Ботулізм - Симптоми

Ботулізм має інкубаційний період, який триває до доби, рідко до 2-3 днів, в окремих випадках до 9-12 днів. При коротшому інкубаційному періоді спостерігається важчий перебіг захворювання, хоча й не завжди.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Основні симптоми ботулізму та динаміка їх розвитку

Ботулізм починається гостро. Існує два варіанти початку: перший – з картиною гастроентериту, до якого протягом кількох годин додаються неврологічні симптоми, і другий – варіант, при якому диспептичний синдром відсутній, а ураження ЦНС виходить на перший план з самого початку.

У першому випадку симптоми ботулізму починаються з переймових болів в епігастрії, блювоти, діареї та підвищення температури тіла. Ці явища тривають від кількох годин до доби, потім виявляються симптоми ураження нервової системи. Диспептичний синдром пов'язаний із супутньою анаеробною флорою (Cl. perfringens) та іншими збудниками харчових токсичних інфекцій.

Другий варіант характеризується тим, що симптоми ботулізму починаються з різко вираженої міастенії, запаморочення, головного болю, підвищення температури. Біль нетиповий. Майже одночасно порушується зір (розмитість, «сітка» перед очима, неможливість читати, хоча віддалені предмети чітко видно) через парез циліарного м'яза. Одночасно з'являються й інші порушення: косоокість, диплопія, порушення конвергенції, мідріаз, анізокорія, птоз. У важких випадках можлива офтальмоплегія: очні яблука нерухомі, зіниці розширені, не реагують на світло. Офтальмоплегічний синдром з'являється раніше за інші неврологічні симптоми та зберігається довше, особливо патологічна гіперметропія.

Через кілька годин з'являється парез глотково-язикових м'язів (IX, X, XII пар черепних нервів) з розвитком афонії та дисфагії. Мова стає невиразною, з носовим відтінком, ковтання порушене, з'являється задуха їжею та рідиною. Рухи язика обмежені, м'яке піднебіння відвисає, піднебінний рефлекс відсутній, голосова щілина зяє під час ларингоскопії. Рідше спостерігається двостороннійпарез лицевого нерва. Дещо пізніше (а в найважчих випадках одночасно) з'являється парез діафрагми та допоміжних дихальних м'язів. Парез діафрагми виражається в обмеженій рухливості легеневого краю. Дихальна недостатність спочатку може бути компенсованою та виявляється лише на підставі зниженого хвилинного об'єму дихання, pO2 та артеріальної крові. Потім з'являються незв'язність мови, відчуття задишки, ціаноз губ, тахіпное, поверхневе дихання. Дихальна недостатність може розвиватися поступово протягом двох-трьох днів. Але можливий швидкий, протягом кількох годин, і навіть раптовий розвиток апное («смерть на півслові»). Розвитку гострої дихальної недостатності сприяє бульбарний параліч, що супроводжується обструкцією верхніх дихальних шляхів. Аспірація рідини та секрету ротоглотки, високе стояння діафрагми, ателектаз нижніх сегментів легень.

Синдром ураження парасимпатичної нервової системи виявляється у всіх пацієнтів, він характеризується сухістю шкіри, слизових оболонок, зниженим слиновиділенням, що виражається у відповідних скаргах пацієнтів. Крім того, ураження вегетативної нервової системи пов'язане з порушенням іннервації шлунково-кишкового тракту, аж до розвитку паралітичної кишкової непрохідності та, рідше, уродинамічних порушень у вигляді гострої затримки сечі або мимовільного постійного сечовипускання. Іннервація кишечника та сечовивідних шляхів порушується лише у важких випадках ботулізму.

Зміни з боку серцево-судинної системи: брадикардія, що чергується з тахікардією, тенденція до підвищення артеріального тиску, зміни термінальної частини шлуночкового комплексу на ЕКГ, підвищення активності «кардіоспецифічних» ферментів (МВ-креатинфосфокінази, аспарагінової трансамінази та гідроксибутиратдегідрогенази), рівня тропоніну - виявляються у випадках середньої та тяжкої тяжкості. У тяжких випадках захворювання та тяжкому ураженні міокарда можуть розвиватися порушення провідності, аж до повної АВ-блокади, електрична нестабільність міокарда, аж до фібриляції шлуночків, порушення скоротливості міокарда з розвитком серцевої недостатності в системному кровообігу. Такі зміни можуть бути безпосередньою причиною смерті у цих пацієнтів. У реконвалесцентів задишка, тахікардія, зміни на ЕКГ та зниження скоротливості міокарда можуть зберігатися тривалий час.

Симптоми неускладненого ботулізму характеризуються ясністю свідомості, відсутністю менінгеальних симптомів та лихоманково-інтоксикаційним синдромом.

Одужання відбувається повільно – при важких формах зазвичай не раніше другого тижня захворювання. Однією з ранніх ознак покращення є відновлення слиновиділення. Неврологічні симптоми поступово регресують. Гострота зору та м'язова сила повністю відновлюються останніми. Періодичні порушення зору можуть виникати протягом кількох місяців. Незважаючи на найважчі, часом несумісні з життям, неврологічні розлади, у тих, хто одужав від ботулізму, немає жодних наслідків або стійкої дисфункції нервової системи чи внутрішніх органів.

Рановий ботулізм та дитячий ботулізм мають деякі особливості. В обох випадках відсутній гастроінтестинальний синдром та загальна інфекційна інтоксикація. Рановий ботулізм має довший інкубаційний період (4-14 днів) та такі ж неврологічні симптоми, як і харчовий ботулізм.

Ботулізм у немовлят (дитячий ботулізм) частіше спостерігається при штучному вигодовуванні. Окрім Cl. botulinum, збудниками є Cl. butyricum та Cl. baratii. Першими проявами захворювання можуть бути млявість у дітей, слабке смоктання або відмова від смоктання, а також запор. Коли з'являються офтальмоплегічні симптоми ботулізму, хрипкий плач, ослаблення глоткового та смоктального рефлексів, задуха, це має навести на думку про можливість ботулізму та необхідність термінового проведення відповідних діагностичних та лікувальних заходів. Паралітичний синдром наростає протягом 1-2 тижнів. При ранньому ураженні дихальних м'язів можлива раптова смерть. Рано та часто розвивається важка пневмонія.

Класифікація ботулізму

Клінічна картина розрізняє легку, середньої та тяжкої форми захворювання. У легких випадках паралітичний синдром у пацієнтів обмежується ураженням окорухових м’язів: у середніх випадках він поширюється на язикоглоткові м’язи. Важкі випадки характеризуються дихальною недостатністю та тяжкими бульбарними розладами.

[ 5 ], [ 6 ]

Ускладнення ботулізму

Ботулізм має специфічні, вторинні бактеріальні та ятрогенні ускладнення.

Характерним специфічним ускладненням ботулізму є міозит, який зазвичай виникає на другому тижні захворювання. Як правило, його розвиток не впливає на тяжкість стану пацієнта. Найчастіше уражаються стегновий, потиличний та литковий м'язи. З'являються такі симптоми ботулізму: набряк, різкий біль при пальпації, інфільтрація м'язів, біль та утруднення рухів. Набагато серйозніші наслідки може спричинити розвиток вторинних бактеріальних ускладнень, які зустрічаються майже у всіх пацієнтів з тяжким ботулізмом. Найбільш типовими є аспіраційна пневмонія, ателектаз, гнійний трахеобронхіт, пієліт, пієлонефрит, сепсис або їх поєднання.

Ятрогенні ускладнення ботулізму пов'язані з великим обсягом медикаментозної терапії та інвазивними методами діагностики та лікування. Оскільки ботулотоксин значно знижує імунну резистентність організму, певну небезпеку становлять ускладнення, пов'язані з інвазивними методами лікування (інтубація, трахеостомія, штучна вентиляція легень, катетеризація сечового міхура тощо) та спричинені приєднанням вторинної інфекції. Одним з найпоширеніших ускладнень медикаментозної терапії ботулізму є сироваткова хвороба, яка розвивається приблизно у кожного третього пацієнта, який отримав гетерологічну протиботулозічну сироватку. Зазвичай вона виникає в період регресії неврологічних симптомів ботулізму. Велика група ускладнень, така як гіперглікемія, гіпофосфатемія (викликає слабкість дихальних м'язів, гемоліз та зниження дисоціації оксигемоглобіну в тканинах), жирова хвороба печінки, затримка_CO2 в організмі, електролітний дисбаланс (гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпокальціємія ), атрофія кишечника та безкам'яний холецистит, пов'язані з призначенням парентерального харчування пацієнтам з паралітичною кишковою непрохідністю.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Смертність та причини смерті

Ботулізм має досить високий рівень смертності 5-50%. Основними причинами смерті є розвиток дихальної недостатності, вторинні бактеріальні ускладнення, ураження міокарда та поліорганна недостатність.