Діагностика аортального стенозу

Показання для консультацій з іншими спеціалістами

Якщо є показання до хірургічного лікування, рекомендується консультація кардіохірурга.

Фізична діагностика аортального стенозу

Передбачуваний діагноз тяжкого аортального стенозу може бути поставлений на основі:

• систолічний шум викиду;
• уповільнення та зменшення пульсу на сонних артеріях;
• дифузний верхівковий імпульс;
• зниження інтенсивності аортального компонента при формуванні другого тону серця з можливим парадоксальним розщепленням.

Аускультація

Систолічний шум при аортальному стенозі грубий, з'являється невдовзі після першого тону, наростає за інтенсивністю та досягає піку до середини періоду викиду, після чого поступово зменшується та зникає до закриття аортального клапана. Шум найкраще чути біля основи серця, він добре проводиться до судин шиї. При КАС, на відміну від ревматичного та двостулкового аортального стенозу, збільшення тяжкості вади супроводжується такими змінами систолічного шуму:

• зменшення його інтенсивності;
• зміна тембру від грубого до м'якого;
• зміщення аускультативного максимуму до верхівки серця (симптом Галавердіна).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Електрокардіографія при аортальному стенозі

Основними електрокардіографічними показниками аортального стенозу є ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, і водночас їх відсутність не виключає наявності навіть критичного аортального стенозу, особливо у людей похилого віку. Часто відзначається інверсія зубця Е та депресія сегмента ST у відведеннях з кортикальним положенням шлуночкового комплексу. Часто визначається депресія сегмента ST більше ніж на 0,2 мВ, що є непрямою ознакою супутньої гіпертрофії лівого шлуночка. Рідко можна відзначити «інфарктоподібні» зміни ЕКГ, що полягають у зменшенні амплітуди зубця R у правих грудних відведеннях.

Фібриляція передсердь у пацієнтів з некритичним аортальним стенозом свідчить про ураження мітрального клапана. Поширення кальцифікатів з аортального клапана в провідну систему серця призводить до різних типів атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової блокади, що зазвичай спостерігається у пацієнтів із супутньою кальцифікацією мітрального клапана.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Рентген грудної клітки

Зазвичай діагностують кальцифікацію аортального клапана та постстенотичну дилатацію аорти. На пізніх стадіях відзначають дилатацію порожнини лівого шлуночка та ознаки застою в легенях. При супутньому ураженні мітрального клапана визначається дилатація лівого передсердя.

Ехокардіографія

Рекомендовано пацієнтам з аортальним стенозом для наступних цілей (Клас I).

• Діагностика та оцінка ступеня тяжкості аортального стенозу (рівень доказовості B).
• Оцінка ступеня гіпертрофії лівого шлуночка, розміру камери та функції лівого шлуночка (рівень доказовості B).
• Динамічне обстеження пацієнтів із встановленим аортальним стенозом при зміні тяжкості клінічних ознак або симптомів (рівень доказовості B).
• Оцінка тяжкості дефекту та функції лівого шлуночка у пацієнток із встановленим аортальним стенозом під час вагітності (рівень доказовості B).
• Динамічне спостереження за безсимптомними пацієнтами: щорічно при тяжкому аортальному стенозі; кожні 1-2 роки при помірному та кожні 3-5 років при легкому аортальному стенозі (рівень доказовості B).

Ступінь тяжкості аортального стенозу оцінюється за такими критеріями.

Ступінь тяжкості аортального стенозу за даними 2D ехокардіографічного дослідження

Індикатор;		Ступінь
	Я	ІІ	III
Площа аортального отвору, см2	>1,5	1,0-1,5	<1,0
Середній градієнт тиску на аортальному клапані (норма <10), мм рт. ст.	<25	25-40	>40
Максимальна швидкість кровотоку на передсердному клапані (норма 1,0-1,7), м/с	<3,0	3.0-4.0	>4.0
Індекс відкриття клапана, см2 / м2	-	-	<0,6

У деяких випадках виникають значні труднощі в диференціальній діагностиці між ревматичним та кальцинованим аортальним стенозом, додаткові ознаки якого вказані в таблиці.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Порівняльна характеристика ревматичного та кальцинованого аортального стенозу

Знаки	Кальцифікуючий аортальний стеноз	Ревматичний аортальний стеноз
Вік	20-50 років	Понад 60 років
Підлога	Переважно чоловіки	Переважно жінки
Анамнез	Історія АРФ	Немає в анамнезі гострої ринітози (ГРН)
Динаміка симптомів захворювання	Поступовий розвиток тріади Робертса (стенокардія, непритомність, задишка)	Симптоми нечіткі, захворювання починається з появи ознак ХСН (76-85%)
Особливості систолічного шуму	Грубий шум, локалізований над аортою та іррадіюючий до судин шиї	Тихий, часто музичний шум («крик чайки») над аортою з переважною провідністю до верхівки серця, де він часто досягає свого максимуму (симптом Гейлаве-діна)
II тон	Ослаблений	Нормальний або посилений
IV тон	Рідко	Часто
Зміни стулок аортального клапана	Крайові спайки, кальцифікація. Іммобілізація клапанів з подальшою кальцифікацією фіброзного кільця аортального клапана.	Розширення, кальцифікація фіброзного кільця з подальшим зменшенням площі отвору та поширенням кальцифікації на стулки. Ущільнення та потовщення стулок (аортальний склероз) з тривало збереженою рухливістю.
Постстенотичне розширення аорти	Дуже рідко (<10%)	Часто (45-50%)
Пошкодження інших клапанів	Часто	Рідко
Супутні захворювання (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця)	Рідко (<20%)	Часто (>50%)

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Стрес-тестування на аортальний стеноз

Може проводитися у безсимптомних пацієнтів з аортальним стенозом для виявлення симптомів або аномальних змін артеріального тиску (зниження або підвищення систолічного артеріального тиску менше ніж на 20 мм рт. ст.), спровокованих фізичними вправами (рівень доказів B). Проби з фізичним навантаженням не показані за наявності симптомів аортального стенозу (рівень доказів B).

Коронарна ангіографія

Показаний пацієнтам з аортальним стенозом для перевірки супутньої ішемічної хвороби серця, а також перед заміною аортального клапана (ЗАК) для визначення обсягу хірургічного втручання.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]