Діагностика гіпотрофії

Діагноз гіпотрофія у дітей заснований на даних анамнезу, клінічних проявах захворювання, оцінці антропометричних показників і даних лабораторних методів дослідження.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Показання до консультації інших фахівців

Дітям з гіпотрофією, особливо з її хронічною формою, необхідна консультація медичного генетика і ендокринолога з метою виключення генетичних синдромів, а також спадкових і ендокринних захворювань, які потребують спеціалізованої терапії. При порушеннях акту жування і ковтання показана консультація невролога, а при порушеному харчовій поведінці, неврогенноі анорексії показана консультація медичного психолога та дитячого психіатра. В обстеженні дитини з гіпотрофією необхідна участь гастроентеролога з метою виключення первинної гастроентерологічної патології, а при незвичайному епідеміологічному анамнезі і ознаках інфекційного або паразитарного захворювання необхідна консультація лікаря-інфекціоніста.

При лікуванні дітей з важкими формами гіпотрофії, особливо при ознаках поліорганної недостатності, з метою корекції проведеної інфузійної терапії та парентерального харчування може знадобитися участь лікарів відділення інтенсивної терапії.

Діагностика гіпотрофії на основі анамнезу

При зборі анамнезу важливо оцінити:

• характер дієти хворого;
• вживання незвичайних продуктів;
• різку зміну раціону;
• прийом лікарських засобів, вітамінних і мінеральних добавок;
• поява незвичайних смакових пристрастей;
• попёрхіваніе при вживанні густий їжі;
• епізоди відрижки і блювоти.

Необхідно відзначити і інші ознаки патології шлунково-кишкового тракту, яким властива гіпотрофія: здуття і болю в животі, діарею, запори або нестійкі випорожнення, домішки крові в калі. Необхідно з'ясувати, чи не відзначалася чи загальна слабкість, підвищена стомлюваність, зниження розумової працездатності, порушення сутінкового зору, болі в кістках, м'язові болі, судоми і посмикування, оніміння, парестезії в кінцівках. Для постановки діагнозу гіпотрофія важлива оцінка динаміки антропометричних показників, особливо зміни маси тіла за останні 6 міс.

При фізикальному обстеженні дітей з підозрою на гіпотрофію необхідно оцінити стан шкіри і її придатків:

• ступінь сухості шкіри;
• наявність висипу, петехій;
• зміни кольору і якості волосся, їх випадання;
• стан видимих слизових оболонок (явища хейліту, глосит, малиновий язик, кератомаляция);
• стан зубів.

При огляді хворого відзначають витончення або зникнення підшкірного жирового шару, втрату м'язової маси. Можливий розвиток набряків, гепатомегалії, периферичної нейропатії. Ці та інші симптоми гіпотрофії у дітей не тільки відображають дефіцит білка і енергії, але і служать ознаками полінутріентной недостатності.

Симптоми дефіциту макро- і мікронутрієнтів

	Симптоми	Дефіцит нутрієнтів
Загальні.	Слабкість, швидка стомлюваність, зниження маси тіла, м'язова слабкість	Білок, калораж
Шкіра	Блідість	Фолацин, Fe, вітамін В ] 2
	Фолікулярний гіперкератоз, витончення, сухість і шорсткість	Вітамін А, вітамін С, біотин
	Періфоллікулярное петехий	Вітамін С
	Дерматит	Білок, калораж, вітамін РР, вітамін В 2, Zn, вітамін А, незамінні жирні кислоти
	Спонтанні крововиливи, геморагії, петехій	Вітамін С, вітамін К, поліфеноли
Волосся	Allopetsiya	Білок, Zn
	Тонкі, ламкі	Біотин, пантотенова кислота, вітамін С, вітамін А
Очі	Гемеролопія, ксерофтальмія, кератомаляция, світлобоязнь, відчуття піску, ксероз кон'юнктиви рогівки	Вітамін А
	Кон'юнктивіт	Вітамін А, вітамін В 2
язик	Глоссіт	Витамин В2, витамин РР, витамин Bt2
	Кровоточивість ясен, ерозії і виразки слизових оболонок	Фолацин, білок, вітамін А, вітамін С, вітамін К
	Поколювання і печіння, болючість, збільшення і набухання сосочків	Фолацин, вітамін В 12, вітамін С, вітамін РР
	Ангулярних стоматит, хейлоз	Фолацин, Fe, витамин В2, витамин РР, витамин В6
Нервова система	Тетанія	Ca, Mg
	Парестезії	Вітамін В1, вітамін В 6
	Зниження рефлексів,, атаксія, м'язова дистрофія, гіперкінези	Вітамін В 12, вітамін В2 ? , вітамін Е
	Деменція, дезорієнтація	Ніацин, вітамін В 12
	Офтальмоплегия	Вітамін Е, вітамін В1
	Депресія	Біотин, фолацин, вітамін В 12

До теперішнього часу критерії оцінки стану харчування здорової і хворої людини недостатньо опрацьовані і науково обгрунтовані. Потрібні великі популяційні дослідження антропометричних показників населення країни з урахуванням статі, віку, стану здоров'я пацієнта і соціальних факторів. Існуючі класифікації стану харчування людини, як правило, засновані на оцінці величини відхилення фактичної маси тіла від її ідеального (належного, нормального, розрахункового) значення. Однак величина маси тіла залежить від багатьох факторів: віку, конституції, статі, попереднього харчування, умов життя, характеру праці, способу життя і т.д. Згідно з рекомендаціями експертів з харчування ФАО / ВООЗ, найбільш простий, загальноприйнятий і високоінформативний критерій для оцінки стану харчування - так званий індекс маси тіла (ІМТ), або індекс Кетле, що розраховується як відношення маси тіла (в кілограмах) до зростання (в метрах), зведеному в квадрат. На основі даного показника побудовано багато класифікації порушеного харчування.

Оцінка статусу харчування у дітей старше 12 років за індексом маси тіла

Вид порушення харчування	Ступінь	Індекс маси тіла
Ожиріння	III	> 40
	II	30-40
	I	27,5-29,9
Підвищений харчування		23,0-27,4
Норма	19,5 <Х <22,9
Знижений харчування		18,5-19,4
Білково-енергетична недостатність	I	17-18,4
	II	15-16,9
	III	<15

При оцінці стану харчування у дітей більшість критеріїв і класифікацій порушеного харчування використовувати важко або навіть неможливо. Необхідно враховувати вік і швидкі темпи зростання дитячого організму. Розрахунок ІМТ для дітей молодшого віку малоинформативен, і його можна використовувати тільки у дітей старше 12 років; у дітей молодше 12 років в якості критерію гіпотрофії використовують відсоток відхилення від що повинна маси. Для визначення ступеня тяжкості гіпотрофії у дітей молодшого віку в світі широко застосовують класифікацію Дж. Ватерлоу.

Що повинна (ідеальну) масу тіла у дітей визначають з використанням таблиць центільних або перцентельних розподілів маси тіла в залежності від зростання і віку дитини.

Крім довжини і маси тіла при дослідженні антропометричних показників у дітей оцінюють окружність голови, грудей, живота, плеча, стегна, а також товщину шкірно-жирових складок в стандартних точках. У дітей раннього віку велике значення надають показниками окружності голови, кількості зубів і розмірами джерельця.

Результати лабораторних досліджень у дітей з гіпотрофією виявляють істотні зміни з боку біохімічних маркерів білкового обміну: при маразмі характерно помірне зниження вмісту загального білка і альбуміну сироватки крові, зниження абсолютної кількості лімфоцитів периферичної крові; при Квашиоркор рівень альбуміну та інших транспортних білків знижені значно. Рівень сечовини у дітей з гіпотрофією різко знижений або знаходиться на нижній межі норми, при цьому рівень креатиніну практично не змінюється. У сечі може підвищуватися рівень креатиніну, загальний азот сечі зазвичай знижений.

Білки сироватки крові - більш показові маркери білкового голодування, ніж обсяг м'язової маси, проте їх чутливість до зміни внутрішнього середовища залежить від їх періоду полуобмена. Для моніторингу ефективності проведеного лікування краще використовувати короткоживучі білки.

Білкові маркери поживного статусу (Cynober L, 2000)

Білок	Період напіврозпаду, дні	Концентрація в крові
Альбумін	20	42 ± 2 г / л
Трансферрин	8	2,8 + 0,3 г / л
Транстиретин	2	310 ± 35 мг / л
Ретинол-зв'язуючий білок	0,5	62 ± 7 мг / л

Крім порушення білкового обміну у дітей з гіпотрофією часто відзначають:

• поліцитемію і підвищену в'язкість крові;
• схильність до гіпоглікемії;
• гипокалиемию;
• гипокальциемию;
• гіпомагніємію і схильність до гіпернатріємії;
• істотні гормональні зрушення.

Показники імунограми вказують на вторинний імунодефіцит з пригніченням клітинного імунітету (зменшення кількості Т-лімфоцитів) і порушеною фагоцитарної активністю нейтрофілів; рівень імуноглобулінів класу М, G і А може зберігатися на нормальному рівні. Зміни копрограми варіабельні і залежать від типу харчового порушення:

• при «молочному розладі харчування»:
  • лужна реакція калу;
  • підвищений вміст вапняних і магнієвих солей;
• кисла реакція калу;
  • підвищений вміст позаклітинного крохмалю, перевариваемой клітковини, жирних кислот, слизу і лейкоцитів.

Інструментальне обстеження виявляє швидке виснаження при виконанні функціональних проб. При проведенні динамометр і дихальних проб відзначають істотне падіння певних показників, що вказує на м'язову слабкість. При проведенні ЕКГ виявляють ознаки метаболічних змін в міокарді шлуночків; при кардіоінтервалографії - ознаки симпатикотонії при I і II ступеня гіпотрофії, ознаки ваготонії - при III ступеня; при ехокардіографії (ЕхоКГ) - гіпердинамічного реакцію міокарда при I і II ступеня гіпотрофії, гіподінаміческой - при III ступеня.

[7], [8], [9], [10], [11],

Диференціальна діагностика гіпотрофії

При огляді дитини з гіпотрофією в першу чергу визначають захворювання, що викликало у нього гипотрофию. У зв'язку з цим необхідно гіпотрофія диференціюється з наступними захворюваннями:

• інфекційні;
• хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту;
• спадкові і вроджені ензимопатії;
• ендокринні захворювання;
• органічні захворювання центральної нервової системи і т.д.

[12], [13], [14]