Діагностика харчових токсикоінфекцій

Діагностика харчових токсикоінфекцій базується на клінічній картині захворювання, груповому характері захворювання та зв'язку зі споживанням певного продукту з порушенням правил його приготування, зберігання або продажу.

Стандарт обстеження пацієнтів з підозрою на харчове отруєння

Вивчення	Зміни показників
Гемограма	Помірний лейкоцитоз зі зміщенням паличкоядер ліворуч. При зневодненні – збільшення вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів.
Аналіз сечі	Протеїнурія
Гематокрит	Збільшення
Електролітний склад крові	Гіпокаліємія та гіпонатріємія
Кислотно-лужний баланс (під час зневоднення)	Метаболічний ацидоз, у важких випадках – декомпенсований
Бактеріологічне дослідження крові (за підозри на сепсис), блювотних мас, калу та промивання шлунка	Виділення культури умовно-патогенних мікроорганізмів. Дослідження проводиться в перші години хвороби та до початку лікування. Вивчення фагової та антигенної однорідності культури умовно-патогенної флори, отриманої від пацієнтів та під час дослідження підозрілих продуктів. Ідентифікація токсинів при стафілокоці та клостридіозі.
Серологічне тестування парних сироваток	РА та РПГА з 7-8-го дня хвороби. Діагностичний титр 1:200 і вище: зростання титру антитіл під час динамічного дослідження. Постановка РА з аутоштамом мікроорганізму, виділеного від пацієнта з ПТІ, спричиненою умовно-патогенною флорою.

Рішення про госпіталізацію пацієнта приймається на основі епідеміологічних та клінічних даних. У всіх випадках слід провести бактеріологічне дослідження для виключення шигельозу, сальмонельозу, ієрсиніозу, ешерихіозу та інших гострих кишкових інфекцій. Нагальна потреба в бактеріологічних та серологічних дослідженнях виникає у випадках підозри на холеру, у групових випадках захворювання та у разі внутрішньолікарняних спалахів.

Для підтвердження діагнозу харчової токсикоінфекції необхідно виділити той самий мікроорганізм з калу пацієнта та залишків підозрілого продукту. У цьому випадку враховується масивність росту, фагова та антигенна однорідність, антитіла до виділеного штаму мікроорганізмів, виявлені у реконвалесцентів. Діагностичне значення має діагноз РА з аутоштамом у парних сироватках та 4-кратним збільшенням титру (при протеозі, цереозі, ентерококозі).

При підозрі на стафілококоз та клостридіоз токсини виявляють у блювотних масах, екскрементах та підозрілих продуктах. Ентеротоксичні властивості виділеної культури стафілокока визначаються в експериментах на тваринах.

Бактеріологічне підтвердження потребує 2-3 днів. Серологічна діагностика харчових токсикоінфекцій проводиться в парних сироватках для ретроспективного визначення етіології харчової токсикоінфекції (з 7-8-го дня). Загальні аналізи крові та сечі, інструментальна діагностика (ректоскопія та колоноскопія) малоінформативні.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Диференціальна діагностика харчових токсичних інфекцій вимагає консультацій:

• хірург (гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, мезентеріальний тромбоз);
• терапевт (інфаркт міокарда, пневмонія);
• гінеколог (порушення трубної вагітності);
• невролог (гостре порушення мозкового кровообігу);
• токсиколог (гострі отруєння хімічними речовинами);
• ендокринолог (цукровий діабет, кетоацидоз);
• реаніматор (шок, гостра ниркова недостатність).

Диференціальна діагностика харчових токсичних інфекцій

Диференціальна діагностика харчових токсикоінфекцій проводиться з гострими діарейними інфекціями, отруєннями хімічними речовинами, токсинами та грибами, гострими захворюваннями органів черевної порожнини та соматичними захворюваннями.

У диференціальній діагностиці харчової токсикоінфекції з гострим апендицитом труднощі виникають з перших годин захворювання, коли симптом Кохера (біль в епігастральній ділянці) спостерігається протягом 8-12 годин. Потім біль зміщується в праву клубову ділянку; при атиповому розташуванні апендикса локалізація болю може бути невизначеною. Можливі диспептичні явища: блювота, діарея різного ступеня тяжкості. При гострому апендициті біль передує підвищенню температури тіла, є постійним; пацієнти відзначають посилення болю при кашлі, ходьбі, зміні положення тіла. Діарея при гострому апендициті менш виражена: стілець кашоподібний, калового характеру. При пальпації живота можливий локалізований біль, що відповідає розташуванню апендикса. Загальний аналіз крові показує нейтрофільний лейкоцитоз. Гострий апендицит характеризується коротким періодом «затишшя», після якого через 2-3 дні відбувається руйнування апендикса та розвивається перитоніт.

Брижовий тромбоз є ускладненням ішемічної хвороби кишечника. Його виникненню передує ішемічний коліт: колікоподібний біль у животі, іноді блювота, чергування запору та діареї, метеоризм. При тромбозі великих гілок брижових артерій виникає гангрена кишечника: лихоманка, інтоксикація, інтенсивний біль, багаторазове блювання, рідкий стілець з кров'ю, здуття живота, ослаблення та зникнення перистальтичних шумів. Біль у животі дифузний, постійний. Під час огляду виявляються симптоми подразнення очеревини; під час колоноскопії - ерозивно-виразкові дефекти слизової оболонки неправильної, іноді кільцеподібної форми. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою селективної ангіографії.

Защемлювальна непрохідність характеризується тріадою симптомів: переймоподібним болем у животі, блюванням та припиненням відходження стільця та газів. Діареї немає. Типовими є здуття живота та посилення перистальтичних шумів. Пізніше (з розвитком кишкової гангрени та перитоніту) виникають лихоманка та інтоксикація.

Гострий холецистит або холецистопанкреатит починається з нападу інтенсивного колікового болю та блювання. На відміну від харчового отруєння, біль зміщується в праве підребер'я та іррадіює в спину. Діарея зазвичай відсутня. Після нападу з'являються озноб, лихоманка, темна сеча та знебарвлений кал; жовтяниця склер, жовтяниця; здуття живота. Пальпація виявляє біль у правому підребер'ї, позитивний симптом Ортнера та симптом френікуса. Хворий скаржиться на біль під час дихання, біль ліворуч від пупка (панкреатит). В аналізах крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, підвищення ШОЕ; підвищення активності амілази та ліпази.

Диференціальна діагностика харчової токсикоінфекції з інфарктом міокарда у літніх пацієнтів, які страждають на ішемічну хворобу серця, є дуже складною, оскільки харчова токсикоінфекція може ускладнитися інфарктом міокарда. При харчовій токсикоінфекції біль не іррадіює за межі черевної порожнини, має нападоподібний, колікоподібний характер, тоді як при інфаркті міокарда біль тупий, тиснучий, постійний, з характерною іррадіацією. При харчовій токсикоінфекції температура тіла підвищується з першого дня (у поєднанні з іншими ознаками інтоксикаційного синдрому), а при інфаркті міокарда - на 2-3 день захворювання. У осіб зі складним кардіологічним анамнезом у гострому періоді захворювання можуть виникати ішемія, порушення ритму у вигляді екстрасистолії, фібриляції передсердь (політопна екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, зсув інтервалу ST на ЕКГ не є типовими). У сумнівних випадках досліджують активність кардіоспецифічних ферментів, проводять ЕКГ у динаміці, проводять ехокардіографію. При шоці у пацієнтів з харчовою токсикоінфекцією завжди виявляється зневоднення, тому ознаки застою в легеневому колі (набряк легень), характерні для кардіогенного шоку, відсутні до початку інфузійної терапії.

Гіперкоагуляція, гемодинамічні порушення та розлади мікроциркуляції внаслідок пошкодження судинного ендотелію токсинами під час харчової токсикоінфекції сприяють розвитку інфаркту міокарда у пацієнтів із хронічною ішемічною хворобою серця. Зазвичай це відбувається в період стихання харчової токсикоінфекції. У цьому випадку спостерігається рецидив болю в епігастральній ділянці з характерною іррадіацією, гемодинамічні порушення (артеріальна гіпотензія, тахікардія, аритмія). У цій ситуації необхідно провести повний комплекс досліджень для діагностики інфаркту міокарда.

Атипова пневмонія, пневмонія у дітей першого року життя, а також у осіб, які страждають на порушення секреторної функції шлунка та кишечника, алкоголізм, цироз печінки, може протікати під виглядом харчової токсикоінфекції. Основним симптомом є водянистий стілець; рідше - блювота, біль у животі. Характеризується різким підвищенням температури тіла, ознобом, кашлем, болем у грудях при диханні, задишкою, ціанозом. Рентгенологічне дослідження (в положенні стоячи або сидячи, оскільки базальну пневмонію важко виявити в положенні лежачи) допомагає підтвердити діагноз пневмонії.

Гіпертонічна криза супроводжується багаторазовим блюванням, підвищенням температури тіла, високим артеріальним тиском, головним болем, запамороченням, болем в області серця. Діагностичні помилки зазвичай пов'язані з фіксацією лікаря на домінантному симптомі, яким є блювання.

Диференціальну діагностику харчової токсикоінфекції слід проводити з алкогольними ентеропатіями; необхідно враховувати зв'язок захворювання зі вживанням алкоголю, наявність періоду утримання від алкоголю, тривалий перебіг захворювання та неефективність регідратаційної терапії.

Клінічна картина, подібна до харчового отруєння, може спостерігатися у людей, які страждають на наркотичну залежність (під час абстиненції або передозування препарату), але в останньому випадку важливий анамнез, діарейний синдром протікає менш виражено, а нейровегетативні розлади переважають над диспептичними.

Харчові токсичні інфекції та некомпенсований цукровий діабет мають низку спільних симптомів (нудота, блювання, діарея, озноб, лихоманка). Як правило, подібна ситуація спостерігається у молодих людей з латентним цукровим діабетом 1 типу. При обох станах спостерігаються порушення водно-електролітного обміну та кислотно-лужної рівноваги, у важких випадках – гемодинамічні розлади. Через відмову від прийому гіпоглікемічних препаратів та їжі, що спостерігається при харчових токсичних інфекціях, стан швидко погіршується та у пацієнтів з діабетом розвивається кетоацидоз. Діарейний синдром у пацієнтів з діабетом менш виражений або відсутній. Визначальну роль відіграє визначення рівня глюкози в сироватці крові та ацетону в сечі. Важливе значення має анамнез: скарги пацієнта на сухість у роті, що виникла за кілька тижнів або місяців до захворювання; втрата ваги, слабкість, свербіж шкіри, посилення спраги та діурезу.

При ідіопатичному (ацетонемічному) кетозі основним симптомом є сильне (10-20 разів на добу) блювання. Найчастіше захворювання вражає молодих жінок віком 16-24 років, які перенесли психічну травму, емоційний стрес. Характерні запах ацетону з рота та ацетонурія. Діарея відсутня. Позитивний ефект від внутрішньовенного введення 5-10% розчину глюкози підтверджує діагноз ідіопатичного (ацетонемічного) кетозу.

Основними симптомами, що допомагають диференціювати порушену трубну вагітність від харчового отруєння, є блідість шкіри, ціаноз губ, холодний піт, запаморочення, збудження, розширення зіниць, тахікардія, гіпотензія, блювання, діарея, гострий біль внизу живота з іррадіацією в пряму кишку, коричневі вагінальні виділення, симптом Щоткіна; в анамнезі затримка менструації. Загальний аналіз крові показує зниження вмісту гемоглобіну.

На відміну від харчового отруєння, холера не супроводжується лихоманкою чи болем у животі; діарея передує блювоті; кал не має специфічного запаху та швидко втрачає свій каловий характер.

У пацієнтів з гострим шигельозом домінує інтоксикаційний синдром; зневоднення спостерігається рідко. Типовими є переймоподібний біль внизу живота, «ректальне зригування», тенезми, спазм та болючість сигмоподібної кишки. Характерно швидке припинення блювання.

При сальмонельозі ознаки інтоксикації та зневоднення більш виражені. Стілець рідкий, рясний, часто зеленуватий. Тривалість лихоманки та діарейного синдрому понад 3 дні.

Ротавірусний гастроентерит характеризується гострим початком, болем в епігастральній ділянці, блюванням, діареєю, гучним бурчанням у животі та підвищенням температури тіла. Можливе поєднання з катаральним синдромом.

Ешерихіоз протікає в різних клінічних варіантах і може нагадувати холеру, сальмонельоз, шигельоз. Найважчий перебіг, часто ускладнений гемолітико-уремічним синдромом, характерний для ентерогеморагічної форми, спричиненої E. coli 0-157.

Остаточний діагноз у вищезазначених випадках можливий лише після проведення бактеріологічного дослідження.

У випадках отруєння хімічними сполуками (дихлоретан, фосфорорганічні сполуки) також виникають рідкий стілець та блювота, але цим симптомам передують запаморочення, головний біль, атаксія та психомоторне збудження. Клінічні ознаки з'являються через кілька хвилин після прийому токсичної речовини. Характерні пітливість, гіперсалівація, бронхорея, брадипное, порушення дихання. Може розвинутися кома. У випадках отруєння дихлоретаном можуть розвинутися токсичний гепатит (аж до гострої дистрофії печінки) та гостра ниркова недостатність.

У випадках отруєння замінниками алкоголю, метиловим спиртом та отруйними грибами типовий коротший інкубаційний період, ніж при харчовому отруєнні, а на початку захворювання переважає гастритний синдром. У всіх цих випадках необхідна консультація токсиколога.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]