Дослідження рухів очей

Тестування рухів очей включає оцінку контролю рухів очей та оцінку саккад.

1. Версії оцінюються у 8 ексцентричних положеннях погляду. Зазвичай пацієнт стежить за об'єктом (ручкою або ліхтариком), що дозволяє оцінити корнеальні рефлекси. Рухи в цих напрямках можуть бути викликані довільно, акустично або за допомогою прийому «голови ляльки».
2. Дукції оцінюються, коли рухливість м’язів обмежена в одному або обох очах. Для точної оцінки рогівкових рефлексів потрібен ліхтарик. Інше око закрите, і пацієнт стежить за джерелом світла в різних положеннях погляду. Проста система оцінки рухливості від 0 (повний рух) до -1 до -4 вказує на ступінь зростаючого порушення.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Найближча точка збіжності

Це точка, в якій підтримується бінокулярна фіксація. Її можна оцінити за допомогою лінійки RAF, яку прикладають до щік пацієнта. Об'єкт повільно переміщують у напрямку очей, доки одне з них не перестане фіксуватися на ньому та не відхилиться вбік (об'єктивна найближча точка конвергенції). Суб'єктивна найближча точка конвергенції - це точка, в якій пацієнт починає скаржитися на диплопію. У нормі найближча точка конвергенції повинна бути менше 10 см.

Найближчий пункт проживання

Це точка, в якій зберігається чіткість бінокулярного зображення. Її також можна оцінити за допомогою лінійки RAF. Пацієнт фіксує лінію, яку потім повільно переміщують проксимально, доки вона не розфокусується. Відстань, на якій зображення стає розмитим, визначає найближчу точку акомодації. Найближча точка конвергенції з віком віддаляється, і її значне переміщення супроводжується труднощами читання без адекватної оптичної корекції, що вказує на пресбіопію. У 20 років найближча точка конвергенції становить 8 см, а у 50 років вона може бути більше 46 см.

Амплітуда злиття

Це міра ефективності роз'єднувальних рухів і може бути досліджена за допомогою призм або синоптофора. Призми зростаючої сили розміщуються перед оком, яке переходить у стан відведення або аддукції (залежно від основи призми: відповідно всередину або назовні) для підтримки біфовеальної фіксації. Якщо сила призми перевищує резерви фузії, виникає диплопія або одне око відхиляється в протилежний бік. Це межа здатності до конвергенції.

Резерви злиття слід оцінювати у кожного пацієнта з ризиком розвитку диплопії в післяопераційному періоді.

Рефракція та офтальмоскопія

Офтальмоскопія з широкою зіницею є обов'язковою при обстеженні пацієнта з косоокістю, щоб виключити патологію очного дна, таку як макулярні рубці, гіпоплазія диска зорового нерва або ретинобластома. Косоокість може мати рефракційне походження. Можливе поєднання гіперметропії, астигматизму, анізометропії та міопії з косоокістю.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Циклоплегія

Найпоширенішою причиною косоокості є гіперметропія. Для точної оцінки ступеня гіперметропії необхідний максимальний парез циліарного м'яза (циклоплегія), щоб нейтралізувати акомодацію, яка маскує справжню рефракцію ока.

Циклопентолат дозволяє досягти адекватної циклоплегії у більшості дітей. До 6-місячного віку слід використовувати 0,5% циклопентолат, пізніше – 1%. Дві краплі, закапані з інтервалом у 5 хвилин, призводять до максимальної офтальмоплегії через 30 хвилин з подальшим відновленням акомодації через 24 години. Адекватність циклоплегії перевіряється скіаскопічно, коли пацієнт фіксує віддалені та близькі об'єкти. При адекватній циклоплегії відмінності будуть мінімальними. Якщо різниця все ще існує і циклоплегія не досягла свого максимуму, то необхідно почекати ще 15 хвилин або закапати додаткову краплю циклопентолату.

Перед закапуванням циклопентолату рекомендується місцева анестезія, така як проксиметакаїн, для запобігання подразненню та рефлекторному сльозотечі, що дозволяє циклопентолату довше залишатися в кон'юнктивальній порожнині та досягає більш ефективної циклоплегії.

Атропін може знадобитися дітям віком до 4 років з високою гіперметропією або сильно пігментованими райдужками, для яких циклопентолату може бути недостатньо. Легше закапувати краплі атропіну, ніж застосовувати мазь. Атропін 0,5% застосовується у дітей віком до 1 року, а 1% – старше 1 року. Максимальна циклоплегія настає через 3 години, акомодація починає відновлюватися через 3 дні та повністю відновлюється через 10 днів. Батьки закапують дитині атропін 3 рази на день протягом 3 днів до скіаскопії. Необхідно припинити інстиляції та звернутися за медичною допомогою при перших ознаках системної інтоксикації, припливах, підвищенні температури або неспокої.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Коли призначати окуляри?

Будь-яку значну рефракційну помилку слід виправити, особливо у пацієнтів з анізогіперопією або анізоастигматизмом, що супроводжується амбліопією.

1. Гіперметропія. Мінімальна корекція гіперметропії залежить від віку та положення очей. За відсутності езотропії у дитини віком до 2 років мінімальна корекція становить +4 D, хоча у дітей старшого віку має сенс коригувати гіперметропію та +2 D. Однак за наявності езотропії гіперметропію слід коригувати на +2 D навіть у віці до 2 років.
2. Астигматизм. Слід призначати циліндричні лінзи з оптичною диоптрією 1 D або більше, особливо у випадках анізометропії.
3. Міопія. Необхідність корекції залежить від віку дитини. До 2 років рекомендується корекція міопії -5 D і більше. Від 2 до 4 років рекомендується корекція -3 D, а для дітей старшого віку – ще нижчого ступеня міопії для забезпечення чіткої фіксації віддаленого об'єкта.

Зміна рефракції

Оскільки рефракція змінюється з віком, обстеження рекомендується проводити кожні шість місяців. Більшість дітей народжуються з гіперметропією. Після 2 років ступінь гіперметропії може посилюватися, а астигматизм – зменшуватися. Гіперметропія може посилюватися до 6 років, а потім (між 6 і 8 роками) поступово зменшуватися до підліткового віку. Діти до 6 років з гіперметропією менше +2,5 D стають еметропічними у віці 14 років. Однак при езотропії до 6 років з рефракцією більше +4,0 D ймовірність зменшення ступеня гіперметропії настільки мала, що правильне положення очей не досягається без окулярів.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Дослідження диплопії

Тест Гесса та скринінг Ліза дозволяють зобразити положення очних яблук залежно від функції екстраокулярних м'язів та дозволяють диференціювати паретичну косоокість нейроофтальмологічного походження від рестриктивної міопатії при ендокринній офтальмопатії або розривних переломах орбіти.

Тест Гесса

Екран являє собою тангенціальну сітку, нанесену на темно-сірий фон. Червоний ліхтарик, який можна використовувати для освітлення кожного об'єкта окремо, дозволяє ідентифікувати кожен екстраокулярний м'яз у різних положеннях погляду.

1. Пацієнта саджають перед екраном на відстані 50 см, одягають червоно-зелені окуляри (червоне скло знаходиться перед правим оком) і дають зелену «лазерну» указку.
2. Лікар проектує на екран вертикальну червону щілину від червоного «лазерного» вказівника, яка служить точкою фіксації. Її видно лише для правого ока, яке таким чином стає оком фіксації.
3. Пацієнта просять розмістити горизонтальну щілину зеленої лампи на вертикальній червоній щілині.
4. При ортофорії дві щілини приблизно перекриваються одна з одною у всіх положеннях погляду.
5. Потім окуляри перевертають (червоний фільтр перед лівим оком) і процедуру повторюють.
6. Точки з'єднані прямими лініями.

Ліс Скрін

Апарат складається з двох матових скляних екранів, розташованих під прямим кутом один до одного та розділених навпіл двостороннім плоским дзеркалом, яке розділяє два поля зору. Задня поверхня кожного екрана має сітку, яка стає видимою лише тоді, коли екран освітлений. Тест проводиться з кожним оком окремо.

1. Пацієнт сидить перед неосвітленим екраном і фіксує точки в дзеркалі.
2. Лікар вказує точку, яку пацієнт повинен позначити.
3. Пацієнт позначає вказівником точку на неосвітленому екрані, яку він сприймає поруч із точкою, показаною лікарем.
4. Після того, як усі точки нанесені на графік, пацієнта садять перед іншим екраном, і процедура повторюється.

Інтерпретація

1. Порівняйте дві схеми.
2. Зменшення на діаграмі вказує на парез м'язів (праве око).
3. Розширення схеми – до гіперфункції м’яза цього ока (ліве око).
4. Найбільше скорочення на діаграмі вказує на основний напрямок дії паралізованого м'яза (зовнішнього м'яза правого ока).
5. Найбільше розширення м'яза відбувається в основному напрямку дії парного м'яза (внутрішній прямий м'яз лівого ока).

Зміни з часом

Зміни з часом служать прогностичним критерієм. Наприклад, у випадку парезу верхнього прямого м'яза правого ока, патерн Гесса вказує на гіпофункцію ураженого м'яза та гіперфункцію парного м'яза (лівого нижнього косого). Завдяки різниці в патернах діагноз не викликає сумнівів. Якщо функція паралізованого м'яза відновлюється, обидва патерни повертаються до норми. Однак, якщо парез зберігається, патерн може змінитися наступним чином:

• Вторинна контрактура іпсилатерального антагоніста (нижнього прямого м'яза правого ока) на діаграмі відображається як гіперфункція, що призводить до вторинного (гальмівного) парезу антагоніста парного м'яза (лівого верхнього косого м'яза), який на діаграмі відображається як гіпофункція. Це може призвести до неправильного висновку про первинність ураження верхнього косого м'яза лівого ока.
• З часом ці дві закономірності стають дедалі схожішими, аж поки ідентифікація спочатку паралізованого м'яза не стане неможливою.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]