Міастенія

Міастенія – це аутоімунне захворювання, що характеризується епізодами м’язової слабкості та втоми, що спричинено руйнуванням ацетилхолінових рецепторів гуморальними та клітинними імунними факторами. Найчастіше воно вражає молодих жінок та чоловіків похилого віку, хоча може виникати в будь-якому віці. Симптоми міастенії посилюються при розтягненні м’язів і полегшуються після відпочинку. Діагностується шляхом внутрішньовенного введення едрофонію, який на короткий час зменшує слабкість. Лікування міастенії включає антихолінестеразні препарати, імуносупресанти, глюкокортикоїди, тимектомію та плазмаферез.

Міастенія гравіс – це набуте аутоімунне захворювання, що характеризується слабкістю та патологічною втомою скелетних м’язів. Захворюваність на міастенію становить менше 1 випадку на 100 000 населення на рік, а поширеність – від 10 до 15 випадків на 100 000 населення. Міастенія особливо поширена у молодих жінок та чоловіків старше 50 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини міастенії

Міастенія гравіс виникає внаслідок аутоімунної атаки на постсинаптичні ацетилхолінові рецептори, що порушує нервово-м'язову передачу. Що провокує утворення аутоантитіл, невідомо, але захворювання пов'язане з патологією тимуса, тиреотоксикозом та іншими аутоімунними розладами. Роль тимуса в розвитку захворювання неясна, але в 65% випадків міастенії тимус гіперпластичний, а в 10% спостерігається тимома. До факторів схильності належать інфекції, хірургічне втручання та деякі ліки (наприклад, аміноглікозиди, хінін, сульфат магнію, прокаїнамід, блокатори кальцієвих каналів).

Рідкісні форми міастенії. При очній формі уражаються лише зовнішні м'язи ока. Вроджена міастенія – це рідкісне захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування. Вона скоріше є результатом структурних порушень постсинаптичного рецептора, ніж наслідком аутоімунного процесу. Офтальмоплегія є поширеним явищем.

12% дітей, матері яких страждають на міастенію, народжуються з неонатальною міастенією. Це пов'язано з пасивним проникненням антитіл IgG через плаценту. Загальна м'язова слабкість минає через кілька днів - тижнів, паралельно зі зниженням титру антитіл у крові дитини.

Міастенія гравіс - що відбувається?

[ 4 ], [ 5 ]

Симптоми міастенії

Найпоширенішими симптомами міастенії є птоз, диплопія та м'язова слабкість після фізичного навантаження. Слабкість зникає після відпочинку, але рецидивує при повторному фізичному навантаженні. У 40% випадків спочатку уражаються очні м'язи, пізніше поширеність цього ураження досягає 85%. У перші 3 роки в більшості випадків процес генералізується. Звичайним явищем є слабкість у проксимальних відділах кінцівок. Іноді пацієнти скаржаться на бульварні розлади (наприклад, зміна голосу, носова регургітація, асфіксія, дисфагія). При цьому чутливість та глибокі сухожильні рефлекси не змінюються. Тяжкість порушень коливається протягом кількох годин - днів.

Міастенічна криза – важкий генералізований тетрапарез або небезпечна для життя слабкість дихальних м’язів, розвивається приблизно у 10% випадків. Часто вона пов’язана з інфекцією, яка активує імунну систему. Як тільки починається дихальна недостатність, зупинка дихання може настати дуже швидко.

Міастенія гравіс - симптоми

Діагностика міастенії гравіс

Діагноз ставиться на основі скарг, клінічної картини та даних спеціальних досліджень. Для оцінки ураження пацієнта просять напружувати м'яз до втоми (наприклад, тримати очі відкритими до розвитку птозу або голосно рахувати до порушення мовлення); потім внутрішньовенно вводять 2 мг едрофонію, препарату антихолінестеразної дії короткої дії (<5 хв). Якщо протягом 30 с не розвиваються побічні реакції (наприклад, брадикардія, атріовентрикулярна блокада), вводять ще 8 мг. Критерієм позитивного тесту є швидке (<2 хв) відновлення м'язової функції. У більшості випадків міастенії тест позитивний, як і при багатьох інших нервово-м'язових захворюваннях. Проведення тесту може спричинити посилення слабкості внаслідок холінергічної кризи (див. нижче). Під час тесту повинні бути під рукою реанімаційний комплект та атропін (як антидот).

Навіть за явно позитивного антихолінестеразного тесту, для підтвердження діагнозу необхідно визначити рівень антитіл до ацетилхолінових рецепторів у сироватці крові та провести ЕМГ. Антитіла виявляються у 90% випадків генералізованої міастенії та лише у 50% випадків очної форми. Рівень антитіл не корелює з тяжкістю захворювання.

Стимуляція пачкою імпульсів (2-3 за 1 секунду) на ЕМГ у 60% випадків міастенії виявляє значне зниження амплітуди в послідовності потенціалів дії.

Після встановлення діагнозу міастенії проводиться КТ або МРТ грудної клітки для виявлення тимоми. Скринінгові тести проводяться для виявлення аутоімунних захворювань, які часто супроводжують міастенію (наприклад, дефіцит вітаміну В12 _, тиреотоксикоз, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак). Проби функції легень (наприклад, форсована життєва ємність легень) допомагають оцінити ризик зупинки дихання. При міастенічній кризі необхідно виявити джерело інфекції.

Міастенія - Діагностика

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування міастенії гравіс

Пацієнтам із зупинкою дихання потрібна інтубація та штучна вентиляція легень. Антихолінестеразні препарати та плазмаферез полегшують скарги, а глюкокортикоїди, імуносупресанти та тимектомія зменшують тяжкість аутоімунної реакції. При вродженій міастенії антихолінестеразні препарати та імуномодулююче лікування неефективні та не повинні використовуватися.

Симптоматичне лікування міастенії

Основа симптоматичного лікування – антихолінестеразні препарати – не впливають на причину захворювання, рідко полегшують усі скарги, а міастенія може стати рефрактерною до їх застосування. Піридостигмін починають з 30-60 мг перорально кожні 3-4 години та, за умови переносимості, збільшують до максимальної дози 180 мг 6-8 разів на день. У разі тяжкої дисфагії, особливо вранці, можна приймати капсули пролонгованої дії по 180 мг на ніч, але їх ефект слабший. Якщо необхідно парентеральне введення (наприклад, через дисфагію), можна використовувати неостигмін (1 мг відповідає 60 мг піридостигміну). Антихолінестеразні препарати можуть викликати спастичний біль у животі та діарею. У таких випадках призначають атропін по 0,4-0,6 мг перорально або пропантелін по 15 мг 3-4 рази на день.

Холінергічна криза – це м’язова слабкість, спричинена передозуванням неостигміну або піридостигміну. Легку кризу може бути важко відрізнити від спонтанного погіршення міастенії. Однак тяжка холінергічна криза характеризується надмірним сльозотечею, гіперсалівацією, тахікардією та діареєю, тоді як міастенія – ні. Коли стан пацієнтів, які добре реагують на лікування, погіршується, деякі клініцисти проводять едрофонієвий тест, оскільки він позитивний лише при міастенічній кризі, а не при холінергічній. Інші рекомендують просто забезпечити респіраторну підтримку та припинити прийом антихолінестеразних препаратів на кілька днів.

Імуномодулююче лікування міастенії гравіс

Імунодепресанти пригнічують аутоімунну реакцію та уповільнюють перебіг захворювання, але не забезпечують швидкого зменшення скарг. При внутрішньовенному введенні імуноглобуліну 400 мг/кг 1 раз/добу протягом 5 днів у 70% випадків покращення настає через 1-2 тижні.

Глюкокортикоїди зазвичай потрібні в підтримуючій терапії, але при міастенічній кризі вони не мають негайного ефекту, і після високої дози глюкокортикоїдів різке погіршення стану настає більш ніж у половині випадків. Тому починають з 20 мг один раз на день, кожні 2-3 дні дозу збільшують на 5 мг до 60-70 мг, а потім переходять на 1 дозу через день. Покращення настає через кілька місяців; потім дозу зменшують до необхідного мінімуму.

Азатіоприн 2,5-3,5 мг/кг один раз на день може бути таким же ефективним, як і глюкокортикоїди, хоча його ефективність може бути знижена протягом багатьох місяців. Циклоспорин 2-2,5 мг/кг перорально двічі на день може знизити дозу глюкокортикоїдів. Ці препарати потребують особливої обережності. Метотрексат, циклофосфамід та мікофенолату мофетилу можуть бути ефективними.

Тимектомія доцільна для більшості пацієнтів віком до 60 років з генералізованою міастенією. Операцію слід проводити у всіх випадках тимоми. Згодом ремісія або зменшення підтримуючої терапії можливе у 80% випадків.

Під час міастенічної кризи та перед тимектомією у пацієнтів, резистентних до терапії, плазмаферез може бути ефективним.

Міастенія - лікування