Окоруховий нерв

Окоруховий нерв (n. oculomotorius) є змішаним, має рухові та вегетативні нервові волокна, що є відростками клітин відповідних ядер, розташованих у покришці середнього мозку. Окоруховий нерв також містить чутливі пропріоцептивні волокна від тих м'язів очного яблука, які іннервує цей нерв. Окоруховий нерв відділяється 10-15 корінцями від медіальної поверхні ніжки головного мозку (у міжніжковій ямці) біля переднього краю мосту. Далі нерв проходить у латеральній стінці печеристого синуса та проникає в орбіту через верхню орбітальну щілину. В орбіті або перед входом у неї окоруховий нерв поділяється на верхню та нижню гілки.

Верхня гілка (r. superior) окорухового нерва проходить вздовж зорового нерва, іннервуючи м'яз, що піднімає верхню повіку, та верхній прямий м'яз ока.

Нижня гілка (r. inferior) більша і також лежить збоку від зорового нерва. Вона іннервує нижній та медіальний прямі м'язи ока, а також нижній косий м'яз ока. Вегетативні волокна відходять від нижньої гілки окорухового нерва у вигляді окорухового (парасимпатичного) корінця [radix oculomotoria (parasympathica)]. Цей корінець містить прегангліонарні волокна, що йдуть до війкового ганглія. Війковий ганглій має діаметр близько 2 мм і розташований на латеральній поверхні зорового нерва. Відростки клітин цього ганглія (постгангліонарні волокна) йдуть до війкового м'яза ока та до м'яза, що звужує зіницю.

Ядерний комплекс окорухового нерва

Ядерний комплекс третьої пари черепних нервів (окорухового) розташований у середньому мозку на рівні верхнього бугра, вентрально до сильвієвого водопроводу. Він складається з наступних парних і непарних ядер.

1. Ядро леватора — це непарна каудальна структура середнього мозку, яка іннервує обидва леватори. Ураження, обмежені цією ділянкою, викликають двосторонній птоз.
2. Ядро верхнього прямого м'яза є парним та іннервує контралатеральний верхній прямий м'яз. Ураження ядра третьої пари черепних нервів не впливають на іпсилатеральний, але впливають на контралатеральний верхній прямий м'яз.
3. Ядра медіального прямого м'яза живота, нижнього прямого м'яза живота та нижнього косого м'язів живота є парними та іннервують відповідні іпсилатеральні м'язи. Ураження, обмежені ядерним комплексом, зустрічаються відносно рідко. Більш поширені ураження пов'язані з судинними порушеннями, первинними пухлинами та метастазами. Ураження парного ядра медіального прямого м'яза живота викликає двосторонню між'ядерну офтальмоплегію з косоокістю, що характеризується екзотропією, порушенням конвергенції та аддукції. Ураження всього ядра часто пов'язані з ураженнями сусіднього та каудального ядра четвертої пари черепних нервів.

Окоруховий нервовий пучок

Пучок складається з еферентних волокон, що беруть початок від ядра третього черепного нерва через червоне ядро та медіальну частину ніжки головного мозку. Потім вони виходять із середнього мозку та рухаються в міжніжковому просторі. Причини уражень ядра та пучка схожі, за винятком того, що пучок може демієлінізуватися.

1. Синдром Бенедикта, спричинений пошкодженням поперечного церебрального пучка, характеризується пошкодженням іпсилатерального третього черепного нерва та контралатеральними екстрапірамідними симптомами, такими як гемітремор.
2. Синдром Вебера, спричинений пошкодженням пучка, що проходить через ніжку головного мозку, характеризується пошкодженням іпсилатеральної третьої пари черепних нервів та контралатеральним геміпарезом.
3. Синдром Нотнагеля з ураженням мозочкового пучка та верхньої мозочкової ніжки характеризується пошкодженням іпсилатеральної третьої пари черепних нервів та мозочковою атаксією. Основними причинами є судинні порушення та пухлини.
4. Синдром Клода є поєднанням синдромів Бенедикта та Нотнагеля.

Базилярна частина окорухового нерва

Базилярна частина починається з серії «корінців», що виходять із середнього мозку на медіальній поверхні ніжки головного мозку, перш ніж з’єднатися з головним стовбуром. Потім нерв проходить латерально між задньою мозковою та верхньою мозочковою артеріями та паралельно задній сполучній артерії. Оскільки нерв не супроводжується іншими черепними нервами, коли він проходить через основу черепа в підпавутинному просторі, ізольовані ураження третьої пари черепних нервів зазвичай є базилярними. Існує 2 основні причини:

1. Аневризма задньої сполучної артерії до її з'єднання з внутрішньою сонною артерією зазвичай проявляється як гостре, болісне ураження третьої пари черепних нервів із зіничними реакціями.
2. Черепно-мозкова травма, ускладнена екстрадуральною або субдуральною гематомою, може призвести до нижньої грижі скроневої частки через намет мозочка. Здавлення третьої пари черепних нервів, що проходить через край намета, спочатку викликає подразливий міоз, а потім мідріаз та повне пошкодження третьої пари черепних нервів.

Внутрішньопечерна частина окорухового нерва

Окоруховий нерв потрапляє в печеристу пазуху, проникаючи в тверду мозкову оболонку латерально від заднього клиноподібного відростка. У печеристій пазусі окоруховий нерв проходить у латеральній стінці над IV черепним нервом. У передній частині печеристої пазухи нерв поділяється на верхню та нижню гілки, які проникають в орбіту через верхню орбітальну щілину в межах кола Цинна. Основними причинами пошкодження внутрішньопечеристої частини III черепного нерва можуть бути:

1. Діабет, який може спричинити пошкодження судин (у цьому випадку зіниця зазвичай залишається неушкодженою).
2. Апоплексія гіпофіза (геморагічний інфаркт), яка може спричинити пошкодження третьої пари черепних нервів (наприклад, після пологів), якщо гіпофіз випинається латерально та притискається до печеристого синуса.
3. Внутрішньокавернозна патологія, така як аневризма, менінгіома, каротидно-кавернозна фістула та гранулематозне запалення (синдром Толози-Ханта), може бути причиною уражень III черепного нерва. Через близькість до інших черепних нервів, внутрішньокавернозні ураження III черепного нерва зазвичай пов'язані з ураженнями IV та VI черепних нервів, а також першої гілки трійчастого нерва.

Внутрішньоорбітальна частина окорухового нерва

1. Верхня гілка іннервує м'яз, що піднімає спинний м'яз, і верхній прямий м'яз.
2. Нижня гілка іннервує медіальний прямий м'яз живота, нижній прямий м'яз живота та нижній косий м'яз живота. Гілка до нижнього косого м'яза також містить прегангліонарні парасимпатичні волокна від ядра Едінгера-Вестфаля, які іннервують сфінктер зіниці та війковий м'яз. Ураження нижньої гілки характеризуються обмеженим приведенням та западанням ока, а також розширенням зіниці. Ураження обох (верхньої та нижньої) гілок зазвичай є травматичними або судинними.

Зіничні рухові волокна окорухового нерва

Між стовбуром мозку та печеристим синусом парасимпатичні волокна зіниць-моторного типу розташовані поверхнево в супермедіальній частині III черепного нерва. Вони кровоснабжуються піальними кровоносними судинами, тоді як головний стовбур III черепного нерва кровоснабжується судинною протокою vasa nervorum. Аномалії зіниць є дуже важливими ознаками, що часто допомагають диференціювати «хірургічні» та «терапевтичні» ураження. Аномалії зіниць, як і інші прояви уражень III черепного нерва, бувають повними або частковими, і їх регресія може мати деякі особливості. Таким чином, помірний мідріаз та ареактивність можуть бути клінічно значущими.

1. «Хірургічні» ураження (аневризми, травми та заклинювання гачком) викликають аномалії зіниць, стискаючи піальні судини та поверхневі зіничні волокна.
2. «Терапевтичні» ураження (гіпертонія та діабет) зазвичай не уражають зіницю. Це пояснюється тим, що мікроангіопатія в цих випадках, вражаючи vasa nervorum та викликаючи ішемію головного нервового стовбура, не уражає поверхневі волокна зіниці.

Однак ці принципи не є непогрішними; аномалії зіниць можуть виникати при деяких ураженнях третьої пари черепних нервів, пов'язаних з діабетом, тоді як цілісність зіниці не завжди дозволяє виключити аневризму або інші компресійні ураження. Іноді аномалії зіниць можуть бути лише ознакою ураження третьої пари черепних нервів (базальний менінгіт, грижа гачка).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]