Міастенія

Міастенія - аутоімунне захворювання, що виявляється епізодами м'язової слабкості і стомлюваності, в основі чого деструкція ацетилхолінових рецепторів факторами гуморального і клітинного імунітету. Найчастіше вражає молодих жінок і літніх чоловіків, хоча може виникнути в будь-якому віці. Симптоми міастенії поглиблюються при навантаженні на м'язи і зменшуються в стані спокою. Діагностується за допомогою внутрішньовенного введення едрофонія, який на короткий час зменшує слабкість. Лікування міастенії включає антихолінестеразні препарати, імунодепресанти, глюкокортикоїди, тімектомія і плазмаферез.

Міастенія (Myasthenia gravis) - придбане аутоімунне захворювання, що виявляється слабкістю і патологічної стомлюваністю скелетних м'язів. Захворюваність на міастенію становить менше 1 випадку на 100 000 населення в рік, а поширеність - від 10 до 15 випадків на 100 000 населення. Міастенія особливо часто зустрічається у молодих жінок і чоловіків старше 50 років.

[1], [2], [3],

Причини міастенії

Міастенія розвивається в результаті аутоімунної атаки на постсинаптичні ацетилхолінові рецептори, що порушує нервово-м'язову передачу. Що запускає утворення аутоантитіл, невідомо, але захворювання пов'язують з патологією тимуса, тиреотоксикозом та іншими аутоімунними порушеннями. Роль тимуса в розвитку захворювання не ясна, але в 65% випадків міастенії тимус гіперплазований, а в 10% є Тімом. Серед факторів, що - інфекції, хірургічне втручання і деякі лікарські препарати (наприклад, аміноглікозиди, квінін, сульфат магнію, прокаїнамід, блокатори кальцієвих каналів).

Рідкісні форми міастенії. При очної формі страждають тільки зовнішні м'язи очі. Вроджена міастенія - рідкісне захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування. Це, скоріше, результат структурних порушень постсинаптичного рецептора, ніж наслідок аутоімунного процесу. Часто буває офтальмоплегия.

12% дітей, матері яких страждають міастенію, народжуються з неонатальної міастенію. Це пов'язано з пасивним проникненням lgG-антитіл через плаценту. Загальна м'язова слабкість проходить через кілька днів - тижнів, паралельно зі зниженням титру антитіл в крові дитини.

Міастенія - Що відбувається?

[4], [5]

Симптоми міастенії

Найбільш поширені симптоми міастенії: птоз, диплопія і слабкість м'язів після навантаження. Слабкість проходить після відпочинку, але при повторній навантаженні рецидивує. У 40% випадків спочатку уражаються м'язи очей, пізніше поширеність цієї ураження досягає 85%. За перші 3 роки в більшості випадків відбувається генералізація процесу. Часто зустрічається слабкість в проксимальних відділах кінцівок. Іноді пацієнти звертаються зі скаргами на бульварні порушення (наприклад, зміни голосу, назальная регургітація, асфіксія, дисфагія). При цьому чутливість і глибокі сухожильні рефлекси не змінюються. Виразність порушень коливається з періодом в декілька годин - днів.

Міастенічні криз - важкий генералізований тетрапарез або загрожує життю слабкість дихальних м'язів, розвивається приблизно в 10% випадків. Він часто пов'язаний з інфекцією, що активує імунну систему. Після початку дихальної недостатності зупинка дихання може настати дуже швидко.

Міастенія - Симптоми

Діагностика міастенії

Діагноз ставлять на підставі скарг, клінічної картини і даних спеціальних досліджень. Для оцінки ураження пацієнта просять напружити м'яз до втоми (наприклад, тримати очі відкритими, поки не розвинеться птоз, або голосно вважати, поки не порушиться мова); потім внутрішньовенно вводять 2 мг едрофонія - антихолінестеразну препарату короткочасної дії (<5 хв). Якщо протягом 30 с не розвиваються побічні реакції (наприклад, брадикардія, атріовентрикулярна блокада), вводять ще 8 мг. Критерій позитивності проби: швидке (<2 хв) відновлення функції м'яза. У більшості випадків міастенії проба позитивна, як і при багатьох інших нервово-м'язових захворюваннях. Проведення проби може викликати посилення слабкості через холінергічного кризу (див. Нижче). Під час проби необхідно мати під рукою реанімаційний набір і атропін (як антидот).

Навіть при однозначно позитивною антихолінестеразну пробі для підтвердження діагнозу потрібно визначити рівень антитіл до ацетилхолінових рецепторів в сироватці крові і провести ЕМГ. Антитіла виявляються в 90% випадків генералізованої міастенії і лише в 50% випадків очної форми. Рівень антитіл не корелює з тяжкістю захворювання.

Роздратування пачкою імпульсів (2-3 в 1 секунду) на ЕМГ в 60% випадків захворювання на міастенію виявляє значне зменшення амплітуди в послідовності потенціалів дії.

Після постановки діагнозу міастенії виконують КТ або МРТ органів грудної клітки на предмет пошуку Тімом. Проводять скринінгові тести на виявлення аутоімунних захворювань, часто супроводжують міастенію (наприклад, дефіцит вітаміну В ₁₂, тиреотоксикоз, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак). Тестування функції легенів (наприклад, форсована життєва ємність легенів) допомагає оцінити загрозу зупинки дихання. При миастеническом кризі необхідно виявити джерело інфекції.

Міастенія - Діагностика

[6], [7], [8]

Лікування міастенії

Пацієнти з зупинкою дихання потребують інтубації і ШВЛ. Антихолінестеразні препарати і плазмаферез полегшують скарги, а глюкокортикоїди, імунодепресанти та тімектомія знижують вираженість аутоімунної реакції. При вродженої міастенії антихолінестеразні препарати і імуномодулюючу лікування неефективні і застосовувати їх не слід.

Симптоматичне лікування міастенії

Основа симптоматичного лікування - антихолінестеразні препарати - не впливають на причину захворювання, рідко полегшують всі скарги, а міастенія може стати рефрактерної до їх застосування. Піридостигмін починають з 30-60 мг всередину через 3 - 4 год і при переносимості доводять до максимальної дози в 180 мг 6-8 разів / добу. При важкої дисфагії, особливо вранці, можливий прийом на ніч капсул пролонгованої дії по 180 мг, але їх дія слабкіше. При необхідності парентерального введення (наприклад, через дисфагии) можна застосувати неостигмін (1 мг відповідає 60 мг пиридостигмина). Антихолінестеразні препарати можуть викликати спастичні болі в животі і діарею. У таких випадках призначають атропін по 0,4-0,6 мг всередину або пропантелін 15 мг 3-4 рази / день.

Холінергічний криз - це м'язова слабкість, викликана передозуванням неостигміну або пиридостигмина. Легкий криз важко відрізнити від спонтанного погіршення стану в рамках міастенії. Але для важкого холинергического кризу характерні надмірне сльозотеча, гіперсалівація, тахікардія і діарея, а для міастенії - немає. При погіршенні стану пацієнтів, добре реагують на лікування, деякі лікарі проводять едрофоніевий тест, оскільки він позитивний тільки при миастеническом кризі, а при холинергическом - немає. Інші рекомендують просто забезпечити дихальну підтримку і перервати прийом антихолінестеразних препаратів на кілька днів.

Иммуномодулирующее лікування міастенії

Імунодепресанти пригнічують аутоімунних реакцій і уповільнюють перебіг захворювання, але швидкого зменшення скарг не дають. При внутрішньовенному введенні імуноглобуліну 400 мг / кг 1 раз / день 5 днів в 70% випадків поліпшення настає через 1-2 тижні.

У підтримуючої терапії зазвичай необхідні глюкокортикоїди, але при миастеническом кризі вони не роблять негайного дії, а після високої дози глюкокортикоїдів більш ніж в половині випадків настає різке погіршення. Тому починають з 20 мг 1 раз / день, кожні 2-3 дні дозу збільшують на 5 мг аж до 60-70 мг і переходять на 1 прийом через день. Поліпшення настає через кілька місяців; потім дозу знижують до необхідного мінімуму.

Азатіоприн по 2,5-3,5 мг / кг 1 раз / день може виявитися настільки ж ефективним, як і глюкокортикоїди, хоча протягом багатьох місяців може і не проявляти свого дії. За рахунок прийому циклоспорину 2-2,5 мг / кг всередину 2 рази / день можна зменшити дозу глюкокортикоїдів. Ці препарати вимагають особливої обережності. Ефективними можуть виявитися метатрексат, циклофосфамід і мікофеналат мофетіл.

Тімектомія прийнятна для більшості пацієнтів молодше 60 років з генералізованою міастенією. Операцію слід виконувати в усіх випадках Тімом. Згодом в 80% випадків настає ремісія або вдається знизити обсяг підтримуючої терапії.

Під час миастенического кризу і перед тімектомія у хворих, рефрактерних до терапії, плазмаферез може виявитися ефективним.

Міастенія - Лікування