Диплопія: бінокулярна, монокулярна

Розлад зору, при якому людина дивиться на один предмет, але бачить два (у вертикальній або горизонтальній площині), визначається як диплопія (від грец. Diploos — подвійний і ops — око).[1]

Епідеміологія

За даними клінічних досліджень, у 89% випадків диплопія бінокулярна. Гігантоцелюлярний артеріїт є основною причиною диплопії в 3-15% випадків.

Диплопія спостерігається у 50-60% пацієнтів з міастенією та прогресуючим над’ядерним паралічем.

Коли подвійне бачення відбувається лише в одному оці, майже 11% випадків викликано травмою обличчя, захворюванням щитовидної залози або віковими офтальмологічними проблемами. Причому майже у такої ж кількості пацієнтів це порушення зору виникає внаслідок порушення функціонування вищих механізмів управління рухами очей.

Причини диплопії

Фахівці називають такі основні причини цього розладу зору, [2]як:

• офтальмологічні проблеми у вигляді помутніння кришталика (катаракта) або склоподібного тіла, пошкодження сітківки або райдужної оболонки, аномалії рогівки - кератоконус , розлади рефракції (особливо некоригований астигматизм ), іноді сухість очей і дефіцит слізної плівки, а також ідіопатичне запалення або пухлина орбіта ока;
• Обмеження рухів одного або кількох екстраокулярних (окорухових) м’язів, які забезпечують рух очних яблук і фіксацію їх положення – внаслідок їх слабкості при міастенії гравіс (miasthenia gravis), а також внаслідок парезів/паралічів.

Ураження черепних нервів, стовбура мозку та демієлінізуючі захворювання (мієліт, розсіяний склероз, синдром Гійєна-Барре) можуть викликати диплопію при ураженні черепних нервів, що [3]іннервують м'язи ока. Диплопія є одним із проявів дегенеративних змін ЦНС - стовбура мозку і базальних ядер - при прогресуючому над'ядерному паралічі , хворобі Паркінсона, а також ураженнях структур вегетативної нервової системи, як при синдромі Паріно .

Посттравматична диплопія - в більшості випадків після удару по обличчю, а також при переломі очниці (очного дна) - пов'язана з пошкодженням III черепного нерва, в результаті чого відбувається денервація нижнього прямого окорухового м'яза (m.пряма нижня).

Диплопія після інсульту - геморагічного (внутрішньомозковий крововилив) або ішемічного (інфаркт мозку) - з'являється через порушення мозкового кровообігу. Диплопія судинного генезу розвивається при гранулематозному запаленні аорти та її гілок - гігантоцелюлярному артеріїті , а також при внутрішньочерепних аневризмах.

Двоїння в очах при цукровому діабеті або захворюваннях щитовидної залози, таких як аутоімунний хронічний тиреоїдит , вважається диплопією при ендокринній офтальмопатії. У першому випадку причиною є неповний параліч окорухового нерва - діабетична офтальмоплегія (офтальмопарез) . А при тиреоїдиті спостерігається гіперплазія тканини м'язової воронки орбіти ока з екзофтальмом .

Деформація міжхребцевих дисків у шийному відділі хребта та здавлення хребетної артерії зі звуженням її просвіту та погіршенням трофіки нервової тканини пояснюється диплопією при шийному або стеохондрозі .

Частиною алкогольної полінейропатії вважається алкогольна диплопія; критичний дефіцит тіаміну (вітаміну B1) у людей з хронічною алкогольною залежністю призводить до так званої енцефалопатії Верніке, при якій уражаються стовбур мозку і III пара мозкових нервів.

Диплопія може розвинутися після операції на очах з приводу катаракти, глаукоми, косоокості або відшарування сітківки внаслідок пошкодження екстраокулярних м’язів.

Чим може бути викликана диплопія у дітей? В першу чергу за рахунок прихованого косоокості - гетерофорії , хоча зміщення погляду при народженні або в перші роки життя може не супроводжуватися двоїнням, оскільки ЦНС дитини, що розвивається, здатна пригнічувати образ, що сприймається відхиляється оком. Існує ризик втрати зору на цьому оці.

Про те, коли і чому поєднується косоокість і диплопія, читайте в публікаціях:

• Зрощена косоокість
• Паралітична косоокість

Диплопія спостерігається при багатьох генетично обумовлених синдромах у дітей, наприклад, синдромі Арнольда-Кіарі , синдромі Дуейна, Брауна тощо.

Крім того, виникнення диплопії може бути наслідком ураження мозкової тканини (підкіркових нейронів) вірусом кору (Measles morbillivirus), що призводить до розвитку підгострого склерозуючого паненцефаліту .

Читайте також - Порушення руху очей із двоїнням у очах

Фактори ризику

Фактори ризику включають:

• Черепно-мозкові травми з паралічем блокадних нервів, підвищення мозкового тиску, формування каротидно-кавернозного з'єднання ;
• забої та травми очей ;
• запалення оболонок головного мозку (менінгіт);
• хронічна артеріальна гіпертензія (що загрожує розвитком інсульту);
• діабет;
• підвищений рівень тиреоїдних гормонів при тиреотоксикозі або дифузному токсичному зобі (базальному зобі) ;
• Оперізувальний лишай (оперізувальний лишай з вірусом Varicella zoster, що уражує ганглії церебральних нервів);
• Внутрішньомозкові та щелепно-лицеві новоутворення (у тому числі кістозні);
• Анатомічні аномалії лицевого черепа при вроджених (синдромальних) дизостозах та очних проявах краніосиностозів .

Патогенез

Рухи очей переміщують зорові стимули в центральну центральну ямку жовтої плями або жовту пляму (macula lutea) сітківки та підтримують фіксацію центральної ямки на рухомому об’єкті або під час рухів голови. Ці рухи забезпечуються очною руховою системою: очними руховими нервами та ядрами в стовбурі мозку, вестибулярними структурами та екстраокулярними м’язами.

Розглядаючи механізм розвитку диплопії, слід враховувати можливість ядерних і інфрануклеарних порушень руху очей при ураженні будь-якого нерва, що забезпечує функції екстраокулярних м'язів:

• окоруховий нерв (III para-nervus oculomotorius),[4]
• блокадний нерв (IV пара - nervus trochlearis),[5]
• відвідного нерва (VI пара - nervus abducens).

Всі вони проходять від стовбура мозку або мозкового моста в субарахноїдальний простір, потім сходяться в заповнені венозною кров'ю кавернозні синуси (кавернозні синуси) з боків гіпофіза. Від цих синусів нерви йдуть один за одним у верхню очну щілину, а від неї кожен з них переходить до «свого» м'яза, утворюючи нервово-м'язовий з'єднання.

Таким чином, ураження, що викликають двоїння в очах, можуть бути по всій довжині цих нервів, включаючи навколишні структури, а також аномалії екстраокулярних м’язів і дисфункцію нервово-м’язового з’єднання (характерне для міастенії).[6]

Ключову роль у патогенезі диплопії відіграють також над'ядерні окорухові порушення, які виникають внаслідок ураження вище рівня ядер окорухових нервів - у корі головного мозку, передній корі та верхньому горбку середнього мозку, мозочку. До них відносяться тонічне відхилення погляду, порушення саккадичного (швидкого) і плавного переслідування (одночасний рух обох очей між фазами фіксації погляду). Зорове фокусування порушується при диплопії; спостерігається дефіцит конвергенції (зближення зорових осей); дефіцит дивергенції (розбіжність зорових осей); аномалії злиття (біфовеальне зрощення) - об'єднання зорових збуджень від відповідних зображень сітківки в єдине зорове сприйняття.

Більш детально патогенез диплопії розглянуто в публікації - Чому двоїться в очах і що робити?

Форми

Існують різні види диплопії. При зміщенні зорових осей двоїння зникає при закритті одного з очей, але при наявності офтальмологічних проблем (патології кришталика, рогівки або сітківки) відзначається монокулярна диплопія - двоїння в очах, що виникає при погляді одним оком.. Але коли пацієнти з монокулярною диплопією будь-якої етіології закривають уражене око, вони бачать одне зображення.

Двоїння в обох очах - бінокулярна диплопія - виникає, коли зображення, отримані двома очима, не повністю збігаються, зміщуються відносно один одного. Таке зміщення може виникнути раптово як наслідок ураження судин при інсульті, а поступове прогресування патології характерно для компресійних уражень будь-якого з черепних окорухових нервів. При цьому зображення перестає двоїтися, якщо людина закриває одне око.

Залежно від площини зміщення диплопія буває вертикальною, горизонтальною і косою (косою і торсійною).

Подвійне бачення у вертикальній площині - вертикальне диплопія/диплопія при погляді вниз - є результатом паралічу або ураження блокового (IV) нерва , який іннервує верхній косий м'яз ока (m.obliquus superior). Часто спостерігається при міастенії, гіпертиреозі, новоутворенні з локалізацією в орбіті ока, над'ядерних ураженнях. А при травмі очної щілини негативний тиск у навколоносових пазухах може мати компресійний вплив на нижню стінку очниці, захоплюючи нижній прямий м’яз ока, що призводить до вертикального двоїння в очах із неможливістю підняти уражене око вгору - тобто при погляді вниз. Пошкодження відвідного (VI) черепного нерва, навпаки, викликає диплопію при погляді вбік.

Особливість горизонтального двоїння в очах, яким страждають багато пацієнтів з хворобою Паркінсона і розсіяним склерозом, полягає в тому, що воно з'являється тільки після тривалого спостереження за близькими предметами. Походження цього виду двоїння найчастіше пов'язане з паралічем VI нерва і порушенням іннервації латерального прямого м'яза (m. Esotropia (збіжна косоокість); недостатність дивергенції в літньому віці, ідіопатична нездатність вирівнювати очі при фокусуванні на близькі предмети (недостатність конвергенції) у дітей і дорослих; латеральний медулярний синдром - ураження серединного нервового пучка, розташованого в стовбурі мозку (відповідає за координацію рухів очей) і супутнє порушення бічного погляду - між'ядерна офтальмоплегія .

Коса і торсійна диплопія (з косим двоїнням в очах) пов’язана з парезом верхніх і нижніх прямих м’язів і латеральним медулярним синдромом, первинною орбітальною пухлиною, окоруховою (III) нейропатією, синдромом Паріно або Міллера-Фішера. У пацієнтів з такою диплопією спостерігається нахил голови в протилежний бік.

Транзиторна диплопія (переміжна диплопія) виникає у хворих при катаплексії , алкогольному сп'янінні, вживанні деяких медикаментів; травми голови, наприклад струс мозку. А стійка диплопія (бінокулярна) розвивається при зміщенні макули або центральної ямки, у хворих із ізольованим ураженням III черепного нерва або декомпенсованим вродженим паралічем IV нерва.

Подвійне бачення, пов’язане з порушенням фузії — процесом центрального та периферичного сенсорного злиття, тобто поєднання зображень від кожного ока в одне — визначається як сенсорна диплопія.

У випадках, коли горизонтальні осі очей не збігаються, зображення лівого і правого ока можуть «помінятися» місцями, і це бінокулярна перехресна диплопія.

Ускладнення і наслідки

Основним ускладненням самої диплопії є дискомфорт, який відчуває пацієнт, і неможливість виконувати багато видів діяльності (наприклад, керувати автомобілем, виконувати точні дії). Звичайно, патології, що викликають диплопію, мають свої ускладнення і наслідки.

Диплопія та інвалідність. Сильне двоїння в обох очах, яке не піддається корекції, сильно погіршує працездатність і може призвести до інвалідності.

Діагностика диплопії

Для діагностики диплопії необхідний ретельний анамнез і клінічне обстеження пацієнта. Проводиться огляд очей і окомоторне тестування - дослідження руху очей за допомогою екранного тесту Гесса, що дозволяє об'єктивно оцінити внутрішній і зовнішній діапазон обертання кожного ока.

При монокулярній диплопії обов’язкові рефрактометрія та оклюдерна проба.

Використовуються також інші інструментальні діагностики, такі як офтальмоскопія , рефрактометрія, рентгенографія області очної ямки, магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку .

Здають такі аналізи: загальний аналіз крові, С-реактивний білок, рівень гормонів щитовидної залози, різні аутоантитіла та ін. Проводять аналіз ліквору, бактеріальне дослідження слізної рідини та мазка з кон’юнктиви. Проводять аналіз ліквору та бактеріальне дослідження слізної рідини та мазка з кон’юнктиви.[7]

Для пацієнтів з диплопією диференціальна діагностика означає пошук конкретної причини цього розладу зору.

Лікування диплопії

Лікування диплопії завжди залежить від її причини. Наприклад, при транзиторному бінокулярному двоїнні в очах внаслідок недостатності конвергенції застосовують корекцію диплопії окулярами; для диплопії використовуються призматичні окуляри: до лінзи окулярів кріпиться так звана призма Френеля - тонкий прозорий пластиковий лист з кутовими борозенками, які створюють призматичний ефект (змінюють напрямок зображення, що потрапляє в око). [8],[9]

Використовується пов'язка на оці або окуляри з оклюзійною лінзою.

Ботокс (ботулотоксин) можна вводити в сильніший очний м’яз, щоб відновити ослаблений екстраокулярний м’яз.[10]

Для відновлення фузійного рефлексу очей призначають ортоптичні вправи Кащенко при диплопії; вони докладно описані в публікації - Косоокість - Лікування

Відповідні очні краплі від диплопії використовуються при сухості очей. Краплі Офталек або Емоксипін, що містять метилетилпіридінолу гідрохлорид, від диплопії можуть бути призначені при посттравматичному внутрішньоочному крововиливі або гострому порушенні мозкового кровообігу при інсульті.

Хірургічне лікування застосовують для видалення катаракти, розвиненого кератоконуса, пошкодження сітківки, макулярного фіброзу; операція при диплопії проводиться для видалення пухлини орбіти ока або головного мозку, перелому очниці, проблем зі щитовидною залозою.[11]

Більше інформації в сюжеті - Лікування двоїння в очах

Профілактика

Враховуючи широкий спектр причин і факторів ризику, попередити диплопію досить складно, а в багатьох випадках попередити її просто неможливо. Але своєчасне лікування захворювань, які призводять до цієї проблеми із зором, може дати хороші результати.

Прогноз

Прогноз диплопії індивідуальний і повністю залежить від основного захворювання, яке його спричинило.