Діагностика харчових токсикоінфекцій

Діагностика харчових токсикоінфекцій заснована на клінічній картині хвороби, груповий характер захворювання, зв'язку з вживанням певного продукту при порушенні правил його приготування, зберігання або реалізації.

Стандарт обстеження пацієнтів з підозрою на харчову токсикоінфекцію

Дослідження	Зміни показників
Гемограма	Помірний лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням вліво. При зневодненні - збільшення вмісту гемоглобіну і кількості еритроцитів
Аналіз сечі	Протеїнурія
Гематокрит	Підвищення
Електролітний склад крові	Гіпокаліємія та гіпонатріємія
Кислотно-лужний стан (при зневодненні)	Метаболічний ацидоз, у важких випадках - декомпенсований
Бактеріологічне дослідження крові (при підозрі на сепсис), блювотних мас, калу і промивних вод шлунка	Виділення культури умовно-патогенних збудників. Дослідження проводять в перші години хвороби і до початку лікування. Вивчення фаговой і антигенної однотипності культури умовно-патогенної флори, отриманої від хворих і при дослідженні підозрілих продуктів. Ідентифікація токсинів при стафилококкоза і клостридіоз
Серологічне дослідження в парних сироватках	РА і РПГА з 7-8-го дня хвороби. Діагностичний титр 1: 200 і вище: зростання титру антитіл при дослідженні в динаміці. Постановка РА з аутоштам-мом мікроорганізму, виділеного від хворого ПТІ викликаної умовно-патогенною флорою

Рішення про госпіталізацію хворого приймають на підставі епідеміологічних і клінічних даних. У всіх випадках слід провести бактеріологічне дослідження, щоб виключити шигельози, сальмонельоз, ієрсиніоз, ешеріхиоз і інші гострі кишкові інфекції. Гостра необхідність в бактеріологічному і серологічному дослідженнях виникає при підозрі на холеру, при групових випадках захворювання і виникнення внутрішньолікарняних спалахів.

Для підтвердження діагнозу харчової токсикоінфекції необхідно виділити один і той же мікроорганізм з випорожнень хворого і залишків підозрілого продукту. При цьому враховують масивність росту, фагів і антигенну однотипність, антитіла до виділеного штаму мікроорганізмів, виявлені у реконвалесцентів. Діагностичну цінність має постановка РА з аутоштаммом в парних сироватках і 4-кратним наростанням титру (при протеоз, цереозе, ентерококкозе).

При підозрі на стафилококкоз і клостридіоз проводять ідентифікацію токсинів в блювотних масах, випорожненнях і підозрілих продуктах. Ентеротоксіческімі властивості виділеної культури стафілокока визначають в дослідах на тваринах.

Бактеріологічне підтвердження вимагає 2-3 доби. Серологічна діагностика харчових токсикоінфекцій проводиться в парних сироватках для визначення етіології харчової токсикоінфекції ретроспективно (з 7-8-го дня). Загальний аналіз крові, сечі, інструментальна діагностика (ректо- і колоноскопія) малоінформативні.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Показання до консультації інших фахівців

Диференціальна діагностика харчових токсикоінфекцій вимагає консультацій:

• хірурга (гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, мезентеріальний тромбоз);
• терапевта (інфаркт міокарда, пневмонія);
• гінеколога (порушена трубна вагітність);
• невропатолога (гостре порушення мозкового кровообігу);
• токсиколога (гострі отруєння хімічними речовинами);
• ендокринолога (цукровий діабет, кетоацидоз);
• реаніматолога (шок, гостра ниркова недостатність).

Диференціальна діагностика харчових токсикоінфекцій

Диференціальна діагностика харчових токсикоінфекцій проводиться з гострими діарейними інфекціями, отруєннями хімічними речовинами, отрутами і грибами, гострими захворюваннями органів черевної порожнини, терапевтичними захворюваннями.

При диференціальної діагностики харчової токсикоінфекції з гострим апендицитом труднощі виникають з перших годин хвороби, коли симптом Кохера (біль в епігастральній ділянці) спостерігають протягом 8-12 ч. Потім відбувається зміщення болю в праву клубову область; при атиповому розташуванні відростка локалізація болю може бути невизначеною. Можливі диспепсичні явища: блювота, діарея різного ступеня вираженості. При гострому апендициті біль передує підвищенню температури тіла, носить постійний характер; хворі відзначають посилення болю при покашлюванні, ходьбі, зміні положення тіла. Діарейнимсиндром при гострому апендициті виражений менш яскраво: випорожнення кашкоподібні, калового характеру. При пальпації живота можлива локальна болючість, відповідна розташуванню червоподібного відростка. В загальному аналізі крові - нейтрофільний лейкоцитоз. Для гострого апендициту характерний нетривалий період «затишшя», після якого через 2-3 дня виникає деструкція відростка і розвивається перитоніт.

Мезентеральной тромбоз - ускладнення ішемічної хвороби кишечника. Його виникнення передує ішемічний коліт: колікоподібний біль в животі, іноді блювота, чергування запору і проносу, метеоризм. При тромбозі великих гілок брижових артерій виникає гангрена кишечника: лихоманка, інтоксикація, інтенсивний біль, повторна блювота, рідкий стілець з домішкою крові, здуття живота, ослаблення і зникнення перистальтичних шумів. Біль в животі розлита, постійного характеру. При огляді виявляють симптоми подразнення очеревини; при колоноскопії - виразкові дефекти слизової оболонки неправильної, іноді кільцевої форми. Остаточний діагноз встановлюють при селективної ангіографії.

Для странгуляційної непрохідності характерна тріада симптомів: переймоподібний біль в животі, блювота і припинення відходження калу і газів. Діарея відсутня. Типові здуття живота, посилення перистальтичних шумів. Лихоманка і інтоксикація виникають пізніше (при розвитку гангрени кишки і перитоніту).

Гострий холецистит або холецистопанкреатит починається з нападу інтенсивної колікоподібною болю, блювоти. На відміну від харчової токсикоінфекції біль зміщена в праве підребер'я, іррадіює в спину. Діарея зазвичай відсутня. Слідом за нападом виникають озноб, лихоманка, потемніння сечі і знебарвлення калу; иктеричность склер, жовтяниця; здуття живота. При пальпації - хворобливість в правому підребер'ї, позитивний симптом Ортнера і френикус-симптом. Хворий скаржиться на біль при диханні, хворобливість зліва від пупка (панкреатит). При дослідженні крові - нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення ШОЕ; збільшення активності амілази і ліпази.

Диференціальна діагностика харчової токсикоінфекції з інфарктом міокарда у літніх хворих, які страждають на ІХС, представляє великі труднощі, так як можливе ускладнення харчової токсикоінфекції інфарктом міокарда. При харчової токсикоінфекції біль неіррадіює за межі черевної порожнини, носить нападоподібний, колікоподібною характер, в той час як при інфаркті міокарда біль тупа, що давить, постійна, з характерною іррадіацією. При харчової токсикоінфекції температура тіла підвищується з першого дня (в поєднанні з іншими ознаками інтоксикаційного синдрому) а при інфаркті міокарда - на 2-3-й день хвороби. У осіб з обтяженим кардіологічним анамнезом при харчової токсикоінфекції в гострому періоді хвороби можливе виникнення ішемії, порушень ритму у вигляді екстрасистолії, миготливої аритмії (не характерні політопна екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, зміщення інтервалу ST на ЕКГ). У сумнівних випадках досліджують активність кардиоспецифических ферментів, проводять ЕКГ в динаміці, ЕхоКГ. При шоці у хворих на харчову токсикоінфекцію завжди виявляють дегідратацію, тому властиві кардіогенного шоку ознаки застою в малому колі кровообігу (набряк легенів) відсутні до початку інфузійної терапії.

Гиперкоагуляция, порушення гемодинаміки і мікроциркуляторні розлади внаслідок пошкодження токсинами ендотелію судин при харчової токсикоінфекції сприяють розвитку інфаркту міокарда у хворих з хронічною ІХС. Зазвичай він виникає в періоді стихання харчової токсикоінфекції. При цьому виникають рецидив болю в епігастральній ділянці з характерною іррадіацією, гемодинамічні порушення (артеріальна гіпотензія, тахікардія, аритмія). У цій ситуації необхідно провести весь комплекс досліджень для діагностики інфаркту міокарда.

Атипові пневмонії, пневмонії у дітей першого року життя, а також у лип. Які страждають порушеннями функції шлунка і кишечника, алкоголізм, цироз печінки, можуть протікати під маскою харчової токсикоінфекції. Основний симптом -водяністий стілець; рідше - блювота, біль в животі. Характерні різке підвищення температури тіла, озноб, кашель, болі в грудній клітці при диханні, задишка. Ціаноз. Рентгенологічне дослідження (в положенні стоячи або сидячи, так як в положенні лежачи базальні пневмонії важко виявити) допомагає підтвердити діагноз пневмонії.

Гіпертонічний криз супроводжується повторною блювотою, підвищенням температури тіла, високим арткріальним тиском, головним болем, запамороченням, болем в області серця. Діагностичні помилки зазвичай пов'язані з фіксацією уваги лікаря на домінуючому симптомі, яким є блювота.

Диференціальна діагностика харчової токсикоінфекції повинна проводиться з алкогольними ентеропатія; потрібно враховувати зв'язок захворювання з вживанням алкоголю, наявність періоду утримання від алкоголю, велику тривалість захворювання, неефективність регідратаційної терапії.

Подібну з харчовоїтоксикоінфекцію клінічну картину можна спостерігати у осіб, які страждають на наркотичну залежність (при абстиненції або передозуванні наркотичної речовини), але при останній має значення анамнез, характерні менша вираженість діарейного синдрому і переважання нервово-вегетативних розладів над диспепсичними.

Харчові токсикоінфекції та некомпенсований цукровий діабет мають ряд загальних ознак (нудота, блювота, діарея, озноб, лихоманка). Як правило, подібну ситуацію спостерігають у осіб молодого віку з прихованим цукровим діабетом 1-го типу. При обох станах виникають розлади водно-електролітного обміну і кислотно-основного стану, порушення гемодинаміки при тяжкому перебігу. Внаслідок відмови від прийому цукрознижувальних препаратів та їжі, що спостерігається при харчової токсикоінфекції, швидко погіршується стан і розвивається кетоацидоз у хворих на діабет. Діарейнимсиндром у хворих на діабет менш виражений або відсутній. Вирішальну роль відіграє визначення рівня глюкози в сироватці крові і ацетону в сечі. Має значення анамнез: скарги хворого на сухість у роті. Що виникла за кілька тижнів або місяців до захворювання; схуднення, слабкість. Свербіж шкіри, посилення спраги і діурезу.

При ідіопатичному (ацетонемічному) кетозе основний симптом - сильна (10-20 разів на добу) блювота. Захворюванням частіше страждають молоді жінки 16-24 років, які перенесли психічні травми, емоційне перенапруження. Характерні запах ацетону з рота, ацетонурія. Діарея відсутня. Позитивний ефект від внутрішньовенного введення 5-10% розчину глюкози підтверджує діагноз ідіопатичного (ацетонемічного) кетоза.

Основні симптоми, що дозволяють відрізнити порушену трубну вагітність від харчової токсикоінфекції, - блідість шкірного покриву, ціаноз губ, холодний піт, запаморочення, збудження, розширення зіниць, тахікардія, гіпотонія, блювання, пронос, гострий біль в нижній частині живота з іррадіацією в пряму кишку, коричневі виділення з піхви, симптом Щоткіна; в анамнезі - затримка менструацій. В загальному аналізі крові - зниження вмісту гемоглобіну.

На відміну від харчової токсикоінфекції, при холері відсутні лихоманка і болі в животі; діарея передує блювоті; випорожнення не мають специфічного запаху і швидко втрачають каловий характер.

У хворих на гострий шигельози домінує синдром інтоксикації, зневоднення спостерігають рідко. Типова переймоподібний біль в нижніх відділах живота, «ректальний плювок», тенезми, спазм і болючість сигмовидної кишки. Характерно швидке припинення блювоти.

При сальмонельозі більш виражені ознаки інтоксикації і зневоднення. Стілець рідкий, рясний, часто зеленуватого кольору. Тривалість лихоманки і діарейного синдрому - понад 3 доби.

Ротавірусних гастроентеритів властиві гострий початок, біль в епігастральній ділянці, блювання, пронос, гучне бурчання в животі, підвищення температури тіла. Можливо поєднання з катаральним синдромом.

Ешеріхіоз протікає в різних клінічних варіантах і може нагадувати холеру, сальмонельоз, шигельози. Найбільш важкий перебіг, нерідко ускладнюється гемолітико-уремічний синдром, властиво ентерогеморрагіческоі формі, викликаної кишковою паличкою 0-157.

Остаточний діагноз в перерахованих вище випадках можливий лише після проведення бактеріологічного дослідження.

При отруєннях хімічними сполуками (дихлоретан, фосфорорганічні сполуки) також виникають рідкий стілець і блювота, однак цих симптомів передують запаморочення, головний біль, атаксія, психомоторне збудження. Клінічні ознаки виникають через кілька хвилин після прийому отруйної речовини. Характерні пітливість, гіперсалівація, бронхорея, брадіпное, патологічні типи дихання. Можливий розвиток коми. При отруєнні дихлоретаном вірогідний розвиток токсичного гепатиту (аж до гострої дистрофії печінки) і гострої ниркової недостатності.

При отруєннях сурогатами алкоголю, метиловим спиртом, отруйними грибами характерні більш короткий, ніж при харчової токсикоінфекції, інкубаційний період і переважання гастрітіческого синдрому на початку хвороби. У всіх цих випадках необхідна консультація токсиколога.

[7], [8], [9]