Ботулізм: симптоми

Ботулізм має інкубаційний період, який триває до доби, рідше до 2-3 днів, в одиничних випадках до 9-12 днів. При більш короткому інкубаційному періоді спостерігають, хоча і не завжди, більш важкий перебіг хвороби.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Основні симптоми ботулізму і динаміка їх розвитку

Ботулізм починається гостро. Виділяють два варіанти початку: перший - з картини гастроентериту з подальшим, протягом декількох годин, приєднанням неврологічної симптоматики і другий - варіант, при якому диспепсический синдром відсутній і на перший план з самого початку виступає ураження ЦНС.

У першому випадку симптоми ботулізму починаються зі переймоподібних болів в епігастрії, з блювоти, з діареї, підвищення температури тіла. Ці явища тривають від кількох годин до доби, потім виявляються симптоми ураження нервової системи. Діспепсічесій синдром пов'язують із супутньою анаеробної флорою (Сl. Perfringens) і іншими збудниками харчових токсикоінфекцій.

Другий варіант характеризується тим, що симптоми ботулізму починаються з різко вираженою міастенії, запаморочення, головного болю, лихоманки. Болі не характерні. Майже одночасно порушується зір (нечіткість, «сітка» перед очима, неможливість читати, при тому що добре видно віддалені предмети) внаслідок парезу циліарного м'яза. Одночасно з'являються і інші порушення: косоокість, диплопія, порушення конвергенції, мідріаз, анізокорія, птоз. У важких випадках можлива офтальмоплегия: очні яблука нерухомі, зіниці широкі, не реагують на світло. Офтальмоплегічний синдром з'являється раніше інших неврологічних симптомів і зберігається довше, особливо патологічна далекозорість.

Через кілька годин з'являються парези глоткової-мовних м'язів (IX, X, XII пари черепних нервів) з розвитком афонии і дисфагії. Мова стає невиразною, з носовою відтінком, порушується ковтання, з'являється попёрхіваніе їжею і рідиною. Рухи язика обмежені, м'яке піднебіння звисає, піднебінний рефлекс відсутній, при ларингоскопії голосова щілина зяє. Рідше спостерігається двосторонній парез лицьового нерва. Трохи пізніше (а в найбільш важких випадках одночасно) з'являється парез діафрагми і допоміжних дихальних м'язів. Парез діафрагми виражається в обмеженні рухливості легеневого краю. Дихальна недостатність спочатку може бути компенсованій і виявляється тільки на підставі зниженого хвилинного обсягу дихання, рО2, артеріальної крові. Потім з'являється розірваність язика, відчуття браку повітря, ціаноз губ, тахіпное, поверхневе дихання. Дихальна недостатність може наростати поступово, протягом двох-трьох днів. Але можливо швидке, протягом декількох годин, і навіть раптовий розвиток апное ( «смерть на півслові»). Розвитку гострої дихальної недостатності сприяють бульбарні паралічі, що супроводжуються порушенням прохідності верхніх дихальних шляхів. Аспірація рідини і секрету ротоглотки, високе стояння діафрагми, ателектази нижніх сегментів легень.

Синдром ураження парасимпатичної нервової системи виявляють у всіх хворих, він характеризується сухістю шкірних покривів, слизових оболонок, зниженим слиновиділенням, що виражається у відповідних скаргах хворих. Крім цього, з ураженням вегетативної нервової системи пов'язане порушення іннервації ШКТ, аж до розвитку паралітичної кишкової непрохідності та рідше порушень уродинаміки у вигляді гострої затримки сечі або мимовільного постійного сечовиділення. Іннервація кишечника і сечовивідних шляхів порушується тільки при тяжкому перебігу ботулізму.

Зміни серцево-судинної системи: брадикардія, чергуються з тахікардією, тенденцію до підвищення артеріального тиску, зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу на ЕКГ, підвищення активності «кардиоспецифических» ензимів (МВ-креатинфосфокиназа, аспарагінова трансаминаза і гідроксібутіратдегідрогеназа), рівня тропоніну - виявляють при середньотяжкому і тяжкому перебігу. При тяжкому перебігу хвороби і вираженому ураженні міокарда можливий розвиток порушень провідності, аж до повної АВ-блокади. Електричної нестабільності міокарда, аж до фібриляції шлуночків. Порушення скорочувальної здатності міокарда з розвитком серцевої недостатності по великому колу кровообігу. Такі зміни бувають безпосередньою причиною летального результату у цих хворих. У реконвалесцентів можуть тривалий час зберігатися задишка, тахікардія, зміни на ЕКГ, зниження скорочувальної функції міокарда.

Симптоми ботулізму, що протікає без ускладнень, характеризуються ясністю свідомості, відсутністю менінгеальних симптомів, гарячково-інтоксикаційного синдрому.

Одужання настає повільно - при важких формах зазвичай не раніше ніж з другого тижня хвороби. Один з ранніх ознак поліпшення - відновлення саливации. Поступово регресує неврологічна симптоматика. Найпізніше повністю відновлюються гострота зору і м'язова сила. Перемежовуються розлади зору можуть виникати протягом кількох місяців. Незважаючи на важкі, іноді несумісні з життям неврологічні розлади, у перехворіли ботулізмом не залишається наслідків і яких-небудь стійких порушення функцій нервової системи або внутрішніх органів.

Деякі особливості мають рановий ботулізм і ботулізм немовлят. В обох випадках відсутні гастроінтестинальний синдром і загальна інфекційна інтоксикація. При раневом ботулізму більш тривалі терміни інкубаційного періоду (4-14 днів), така ж, як при харчовому ботулізму, неврологічна симптоматика. Ботулізм у грудних дітей (ботулізм немовлят) частіше спостерігається при штучному вигодовуванні. Крім Cl. Botulinum, збудниками бувають Cl. Butyricum і Cl. Baratii. Першими проявами хвороби можуть стати млявість дітей, слабке смоктання або відмова від нього, затримка стільця. Коли з'являються офтальмоплегічна симптоми ботулізму, хрипкий плач, ослаблення глоточного і смоктального рефлексів, попёрхіваніе, це повинно навести на думку про можливість ботулізму і необхідності невідкладно провести відповідні діагностичні і лікувальні заходи. Паралітичний синдром наростає протягом 1-2 тижнів. При ранньому ураженні дихальних м'язів можлива раптова смерть. Рано і часто розвиваються важкі пневмонії.

Класифікація ботулізму

У клінічній картині виділяють легкі, середньотяжкі і важкі форми хвороби. При легкому перебігу у пацієнтів паралітичний синдром обмежується ураженням окорухових м'язів: при середньотяжкому поширюється на Глоссофарінгеальний мускулатуру. Важкий перебіг характеризується дихальною недостатністю і важкими бульбарними порушеннями.

[10], [11], [12], [13], [14]

Ускладнення ботулізму

Ботулізм має специфічні, вторинні бактеріальні та ятрогенні ускладнення.

Характерне специфічне ускладнення ботулізму - міозит, зазвичай виникає на другому тижні хвороби. Як правило, його розвиток не позначається на тяжкості стану хворих. Найчастіше вражаються стегнові, потиличні і литкові м'язи. З'являються такі симптоми ботулізму: припухлість, різка хворобливість при пальпації, інфільтрація м'язи, біль і утруднення при русі. Набагато більш серйозні наслідки може мати розвиток вторинно бактеріальних ускладнень, які виникають практично у всіх хворих з важким перебігом ботулізму. Найбільш типові аспіраційна пневмонія, ателектази, гнійний трахеобронхіт, пієліт, пієлонефрит, сепсис або їх поєднання.

Ятрогенні ускладнення ботулізму пов'язані з великим обсягом лікарської терапії і інвазивних методів діагностики та лікування. Оскільки ботулотоксин в значній мірі знижує імунну резистентність організму, певну небезпеку становлять ускладнення, пов'язані з інвазивними методами лікування (інтубація, трахеостомія, штучна вентиляція легенів, катетеризація сечового міхура і ін.) І обумовлені приєднанням вторинної інфекції. Одне з найбільш частих ускладнень лікарської терапії ботулізму - сироваткова хвороба, яка розвивається приблизно у кожного третього хворого, який одержував гетерологічние протівоботулініческой сироватку. Вона, як правило, виникає в періоді регресу неврологічних симптомів ботулізму. Велика група ускладнень, таких, як гіперглікемія, гіпофосфатемія (викликає слабкість дихальної мускулатури, гемоліз і зменшення дисоціації оксигемоглобіну в тканинах), жирова дистрофія печінки, затримка в організмі СО ₂, електролітний дисбаланс гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпокальціємія), атрофія кишечника, безкам'яний холецистит, пов'язана з призначенням парентерального харчування хворим з паралітичної кишкової непрохідності.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Летальність і причини смерті

Ботулізм має досить високу летальність 5-50%. Основні причини летального результату - розвиток дихальної недостатності, вторинні бактеріальні ускладнення, ураження міокарда і поліорганна недостатність.