Діагностика гіпотрофії

Діагноз гіпотрофії у дітей ставиться на основі даних анамнезу, клінічних проявів захворювання, оцінки антропометричних показників та даних лабораторних методів дослідження.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Дітям з гіпотрофією, особливо з її хронічною формою, потрібна консультація медичного генетика та ендокринолога для виключення генетичних синдромів, а також спадкових та ендокринних захворювань, що потребують спеціалізованої терапії. При порушеннях акту жування та ковтання показана консультація невролога, а при порушеній харчовій поведінці, нейрогенній анорексії – консультація медичного психолога та дитячого психіатра. При обстеженні дитини з гіпотрофією необхідно залучити гастроентеролога для виключення первинної гастроентерологічної патології, а при незвичайному епідеміологічному анамнезі та ознаках інфекційного або паразитарного захворювання – консультація інфекціоніста.

При лікуванні дітей з тяжкими формами недоїдання, особливо з ознаками поліорганної недостатності, може знадобитися участь лікарів відділення інтенсивної терапії для корекції інфузійної терапії та парентерального харчування.

Діагностика гіпотрофії на основі анамнезу

Під час збору анамнезу важливо оцінити:

• характер харчування пацієнта;
• вживання незвичайних продуктів;
• різка зміна раціону;
• прийом ліків, вітамінних та мінеральних добавок;
• поява незвичайних смакових уподобань;
• задуха під час вживання густої їжі;
• епізоди зригування та блювання.

Також необхідно відзначити інші ознаки патології шлунково-кишкового тракту, які характеризуються гіпотрофією: здуття живота та біль у животі, діарея, запор або нестійкий стілець, кров у калі. Необхідно з'ясувати, чи спостерігалися загальна слабкість, підвищена стомлюваність, зниження розумової працездатності, порушення затуманеного зору, біль у кістках, біль у м'язах, судоми та посмикування, оніміння, парестезії в кінцівках. Для діагностики гіпотрофії важливо оцінити динаміку антропометричних показників, особливо зміни маси тіла за останні 6 місяців.

Під час фізикального огляду дітей з підозрою на гіпотрофію необхідно оцінити стан шкіри та її придатків:

• ступінь сухості шкіри;
• наявність висипу, петехій;
• зміни кольору та якості волосся, випадіння волосся;
• стан видимих слизових оболонок (явища хейліту, глоситу, малинового язика, кератомаляції);
• стан зубів.

При огляді пацієнта відзначаються витончення або зникнення підшкірного жирового шару та втрата м'язової маси. Можуть розвинутися набряки, гепатомегалія та периферична нейропатія. Ці та інші симптоми гіпотрофії у дітей не тільки відображають дефіцит білка та енергії, але й служать ознаками дефіциту полінутрієнтів.

Симптоми дефіциту макро- та мікроелементів

	Симптоми	Дефіцит поживних речовин
Генерал.	Слабкість, втома, втрата ваги, м'язова слабкість	Білок, калорії
Шкіра	Блідість	Фолацин, Fe, вітамін B ]2
	Фолікулярний гіперкератоз, витончення, сухість та шорсткість шкіри	Вітамін А, вітамін С, біотин
	Перифолікулярні петехії	Вітамін С
	Дерматит	Білок, калорії, вітамін PP, вітамін B2, Zn, вітамін A, незамінні жирні кислоти
	Спонтанні крововиливи, крововиливи, петехії	Вітамін С, вітамін К, поліфеноли
Волосся	Алопеція	Білок, цинк
	Тонкий, крихкий	Біотин, пантотенова кислота, вітамін С, вітамін А
Очі	Гемералопія, ксерофтальмія, кератомаляція, світлобоязнь, відчуття піску, ксероз кон'юнктиви рогівки	Вітамін А
	Кон'юнктивіт	Вітамін А, вітамін В2
Мова	Глосит	Вітамін B2 , вітамін PP, вітамінBt2
	Кровоточивість ясен, ерозії та виразки слизових оболонок	Фолацин, білок, вітамін А, вітамін С, вітамін К
	Поколювання та печіння, біль, збільшення та набряк сосочків	Фолацин, вітамін B12, вітамін C, вітамін PP
	Ангулярний стоматит, хейлоз	Фолацин, Fe, вітамін B2, вітамін PP, вітамін B6
Нервова система	Тетанія	Кальцій, магній
	Парестезія	Вітамін B1, вітамін B6
	Зниження рефлексів, атаксія, м'язова дистрофія, гіперкінез	Вітамін B12 , вітамін B2 ?, вітамін E
	Деменція, дезорієнтація	Ніацин, вітамін B12
	Офтальмоплегія	Вітамін Е, вітамін В1
	Депресія	Біотин, фолієва кислота, вітамін B12

На сьогодні критерії оцінки харчового статусу здорової та хворої людини недостатньо розроблені та науково обґрунтовані. Потрібні масштабні популяційні дослідження антропометричних показників населення країни з урахуванням статі, віку, стану здоров'я пацієнта та соціальних факторів. Існуючі класифікації харчового статусу людини зазвичай базуються на оцінці відхилення фактичної маси тіла від її ідеального (належного, нормального, розрахункового) значення. Однак маса тіла залежить від багатьох факторів: віку, конституції, статі, попереднього харчування, умов життя, характеру роботи, способу життя тощо. Згідно з рекомендаціями експертів ФАО/ВООЗ з питань харчування, найпростішим, загальновизнаним та високоінформативним критерієм оцінки харчового статусу є так званий індекс маси тіла (ІМТ), або індекс Кетле, що розраховується як відношення маси тіла (у кілограмах) до квадрата зросту (у метрах). Багато класифікацій недоїдання базуються на цьому показнику.

Оцінка харчового статусу у дітей старше 12 років за допомогою індексу маси тіла

Тип розладу харчової поведінки	Ступінь	Індекс маси тіла
Ожиріння	III	>40
	ІІ	30-40
	Я	27,5-29,9
Збільшення поживності		23,0-27,4
Норма	19,5 < X < 22,9
Низький рівень поживних речовин		18,5-19,4
Білково-енергетична недостатність	Я	17-18.4
	ІІ	15-16.9
	III	<15

Під час оцінки харчового статусу дітей більшість критеріїв та класифікацій недоїдання важко або навіть неможливо використовувати. Необхідно враховувати вік та швидкі темпи росту організму дитини. Розрахунок ІМТ для дітей раннього віку неінформативний і може бути використаний лише для дітей старше 12 років; у дітей віком до 12 років як критерій гіпотрофії використовується відсоток відхилення від очікуваної ваги. Класифікація Дж. Ватерлоу широко використовується у світі для визначення ступеня гіпотрофії у дітей раннього віку.

Очікувана (ідеальна) маса тіла дітей визначається за допомогою таблиць центильних або процентних розподілів маси тіла залежно від зросту та віку дитини.

Окрім довжини тіла та маси, при вивченні антропометричних показників у дітей оцінюють окружність голови, грудей, живота, плечей, стегон, а також товщину шкірно-жирових складок у стандартних точках. У дітей раннього віку велике значення надається показникам окружності голови, кількості зубів та розміру тім'ячків.

Результати лабораторних досліджень у дітей з гіпотрофією показують значні зміни біохімічних маркерів білкового обміну: маразм характеризується помірним зниженням вмісту загального білка та альбуміну в сироватці крові, зниженням абсолютної кількості лімфоцитів периферичної крові; при квашіоркорі рівень альбуміну та інших транспортних білків значно знижений. Рівень сечовини у дітей з гіпотрофією різко знижений або знаходиться на нижній межі норми, тоді як рівень креатиніну залишається практично незмінним. Рівень креатиніну в сечі може підвищуватися, загальний азот у сечі зазвичай знижений.

Сироваткові білки є більш показовими маркерами білкового голодування, ніж м'язова маса, але їхня чутливість до змін у внутрішньому середовищі залежить від періоду напіврозпаду. Короткоживучі білки краще підходять для контролю ефективності лікування.

Білкові маркери харчового статусу (Cynober L, 2000)

Білок	Період напіврозпаду, дні	Концентрація в крові
Альбумін	20	42±2 г/л
Трансферин	8	2,8+0,3 г/л
Транстиретин	2	310±35 мг/л
Білок, що зв'язує ретинол	0,5	62±7 мг/л

Окрім порушень білкового обміну, у дітей з гіпотрофією часто спостерігаються:

• поліцитемія та підвищена в'язкість крові;
• схильність до гіпоглікемії;
• гіпокаліємія;
• гіпокальціємія;
• гіпомагніємія та схильність до гіпернатріємії;
• значні гормональні зміни.

Параметри імунограми вказують на вторинний імунодефіцит із пригніченням клітинного імунітету (зменшення кількості Т-лімфоцитів) та порушенням фагоцитарної активності нейтрофілів; рівень імуноглобулінів класу M, G та A може залишатися на нормальному рівні. Зміни копрограми варіабельні та залежать від типу порушення харчування:

• для "розладу годування молоком":
  • лужна реакція калу;
  • підвищений вміст солей вапна та магнію;
• кислий стілець;
  • підвищений вміст позаклітинного крохмалю, перетравної клітковини, жирних кислот, слизу та лейкоцитів.

Інструментальне обстеження виявляє швидке виснаження при проведенні функціональних проб. При проведенні динамометрії та дихальних проб відзначається значне падіння окремих показників, що свідчить про м'язову слабкість. При проведенні ЕКГ виявляються ознаки метаболічних змін у міокарді шлуночків; при кардіоінтервалографії - ознаки симпатикотонії при гіпотрофії I та II ступенів, ознаки ваготонії - при III ступені; при ехокардіографії (ЕхоКГ) - гіпердинамічна реакція міокарда при гіпотрофії I та II ступенів, гіподинамічна реакція - при III ступені.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференціальна діагностика гіпотрофії

При обстеженні дитини з гіпотрофією спочатку визначається захворювання, яке спричинило гіпотрофію. У зв'язку з цим гіпотрофію необхідно диференціювати від таких захворювань:

• інфекційний;
• хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту;
• спадкові та вроджені ензимопатії;
• ендокринні захворювання;
• органічні захворювання центральної нервової системи тощо.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]