана. Поширення кальцинатов з аортального клапана на провідну систему серця призводить до появи різних варіантів предсердно-шлуночкових і внутрішньошлуночкових блокад, що визначаються, як правило, у пацієнтів з супутнім кальцинозом мітрального клапана,

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Рентгенографія органів грудної клітини

Зазвичай діагностують кальциноз аортального клапана і постстенотпческую дилатацію аорти. На пізніх стадіях відзначають дилатацію порожнини лівого шлуночка і ознаки застою в легенях. При супутньому ураженні мітрального клапана визначають розширення лівого передсердя.

Ехокардіографія

Рекомендована пацієнтам з аортальним стенозом для наступних цілей (клас I).

• Діагностика та оцінка тяжкості аортального стенозу (рівень доказовості В).
• Оцінка вираженості гіпертрофії лівого шлуночка, розмірів камер і функції лівого шлуночка (рівень доказовості В).
• Динамічне обстеження пацієнтів з встановленим аортальним стенозом при зміні вираженості клінічних ознак або симптомів (рівень доказовості В).
• Оцінка тяжкості пороку і функції лівого шлуночка у пацієнток з встановленим аортальним стенозом при вагітності (рівень доказовості В).
• Динамічне спостереження за безсимптомними пацієнтами; щорічно при важкому аортальному стенозі; кожні 1-2 роки при середовищ нетяжкий і кожні 3-5 років при легкому аортальному стенозі (рівень доказовості В).

Тяжкість аортального стенозу оцінюється за наступними критеріями.

Показники тяжкості аортального стенозу за даними 2ДЕхоКГ- дослідження

Показник;		Ступінь
	I	II	III
Площа аортального отвору., См 2	> 1,5	1,0-1.5	<1,0
Середній градієнт тиску на клапані аорти (норма <10), мм рт.ст.	<25	25-40	> 40
Максимальна швидкість потоку крові на аоотальчом клапані (норма 1,0-1,7). М / сек	<3.0	3.0-4,0	> 4,0
Індекс клапанного отвору, см 2 / м 2	-	-	<.0.6

У деяких випадках існують значні труднощі при диференціальної діагностики між ревматичних і кальцинованої аортальними стенозами, додаткові ознаки яких вказані в таблиці.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Порівняльна характеристика ревматичного та кальцинованого аортального стенозу

Ознаки	Кальцинований аортапьний стеноз	Ревматический аортальный стеноз
Вік	20-50 років	Старше 60 років
Підлога	Переважно чоловічий	Переважно жіночий
Анамнез	ГРЛ в анамнезі	Відсутність в анамнезі ГРЛ
Динаміка симптомів захворювання	Поступовий розвиток тріади Робертса (стенокардія, синкопальні стани, задишка)	Стертий характер симптомів, дебют захворювання з появи ознак ХСН (76-85%)
Особливості систолічного шуму	Шум грубого характеру, з локалізацією над аортою і проведенням на судини шиї	Шум м'якого, нерідко музичного характеру ( «крик чайки») надаортою з переважним проведенням на верхівку серця, де він часто досягає максимуму (симптом Gailave-din)
II тон	Ослаблений	Нормальний або посилений
IV тон	рідко	часто
Зміни стулок аортального клапана	Крайові зрощення, кальцифікація. Іммобілізація стулок з подальшим кальцинозом фіброзного кільця аортального клапана	Розширення, кальцифікація фіброзного кільця з подальшим зменшенням площі отвору і поширенням кальциноза на стулки. Ущільнення і потовщення стулок (аортальний склероз) з тривало збереженій рухливістю
Постстенотіческое розширення аорти	Вкрай рідко (<10%)	Часто (45-50%)
Ураження інших клапанів	Часто	Рідко
Супутні захворювання (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця)	Рідко (<20%)	Часто (>50%)

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Навантажувальні тести при аортальному стенозі

Можуть бути проведені у безсимптомних пацієнтів з аортальним стенозом для визначення симптомів або патологічного зміни артеріального тиску (зниження або підвищення менше 20 мм рт.ст. Систолічного артеріального тиску), що провокуються фізичним навантаженням (рівень доказовості В). Навантажувальні тести не показані при наявності симптомів аортального стенозу (рівень доказовості В).

Коронарографія

Показана пацієнтам з аортальним стенозом з метою верифікації супутньої ІХС, а також перед протезуванням аортального клапана (ПАК) для визначення обсягу оперативного втручання.

[33], [34], [35]