Лепра (хвороба Хансена, проказа)

Лепра (лат. Lepra, хвороба Хансена, хансеніаз, проказа, хвороба святого Лазаря, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, лінива смерть, чорна неміч, скорботна хвороба) являє собою хронічну інфекцію кислотоустойчивой бацилою Micobacterium leprae, яка має унікальний тропізм до периферичних нервах, шкірі і слизових оболонок. Симптоми лепри (прокази) вкрай різноманітні і включають безболісні шкірні ураження і периферична нейропатія. Діагностика лепри (прокази) клінічна і підтверджується даними біопсії. Лікування лепри (прокази) проводиться дапсоном в поєднанні з іншими антибактеріальними засобами.

[1], [2], [3],

Епідеміологія

Хоча більшість випадків хвороби виявлено в Азії, в Африці лепра також широко поширена. Ендемічні осередки також існують в Мексиці, Південній і Центральній Америці, на Тихоокеанських островах. З 5 тис. Випадків хвороби в США практично всі виявлені у іммігрантів з країн, що розвиваються, які оселилися в Каліфорнії, на Гаваях і в Техасі. Є кілька форм хвороби. Найбільш важка, лепроматозная форма, частіше зустрічається у чоловіків. Лепра може бути в будь-якому віці, хоча найбільш висока частота в віці 13-19 років і у 20-річних.

До недавнього часу люди вважалися єдиним природним резервуаром лепри, але виявилося, що інфіковані 15% броненосців, людино-образні примати можуть бути також резервуаром для інфекції. Проте, за винятком трансмиссивного шляхи зараження (через клопів, москітів), зараження від тварин не є визначальним фактором для хвороби людини. M. Leprae виявляється також в грунті.

[4],

Причини прокази

Лепра (хвороба Хансена, проказа) викликається Micobacterium leprae, який є облігатним внутрішньоклітинним паразитом.

Вважають, що збудник лепри передається при чханні і при виділенні секрету хворим. Не лікувалися хворий лепри є носієм великої кількості збудників, що знаходяться на слизовій порожнини носа і в секретах, навіть до появи клініки; близько 50% хворих мали тісний контакт з інфікованою людиною, часто з членами сім'ї. Короткий контакт обумовлює низький ризик передачі. Легкі туберкулоідная форми зазвичай не контагіозний. Більшість (95%) імунокомпетентних осіб не хворіють навіть після контакту; ті хто захворів, ймовірно, мають генетичну схильність.

Micobacterium leprae зростає повільно (період подвоєння 2 тижні). Зазвичай інкубаційний період становить 6 місяців - 10 років. При розвитку інфекції настає гематогенна дисемінація.

[5], [6], [7], [8],

Симптоми прокази

Приблизно у 3/4 хворих при інфекції розвивається одиничне шкірне ураження, яке проходить спонтанно; у решти розвивається клінічна лепра. Симптоми лепри і тяжкість захворювання розрізняються залежно від вираженості клітинного імунітету до M. Leprae.

Туберкулоідная лепра (олігобаціллярная хвороба Хансена) - це найбільш легка форма лепри. У хворих є сильний опосередкований клітинний імунітет, який обмежує хвороба кількома ділянками на шкірі або окремими нервами. Пошкодження містять невелику кількість бактерій або взагалі не містять. Шкірні ураження містять одне або декілька гіпопігментовані плям, з гострими піднятими краями, зі зниженою чутливістю. Висип, так само як і при всіх формах лепри, не свербить. Ураження сухі, так як порушення автономних нервів ушкоджують іннервацію потових залоз. Периферичні нерви можуть пошкоджуватися асиметрично і пальпуються збільшеними в суміжних осередках шкірних поразок.

Лепроматозная лепра (полібаціллярная хвороба Ханеана) - це найважча форма хвороби. У уражених пацієнтів є недостатній імунну відповідь до M. Leprae, а також системна інфекція з поширенням бактеріальних інфільтратів шкіри, нервів та інших органів (носа, яєчок і інших). У них на шкірі можуть з'являтися плями, папули, вузли і бляшки, часто симетричні (нафаршировані мікобактеріями лепри). Можуть розвиватися гінекомастія, втрата пальців і часто важка периферична нейропатія. У пацієнтів випадають вії та брови. Хвороба в Західній Мексиці і повсюдно в Латинській Америці викликає розвиток дифузійної шкірної інфільтрації з випаданням волосся на тілі і іншими шкірними ураженнями, але без ознак осередкових. Це називається дифузний лепроматоз або лепра bonita. У хворих може розвиватися подострая вузлувата еритема, а у хворих дифузним лепроматозом - феномен Лаціо, з виразками, особливо на ногах, які часто служать джерелом вторинної інфекції, приводячи до бактеріємії і смерті.

Прикордонна лепра (мультібаціллярная) має проміжний характер і є найбільш частою. Шкірні ураження нагадують туберкулоідная лепру, але більш численні і нерегулярні; вражають цілу кінцівку, периферичні нерви з появою слабкості, втратою чутливості. Цей тип має нестабільний перебіг і може переходити в лепроматозного лепру або мати зворотний розвиток з переходом в туберкулоідная форму.

Лепроматозного реакції

У хворих розвиваються імунологічно опосередковані реакції. Розрізняють два типи реакцій.

Реакція 1-го типу розвивається в результаті спонтанного підвищення клітинного імунітету. Вони мають місце приблизно у однієї третини хворих з прикордонної лепри, зазвичай після початку лікування. Клінічно відбувається посилення запалення всередині вже існуючих уражень з розвитком набряку шкіри, еритеми, невритів з болем, втратою функції. Можуть розвиватися нові ураження. Ці реакції грають істотну роль, особливо при відсутності раннього лікування. Оскільки імунна відповідь зростає, це зветься оборотної реакції, незважаючи на можливе клінічне погіршення.

Другий тип реакції - це системна запальна реакція в результаті відкладення депозитів імунних комплексів. Вона також називається лепрозних подострая вузлувата еритема. Раніше вона мала місце приблизно у половини пацієнтів з прикордонною та лепроматозной формами лепри протягом першого року лікування. Зараз вона стала менш частою, так як до лікування додають клофазімін. Вона може також розвиватися на початковому рівні. Вона являє собою поліморфонуклеарних васкуліт або панникулит з можливою участю циркулюючих імунних комплексів і підвищенням функції Т-хелперів. Підвищується рівень фактора некрозу пухлини. Лепрозних подострая вузлувата еритема являє собою еритематозні болючі папули або вузли з пустулами і виразками. При ній розвиваються лихоманка, неврит, лімфаденіт, орхіт, артрит (великих суглобів, особливо колінних), гломерулонефрит. В результаті гемолізу і супрессии кісткового мозку можуть розвиватися анемія, гепатит з помірним підвищенням функціональних тестів.

[9], [10], [11],

Ускладнення і наслідки

Лепра (проказа) має ускладнення, які розвиваються в результаті периферичнихневритів, як наслідок інфекції або лепрозной реакції; з'являється зниження чутливості і слабкість. Можуть дивуватися нервові стовбури і мікроскопічні нерви шкіри, особливо ліктьовий нерв, що призводить до утворення кігтеподібні 4-го і 5-го пальців. Також можуть дивуватися гілки лицьового нерва (щечная, вилична) і задній вушний нерв. Можуть дивуватися окремі нервові волокна, відповідальні за больову, температурну і тонку тактильну чутливість, в той час як більш великі нервові волокна, відповідальні за вібраційну і позиційну чутливість, зазвичай уражаються менше. Хірургічні переміщення сухожиль дозволяють коригувати лагофтальм і функціональні порушення верхніх кінцівок, але повинні проводитися через 6 місяців після початку терапії.

Підошовні виразки з приєдналася вторинної інфекцією є основною причиною інвалідності та повинні лікуватися видаленням некротичних тканин і відповідними антибіотиками. Пацієнти повинні виключити навантаження вагою і носити іммобілізірующую пов'язку (черевик Унни), що дозволяє зберегти здатність рухатися. Для профілактики рецидиву повинні бути оброблені мозолі, пацієнти повинні носити спеціальне взуття, виготовлену за індивідуальною моделі, або глибокі туфлі, які перешкоджають тертю стопи.

Дуже сильно можуть дивуватися очі. При лепроматозной лепрі або при лепрозной вузлуватої еритеми ірити можуть призводити до глаукоми. Нечутливість рогівки і ураження виличної гілки лицьового нерва (що викликає лагофтальм) можуть привести до травми рогівки, рубців і втрати зору. У таких пацієнтів необхідно застосовувати штучні лубриканти (краплі).

Можуть дивуватися слизова і хрящі носа, що призводить до хронічної ринорее і іноді носових кровотеч. Рідше можуть розвиватися перфорація носових хрящів, деформація носа, що зазвичай зустрічається у нелікованих хворих.

У чоловіків, хворих на лепру, може розвиватися гипогонадизм, в результаті зниження рівня сироваткового тестостерону і підвищення фолликулостимулирующего і лютеїнізуючого гормонів, з розвитком еректильної дисфункції, безпліддя і генікомастія. Замісна терапія тестостероном може полегшити симптоми.

У хворих з важким рецидивуючим перебігом лепрозной підгострій еритеми може розвиватися амілоїдоз з прогресуючою нирковою недостатністю.

[12],

Діагностика прокази

Діагностика лепри (прокази) заснована на харатерно клінічній картині шкірних поразок і периферичної нейропатії і підтверджується мікроскопією біопсійної зразків; на штучних середовищах мікроорганізми не ростуть. Біопсія проводиться з піднятих країв туберкулоідная поразок. У хворих з лепроматозной формою біопсія повинна бути проведена з вузликів і бляшок, хоча патологічні зміни можуть бути навіть в нормальних ділянках шкіри.

Тест визначення IgM антитіл до M. Leprae високоспеціфічен, але нізкочувствітелен. Ці антитіла є практично у всіх хворих з лепроматозной формою, але тільки у 2/3 хворих з туберкулоидной формою. Оскільки виявлення таких антитіл може вказувати на асимптоматичну інфекцію в ендемічних вогнищах, діагностична цінність тесту обмежена. Вони можуть бути корисні для моніторингу активності хвороби, так як рівень антитіл падає при ефективної хіміотерапії і підвищується при рецидив.

Лепрамін (термоінактівірованний leprae) доступний для проведення шкірних тестів, проте не володіє чутливістю і специфічністю, тому не рекомендується для клінічного застосування.

[13], [14], [15], [16], [17],

Лікування прокази

Лепра має сприятливий прогноз за умови своєчасного лікування захворювання, але косметична деформація призводить до остракізму хворих і членів їх сімей.

Ліки проти лепри

Основним препаратом для лікування прокази є дапсон 50-100 мг всередину 1 раз в день (для дітей 1-2 мг / кг). Побічні ефекти включають гемоліз і анемію (помірну), алергічні дерматити, які можуть бути досить сильні; рідко синдром, що включає ексофолтатівний дерматит, високу лихоманку і зміни в аналізі крові (лейкоцити), як при мононуклеозі (дапсон-синдром). Хоча описані випадки дапсонрезістентності лепри, резистентність невисока, і пацієнти відповідають на звичайні дози препаратів.

Ріфампін - перший бактерицидний препарат для лікування M. Leprae. Але він дуже дорогий для багатьох країн, що розвиваються, якщо його давати в рекомендованих дозах: 600 мг всередину 1 раз в день. Побічні ефекти пов'язані з перериванням курсу лікування і включають гепатотоксичность, грипоподібні симптоми і, рідко, тромбоцитопенія і ниркову недостатність.

Клофазімін володіє подібною з дапсоном активністю проти М. Leprae в дозах від 50 мг всередину 1 раз в день до 100 мг 3 paза в тиждень; 300 мг 1 раз на місяць корисні 1 (X для профілактики лепрозних реакцій 2-го типу і, можливо, 1-го типу. Побічні ефекти включають шлунково-кишкові розлади і червонувато-темну діхромію шкіри.

Лікування лепри проводиться також етіонамідом в дозах 250-500 мг всередину 1 раз в день. Проте, він може часто викликати розлади шлунково-кишкового тракту і порушення функції печінки, особливо коли застосовується разом з рифампіном, і не рекомендується, якщо немає можливості регулярного контролю за функцією печінки.

Нещодавно встановлено, що три антибіотика, міноціклін (100 мг всередину 1 раз в день), кларитроміцин (500 мг всередину 2 рази на день) і офлоксацин (400 мг всередину 1 раз в день), швидко вбивають М. Leprae і знижують інфільтрацію шкіри. Їх комбінована бактерицидна активність щодо М. Leprae вище, ніж дапсона, клофазімін і етіонаміду, але не рифампіну. Тільки міноціклін володіє доведеною безпекою при тривалому застосуванні терапії, що необхідно при лепрі.

Рекомендовані схеми

Незважаючи на те що антимікробну лікування лепри ефективне, оптимальні схеми невідомі. У США для хворих лепроматозной і прикордонної формами лепри часто рекомендують проводити тест лікарської чутливості на мишах.

ВООЗ рекомендує комбіновані схеми застосування препаратів для всіх форм лепри. Лікування лепри в лепроматозной формі вимагає більш активних схем і тривалості, ніж для туберкулоидной лепри. У дорослих ВООЗ рекомендує дапсон 100 мг 1 раз на день, клофазімін 50 мг 1 раз в день + 300 мг 1 раз на місяць і ріфампін 600 мг 1 раз на місяць протягом щонайменше 2 років або до появи негативних результатів біопсії шкіри (приблизно через 5 років). При туберкулоидной формі лепри без виділення кислотостійких бацил ВООЗ рекомендує дапсон 100 мг 1 раз на день і ріфампін 600 мг 1 раз на місяць протягом 6 місяців. Багато авторів з Індії рекомендують лікування більше 1 року.

У США лепроматозная лепра лікується рифампіном 600 мг 1 раз на день протягом 2-3 років + дапсон 100 мг 1 раз на день протягом усього життя. Туберкулоідная лепра лікується дапсоном 100 мг 1 раз на день протягом 5 років.

Лепроматозного реакції

Хворим з першим типом реакції (виключаючи незначні запалення) дають преднізолон 40-60 мг всередину 1 раз в день, починаючи з 10-15 мг 1 раз на день з наступним підвищенням протягом декількох місяців. Малі шкірні запалення не лікуються.

При першому або другому епізоді загострення лепрозной підгострій вузлуватої еритеми в легких випадках можна призначати аспірин, в більш важких випадках - преднізолон 40-60 мг внугрь 1 раз на день протягом 1 тижня плюс антимікробні препарати. При рецидивах призначають талідомід 100-300 мг всередину 1 раз в день, але з урахуванням його тератогенності він не повинен призначатися жінкам, у яких може наступити вагітність. Побічні ефекти включають запор, легку лейкопенію і сонливість.

Профілактика

Вакцина БЦЖ і дапсон мають обмежену ефективність і для профілактики не рекомендуються. Так як лепра (проказа) має мінімальну контагиозность, історично використовувана ізоляція не має наукової основи. Профілактика лепри полягає у виключенні прямого контакту з секретами і тканинами інфікованих хворих.

[18], [19]