Діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей

На основі поєднання клінічної картини та ендоскопічних ознак виділяють такі форми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Типова форма гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей

Діагноз може бути поставлений, якщо у пацієнта є скарги з боку стравоходу в поєднанні з ендоскопічно та гістологічно підтвердженим езофагітом. У цьому випадку можлива, але не обов'язкова наявність ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми та позастравохідних симптомів.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ендоскопічно негативна форма

У педіатричній практиці це трапляється відносно рідко. Діагноз встановлюється за двома кардинальними ознаками: скаргами з боку стравоходу та позастравохідними симптомами. Ендоскопічне дослідження не показує картини езофагіту, але щоденна pH-метрія може визначити патологічний гастроезофагеальний рефлюкс.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Безсимптомна форма

Відсутність специфічних стравохідних симптомів поєднується з ендоскопічними ознаками езофагіту. Часто ці ознаки є випадковою знахідкою під час фіброезофагогастродуоденоскопії з приводу больового синдрому в животі. Щоденна pH-метрія підтверджує патологічний гастроезофагеальний рефлюкс.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Метапластична форма гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей

При цій формі гістологічне дослідження виявляє шлункову метаплазію. Клінічні симптоми езофагіту, ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми, позастравохідні ознаки захворювання можливі, але не обов'язкові. Метапластичну форму слід відрізняти від стравоходу Барретта, який вважається ускладненням гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Кардинальною ознакою є виявлення ділянок кишкової метаплазії з можливою дисплазією на тлі запалення слизової оболонки.

Рентген

Після оглядового знімка грудної клітки та черевної порожнини, стравохід та шлунок досліджують стоячи з барієм у прямій та бічній проекціях, в положенні Тренделенбурга з легким стисненням черевної порожнини. Оцінюють прохідність та діаметр стравоходу, рельєф слизової оболонки та характер перистальтики. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба характеризується зворотним потоком контрасту зі шлунка в стравохід.

Ендоскопія

Ендоскопія дозволяє оцінити стан слизової оболонки стравоходу, а також ступінь рухових порушень у нижньому стравохідному сфінктері. Для об'єктивної оцінки зручно використовувати ендоскопічні критерії Г. Тітгата (1990) у модифікації.

Ендоскопічні критерії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей (за Г. Тітгатом у модифікації В. Ф. Приворотського)

• Морфологічні зміни:
  • I ступінь – помірна вогнищева еритема та/або пухкість слизової оболонки черевної частини стравоходу;
  • II ступінь – тотальна гіперемія черевної частини стравоходу з вогнищевим фібринозним нальотом, поодинокими поверхневими ерозіями, переважно лінійної форми, на верхівках складок слизової оболонки;
  • III стадія – поширення запалення на грудний відділ стравоходу. Множинні (зливаються) ерозії, розташовані некругло. Можлива підвищена контактна вразливість слизової оболонки;
  • IV ступінь – виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.
• Рухові розлади:
  • помірні рухові порушення в ділянці нижнього стравохідного сфінктера (підняття Z-лінії до 1 см), короткочасно спровоковане субтотальне (уздовж однієї зі стінок) випадання на висоту 1-2 см, зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера;
  • чіткі ендоскопічні ознаки серцевої недостатності, тотальний або субтотальний спровокований пролапс на висоту понад 3 см з можливою частковою фіксацією в стравоході;
  • виражений спонтанний або спровокований пролапс вище ніжок діафрагми з можливою частковою фіксацією.

[ 27 ], [ 28 ]

Гістологічне дослідження

Гістологічна картина рефлюкс-езофагіту характеризується епітеліальною гіперплазією у вигляді потовщення базальноклітинного шару та видовження сосочків. Також виявляється лімфоцитарна та плазмоцитарна інфільтрація та судинний застій підслизового шару. Дистрофічні зміни визначаються рідше, а метапластичні зміни та епітеліальна дисплазія – значно рідше.

Вітроезофагеальна рН-метрія (добова рН-іонізація)

Цей метод є «золотим стандартом» для визначення патологічного гастроезофагеального рефлюксу, дозволяючи не тільки виявити рефлюкс, але й уточнити ступінь його тяжкості, з'ясувати вплив різних провокуючих факторів на його виникнення, підібрати адекватне лікування. Гастроезофагеальний рефлюкс у дорослих та дітей старше 12 років слід вважати патологічним, якщо час, протягом якого pH досягає 4,0 і нижче, становить 4,2% від загального часу реєстрації, а загальна кількість рефлюксів перевищує 50. Характерним є підвищення індексу De.Містер, зазвичай не перевищує 14,5.

Внутрішньостравохідна імпедансометрія

Метод базується на зміні внутрішньостравохідного опору внаслідок гастроезофагеального рефлюксу та відновленні початкового рівня в міру очищення стравоходу. Метод може бути використаний для діагностики гастроезофагеального рефлюксу, дослідження стравохідного кліренсу, визначення середнього об'єму рефлюксату, діагностики ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми, дискінезії стравоходу та кардіальної недостатності. Дослідження також оцінює кислотність шлункового соку в базальній фазі секреції.

Манометрія стравоходу

Манометрія стравоходу є одним з найточніших методів вивчення функції нижнього стравохідного сфінктера. Методика не дозволяє безпосередньо діагностувати рефлюкс, але її можна використовувати для вивчення меж нижнього стравохідного сфінктера, оцінки його консистенції та здатності розслаблятися під час ковтання. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба характеризується зниженням тонусу цього сфінктера.

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження не вважається високочутливим діагностичним методом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, але запідозрити захворювання можливо. Діаметр нижньої третини стравоходу більше 11 мм (під час ковтання - 13 мм) може свідчити про тяжку кардіальну недостатність та можливе формування ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми (нормальний діаметр стравоходу у дітей становить 7-10 мм).

Радіоізотопна сцинтиграфія

Радіоізотопна сцинтиграфія з Tc дозволяє оцінити кліренс стравоходу та евакуацію зі шлунка; чутливість методу коливається від 10 до 80%.

Диференціальна діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей

У дітей раннього віку клінічна картина гастроезофагеальної рефлюксної хвороби зі стійкими зригуваннями та блюванням, що не купіруються традиційною дієтотерапією, вимагає виключення вад розвитку шлунково-кишкового тракту (ахалазія кардії, вроджений стеноз стравоходу, вроджений короткий стравохід, грижа стравохідного отвору діафрагми, стеноз пілора), міопатій, алергічних та інфекційно-запальних захворювань шлунково-кишкового тракту. У дітей старшого віку гастроезофагеальну рефлюксну хворобу слід диференціювати від ахалазії, грижі стравохідного отвору діафрагми. Особливо цінними є дані ендоскопічних та радіологічних методів дослідження; виявлення ознак езофагіту під час езофагоскопії не виключає іншої етіології стану. Серед езофагітів виділяють кілька форм.

• Хімічний езофагіт є наслідком ковтання рідин, що містять кислоти або луги та викликають хімічний опік стравоходу. Найчастіше захворювання провокується випадковим використанням побутової хімії маленькими дітьми. Захворювання розвивається гостро, супроводжується сильним болем, слиновиділенням. Під час ендоскопічного дослідження в перші години можна побачити виражений набряк, ознаки некрозу слизової оболонки зазвичай більш виражені у верхній та середній третині стравоходу. Подальший перебіг залежить від глибини опіку.
• Алергічний (еозинофільний) езофагіт є наслідком специфічної імунної відповіді на харчові алергени (білок коров'ячого молока, куряче яйце тощо). Захворювання може мати клінічну картину, подібну до гастроезофагеальної рефлюксної хвороби; ендоскопічне дослідження виявляє ознаки езофагіту (зазвичай I ступеня). На відміну від гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, добова pH-метрія не виявляє ознак патологічного гастроезофагеального рефлюксу, а гістологічне дослідження виявляє змішану інфільтрацію зі значною кількістю еозинофілів (>20 у полі зору).
• Інфекційний езофагіт є одним із симптомів інфекцій, спричинених вірусом простого герпесу, цитомегаловірусом, криптоспоридіями та грибами Candida. Кандидоз стравоходу характеризується білими вогнищевими бляшками на слизовій оболонці стравоходу, які важко видалити та містять грибковий міцелій. Езофагіт, пов'язаний з герпетичною або цитомегаловірусною інфекцією, не має специфічної клінічної картини чи ендоскопічних ознак. Діагноз може бути встановлений лише за допомогою імуногістохімічного дослідження. Поряд із запальними змінами в стравоході можливі порушення моторики, тому диференціальна діагностика з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою є складною. У більшості дітей спостерігається поєднання інфекційного та рефлюксного механізмів езофагіту.
• Травматичний езофагіт є наслідком механічної травми (під час тривалого зондового годування, ковтання гострих предметів). Ретельно зібраний анамнез, дані рентгенологічного та ендоскопічного обстеження допомагають встановити правильний діагноз.
• Специфічний езофагіт, що виникає при хворобі Крона та деяких системних захворюваннях, зазвичай супроводжується іншими ознаками захворювання, які допомагають правильно інтерпретувати виявлені ендоскопічні зміни.

У розвитку езофагіту у одного пацієнта може бути задіяно кілька причин, тому слід враховувати кожну з них, призначаючи лікування з урахуванням індивідуальних особливостей етіології захворювання.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]