Діагностика бронхіальної астми

Дослідження функції зовнішнього дихання у хворих на бронхіальну астму є обов'язковим і дозволяє об'єктивно ступінь бронхіальної обструкції, її оборотність і варіабельність (добові та тижневі коливання), а також ефективність проведеного лікування.

[1], [2], [3],

Спірографія

Спіпографія - графічна реєстрація обсягу легких під час дихання Характерними спирографических ознаками порушення бронхіальної прохідності у хворих на бронхіальну астму є наступні:

• зниження форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ) і обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), причому ОФВ - найбільш чутливий показник, що відображає ступінь бронхіальної обструкції;
• зниження індексу Тиффно (співвідношення ОФВ1 / ЖЕЛ), як правило він менше 75%. При бронхіальній обструкції зниження ОФВ більш виражено, ніж ФЖЕЛ1, тому індекс Тиффно завжди знижується.

Вимірювання зазначених подавачів слід проводити 2-3 рази і за справжнє значення приймати найкращий показник. Отримані абсолютні величини зіставляють з належними, які обчислюють за спеціальними номограмами з урахуванням зростання, статі, віку пацієнта. Крім вищеназваних змін спірограмми, при загостренні бронхіальної астми значно зростає залишковий об'єм легенів і функціональна залишкова ємність.

При частих загостреннях захворювання і розвитку емфіземи легенів виявляється зниження життєвої ємності легень (ЖЕЛ).

Пневмотахографії

Пневмотахографії реєстрація в двухкоординатной системі петлі "потік-об'єм" - швидкості експіраторного потоку повітря на ділянці 25-75% ФЖЕЛ, тобто у середині видиху. За допомогою цього методу розраховують піковуно об'ємну швидкість (ПОС), максимальні об'ємні швидкості иа рівні 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, М0С75) і середні об'ємні швидкості СОС25, 75.

За даними пневмотахографії (аналізу петлі "потік-об'єм») можна діагностувати порушення бронхіальної прохідності на рівні великих, середніх або дрібних бронхів. Для обструкції переважно на рівні центральних дихальних шляхів, великих бронхів характерно виражене зниження об'ємної швидкості форсованого видиху в початковій частині низхідній гілці кривої «потік / об'єм» (ПОС і МОС25 в% до належних величин знижені більш значно, ніж MOC50 і МОС75). При периферичної бронхіальної обструкції, що спостерігається при бронхіальній астмі, характерні увігнутий xaрактер кривої видиху ц значне зниження максимальної об'ємної швидкості на рівні 50-75% ФЖЕЛ (МОС50, МОС75).

Визначення ОФВ1 індексу Тиффно і пневмотахографії з побудовою кривої «потік-об'єм» доцільно проводити до і після застосування бронходилататорів, а також для оцінки ступеня тяжкості захворювання і контролю за перебігом бронхіальної астми (2 рази на рік).

Піфлометрія

Пікфлуометрія - метод вимірювання максимальної (пікової) об'ємної швидкості повітря під час форсованого видиху (пікової швидкості видиху) після повного вдиху.

Показник пікової швидкості видиху (ПСВ) тісно корелює з ОФВ1. В даний час сконструйовані і широко застосовуються портативні індивідуальні Пікфлоуметри. Пікфлоуметрія проводиться кілька разів протягом доби, до і після прийому бронходилататорів. Обов'язковою є вимірювання ПСВ вранці (відразу після підйому хворого), потім через 10-12 год (ввечері). Пікфлоуметрія повинна проводитися лікарем під час прийому хворого, а також щодня самим хворим. Це дозволяє сказати про стабільність і тяжкості перебігу бронхіальної астми, виявити фактори, що викликають загострення захворювання, ефективність проведених лікувальних заходів.

Нормальні величини ПСВ у дорослих можна визначити за допомогою номограми.

Для достовірної бронхіальної астми характерні наступні зміни ПСВ:

• збільшення ПСВ більше, ніж на 15% через 15-20 хвилин після інгаляції бета2-стимуляторів короткої дії;
• добові коливання ПСВ складають 20% і більше у хворих, які отримують бронхолитики, і 10% і більше у пацієнтів без бронхолітичну терапії;

Добові коливання ПСВ визначаються за такою формулою:

Добові коливання ПСВ в% (ПСВ добу в%) = ПСВ макс - ПСВ хв / ПСВ середн х 100%

• зменшення ПСВ на 15% і більше після фізичного навантаження або після впливу інших тригерів.

Проби з використанням бронходилататорів

Бронходілатаціонние проби використовуються для уточнення ступеня оборотності бронхіальної обструкції. Визначають показники ОФВ1, індекс Тиффно, показники кривої «потік-об'єм» (пневмотахографії) і пікфлоуметріі до і після застосування бронходилататора. Про стан бронхіальної обструкції судять на підставі абсолютного приросту ОФВ1 (Δ ОФВ1ісх%) "

ΔОФВ1ісх% = ОФВ1ділат (мл) -ОФВ1ісх (мл) / ОФВ1ісх (мл) х 100%

Примітки: ОФВ1ділат (мл) - обсяг форсованого видиху за першу секунду після застосування бронходилататорів; ОФВ1 вих (мл) - обсяг форсованого видиху за першу секунду вихідний, до застосування бронходилататорів.

Рентгенологічне дослідження легенів

Специфічних змін при рентгенологічному дослідженні легень не виявляється. Під час нападу бронхіальної астми, а також при частих її загостреннях виявляються ознаки емфіземи легенів, підвищена прозорість легень, горизонтальне положення ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння діафрагми

При інфекційно-залежною бронхіальній астмі рентгенологічне дослідження може виявити ознаки, характерні для хронічного бронхіту (див відповідну главу), пневмосклерозу.

Електрокардіографічне дослідження

Під час нападу бронхіальної астми виявляються ознаки підвищеного навантаження на міокард правого передсердя: високі загострені зубці Р у відведеннях II, III, aVF, V "V" можливий поворот серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою (правим шлуночком вперед), що проявляється появою глибоких зубців S в грудних відведеннях, в тому числі і в лівих. Після купірування нападу зазначені ЕКГ-зміни зникають. При важкому перебігу бронхіальної астми, частих її загостреннях поступово формується хронічне легеневе серце, що проявляється ЕКГ-ознаками гіпертрофії міокарда правого передсердя і правого шлуночка.

[4], [5], [6], [7], [8]

Оцінка газового складу артеріальної крові

Визначення газового складу артеріальної крові дозволяє більш об'єктивно оцінити тяжкість загострення захворювання, а також є необхідним при астматичному статусі. Виражена бронхіальна обструкція (ОФВ1 - 30-40% від належного, ПСВ <100 л / хв) супроводжується гіперкапнією, при менш вираженій обструкції визначаються гіпоксемія і гіпокапнія.

Під час важкого загострення бронхіальної астми спостерігається артеріальна гіпоксемія внаслідок вентиляційно-перфузійних порушень.

Доцільно використання методу пульсової оксиметрії, що дозволяє визначити насичення артеріальної крові киснем і зробити висновок про ефективність введення бронходдлагірующіх засобів.

[9], [10], [11], [12]

Бронхоскопія

Бронхоскопія не є рутинним методом дослідження при бронхіальній астмі. Вона застосовується тільки при необхідності проведення диференціальної діагностики, зазвичай з новоутвореннями бронхо-пульмональной системи.

[13], [14], [15], [16], [17]

Оцінка алергологічного статусу

Оцінка алергологічного статусу проводиться з метою діагностики атопічної (алергічної) форми бронхіальної астми і виявлення так званого причинного алергену (аллергена- «винуватця»), що викликає розвиток і загострення бронхіальної астми.

Алергологічна діагностика проводиться тільки в фазі ремісії бронхіальної астми, застосовуються набори різноманітних алергенів. Найбільш часто застосовуються шкірні проби (аплікаційний, скаріфікаціонних і внутрішньошкірний методи використання алергенів). Оцінюються величина і характер розвивається при цьому набряку або запальної реакції. Введення «алерген-винуватця» супроводжується найбільш вираженим набряком, гіперемією, свербежем. Найбільш чутливою, але менш специфічною пробою є внутрішньошкірне введення алергену. Самостійного діагностичного значення ці проби не мають, але з урахуванням даних аллергалогаческого анамнезу і клінічних даних є великою підмогою в діагностиці бронхіальної астми.

При алергічній формі бронхіальної астми позитивні також провокаційні проби, засновані на відтворенні алергічних реакцій шляхом введення алергену в шоковий орган. Застосовується інгаляційний провокаційний тест, суть якого полягає в тому, що хворий вдихає через інгалятор спочатку контрольний індиферентний розчин, і при відсутності реакції на нього - розчини алергену в послідовно зростаючій концентрації (починаючи з мінімальної до тієї, яка дає помітну реакцію у вигляді утрудненого дихання) . До і після кожної інгаляції алергену записується спірограма, визначаються ОФВ1 і індекс Тиффно. Провокаційний тест вважається позитивним при зниженні ОФВ1 і індексу Тиффно більш, ніж на 20% в порівнянні з вихідними величинами. Провокаційну ингаляционную пробу можна проводити тільки в фазі ремісії в умовах стаціонару, який розвинувся бронхоспазм слід негайно знімати бронходилататорами.

[18], [19], [20], [21], [22]

Лабораторна діагностика бронхіальної астми

Дані лабораторних досліджень мають велике значення в підтвердженні діагнозу бронхіальної астми (перш за все алергічної форми), оцінці ступеня її тяжкості і ефективності лікування. Найбільш характерними є наступні зміни лабораторних показників:

• Загальний аналіз крові - еозинофілія, помірне збільшення ШОЕ в періоді загострення бронхіальної астми;
• Загальний аналіз харкотиння - багато еозинофілів, визначаються кристали Шарко-Лейдена (блискучі прозорі кристали, що мають форму ромбів або октаедрів; утворюються при руйнуванні еозинофілів); спіралі Куршмана (зліпки прозорого слизу у вигляді спіралей, є зліпками дрібних спастически скорочених бронхів); у хворих інфекційно-залежною бронхіальної астми при вираженій активності запального процесу виявляються у великій кількості нейтральні лейкоцити. У деяких хворих під час нападу бронхіальної астми виявляються «тільця Креоли» - округлі утворення, що складаються з епітеліальних клітин;
• Біохімічний аналіз крові - можливе збільшення рівня альфа2-і гамма-глобулінів, сіалових кислот, серомукоида, фібрину, гаптоглобуліна (особливо при інфекційно-залежною бронхіальної астми);
• Імунологічні дослідження - збільшення в крові кількості імуноглобулінів, зниження кількості і активності Т-супресорів (більш характерно для атонической астми). За допомогою радіоіммуносорбентного тесту при атопічної бронхіальній астмі визначається збільшення кількості IgE. Використання цього тесту особливо важливо при неможливості проведення алергологічного тестування (шкірних і провокаційних проб).

Клінічна діагностика астми

Діагностика бронхіальної астми полегшується при використанні наступних діагностичних критеріїв:

• напади задухи з утрудненням видиху, що супроводжуються сухими хрипами над всією поверхнею легенів, які можна почути навіть на відстані (дистанційні сухі хрипи);
• еквіваленти типового нападу бронхіальної астми: нападоподібний кашель у нічний час, що порушує сон; повторно виникає дихання зі свистом; утруднення дихання або почуття сорому в грудній клітці; поява кашлю, задишки або свистячого дихання в певну пору року, при контакті з певними агентами (тварини, тютюновий дим, парфумерні вироби, вихлопні гази і т.д.) або після фізичного навантаження;
• виявлення обструктивного типу дихальної недостатності при вивченні властивостей функції зовнішнього дихання (зниження ОФВ1 індексу Тиффно, пікової швидкості видиху, максимальної об'ємної швидкості видиху на рівні 50-75% ФЖЕЛ - МОС50, МОС75 при аналізі петлі «потік-об'єм»;
• добова варіабельність пікової швидкості видиху (20% і більше в осіб, які отримують бронхолитики; 10% і більше - без застосування бронхолітиків);
• зникнення або значне полегшення дихання і приріст показників ОФВ1 на 20% і більше після застосування бронходилататорів;
• наявність біологічного маркера бронхіальної астми - високий рівень азоту оксиду (NO) в повітрі, що видихається.

Діагностика клініко-патогенетичних варіантів бронхіальної астми по Г. Б. Федосєєва (1996) представлена нижче.

[23], [24], [25], [26], [27]

Діагностичні критерії атопічний бронхіальної астми

1. Алергологічний анамнез. Спадкова схильність: виявлення у найближчих родичів бронхіальної астми або інших алергічних захворювань. Алергічна конституція: розвиток у хворого в різні періоди життя інших (крім астми) алергічних захворювань - ексудативного діатезу в дитинстві, алергічного риніту, кропив'янки, набряку Квінке, нейродерміту. Пилкова алергія: зв'язок загострень бронхіальної астми з сезоном цвітіння трав, чагарників, дерев, поява нападів ядухи в лісі, полі. Пилова алергія: до домашнього пилу (алергени пуху, пера, шерсті домашніх тварин, епідермісу людини, кліща Dermatophagoides); погіршення дихання при прибиранні квартири, роботі з книгами, паперами; поліпшення самопочуття на роботі або при зміні обстановки. Харчова алергія пов'язана з певними харчовими продуктами (суниця, мед, краби, шоколад, картопля, молоко, яйця, риба, цитрусові та ін.), Загострення часто супроводжуються рецидивуючої кропив'янкою, мігренню, запорами; в анамнезі зв'язок нападів ядухи з вживанням в їжу вказаних продуктів. Лікарська алергія: непереносимість деяких ліків (пеніциліну і інших антибіотиків, сульфаніламідів, новокаїну, вітамінів, йодистих препаратів, вакцин, сироваток та ін.), Що виявляється нападами задухи, шкірними висипами, іноді анафілактичним шоком. Професійна алергія: поява нападів ядухи на роботі при контакті з професійним алергеном, поліпшення самопочуття будинку, у відпустці.
2. Переважно молодий вік (75-80% хворих у віці до 30 років).
3. Позитивні шкірні проби з певними алергенами.
4. Позитивні провокаційні проби (назальні, кон'юнктивальні, інгаляційні) на певні алергени (проводяться за суворими показаннями).
5. Виявлення конкретного харчового алергену шляхом ведення харчового щоденника, дотримання елімінаційної дієти з подальшою провокацією.
6. Лабораторні критерії: підвищений рівень в крові IgE; підвищений вміст в крові і мокроті еозинофілів; базофільний тест Шеллі (вивчення морфологічних змін базофілів в результаті взаємодії сироватки крові хворого і специфічного алергену); позитивна реакція альтерації нейтрофілів хворого з алергеном; підвищений глікогеноліз в лімфоцитах під впливом адреналіну в присутності алергену; підвищення в'язкості мокротиння під впливом алергену; виявлення особливостей еритроцитів (більше 11% мікроцітов, зростання кількості гемолізованих еритроцитів в гіпотонічному розчині з обзиданом).

[28], [29], [30], [31]

Діагностичні критерії інфекційно-залежною бронхіальної астми

1. Клінічне обстеження: скарги, анамнез, об'єктивні дані, що вказують на зв'язок бронхіальної астми з перенесеною респіраторною інфекцією, гострим бронхітом, грип, пневмонію, загостренням хронічного бронхіту або хронічної пневмонії.
2. Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
3. Біохімічний аналіз крові: поява СРП, збільшення сіалових кислот, альфа2-і гамма-глобулінів, серомукоїд, гаптоглобіну, активності сіалових кислот.
4. Загальний аналіз харкотиння: слизисто-гнійна, в мазку переважають нейтрофільні лейкоцити, виявлення патогенних бактерій в діагностичному титрі.
5. Рентгенограма легенів в 3 проекціях, за показаннями бронхографія, томографія, рентгенографія придаткових пазух: виявлення інфільтративних тіней при пневмонії, ознак локального або дифузного пневмосклерозу, затемнення придаткових пазух.
6. Фібробронхоскопія з дослідженням вмісту бронхів: ознаки запалення слизової оболонки, густий слизисто-гнійний секрет, переважання в змивах бронхів нешрофільних лейкоцитів, виявлення патогенних бактерій пневмокока, стафілокока і ін. З кількісним їх підрахунком і визначенням чутливості до антибіотиків.
7. Визначення бактеріальної сенсибілізації (внутрішньошкірні проби з бактеріальними алергенами, клітинні методи діагностики, провокаційні проби): позитивні проби з відповідними бактеріальними алергенами (місцеві і загальні реакції).
8. Мікологічні дослідження мокротиння: висівання з харкотиння, сечі, калу, грибків і дріжджів роду Candida.
9. Вірусологічне дослідження: виявлення вірусних антигенів в епітелії слизової оболонки носа методом імунофлюоресценції, серодиагностика, високі титри антибактеріальних і антивірусних антитіл в крові.
10. . Консультація оториноларинголога, стоматолога: виявлення вогнищ інфекції у верхніх дихальних шляхах, носоглотці і ротової порожнини.

[32], [33], [34]

Діагностичні критерії глюкокортикоидной недостатності

1. Клінічне спостереження і виявлення глюкокортикоидной недостатності: відсутність ефекту при тривалому лікуванні глюкокортикоїдами, кортікозавісімость, виникнення пігментації шкіри, схильність до гіпотензії, погіршення стану (іноді розвиток астматичного стану) при скасуванні преднізолону або зменшенні дози.
2. Зниження вмісту в крові кортизолу, 11-ОКС, зменшення виділення з сечею 17-ОКС, недостатнє підвищення екскреції з сечею 17-ОКС після введення адренокортикотропного гормону, зменшення кількості глюкокортикоїдних рецепторів на лімфоцитах.

[35], [36], [37]

Діагностичні критерії дізоваріального варіанту бронхіальної астми

1. Погіршення стану хворий перед або під час менструального циклу, в зв'язку з вагітністю та під час клімаксу.
2. Цитологічне дослідження мазка: ознаки зменшення вмісту прогестерону (неповноцінність другої фази циклу або ановуляція).
3. Вимірювання базальної (ректальної) температури: зниження в другу фазу менструального циклу.
4. Радіоімунологічне визначення вмісту естрогенів і прогестерону в плазмі крові: підвищення вмісту естрогенів в другу фазу менструального циклу, порушення співвідношення естрогени / прогестерон.

Діагностичні критерії аутоімунної форми бронхіальної астми

1. Важке, безперервно рецидивуючий перебіг захворювання (при виключенні інших причин тяжкості перебігу хвороби).
2. Позитивна внутрішньошкірна проба з аутолімфоцітамі.
3. Високий рівень кислої фосфатази в крові.
4. Позитивна РБТЛ з фитогемагглютинином.
5. Зниження в крові рівня комплементу і виявлення циркулюючих імунних комплексів, протіволегочних антитіл.
6. Наявність виражених, часто інвалідизуючих ускладнень глюкокортикоїдної терапії.

[38], [39], [40], [41]

Діагностичні критерії адренергічного дисбалансу

1. Клінічне спостереження - виявлення чинників, що сприяють формуванню адренергічного дисбалансу: надмірне застосування симпатоміметиків, вірусна інфекція, гіпоксемія, ацидоз, ендогенна гаперкатехоламінемія внаслідок стресової ситуації, трансформація нападу бронхіальної астми в астматичний статус.
2. Парадоксальне дію симпатоміметиків - посилення бронхоспазму при їх використанні.
3. Лабораторна та інструментальна діагностика:
   • функціональне дослідження прохідності бронхів до і після інгаляції селективних бета2-адреноміметиків: відсутність зростання або зменшення ФЖЕЛ, швидкості видиху після інгаляції симпатоміметика;
   • зниження ступеня гипергликемического відповіді на адреналін, поява парадоксальних реакцій (зниження рівня глюкози у відповідь на введення адреналіну);
   • еозінопеніческій тест з адреналіном: зниження еозінопеніческого відповіді на введення адреналіну (абсолютна кількість еозинофілів в 1 мм ³ крові зменшується у відповідь на введення адреналіну менш ніж на 50%);
   • глікогеноліз лімфоцитів: зниження ступеня глікогенолізу в лімфоцитах після інкубації з адреналіном.

[42], [43]

Діагностичні критерії нервово-психічного варіанту бронхіальної астми

1. Виявлення порушень нервово-психічної сфери в преморбидном періоді, в процесі розвитку захворювання, за даними анамнезу - психологічні особливості особистості; наявність в анамнезі психічних і черепно-мозкових травм, конфліктних ситуацій в сім'ї, на роботі, розладів в сексуальній сфері, ятрогенних впливів, діенцефальних порушень.
2. Уточнення нервово-психічних патогенетичних механізмів (проводиться психотерапевтом) - визначаються істероподобний, неврастеноподобний, псіхастеноподобний механізми, які сприяють виникненню нападів ядухи.

[44], [45], [46], [47], [48],

Діагностичні критерії ваготоніческого (холінергічного) варіанту бронхіальної астми

1. Порушення бронхіальної прохідності переважно на рівні великих і середніх бронхів.
2. Бронхорея.
3. Висока ефективність інгаляційних холінолітиків.
4. Системні прояви ваготонії - часте поєднання з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, гемодинамічнірозлади (брадикардія, гіпотензія), мармуровість шкіри, пітливість долонь.
5. Лабораторні ознаки: високий вміст в крові ацетилхоліну, значно знизився рівень активності сироваткової холінестерази, підвищення вмісту в крові і сечі циклічного гуанозинмонофосфату.
6. Виявлення переважання тонусу парасимпатичної нервової системи методом варіаційної пульсометрії.

[49],

Діагностичні критерії первинно-зміненої реактивності бронхів

1. Клінічні спостереження - виникнення нападів ядухи після фізичного навантаження, при вдиханні холодного або гарячого повітря, зміни погоди, від різких запахів, тютюнового диму при відсутності доказів провідної ролі інших патогенетичних механізмів, які формують змінену реактивність.
2. Зниження показників бронхіальної прохідності, за даними спірографії і пікфлоуметріі, проби з вдиханням холодного повітря, ацетилхолином, PgF2а, обзиданом.
3. Позитивний ацетілхоліновий тест. Безпосередньо перед дослідженням готують розчини ацетилхоліну в концентраціях 0.001%; 0.01%; 0.1%; 0.5% і 1% і визначають ОФВ1 і індекс Тиффно. Потім за допомогою аерозольного інгалятора хворий вдихає аерозоль ацетилхоліну в найвищому розведенні (0.001%) протягом 3 хвилин (якщо у хворого починається кашель раніше 3 хвилин - інгаляцію припиняють раніше).

Через 15 хвилин оцінюють стан хворого, виробляють аускультацію легень і визначають ОФВ1 і індекс Тиффно. Якщо за клінічними і інструментальним даними порушень бронхіальної прохідності не виявляється, повторюють дослідження з наступним розведенням. Тест вважається позитивним, якщо індекс Тиффно падає на 20% і більше. Навіть реакція на 1% розчин враховується як позитивна. Позитивний ацетілхоліновий тест патогномоничен для всіх форм бронхіальної астми.

У ряді випадків для визначення гіперреактивності бронхів застосовується інгаляційний гістаміновиі тест. У цьому випадку концентрація гістаміну <8 мг / мл, яка веде до зниження ОФВ1 <20%, свідчить про наявність бронхіальної гіперреактивності.

[50]

Діагностичні критерії «аспириновой» астми

Чітка зв'язок астматичного нападу з прийомом аспірину або інших нестероїдних протизапальних засобів, а також патентованих прописів, що містять ацетилсаліцилову кислоту (теофедрин, цитрамон, аскофен і ін.), Продуктів, які містять саліцилову кислоту, а також жовтий харчовий барвник тартразин, і будь-яких жовтих таблеток (вони містять тартразин).

Аналіз особливостей нападу «аспириновой» астми. Приступ задухи виникає протягом години після прийому аспірину і супроводжується рясним відділенням слизу з носа, сльозотечею, гіперемією верхньої половини тулуба. Під час нападу ядухи можуть спостерігатися нудота, блювання, гіперсалівація, болі в епігастральній ділянці, зниження артеріального тиску (іноді до дуже низьких цифр). З плином часу бронхіальна астма набуває своєрідні риси: зникає сезонність, симптоми астми турбують хворого постійно, період між нападами супроводжується відчуттям «закладеності» в грудях, бронходілатаціонних терапія менш ефективна, ніж раніше, поступово бронхіальна астма приймає прогресуючий перебіг.

Наявність астматичної тріади, що включає:

1. «Аспіринову» астму (зазвичай з важким прогресуючому плином);
2. непереносимість аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів (поява головного болю, здавлювання в скронях, посилення ринореї, чхання, сльозотеча, ін'єкція склер);
3. риносинусит і рецидивуючий поліпоз носа (рентгенографія придаткових пазух носа виявляє ріносінусопагаю).

Позитивний діагностичний тест А. Г. Чучалина - визначення вмісту в крові різних груп простагландинів на тлі прийому провокаційної дози індометацину. При цьому у хворих «аспириновой» астмою і астматичної тріадою підвищується вміст PgR на тлі зниження PgE, в той час як при інших формах бронхіальної астми знижується рівень простагландинів обох груп.

Позитивний провокаційний тест з ацетилсаліциловою кислотою. Тест починають після того, як отримана негативна реакція на «аспірин-плацебо» (0.64 г білої глини). Потім хворий приймає ацетилсаліцилову кислоту в наступних дозах:

1-й день - 10 мг; 2-й день - 20 мг; 3-й день - 40 мг; 4-й день - 80 мг; 5-й день - 160 мг; 6-й день - 320 мг; 7-й день - 640 мг. Через 30, 60 і 120 хвилин після прийому ацетилсаліцилової кислоти аналізують об'єктивні відчуття хворого, дані аускультації легких і визначають ОФВ1.

Провокаційна проба вважається позитивною при появі таких ознак:

• відчуття задухи;
• утруднення носового дихання;
• ринорея;
• сльозотеча;
• зниження ОФВ1 на 15% і більше від вихідного рівня.

Dahlen і Zetteistorm (1990) запропонували для діагностики аспириновой астми ингаляционную провокаційну пробу з лізин-ацетилсаліциловою кислотою. При цьому дозу препарату збільшують кожні 30 хвилин, вся проба триває кілька годин.

[51],

Діагностичні критерії астми фізичного зусилля

Астма фізичного зусилля (постнагрузочном бронхоспазм) рідко зустрічається ізольовано, а здебільшого на тлі інших патогенетичних варіантів бронхіальної астми. Астма фізичного зусилля спостерігається частіше у дітей, ніж у дорослих. Основними діагностичними критеріями астми фізичного зусилля є:

• вказівки в анамнезі на чіткий зв'язок нападузадухи з фізичним навантаженням, причому на відміну від звичайної бронхіальної астми або обструктивного бронхіту напад задухи виникає не під час фізичного навантаження, а протягом найближчих 10 хвилин після її закінчення ( «постнагрузочном бронхоспазм»);
• частіша зв'язок нападу астми з певними видами фізичних вправ - бігом, грою в футбол, баскетбол; менш небезпечний підйом вантажів, добре переноситься плавання;
• позитивна провокаційна проба з фізичним навантаженням.

Проба проводиться при відсутності протипоказань - серцевої недостатності, ІХС, артеріальної гіпертензії (вище 150/90 мм рт.ст.), порушень серцевого ритму і провідності, порушення мозкового кровообігу, тромбофлебіту вен гомілок, високого ступеня міопатії. Протягом 12 годин до дослідження хворий не повинен приймати бронходилататоров і интала (або тайледа). До початку і після закінчення проби вимірюються показники бронхіальної прохідності.

Під час проведення проби з фізичним навантаженням необхідно обов'язково виконувати наступні вимоги по її стандартизації:

• інтенсивність фізичного навантаження повинна бути така, щоб викликати збільшення частоти серцевих скорочень до 85% від максимальної ЧСС, розрахованої за формулою: ЧССмакс = 209 - 0.74 х вік у роках;
• тривалість навантаження б-10 хвилин;
• фізичне навантаження проводиться за допомогою велоергометрії або тредбан (біжучому доріжки), форма навантаження - східчасто зростаюча;
• показники бронхіальної прохідності визначають до і через 5, 30, 60 хвилин після її закінчення.

Найбільш інформативним для діагностики астми фізичного зусилля є визначення показників кривої «потік-об'єм». Легка ступінь астми фізичного зусилля характеризується погіршенням показників кривої «потік-об'єм» на 15-30%, важка ступінь - на 40% і більше.

При неможливості здійснити сувору стандартизацію тесту можна провести більш простий тест, який рекомендується В. І. Пицкім і співавт. (1999). Він виконується в такий спосіб. Реєструються вихідна частота пульсу і потужність видиху за допомогою пневмотахометрии або спірографії. Потім дається фізичне навантаження - вільний біг або присідання до тих пір, поки частота пульсу не досягне 140-150уд / хв. Відразу після закінчення вправи і через 5, 10, 15 і 20 хвилин знову проводиться фізичне обстеження і визначається потужність (швидкість) видиху. При зниженні потужності видиху на 20% і більше тест вважається позитивним, тобто вказує на астму фізичного зусилля.

[52],

Диференціальний діагноз бронхіальної астми

[53], [54], [55],

Хронічний обструктивний бронхіт

Найбільш часто бронхіальну астму доводиться диференціювати з хронічним обструктивним бронхітом. Істотну допомогу в цьому відношенні може надати перелік опорних діагностичних ознак хронічного бронхіту по Vermeire (цит. За А. Л. Русакова, 1999):

• власне бронхіальна обструкція - зниження ОФВ1 <84% та / або зниження індексу Тиффно <88% від належних величин;
• незворотність / часткова оборотність бронхіальної обструкції, варіабельність (спонтанна мінливість) значень ОФВ1 протягом доби <12%;
• стабільно підтверджується бронхіальна обструкція - по крайней мере 3 рази протягом річного спостереження;
• вік, як правило, старше 50 років;
• часто виявляються функціональні або рентгенологічні ознаки емфіземи легенів;
• куріння або вплив виробничих аерополлютантов;
• прогресування захворювання, що виражається в наростаючій задишці і неухильному зниженні ОФВ1 (щорічне зменшення більше, ніж на 50 мл).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Дискінезія трахеобронхіальної

Синдром трахеобронхиальной дискінезії - це експіраторний колапс трахеї і великих бронхів внаслідок пролабирования тонкою і розтягнутої мембранозной стінки, частково або повністю перекриває просвіт трахеї і великих бронхів в фазу видиху або при кашлі. Особливості клінічної картини трахеобронхиальной дискінезії - приступообразно виникає кашель і експіраторнаязадишка. Напади кашлю викликаються фізичним навантаженням, сміхом, чханням, гостру респіраторну вірусну інфекцію, іноді різким переходом з горизонтального положення у вертикальне. Кашель має бітональний характер, іноді деренчить, гугнявий відтінок. Напади кашлю викликають короткочасне запаморочення, потемніння в очах, нетривалу втрату свідомості. Під час нападу кашлю спостерігається виражена задишкаекспіраторного типу, аж до задухи.

Захворювання, що викликають обтурацію і компресію бронхів і трахеї

Значні труднощі дихання, особливо видиху, можуть виникати при здавленні (компресії) трахеї і великих бронхів доброякісними і злоякісними пухлинами, різко збільшеними лімфовузлами, аневризмою аорти. Пухлини можуть викликати обтурацію бронха при зростанні в просвіт бронха.

При диференціальної діагностики бронхіальної астми слід врахувати, що при названих вище ситуаціях аускультативні симптоми (свистячі сухі хрипи, різко подовжений видих) спостерігаються в одного боку, а не над усією поверхнею легень, як при бронхіальній астмі. Необхідно також проаналізувати клінічні симптоми, характерні для захворювань, що викликають оклюзію або компресію трахеї і бронхів (рак бронха, лімфогранулематоз, лімфолейкоз, пухлина середостіння, аневризма аорти). При пухлини середостіння характерний синдром верхньої порожнистої вени (ціаноз і набряклість шиї та обличчя, набухання шийних вен). Для уточнення діагнозу проводяться бронхоскопія, рентгенотомографія середостіння, комп'ютерна томографія легенів.

[63],

Карциноїд

Карціноід - пухлина АПУД-системи, що складається з клітин, що продукують серотонін, брадикінін, гістамін, простагландини. Зазвичай пухлина локалізується в шлунково-кишковому тракті, в 7% випадків - в бронхах. При бронхіальній локалізації карциноида з'являється клініка бронхоспазму. На відміну від бронхіальної астми, при карциноїдних синдромі поряд з бронхоспазмом спостерігаються припливи крові з вираженим почервонінням лиця, венозні телеангіектазії, профузні проноси, ендокардіальної фіброз правих відділів серця з формуванням недостатності тристулкового клапана (діагностується за допомогою ехокардіографії), виділення з сечею великої кількості 5 гідроксііндолоцтової кислоти - продукту метаболізму сератонина.

[64], [65], [66], [67]

Серцева астма

Серцева астма є проявом важкої левожелудочковойнедостатності.

[68], [69], [70]

Тромбоемболія легеневої артерії

При тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) з'являються раптово відчуття нестачі повітря і виражена задишка, при аускультації визначаються сухі хрипи, що змушує диференціювати ТЕЛА і бронхіальну астму.

Порушення нервової регуляції дихання

У хворих, які страждають неврозами, істерією, особливо у жінок, часто виникають напади задишки, що змушує диференціювати цей стан з бронхіальною астмою. Як правило, хворі, які страждають неврогенними порушеннями дихання, пов'язують відчуття нестачі повітря і задишку з гострою психоемоційної стресовою ситуацією, часто бувають дуже невротізірованних. Головним діагностичним ознакою, що відрізняє невротичну або істеричну астму від бронхіальної астми, є відсутність хрипів при аускультації легенів.

Чужорідне тіло трахеї або бронхів

При попаданні в трахею або бронхи чужорідного тіла виникає напад задухи, який може нагадувати напад бронхіальної астми. Однак при наявності чужорідного тіла в дихальних шляхах з'являються сильний кашель, ціаноз; в той же час при аускультації легенів не вислуховуються хрипи. У постановці правильного діагнозу допомагають анамнестичні дані і бронхоскопіческое дослідження.

[71], [72], [73], [74], [75]

Синдром обструкції бронхів при паразитарних інвазіях

Обструкцією бронхів можуть супроводжуватися інвазії аскаридами, анкілостомами, шистосомами, філяріями і іншими паразитами. Характерними ознаками при бронхообструкгівном синдромі паразитарної етіології є виражена еозинофілія крові і мокроти, легеневі інфільтрати, виявлення яєць гельмінтів при копрологическом дослідженні. Необхідно також враховувати відповідні клінічні симптоми паразитарних інвазій і досить часто зникнення синдрому бронхіальної обструкції після успішної дегельмінтизації.

Рефлюкс-індукована бронхіальна астма

Рефлюкс-індукована бронхіальна астма - це напади задухи, обумовлені аспірацією шлункового вмісту внаслідок рефлюксу. Приступ задухи, пов'язаний з аспірацією шлункового вмісту, вперше описав Oder в 1892 р

Поширеність ГЕРХ (ГЕРХ) серед населення США і в ряді країн Європи становить 20-40%, а серед хворих на бронхіальну астму цей показник досягає 70-80% (Stanley, 1989). Основними факторами патогенезу ГЕРХ є зниження тонусу НСС, підвищення внутрішньошлункового тиску, ослаблення перистальтики стравоходу, уповільнення стравохідного кліренсу.

Патогенез бронхіальної астми, що виникає на тлі ГЕРХ, пов'язаний з наступними факторами (Goodall, 1981):

• розвиток бронхоспазму внаслідок закидання (микроаспирации) шлункового вмісту в просвіт бронхіального дерева;
• стимуляція вагусних рецепторів дистальної частини стравоходу і індукування бронхоконстрікгорного рефлексу.

Клінічними особливостями бронхіальної астми, що виникає при ГЕРХ, є:

• виникнення нападу ядухи переважно вночі;
• наявність супутніх клінічних проявів ГЕРХ: печії, відрижки, зригування, болів в епігастрії або за грудиною, при проходженні їжі по стравоходу;
• поява або посилення нападів ядухи, як симптомів ГЕ, під впливом рясної їжі, горизонтального положення після їжі, прийому лікарських препаратів, що ушкоджують слизову оболонку шлунка та стравоходу, фізичного навантаження, метеоризму і ін .;
• переважання симптомів бронхіальної астми над іншими проявами ГЕРХ.

Нічна бронхіальна астма

Нічна бронхіальна астма - це виникнення нападів ядухи у хворих на бронхіальну астму в нічні або ранні ранкові години.

За даними Turner-Warwick (1987) одна третина хворих на бронхіальну астму страждає нічними нападами задухи.

Основними патогенетичними факторами нічний бронхіальної астми є:

• посилення контакту хворого на бронхіальну астму з агресивними для нього алергенами вночі (висока концентрація спорових грибків в повітрі в теплі літні ночі; контакт з постільними речами, що містять алергени - перо подушки, кліщі - дерматофагоіди в матрацах, ковдрах і т.д.);
• максимальний синтез IgE-антитіла (реагинов) в період з 5 до 6 год ранку;
• вплив рефлюксу вночі;
• вплив горизонтального положення (в горизонтальному положенні і під час сну погіршується мукоциліарний кліренс, посилюється тонус блукаючого нерва і, отже, його бронхоконстрікторное вплив);
• наявність циркадних ритмів зміни бронхіальної прохідності (максимальна бронхіальна прохідність спостерігається від 13 до 17 год, мінімальна - від 3 до 5 годин ранку;
• добові коливання барометричного тиску, відносної вологості і температури повітря. Дихальні шляхи хворих на бронхіальну астму гіперчутлива до зниження температури навколишнього середовища в нічний час;
• циркадний ритм секреції кортизолу зі зниженням його рівня в крові в нічний час;
• зниження в крові концентрації катехоламінів, цАМФ і активності бета 2-адренорецепторів в нічний час і ранні ранкові години;
• наявність синдрому нічного апное, особливо обструктивної форми, сприяє розвитку нападів нічного бронхіальної астми.

Програма обстеження

1. Загальний аналіз крові, сечі, калу (в тому числі на яйця гельмінтів).
2. Біохімічний аналіз крові: визначення вмісту загального білка, білкових фракцій, серомуковда, гаптоглобіну, фібрину, С-реактивного протеїну.
3. Імунологічний аналіз крові: вміст В- і Т-лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів, комплементу, визначення функціональної активності Т-лімфоцитів.
4. Аналіз мокротиння: клітинний склад, кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана, атипові клітини, бацили Коха.
5. Рентгеноскопія легень (за показаннями - рентгенографія придаткових пазух носа).
6. Спірографія, визначення показників кривої «обсяг-потік» (пневмотахографії), пікфлоуметрія.
7. Консультації алерголога, оториноларинголога, стоматолога.
8. ФГДС (в фазі ремісії, за показаннями - при наявності клініки, що дозволяє запідозрити гастроезофагеальна рефлюксна хвороба).
9. ЕКГ.
10. Постановка під внепріступном періоді проб з алергенами, а за показаннями - провокаційних проб і проведення досліджень.

Формулювання діагнозу

При формулюванні діагнозу бронхіальної астми доцільно враховувати наступні положення:

• називати форму бронхіальної астми згідно МКБ-Х (алергічна, неалергічна, змішана, неуточненими генезу). Слід зауважити, що класифікація бронхіальної астми професора Г. Б. Федосєєва також може бути використана при оформленні діагнозу бронхіальної астми, так як вдало класифікує клініко-патогенетичні варіанти і фактично чітко визначає, які форми бронхіальної астми слід віднести до неаллергической бронхіальної астми;
• вказати, до якого алергену є сенсибілізація при алергічній формі бронхіальної астми;
• відобразити ступінь тяжкості і фазу бронхіальної астми (загострення, ремісія);
• вказати супутні захворювання і ускладнення бронхіальної астми.

Приклади формулювання діагнозу астми

1. Бронхіальна астма, алергічна форма (сенсибілізація до домашнього пилу), легке епізодичне перебіг, ДН0, фаза ремісії. Алергічний риніт.
2. Бронхіальна астма, неалергічна форма (інфекційно-залежна), важкий перебіг, фаза загострення. Хронічний гнійно-катаральний обструктивний бронхіт. Емфізема легенів. ДНIIст

З наведених прикладів видно, що для клінічних, практичних цілей доцільно користуватися класифікацією Г. Б. Федосєєва, для статистичної звітності - класифікацією по МКБ-Х.

[76], [77],