Діагностика дискінезій жовчовивідних шляхів

Діагностика дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей є складною, необхідне комплексне обстеження.

Для діагностики дискінезії жовчовивідних шляхів використовуються такі методи.

• Клінічний.
• Лабораторія.
• Інструментальна:
  • ультразвукова холеграфія;
  • радіоконтрастна холеграфія;
  • дуоденальна інтубація;
  • радіоізотопне дослідження, включаючи гепатобіліарну сцинтиграфію.

Ультразвукові методи є найбільш значущими в діагностиці дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей. Вони дозволяють оцінити форму, розміри жовчного міхура, тривалість його скорочення, ефективність жовчовиділення та стан сфінктера Одді при введенні стимуляторів жовчовиділення. Під час холецистографії (як ультразвукової, так і рентгеноконтрастної) форма, положення та спорожнення жовчного міхура змінюються залежно від типу дискінезії.

При гіпертонічній формі виявляється добре контрастований зменшений сечовий міхур, його спорожнення прискорене. При гіпотонічній формі жовчний міхур збільшений, спорожнення повільне навіть після багаторазового введення стимуляторів. Результати ультразвукового та рентгенологічного досліджень підтверджують наявність функціональних змін у біліарній системі, дозволяють виключити аномалії розвитку, жовчнокам'яну хворобу та запальний процес. Для оцінки тонусу та рухової функції біліарної системи дуоденальне зондування менш інформативне, оскільки введення металевої оливи у дванадцятипалу кишку саме по собі є потужним подразником і не може відображати справжній функціональний стан жовчовивідних шляхів. Однак лабораторне дослідження порцій отриманого вмісту є корисним, особливо при підозрі на запальний процес.

[ 1 ]

Ультразвукове дослідження

Переваги:

• неінвазивний;
• безпека;
• висока специфічність (99%);
• відсутність потреби у спеціальній підготовці досліджуваного;
• швидкі результати.

Показання до дослідження:

• абдомінальний синдром;
• жовтяниця;
• пальпується утворення у верхній частині живота;
• гепатоспленомегалія.

Ультразвукові ознаки захворювань жовчовивідних шляхів

Ехографічний знак	Інтерпретація
Збільшений жовчний міхур	Гіпомоторна дискінезія, «застійний» жовчний міхур
Зменшення жовчного міхура	Звужений жовчний міхур, гіпоплазія
Потовщення стінок жовчного міхура (шаровість, ущільнення)	Гострий холецистит, активний хронічний холецистит
Деформація стінок жовчного міхура	Вроджена аномалія, перихолецистит
Вогнищеві ураження, пов'язані зі стінкою жовчного міхура	Пухлина, холестаз
Рухомі вогнищеві утворення жовчного міхура	Камені жовчного міхура
Вогнищеві фіксовані утворення жовчного міхура з ультразвуковим відстеженням	"Уражений" конкремент
Розширення загальної жовчної протоки	Дискінезія жовчних проток, інші захворювання
Жовчний осад у порожнині жовчного міхура	«Застійний» жовчний міхур, гіпомоторна дискінезія, емпієма жовчного міхура
Діагностичні тести з сорбітолом, сульфатом магнію, ксилітолом, яєчними жовтками для оцінки моторики жовчного міхура	Більш інтенсивне скорочення свідчить про гіпермоторність, слабке — про гіпомоторність (у нормі об’єм жовчного міхура повинен зменшитися на 50% через 45 хвилин).

Рентгенологічні дослідження

Це провідні дослідження в діагностиці захворювань жовчного міхура та жовчних проток.

У педіатричній практиці широкого застосування набули два методи:

1. екскреторна внутрішньовенна холецисто- та холецистохолангіографія;
2. екскреторна оральна холецисто- та холецистохолангіографія.

Методи базуються на здатності печінки виділяти певні рентгеноконтрастні речовини, що вводяться в організм, та концентрувати їх у жовчному міхурі. Рентгеноконтрастні речовини можна вводити у вену або приймати перорально. При пероральному прийомі контраст всмоктується в кишечнику, потім через систему ворітної вени потрапляє в печінку, виділяється гепатоцитами в жовч і потрапляє в жовчний міхур. При внутрішньовенній холеграфії контраст безпосередньо потрапляє в кров, досягає клітин печінки та виділяється з жовчю.

Переваги рентгенівських методів

Оральна холеграфія:

• метод є фізіологічним;
• дозволяє вивчати морфологію та функції біліарної системи (рухову та концентраційну функції, розтяжність жовчного міхура).

Внутрішньовенна холеграфія:

• легко виконувати та не потребує спеціальної підготовки;
• скорочує час діагностики;
• забезпечує більш контрастне зображення біліарної системи.

Протипоказання до холеграфії:

• паренхіматозні захворювання печінки; гіпертиреоз;
• вади серця у фазі декомпенсації;
• нефрит;
• гіперчутливість до йоду;
• гострий холангіт; жовтяниця.

При механічній жовтяниці використовується транспечінкова холангіографія. Виконується трансабдомінальна пункція розширеної внутрішньопечінкової протоки, під контролем ультразвукового дослідження або флюороскопії вводиться водорозчинна контрастна суспензія та проводиться серійна рентгенографія. Метод може бути використаний з лікувальною метою для розвантаження жовчовивідної системи.

Ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія є найнадійнішим методом дослідження підшлункової залози та жовчних проток шляхом поєднання дуоденоскопії та рентгеноконтрастного дослідження. Метод також може бути використаний з терапевтичною метою для проведення сфінктеротомії з екстракцією та спонтанним відходженням каменів (рідко застосовується у дітей).

Комп'ютерна томографія — це високоінформативний передовий рентгенівський метод, який дозволяє отримати велику кількість поперечних зрізів досліджуваного органу та оцінити його розмір, форму та структуру.

Радіонуклідна холесцинтиграфія – це діагностичний метод, заснований на ослабленні сцинтиграфічного зображення жовчного міхура в результаті поглинання радіоактивної речовини клітинами печінки. Кінетика радіофармацевтичного препарату (РФП) дозволяє вирішувати такі діагностичні завдання:

• оцінка анатомічного та функціонального стану печінки та портального кровотоку;
• оцінка анатомічного та функціонального стану біліарної системи;
• оцінка стану ретикулоендотеліальної системи печінки.

У дітей цей метод використовується при абдомінальному больовому синдромі та гепатомегалії, коли внутрішньовенну холеграфію неможливо провести через непереносимість йодовмісних препаратів.

Тепловізійне дослідження базується на реєстрації інфрачервоного випромінювання від поверхні тіла пацієнта у чорно-білому або кольоровому вигляді за допомогою електронно-оптичного сканування. Метод нешкідливий, неінвазивний, не має протипоказань та простий у використанні.

Лапароскопічна діагностика застосовується у випадках, коли необхідно отримати інформацію про стан жовчного міхура та його васкуляризацію, виявити випіт у черевній порожнині, ознаки перихолециститу та пошкодження паренхіми печінки.

Магнітно-резонансна томографія холангіографії (МРТ-холангіографія) дозволяє оцінити стан жовчного міхура та жовчних проток.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Дуоденальне зондування

Дуоденальне зондування останніми роками зазнало критики через його вплив на емоційну сферу дитини. Однак мікроскопічне, бактеріологічне та біохімічне дослідження жовчі дозволяє точніше визначити характер змін у жовчовивідній системі та оцінити схильність до жовчнокам'яної хвороби. За допомогою дуоденального зондування також можна оцінити моторику жовчовивідних шляхів. Дослідження проводиться вранці натщесерце. Після введення зонда пацієнт лягає на лівий бік, і проводиться аспірація шлункового вмісту. Потім, у міру просування зонда, пацієнта кладуть на правий бік. Зондування проводиться фракційно.

• Перша фаза – це фаза загальної жовчної протоки. Порція жовчі отримується з моменту введення зонда до введення стимулятора (порція А). За 10-20 хвилин виділяється 15-20 мл жовтої жовчі. Це суміш дуоденального вмісту та секрету підшлункової залози.
• Друга фаза – фаза закритого сфінктера Одді. Це період часу від моменту введення жовчогінного стимулятора до появи наступної порції жовчі. Як стимулятор використовують 25-30 мл 33% розчину сульфату магнію (0,5-1,0 мл/кг). Тривалість фази становить 3~6 хв.
• Третя фаза – це фаза міхурової протоки. Через 3-5 хвилин виділяється 3-5 мл виділень.
• Четверта фаза – це фаза жовчного міхура. Протягом 15-25 хвилин з жовчного міхура (частина B) виділяється жовч у кількості 30-50 мл.
• П'ята фаза – печінкова. Жовч виділяється з печінкових проток (частина С) світло-жовтого кольору.

Потім аналізують результати збору жовчі: визначають динаміку жовчовиділення та швидкість надходження жовчі в кожній фазі зондування. За допомогою мікроскопічного дослідження визначають кількість кристалів холестерину, білірубінату кальцію, наявність лейкоцитів, епітелію та паразитів. Порції жовчі висівають на спеціальні середовища. У разі зростання мікробної флори визначають її чутливість до антимікробних препаратів. У порціях жовчі B та C біохімічне дослідження визначає концентрацію загального холестерину, вільних жовчних кислот та їх кон'югатів, білірубіну, сіалових кислот, С-реактивного білка, загального білка, лізоциму, ліпідів та активність ферментів (лактатдегідрогенази, лужної фосфатази, креатинкінази тощо). Зміни цих показників мають велике діагностичне значення. Збільшення концентрації загального білірубіну та холестерину свідчить про холестаз; збільшення холестерину з одночасним зниженням жовчних кислот - про порушення колоїдної стабільності жовчі. При порушенні концентраційної здатності жовчного міхура знижується ліпопротеїновий комплекс жовчі. Збільшення концентрації загального білка в жовчі свідчить про запальний процес у жовчовивідній системі. Метод кристалографії базується на здатності низки речовин порушувати центри кристалізації в умовах запалення з появою розгалужених кристалів (оцінка проводиться в порціях жовчі B та C).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Алгоритм визначення характеру порушень моторики жовчовивідних шляхів

Варіант 1.

Під час дуоденальної інтубації оцінюється наступне:

1. характер рухових навичок;
2. тонус сфінктера.

Якщо результати дуоденального зондування не дають чіткої відповіді про характер моторики, проводиться УЗД жовчного міхура з функціональною пробою. •

Варіант 2.

1. Ультразвукове дослідження, оральна холецистографія:
2. оцінити моторику жовчного міхура;
3. Стан тонусу сфінктера залишається невідомим.

Якщо стимуляція жовчного міхура та його гіпермоторність супроводжуються появою болю, що купірується спазмолітиками, можна припустити гіпертензію сфінктерів.

Повільне спорожнення жовчного міхура може відбуватися:

1. з його гіпокінезією в поєднанні з нормальним або зниженим тонусом сфінктерів;
2. з нормальною моторикою або гіперкінезією в поєднанні з підвищеним тонусом сфінктера (що проявляється болем, що купірується спазмолітиком).

Прискорене спорожнення жовчного міхура можливе:

1. з гіперкінезією в поєднанні з нормальним або зниженим тонусом сфінктера;
2. з гіперкінезією в поєднанні з підвищеним тонусом сфінктера (проявляється болем, що купірується спазмолітиком).

При дисфункціональних порушеннях жовчовивідних шляхів змін у загальному та біохімічному аналізах крові не спостерігається.

Вторинні дисфункції жовчного міхура спостерігаються за таких умов:

1. соматостатинома та терапія соматостатином;
2. сувора тривала дієта при захворюваннях шлунка та дванадцятипалої кишки (гастрит, виразкова хвороба), що призводить до розвитку «лінивого» жовчного міхура;
3. дистрофія або атрофія слизової оболонки дванадцятипалої кишки (атрофічний дуоденіт), що призводить до зниження синтезу холецистокініну;
4. малорухливий спосіб життя, ожиріння, нерегулярне харчування, тривалі перерви між прийомами їжі;
5. системні захворювання – діабет, цироз печінки, целіакія, міотонія, дистрофія;
6. запальні захворювання жовчного міхура та камені в його порожнині;
7. висока концентрація естрогенів у сироватці крові (у другій фазі менструального циклу);
8. післяопераційні стани.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]