Лепра (хвороба Хансена, проказа)

Проказа (лат. lepra, хвороба Гансена, гансенійоз, лепра, хвороба Святого Лазаря, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, леонтіаз, сатиріаз, лінива смерть, чорна хвороба, скорботна хвороба) – хронічна інфекція, спричинена кислотостійкою паличкою Mycobacterium leprae, яка має унікальний тропізм до периферичних нервів, шкіри та слизових оболонок. Симптоми прокази (лепри) надзвичайно різноманітні та включають безболісні ураження шкіри та периферичну нейропатію. Діагностика прокази (лепри) є клінічною та підтвердженою даними біопсії. Лікування прокази (лепри) проводиться дапсоном у поєднанні з іншими антибактеріальними засобами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Хоча більшість випадків виявлено в Азії, проказа також поширена в Африці. Ендемічні вогнища також існують у Мексиці, Південній та Центральній Америці, а також на островах Тихого океану. З 5000 випадків у Сполучених Штатах майже всі були виявлені у іммігрантів з країн, що розвиваються, які оселилися в Каліфорнії, на Гаваях та в Техасі. Існує кілька форм захворювання. Найважча, лепроматозна форма, частіше зустрічається у чоловіків. Проказа може виникнути в будь-якому віці, хоча найвища захворюваність спостерігається у віці 13-19 років та у 20-річних.

Донедавна єдиним природним резервуаром прокази вважалася людина, але виявилося, що 15% броненосців інфіковані, а людиноподібні примати також можуть бути резервуаром інфекції. Однак, за винятком шляху передачі інфекції (через клопів, комарів), зараження від тварин не є визначальним фактором для захворювання людини. M. leprae також зустрічається в ґрунті.

[ 4 ]

Причини прокази

Проказа (хвороба Гансена, лепра) викликається Mycobacterium leprae, яка є облігатним внутрішньоклітинним паразитом.

Вважається, що збудник прокази передається через чхання та виділення хворого. Нелікований пацієнт з проказою є носієм великої кількості збудників, присутніх на слизовій оболонці носової порожнини та у виділеннях, ще до появи клінічних симптомів; близько 50% пацієнтів мали тісний контакт із інфікованою людиною, часто з членами сім'ї. Короткий контакт визначає низький ризик передачі. Легкі туберкулоїдні форми зазвичай не є заразними. Більшість (95%) імунокомпетентних осіб не хворіють навіть після контакту; ті, хто хворіє, ймовірно, мають генетичну схильність.

Mycobacterium leprae росте повільно (період подвоєння 2 тижні). Інкубаційний період зазвичай становить 6 місяців - 10 років. У міру розвитку інфекції відбувається гематогенне поширення.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми прокази

Приблизно у трьох чвертей пацієнтів під час інфекції розвивається одне ураження шкіри, яке спонтанно проходить; у решти розвивається клінічна проказа. Симптоми прокази та тяжкість захворювання залежать від ступеня клітинного імунітету до M. leprae.

Туберкулоїдна проказа (пауцибациллярна хвороба Гансена) – найлегша форма прокази. У пацієнтів сильний клітинний імунітет, який обмежує захворювання кількома ділянками шкіри або окремими нервами. Ураження містять мало або взагалі не містять бактерій. Ураження шкіри містять одну або кілька гіпопігментованих плям з гострими, піднятими краями та зниженою чутливістю. Висип, як і при всіх формах прокази, не свербить. Ураження сухі, оскільки пошкодження вегетативних нервів порушує іннервацію потових залоз. Периферичні нерви можуть бути пошкоджені асиметрично та пальпуються як збільшені в сусідніх ураженнях шкіри.

Лепроматозна проказа (полібациларна хвороба Ганея) є найважчою формою захворювання. Уражені пацієнти мають недостатню імунну відповідь на M. leprae та системну інфекцію з поширенням бактеріальних інфільтратів шкіри, нервів та інших органів (ніс, яєчка тощо). У них можуть розвиватися макули, папули, вузлики та бляшки на шкірі, часто симетричні (наповнені бактеріями прокази). Можуть розвинутися гінекомастія, втрата пальців та часто тяжка периферична нейропатія. Пацієнти втрачають вії та брови. Захворювання у західній Мексиці та по всій Латинській Америці викликає дифузну шкірну інфільтрацію з втратою волосся на тілі та іншими ураженнями шкіри, але без вогнищевої локалізації. Це називається дифузним лепроматозом або лепроматозною бонітою. У пацієнтів може розвинутися підгостра вузлувата еритема, а у тих, хто має дифузний лепроматоз, може розвинутися феномен Лаціо з виразками, особливо на ногах, які часто служать джерелом вторинної інфекції, що призводить до бактеріємії та смерті.

Прикордонна проказа (мультибациллярна) має проміжний характер і є найпоширенішою. Ураження шкіри нагадують туберкулоїдну проказу, але є більш численними та нерегулярними; вони вражають всю кінцівку, периферичні нерви з появою слабкості, втрати чутливості. Цей тип має нестабільний перебіг і може перерости в лепроматозну проказу або мати зворотний розвиток з переходом у туберкулоїдну форму.

Лепроматозні реакції

У пацієнтів розвиваються імунологічно опосередковані реакції. Існує два типи реакцій.

Реакції 1 типу спричинені спонтанним підвищенням клітинного імунітету. Вони виникають приблизно у третини пацієнтів з прикордонною проказою, зазвичай після початку лікування. Клінічно спостерігається посилення запалення в межах існуючих уражень з розвитком набряку шкіри, еритеми, невриту з болем та втратою функції. Можуть розвиватися нові ураження. Ці реакції є значними, особливо за відсутності раннього лікування. Оскільки імунна відповідь посилюється, це називається оборотною реакцією, незважаючи на можливе клінічне погіршення.

Другий тип реакції – це системна запальна реакція, що виникає внаслідок відкладення імунних комплексів. Її також називають лепрозною підгострою вузлуватою еритемою. Раніше вона зустрічалася приблизно у половини пацієнтів з прикордонною та лепроматозною проказою протягом першого року лікування. Зараз вона зустрічається рідше, оскільки до лікування додають клофазимін. Вона також може розвинутися до лікування. Це поліморфонуклеарний васкуліт або панікуліт з можливим залученням циркулюючих імунних комплексів та підвищеною функцією Т-хелперів. Рівень фактора некрозу пухлини підвищується. Лепрозна підгостра вузлувата еритема – це еритематозні, болючі папули або вузлики з пустулами та виразками. Вона супроводжується лихоманкою, невритом, лімфаденітом, орхітом, артритом (великих суглобів, особливо колін), гломерулонефритом. Внаслідок гемолізу та пригнічення кісткового мозку можуть розвинутися анемія та гепатит з помірним підвищенням функціональних проб.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ускладнення і наслідки

Проказа має ускладнення, що розвиваються внаслідок периферичного невриту, як наслідок інфекції або реакції на проказу; з'являються зниження чутливості та слабкість. Можуть бути уражені нервові стовбури та мікроскопічні нерви шкіри, особливо ліктьовий нерв, що призводить до утворення кігтеподібних 4-го та 5-го пальців. Також можуть бути уражені гілки лицевого нерва (щічна, вилична) та задній вушний нерв. Можуть бути уражені окремі нервові волокна, що відповідають за біль, температуру та тонку тактильну чутливість, тоді як більші нервові волокна, що відповідають за вібраційну та позиційну чутливість, зазвичай уражаються менше. Хірургічні пересадки сухожиль можуть виправити лагофтальм та функціональні порушення верхніх кінцівок, але їх слід проводити через 6 місяців після початку терапії.

Підошовні виразки з вторинною інфекцією є основною причиною інвалідності та повинні лікуватися обробкою рани та відповідними антибіотиками. Пацієнтам слід уникати навантаження та носити іммобілізуючу пов'язку (чоботи Унни) для підтримки рухливості. Щоб запобігти рецидиву, слід лікувати мозолі, а пацієнтам слід носити індивідуально виготовлене взуття або глибоке взуття, що запобігає тертю стопи.

Очі можуть бути дуже серйозно уражені. При лепроматозній проказі або вузлуватій еритемі прокази ірит може призвести до глаукоми. Оніміння рогівки та пошкодження виличної гілки лицевого нерва (що спричиняє лагофтальм) може призвести до травми рогівки, рубцювання та втрати зору. Таким пацієнтам необхідно використовувати штучні лубриканти (краплі).

Може уражатися слизова оболонка та хрящі носа, що призводить до хронічної ринореї та іноді носових кровотеч. Рідше може розвинутися перфорація носового хряща та деформація носа, що зазвичай трапляється у нелікованих пацієнтів.

У чоловіків з проказою може розвинутися гіпогонадизм, що виникає внаслідок зниження рівня тестостерону в сироватці крові та підвищення рівня фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів, з розвитком еректильної дисфункції, безпліддя та гінекомастії. Замісна терапія тестостероном може полегшити симптоми.

У пацієнтів з тяжкою рецидивуючою еритемою підгострої прокази може розвинутися амілоїдоз з прогресуючою нирковою недостатністю.

[ 12 ]

Діагностика прокази

Діагноз прокази ґрунтується на характерній клінічній картині уражень шкіри та периферичної нейропатії та підтверджується мікроскопією біопсійних зразків; мікроорганізми не ростуть на штучних середовищах. Біопсію проводять з піднятих країв туберкулоїдних уражень. У пацієнтів з лепроматозною формою біопсію слід проводити з вузликів та бляшок, хоча патологічні зміни можуть виникати навіть на нормальних ділянках шкіри.

Тест на антитіла IgM до M. leprae є високоспецифічним, але має низьку чутливість. Ці антитіла присутні майже у всіх пацієнтів з лепроматозною формою, але лише у двох третин пацієнтів з туберкулоїдною формою. Оскільки виявлення таких антитіл може свідчити про безсимптомну інфекцію в ендемічних вогнищах, діагностична цінність тесту обмежена. Вони можуть бути корисними для моніторингу активності захворювання, оскільки рівень антитіл знижується при ефективній хіміотерапії та підвищується при рецидиві.

Лепрамін (інактивований теплом препарат для лепри) доступний для шкірних проб, але йому бракує чутливості та специфічності, тому він не рекомендується для клінічного використання.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування прокази

Проказа має сприятливий прогноз, якщо хворобу лікувати своєчасно, але косметична деформація призводить до остракізму пацієнтів та членів їхніх сімей.

Ліки проти прокази

Основним методом лікування прокази є дапсон 50-100 мг перорально один раз на день (для дітей 1-2 мг/кг). Побічні ефекти включають гемоліз та анемію (помірної тяжкості), алергічний дерматит, який може бути досить важким; рідко - синдром, що включає екзофергентний дерматит, високу температуру та зміни в аналізі крові (лейкоцити), як при мононуклеозі (дапсоновий синдром). Хоча описані випадки прокази, резистентної до дапсону, резистентність низька, і пацієнти реагують на звичайні дози препарату.

Рифампін – перший бактерицидний препарат для лікування M. leprae. Але він дуже дорогий для багатьох країн, що розвиваються, якщо його застосовувати у рекомендованій дозі: 600 мг перорально один раз на день. Побічні ефекти пов’язані з перериванням лікування та включають гепатотоксичність, грипоподібні симптоми та, рідко, тромбоцитопенію та ниркову недостатність.

Клофазимін має подібну до дапсону активність проти M. leprae у дозах від 50 мг перорально один раз на день до 100 мг тричі на тиждень; 300 мг один раз на місяць корисні 1 (X для профілактики реакцій на проказу 2 типу та, можливо, 1 типу. Побічні ефекти включають шлунково-кишкові розлади та червонувато-темну двобарвність шкіри.

Лікування прокази також проводиться етіонамідом у дозах 250-500 мг перорально один раз на день. Однак він часто може спричиняти шлунково-кишкові розлади та порушення функції печінки, особливо при спільному застосуванні з рифампіцином, і не рекомендується, якщо неможливий регулярний моніторинг функції печінки.

Нещодавно було показано, що три антибіотики: міноциклін (100 мг перорально один раз на день), кларитроміцин (500 мг перорально двічі на день) та офлоксацин (400 мг перорально один раз на день) швидко знищують M. leprae та зменшують інфільтрацію шкіри. Їхня сукупна бактерицидна активність проти M. leprae перевищує активність дапсону, клофазиміну та етіонаміду, але не рифампіцину. Тільки міноциклін має доведену безпеку при тривалій терапії, яка необхідна при лепрі.

Рекомендовані схеми

Хоча антимікробне лікування прокази є ефективним, оптимальні схеми лікування невідомі. У Сполучених Штатах пацієнтам з лепроматозною та прикордонною проказою часто рекомендується тестування на чутливість до ліків у мишей.

ВООЗ рекомендує комбіновані схеми лікування для всіх форм прокази. Лікування лепроматозної прокази вимагає більш активних схем та тривалості, ніж лікування туберкулоїдної прокази. Дорослим ВООЗ рекомендує дапсон 100 мг один раз на день, клофазимін 50 мг один раз на день + 300 мг один раз на місяць та рифампіцин 600 мг один раз на місяць протягом щонайменше 2 років або до негативного результату біопсії шкіри (приблизно 5 років). При туберкулоїдній проказі без виділення кислотостійких бацил ВООЗ рекомендує дапсон 100 мг один раз на день та рифампіцин 600 мг один раз на місяць протягом 6 місяців. Багато авторів з Індії рекомендують лікування більше 1 року.

У США лепроматозну проказу лікують рифампіцином 600 мг один раз на день протягом 2-3 років + дапсоном 100 мг один раз на день довічно. Туберкулоїдну проказу лікують дапсоном 100 мг один раз на день протягом 5 років.

Лепроматозні реакції

Пацієнтам з першим типом реакції (за винятком незначних запалень) призначають преднізолон перорально по 40-60 мг один раз на день, починаючи з 10-15 мг один раз на день, а потім збільшуючи дозу протягом кількох місяців. Незначні запалення шкіри не лікують.

При першому або другому епізоді загострення підгострої вузлуватої еритеми, спричиненої лепрою, у легких випадках може бути призначений аспірин, а у більш важких випадках – преднізолон 40-60 мг перорально один раз на день протягом 1 тижня плюс антимікробні препарати. При рецидивах призначають талідомід 100-300 мг перорально один раз на день, але враховуючи його тератогенність, його не слід призначати жінкам, які можуть завагітніти. Побічні ефекти включають запор, легку лейкопенію та сонливість.

Профілактика

Вакцина БЦЖ та дапсон мають обмежену ефективність і не рекомендуються для профілактики. Оскільки проказа є мінімально заразною, історично використовувана ізоляція не має наукового підґрунтя. Профілактика прокази полягає в уникненні прямого контакту з виділеннями та тканинами інфікованих пацієнтів.

[ 18 ], [ 19 ]