Діагностика діабетичної стопи

Рання діагностика початкових ознак ураження периферичної нервової системи, судинної системи, м’яких тканин та кісткових структур нижніх кінцівок спрямована на запобігання ампутаціям у пацієнтів з цукровим діабетом.

Для проведення первинного діагностичного пошуку часто достатньо загального клінічного огляду та мінімального набору інструментальних діагностичних методів, які допомагають визначити стан периферичної іннервації та магістрального артеріального кровотоку.

Обов'язкові методи обстеження в амбулаторних умовах:

• збір скарг та анамнезу;
• огляд та пальпація нижніх кінцівок;
• визначення больової, тактильної, температурної та вібраційної чутливості;
• визначення ЛПІ;
• бактеріологічне дослідження ексудату рани та тканин виразки з визначенням мікробного спектру та чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних засобів;
• загальноклінічні та біохімічні аналізи крові;
• коагулограма;
• Рентген стопи при наявності виразкового дефекту, набряку, гіперемії.

Діагностичний пошук слід розпочинати зі з'ясування скарг пацієнта та збору анамнезу. Необхідно звертати увагу на такі скарги, як біль у ногах, його характер та зв'язок з фізичним навантаженням, похолодання стоп та парестезії, набряки нижніх кінцівок, суб'єктивні прояви декомпенсації вуглеводного обміну, підвищення температури тіла, наявність виразкових дефектів та деформацій стоп і гомілковостопних суглобів. При зборі анамнезу особливу увагу слід приділяти тривалості та характеру перебігу основного захворювання, наявності виразкових дефектів стоп та гомілок у минулому, можливим супутнім захворюванням, що впливають на розвиток синдрому діабетичної стопи. Важливе значення має сімейний анамнез пацієнта та поточні умови життя. Вже на основі скарг та анамнезу можна скласти перше враження про те, чи належить пацієнт до групи ризику розвитку синдрому діабетичної стопи.

Найпоширеніші скарги, пов'язані із синдромом діабетичної стопи:

• оніміння пальців рук і ніг;
• біль (зазвичай помірний, але викликає у пацієнта відчуття тривоги та страху);
• слабкість і втома в ногах;
• судоми в литкових м'язах;
• парестезія;
• зміна форми стоп.

Наступним етапом діагностичного пошуку є огляд нижніх кінцівок пацієнта в добре освітленому приміщенні. Необхідно оглянути не тільки тильну, а й підошовну поверхню стоп, міжпальцеві проміжки. Огляд та пальпація нижніх кінцівок дозволять лікарю скласти уявлення про наявність деформацій та їх характер, колір, тургор та температуру шкіри, наявність виразкових дефектів, їх розміри, локалізацію та стан навколишніх тканин, пульсацію периферичних артерій.

Для оцінки ступеня дистальної пелінейропатії досліджують різні типи чутливості. Для цього використовуються такі інструменти:

• для оцінки тактильної чутливості – монофіламент вагою 10 г;
• для оцінки вібраційної чутливості – градуйований камертон;
• Для оцінки температурної чутливості – дві скляні пробірки, заповнені теплою та холодною водою, або циліндр, виготовлений з двох матеріалів з постійною різницею температур («тип-терм»).

Відсутність пульсації в артеріях стоп під час пальпації диктує необхідність проведення ультразвукової доплерографії з вимірюванням ABI за допомогою портативного доплерівського приладу та сфігмоманометра. Манжету манометра прикладають до середньої третини гомілки. Доплерівський датчик встановлюють у точці проекції задньої великогомілкової артерії або тильної артерії стопи. Систолічний артеріальний тиск вимірюють в одній з перелічених артерій. Потім, використовуючи стандартну методику, вимірюють систолічний артеріальний тиск у плечовій артерії. ABI розраховується як відношення систолічного артеріального тиску в артерії нижньої кінцівки до систолічного артеріального тиску в плечовій артерії. У нормі ABI становить 0,8-1. Зниження цього показника нижче 0,8 свідчить про наявність у пацієнта облітеруючого захворювання артерій нижніх кінцівок. Збільшення ABI до 1,2 і вище свідчить про тяжку діабетичну нейропатію та медіокальциноз Монкеберга.

Оцінка стану кісткових структур стопи та виявлення ознак діабетичної остеоартропатії базуються на рентгенографії стоп та гомілковостопних суглобів. Для більшої інформативності рентгенографія стоп виконується у двох проекціях: прямій та бічній.

Обов'язкові методи обстеження у спеціалізованій лікарні:

• збір скарг та анамнезу;
• огляд та пальпація нижніх кінцівок
• визначення больової, тактильної, температурної та вібраційної чутливості;
• визначення ЛПІ;
• бактеріологічне дослідження ранового ексудату та виразкової тканини з визначенням мікробного спектру та чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних засобів;
• визначення розміру та глибини виразкового дефекту;
• дуплексне сканування артерій для визначення ступеня та обсягу оклюзійних уражень (при виборі методу судинної реконструкції – радіоконтрастної ангіографії);
• черезшкірне визначення насичення тканин киснем (оксиметрія) для виявлення ішемії та її ступеня тяжкості;
• Рентген, комп’ютерна томографія та/або магнітно-резонансна томографія (МРТ) кісткових структур нижніх кінцівок для виявлення ознак остеомієліту, наявності глибокого інфекційного процесу в тканинах стопи;
• загальноклінічні та біохімічні аналізи крові (ліпідний спектр, загальний білок, альбумін, креатинін, калій, лужна фосфатаза, іонізований кальцій, кістковий ізофермент лужна фосфатаза) для визначення ступеня тяжкості атеросклеротичного процесу, діабетичної нефропатії, резорбції кісткової тканини та остеосинтезу;
• коагулограма,
• оцінка стану очного дна.

Для визначення ступеня тяжкості синдрому діабетичної стопи важливо повно оцінити глибину виразкового дефекту, наявність порожнин та стан навколишніх тканин. Для цього необхідно виміряти площу та глибину трофічної виразки, провести бактеріологічне дослідження ранового виділення та м’яких тканин. Матеріал для дослідження слід брати не з поверхні виразкового дефекту, а з глибини уражених тканин.

Для проведення кваліфікованого дослідження необхідно ретельно дотримуватися правил збору та транспортування матеріалу.

Наявність уражень кісткових структур у пацієнтів з різними клінічними формами синдрому діабетичної стопи визначає актуальність проведення обстеження, спрямованого на верифікацію генезу кісткової патології та визначення тактики її лікування. Для цього, крім традиційної рентгенографії, можливе проведення МРТ, КТ, остеосцинтиграфії.

Тяжка деформація стопи у пацієнтів з діабетичною остеоартропатією призводить до формування атипових ділянок надмірного тиску навантаження на підошовну поверхню. Виявлення цих ділянок має велике значення для розробки заходів щодо запобігання рецидиву виразкових дефектів. Метод комп'ютерної педобарографії дозволяє правильно підібрати ортопедичні апарати та оцінити ефективність їх використання.

Диференціальна діагностика синдрому діабетичної стопи

Диференціальна діагностика зазвичай проводиться між ішемічними та ангіопатичними виразками. Недіабетичні виразки мають атипову локалізацію, не пов'язану з ділянками надлишкового тиску на стопу. Окрім цукрового діабету, нейроостеоартропатія зустрічається при деяких системних захворюваннях: третинному сифілісі, сирингомієлії, проказі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]