Діагностика болю в суглобах

До основних скарг у пацієнтів з суглобовим синдромом також можна віднести скарги на обмеження рухів в ураженому суглобі або суглобах, ранкову скутість, припухлість і зміна конфігурації суглоба, наявність хрускоту, потьохкування в ньому під час руху (крепітація), зміна ходи. Під тривалістю ранкової скутості розуміється час, яке необхідно хворому, щоб "розробити" суглоб. При запальному ураженні суглобів тривалість ранкової скутості перевищує 1 ч, в той час як незапальні стану (артроз) можуть супроводжуватися нетривалою, скороминущої ранкової скутістю, яка триває кілька десятків і менш хвилин. Набагато рідше зустрічаються скарги на відчуття стороннього, стороннього тіла в суглобі (суглобова миша) при синдромі аваскулярного некрозу (розтинає остеохондрит), при якому розвивається локальний некроз суглобового хряща і підлягає кісткової тканини. Фрагмент некротизированной кістки при цьому відділяється і переміщається в порожнину суглоба. У цих випадках болі в суглобі супроводжуються періодичними блокадами суглоба. Крім того, важливе значення мають скарги на м'язові болі (міалгії), болі в області зв'язок і сухожиль. Почервоніння уражених суглобів змушує запідозрити септичний артрит, гостру ревматичну лихоманку (ревматизм), але іноді є ознакою злоякісної пухлини.

До скарг загального характеру можна віднести підвищення температури тіла, а також інші скарги, що відображають наявність і ступінь вираженості синдрому інтоксикації, такі як слабкість, млявість, невмотивована примхливість, нездужання, зміна поведінки пацієнта.

Після опитування та загального огляду лікар переходить до більш детального огляду окремих частин тіла.

Візуально визначаються такі характеристики суглобів, як обсяг, симетричність, конфігурація. Несиметричність суглобів часто буває при вкороченні однієї з кінцівок (атрофія - недорозвинення кінцівки, гемігіпертрофія - одностороннє збільшення кінцівки). Виключається наявність припухлості, тобто збільшення суглоба в об'ємі при деякій сглаженности його контурів (частіше це відбувається за рахунок набряку періартикулярних тканин або випоту в порожнину суглоба), його деформації - стійкого і грубого зміни форми суглоба (при наявності кісткових розростань), дефігураціі суглоба - нерівномірного зміни конфігурації (за рахунок проліферативних або ексудативних процесів). Констатується відсутність / наявність змін м'яких тканин над ураженим суглобом - блідості або гіперемії шкіри, пігментації, свищів. Виявляються м'язова атрофія, обмеження рухливості суглоба, вимушене положення кінцівки, плоскостопість.

Наявність плоскостопості (відсутність видимого поздовжнього, поперечного склепінь стопи), клишоногості, високого зводу стопи ( "порожниста" стопа "), варусной або вальгусной деформації стає причиною наполегливих артралгий не тільки в області стоп, але і в колінних і тазостегнових суглобах.

Пальпаторно можна визначити локальне підвищення температури над ураженим суглобом (наприклад, при ревматоїдному артриті) або її зниження при наявності синдрому трофічних порушень, тромбоз судин. У нормі температура шкірних покривів над колінним суглобом нижче, ніж надбольшеберцовой кісткою. Крім того, пальпація дозволяє виявити наявність хворобливості. Хворобливість при пальпації в області суглоба є найкращим показником наявності синовіту. При обстеженні застосовується два види пальпації:

• поверхнева пальпація - прикладання тилу кисті або легке погладжування кінчиками пальців області ураження; таким методом визначаються температура, болючість, наявність або відсутність набряклості суглоба, кісткових змін (наприклад, екзостоз);
• глибока пальпація - дозволяє виявити випіт в порожнині суглоба, локальну болючість, що не виявлені при поверхневій пальпації.

Пальпаторно метод допомагає у виявленні "рахітичних чітке" ( "рахітичного розарію"), "браслеток", "ниток перлів", рахітичних деформацій зводу черепа і ін. При глибокій пальпації доцільно користуватися "правилом великого пальця". При цьому пальпація виконується так, щоб пальпаторное зусилля викликало збліднення нігтьового ложа великого пальця лікаря. Обережно проводиться глибока пальпація при вираженій хворобливості ураженогосуглоба або кістки.

Дуже важливо дослідження функції суглобів при всіх пасивних і активних їх рухах (згинання та розгинання, відведення, приведення, ротація). Пасивними називаються руху, які виконує лікар без допомоги обстежуваного, а активними - руху, які виконує сам пацієнт. Явна невідповідність між обсягом активних і пасивних рухів дозволяє думати про локалізацію патологічного процесу в навколосуглобових тканинах, в той час як однакове обмеження обсягу активних і пасивних рухів характерно для власне суглобового патологічного процесу.

При обстеженні можна визначити збільшення рухливості суглоба (гіпермобільність) - при синдромі Елерса-Данлоса, синдромі Марфана, синдромі Дауна, сімейної гипермобильности суглобів, а також обмеження його рухливості - при контрактурах, анкилозах, спастичних парезах і паралічах, вродженому вивиху стегна, юнацькому епіфізіоліз головки тазостегнового суглоба.

На практиці застосовується кілька простих тестів, що дозволяють діагностувати розпущеність суглобів - переразгибание в ліктьовому і колінному суглобах (більш ніж на 10 °), розгинання першого пальця кисті до його торкання передньої поверхні передпліччя, згинання тулуба з вільним киснем долонями підлоги, розгинання пальців кисті, коли вісь пальців стає паралельної осі передпліччя, дорсальне згинання стопи більш ніж на 20 ° від прямого кута між дорсальній поверхнею стопи і передньою поверхнею гомілки. Для постановки діагнозу синдрому гіпермобільності суглобів необхідна наявність, принаймні, 3-х критеріїв. Крім того, при патологічних станах, що супроводжуються слабкістю сполучної тканини, спостерігається позитивний симптом Горліна. Він вважається позитивним, якщо обстежуваний може торкнутися язиком кінчика носа.

Іноді діагностиці ураження різних суглобів допомагає проведення інших спеціальних проб.

Ротаційна проба - пасивне виконання пацієнтом в повному обсязі зовнішньої ротації плеча - дозволяє лікарю засумніватися в наявності патології плечолопаткового суглоба.

При підозрі на ураження кульшового суглоба проводяться проба "перекочування поліна" і проба Тренделенбурга. Проба "перекочування поліна" виконується в положенні розгинання ноги. Лікар, захопивши стегно і гомілку пацієнта, обертає їх назовні. Тазостегновий суглоб при цьому є точкою обертання. Якщо виникає обмеження амплітуди внутрішньої і зовнішньої ротації стегна через біль в паховій області, це підтверджує патологію безпосередньо тазостегнового суглоба. У нормі у пацієнта, що стоїть на одній нозі, скорочення середньої сідничного м'яза на стороні несучої навантаження ноги призводить до підйому протилежної половини тазу. Запідозрити патологію тазостегнового суглоба, при якій розвивається слабкість середньої сідничного м'яза, можна в тому випадку, якщо цього підйому не відбувається (позитивна проба Тренделенбурга).

Синдроми множинних вад розвитку, що супроводжуються гіпермобільністю суглобів і суглобах, артрити

Нозологічна форма, номер за каталогом Мак-Кьюсік	Гіпермобільність суглобів та інші основні діагностичні критерії
Синдром сімейної гипермобильности суглобів (MIM: 147900)	Сімейна форма різного ступеня вираженості гипермобильности суглобів. Іноді поєднується з гіперрастяжімой шкіри
Синдром Марфаноідний гипермобильности суглобів (MIM: 154750)	Марфаноідний фенотип, підвищена еластичність і ламкість шкіри, пролапс мітрального клапана, аневризма аорти та ін.
Синдром Ларсена (MIM-150250, 245600)	Вроджені вивихи великих суглобів, незвичайне обличчя, сідлоподібний ніс, циліндричні пальці
Синдром нігтів-надколінника (М1М: 161200)	Вивих і гіпоплазія надколінка, оніходістрофія (ген локалізований на 9q34)
Синдром сімейної рецидивуючої дислокації надколінка (MIM: 169000)	Гіпермобільність суглобів, рецидиви дислокації надколінка
Синдром гідроцефалії, високоросла, гипермобильности суглобів і кіфосколіозу (MIM: 236660)	Гідроцефалія, високий зріст, тораколюмбальной кіфоз, ознаки пролабирования клапанів серця без вираженої регургітації
Прогероідная форма синдрому Елерса - Данлоса (MIM: 130070)	Передчасне старіння, гіперрастяжімой і крихкість шкіри. Дефект біосинтезу протеудерматансульфата Зниження інтелекту, розвитку

Наявність випоту в порожнині колінного суглоба підтверджується позитивним симптомом балотування. При перевірці симптому балотування надколінка область, розташована вище надколінка, здавлюється лікарем спереду, що викликає переміщення випітної рідини в простір нижче його і створює враження "плаваючого" надколінка. Постукування по надколінка кінчиками пальців призводить до "ударам" його про виростків стегнової кістки, що і розцінюється як позитивний симптом балотування. Визначити пошкодження нижньої поверхні надколінка (наприклад, при остеоартрозі) можна в результаті проведення проби стегнової-надколенниковой здавлення. Пацієнта просять розігнути колінний суглоб, що знаходиться в стані згинання. При цьому лікар натискає на надколінок у напрямку до виростків стегнової кістки. Якщо під час руху надколінка проксимально по поверхні кістки виникає біль, проба вважається позитивною.

Диференціальна діагностика деяких артралгії

Хвороба	Анамнез	Дані фізикального обстеження	Лабораторно- інструментальні дослідження
Дифузні захворювання сполучної тканини
Ревматоїдний артрит	Ранкова скутість, біль в периферичних суглобах. Стомлюваність	Синовит. Деформація суглобів. Ревматоїдні вузлики	Ревматоїдний фактор. Індикатори запалення Рентгенограма
Системна червона вовчанка	Стомлюваність. Біль в периферичних суглобах, набряк Феномен Рейно. Головний біль. Шкірні зміни, серозит і ін.	Шкірні зміни. Синовит. Нейропатія	AHA, ОзДНК, Sm Ro-антитіла СЗ, С4 Загальний аналіз сечі. Індикатори запалення
Системна склеродермія	Феномен Рейно. Стомлюваність. Біль в периферичних суглобах, набряк. Симптоми з боку стравоходу, легенів	Склеродермия. Набряклість кистей рук. Патологія околоногтевого валика при мікроскопії	AHA, антіцентромерние, Scl-70-антитіла. Дослідження моторики стравоходу. Легеневі функціональні тести
Синдром Шегрена	Біль в периферичних суглобах, набряк. Стомлюваність. Сухість слизової оболонки порожнини рота і кон'юнктиви	Збільшення слинних залоз. Сухий кератокон'юнктивіт. Синовит	AHA, RO-, La-антитіла. Перевірте Шермера та Роуз. Індикатори запалення
Поліміозит	М'язова слабкість. Біль в м'язах. Стомлюваність	М'язова слабкість	КФК, альдолаза, AHA ЕМГ / СПНІ. Біопсія м'язів. Індикатори запалення
Ревматична поліміальгія	Ранкова скутість. Болі в плечі, тазостегновому суглобі, кінцівках і шиї. Головний біль	Хворобливість по ходу скроневої артерії з ДКА	Підвищена ШОЕ. Індикатори запалення Біопсія скроневої артерії при підозрі на ДКА
Серонегативна спондилоартропатія
Анкилозирующий спондиліт	Ранкова скутість. Біль в периферичних суглобах, набряк. Біль у нижній частині спини Біль у шийному відділі хребта	Обмеження рухів у шийному та поперековому відділах хребта Синовит периферичних суглобів Ірит	Рентгенограма попереково-крижового зчленування. Рентгенограма хребта, периферичних суглобів. Індикатори запалення
Колітіческій артрит	Біль в животі, діарея Осьова кістково-м'язовий біль Біль в периферичних суглобах, набряк	Синовит периферичних суглобів, обмеження рухів в шийному і поперековому відділах хребта. Мелена (прихована коовь в калі)	Колоноскопія (рентгено-контрастні дослідження). Рентгенограми хребта, периферичних суглобів. Індикатори запалення
інші захворювання
Синдром сонного апное	Стомлюваність. Непродуктивний сон (без відпочинку)	Без патології	Дослідження структури сну
Гіпотіреоз	Стомлюваність. Біль в периферичних суглобах, набряк	Збільшення щитовидної залози	Оцінка функції щитовидної залози

Несуглобовий болями в ліктьовому суглобі проявляється медіальний епікондиліт ліктя. Він часто виникає в результаті перенапруження флексоров-пронатора при подачі м'яча, граючи в регбі, гольф ( "лікоть гравця в гольф"). При цьому створюється підвищене навантаження на медіальну зв'язку ліктьового суглоба, що може супроводжуватися відривом Апофіз. Латеральний епікондиліт ліктя носить назву "лікоть тенісиста" і проявляється виникненням больових відчуттів в області латерального надвиростка при проведенні провокаційної проби - пацієнт стискає кисть в кулак і утримує її в положенні розгинання, в той час як лікар намагається зігнути його кисть, притримуючи передпліччя.

Все вище перераховане означає, що при диференціальної діагностики необхідно не стільки сконцентрувати увагу на суглобовому синдромі, скільки проводити диференційний діагноз між чималим переліком нозологічних форм для того, щоб визначити, що ж є основою захворювання, чи є синдром первинним або вторинним процесом, який супроводжує цілий перелік захворювань самих різних галузей медицини.

При проведенні диференціальної діагностики іноді причину артрал-гий допомагають встановити деякі лабораторні дослідження.

Деякі лабораторні дослідження, корисні в диференціальної діагностики артралгий

Дослідження	Виявляються захворювання
Клінічний аналіз крові, включаючи підрахунок тромбоцитів	Лейкозы Інфекційні захворювання кісток, суглобів, м'язів Системні захворювання сполучної тканини
Швидкість осідання еритроцитів	Інфекції Запалення жовчного міхура Системні захворювання сполучної тканини Пухлини
Рентгенографія	Різні доброякісні та злоякісні пухлини кісток Остеомієліт (хронічний) Діскоз (пізні стадії) Переломи Сколіоз Рафіт Зсув епіфіза головки великогомілкової кістки Хвороба Легга - Кальве - Пертеса Лейкозы
Радіоізотопне сканування кістки	Остеомієліт (гострий і хронічний) Діскоз Остеоїдна остеома Злоякісні пухлини кісток і метастази Некроз кістки внаслідок недостатнього кровопостачання
Активність м'язових ферментів в сироватці крові	Відбивна симпатична дистрофія Запальні захворювання м'язів (ідіопатичні або вірусні) М'язові дистрофії Рабдоміоліз

[1], [2], [3], [4], [5], [6]