Гастроентерит

Гастроентерит - запалення слизової оболонки шлунка, тонкого і товстого кишечника. У більшості випадків це інфекційне захворювання, хоча гастроентерит може розвиватися після прийому лікарських препаратів і хімічних токсичних речовин (напр., Метали, речовини індустріальної промисловості).

Симптоми гастроентериту включають анорексію, нудоту, блювоту, діарею і абдомінальний дискомфорт. Діагноз встановлюється клінічним і бактеріологічним дослідженням випорожнень, хоча все частіше стали використовуватися імунологічні дослідження. Лікування гастроентериту є симптоматичним, однак паразитарні та деякі бактеріальні інфекції вимагають специфічної антибактеріальної терапії.

Гастроентерит зазвичай викликає певні незручності, але може вирішуватися без лікування. Втрата електролітів і рідини при гастроентериті має трохи більше значення, ніж пов'язані з захворюванням незручності для здорової людини середнього віку, але в той же час може бути досить важкою патологією для дітей і підлітків, людей похилого віку або людей, що мають важкі супутні захворювання. У всьому світі щороку приблизно 3-6 мільйонів дітей помирають від інфекційного гастроентериту.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Що викликає гастроентерит?

Інфекційний гастроентерит може бути викликана вірусами, бактеріями або паразитами.

Віруси

Віруси - найбільш часта причина гастроентериту в США. Вони вражають ентероцита ворсинчатого епітелію тонкого кишечника. Результатом є транссудация рідини і солей в просвіт кишки; іноді мальабсорбция вуглеводів погіршує симптоматику, викликаючи осмотичну діарею. Діарея водяниста. Найбільш часто зустрічається запальна (ексудативна) діарея з появою в стільці лейкоцитів і еритроцитів або навіть значної кількості крові. Чотири категорії вірусів викликають більшість гастроентеритів: ротавірус, каліцівіруси [які включають норовірус (раніше називався Норуолкскій вірус)], Астровіруси і кишковий аденовірус.

Ротавірус - найбільш часта причина спорадичних важких випадків дегидратационной діареї у маленьких дітей (пік захворювання у дітей 3-15 місяців). Ротавірус дуже заразний; більшість інфікувань відбувається фекально-оральним шляхом. Дорослі можуть бути інфіковані після тісного контакту з інфікованою дитиною. У дорослих людей захворювання протікає в легкій формі. Інкубація становить 1-3 дні. У зоні помірного клімату більшість інфікувань відбувається взимку. Щороку в США хвиля захворюваності ротавирусом починається в листопаді на південному заході і закінчується на північному сході в березні.

Каліцівіруси зазвичай вражають підлітків і дорослих. Інфікування відбувається круглий рік. Каліцівіруси - основна причина спорадического вірусного гастроентериту у дорослих та епідемічного вірусного гастроентериту у всіх вікових групах; зараження зазвичай відбувається через воду або з їжею. Можлива також передача від людини до людини, так як вірус дуже контагиоз. Інкубація - 24-48 годин.

Астровіруси може інфікувати людей будь-якого віку, але зазвичай вражає немовлят і маленьких дітей. Як правило, інфікування відбувається взимку. Передача відбувається фекально-оральним шляхом. Інкубація - 3-4 дня.

Аденовіруси є 4-й, але найбільш частою причиною вірусних гастроентеритів у дітей. Інфікування відбувається круглий рік, з деяким збільшенням влітку. В першу чергу піддані небезпеці зараження діти молодше 2 років. Передача відбувається фекально-оральним шляхом. Інкубація - 3-10 днів.

У людей з імунодефіцитом причиною гастроентеритів можуть бути інші віруси (напр., Цитомегаловірус, ентеровірус).

Бактерії

Бактеріальний гастроентерит зустрічається рідше, ніж вірусний. Бактерії викликають гастроентерит декількома механізмами. Певні різновиди (напр., Vibrio cholerae, ентеротоксогенние штами Escherichia coli ) розташовуються в межах слизової оболонки кишки і виділяють ентеротоксини. Ці токсини порушують абсорбцію в кишечнику, викликаючи секрецію електролітів і води шляхом стимуляції аденілатциклази, що призводить до рідкої діареї. Clostridium difficile продукує подібний токсин, що є результатом надмірно швидкого зростання мікрофлори після застосування антибіотиків.

Деякі бактерії (напр., Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) виробляють екзотоксин, який надходить в організм при прийомі контамінованої їжі. Екзотоксин може викликати гастроентерит без бактеріальної інфекції. Ці токсини, як правило, викликають гостру нудоту, блювоту і діарею протягом 12 годин після прийому контамінованої їжі. Симптоми гастроентериту зникають протягом 36 годин.

Інші бактерії (напр., Shigella, Salmonella, Campilobacter, деякі штами Е. Coli) проникають в слизову оболонку тонкого кишечника або ободової кишки і викликають появу мікроскопічних виразок, кровотечі, ексудацію багатою білком рідини, секрецію електролітів і води. Процес інвазії може супроводжуватися синтезом мікроорганізмами ентеротоксину. При такій діареї в фекаліях містяться лейкоцити і еритроцити, іноді з великою кількістю крові.

Salmonella і Campylobacter є найбільш частими збудниками бактеріальної діареї в США. Обидві інфекції зазвичай купуються через погано оброблену домашню птицю; джерелами інфекції можуть бути непастеризоване молоко, недоварені яйця і контакт з рептиліями. Campylobacter іноді передається від собак або котів, хворих на туберкульоз діареєю. Різні види Shigella є 3-й головною причиною виникнення бактеріальної діареї в США і зазвичай передаються від людини людині, проте не виключаються харчові епідемії отруєння. Shigella dysenteriae 1-го типу (в США не виявляється) продукує токсин Shiga, який може викликати гемолітико-уремічний синдром.

Діарею можуть викликати деякі підтипи Е coli. Епідеміологія і клінічні прояви варіюють в залежності від підтипу.

1. Ентерогеморагічна Е coli - найбільш клінічно важливий підтип в США. Бактерія продукує токсин Shiga, який викликає кривавий пронос. Е зі // 0157: Н7 - найбільш поширений штам цього підтипу в США. Недоварений яловичий фарш, непастеризоване молоко і сік, забруднена вода є можливими джерелами передачі. Передача від людини до людини є найбільш частою при догляді за пацієнтом. Гемолітико-уремічний синдром - важке ускладнення, яке розвивається в 2-7% випадків, зазвичай у дітей і літніх.
2. Ентеротоксіческімі Е coli виробляє два види токсину (один з них подібний токсину холери), що викликають водянисту діарею. Цей підтип є основною причиною діареї мандрівника.
3. Ентеропатогенна Е coli викликає водянисту діарею. Раніше підтип був основною причиною спалахів діареї в дитячих установах, але зараз він зустрічається рідко. (4) ентероінвазівнимі Е coli зустрічається найчастіше в країнах, що розвиваються і викликає кривавий пронос або пронос без крові. У США зареєстровані поодинокі випадки.

Деякі види інших бактерій викликають гастроентерит, але в США вони зустрічаються рідко. Yersinia enterocolitica може викликати гастроентерит або синдром, що нагадує апендицит. Зараження відбувається через погано оброблену свинину, непастеризоване молоко або воду. Деякі різновиди Vibrio (напр., V. Parahaemolyticus) викликають діарею після вживання погано оброблених морепродуктів. V. Cholerае іноді викликає важку зневоднюється діарею в країнах, що розвиваються. Listeria викликає гастроентерит при вживанні контамінованої їжі. Aeromonas вражає організм при купанні або вживанні забрудненої води. Plesiomonas shigelloides може викликати діарею у пацієнтів, які вживали сирі молюски або подорожували в тропічних зонах країн, що розвиваються.

[9], [10], [11]

Паразити

Певні кишкові паразити, особливо Giardia lamblia, прикріплюються і впроваджуються в слизову оболонку кишечника, викликаючи нудоту, блювоту, діарею і загальне нездужання. Лямбліоз зустрічається по всій території США і в усьому світі. Інфекція може протікати хронічно і викликати синдром мальабсорбції. Зараження зазвичай відбувається від людини до людини (часто в дитячих садах) або через забруднену воду.

Cryptosporidium parvum викликає водянисту діарею, іноді супроводжувану спастическими болями в животі, нудотою і блювотою. У здорових людей може наступати самоизлечение і захворювання триває приблизно 2 тижні. У пацієнтів з імунодефіцитом хвороба може протікати у важкій формі, викликаючи значні втрати електролітів і рідини. Cryptosporidium зазвичай потрапляє в організм через забруднену воду.

Існують види паразитів, до яких відносяться Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, деякі організми, що відносяться до мікроспоридій (напр., Еnterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), які можуть викликати симптоми, схожі на симптоматику при криптоспоридіозу, особливо у пацієнтів з імунодефіцитом. Entamoeba histolytica (амебіаз) - основна причина підгострій діареї з домішкою крові в країнах, що розвиваються, іноді діагностується в США.

[12], [13], [14]

Симптоми гастроентериту

Характер, тяжкість захворювання і симптоми гастроентериту варіюють. В цілому, гастроентерит розвивається раптово, з анорексією, нудотою, блювотою, бурчанням, спастичними болями в животі і діареєю (з або без крові і слизу). Іноді виникають нездужання, міалгії і різка слабкість. Живіт може ставати роздутим і хворобливим при пальпації; у важких випадках може бути присутнім м'язову напругу. При пальпації можуть визначатися роздуті газом кишкові петлі. Бурчання в животі може спостерігатися і без діареї (важлива відмінна риса від паралітичної кишкової непрохідності). Постійна блювота і діарея можуть вести до внутрішньосудинної втрати рідини з гіпотонією і тахікардією. У важких випадках можливий розвиток шоку з судинною недостатністю і олігуріческом нирковою недостатністю.

Якщо блювота є основною причиною дегідратації, розвиваються метаболічний алкалоз і гіпохлоремія. У разі важкої діареї можливий розвиток ацидозу. І блювота, і діарея можуть викликати гіпокаліємію. У разі використання гіпотонічних розчинів в якості замісної терапії може розвинутися гіпонатріємія.

При вірусних інфекціях водяниста діарея є основним симптомом гастроентериту; стілець рідко містить слиз або кров. Гастроентерит, спричинений ротавирусом, у немовлят і маленьких дітей може тривати 5-7 днів. Блювота виникає у 90% пацієнтів, а лихоманка більше 39 "З на-блюдается приблизно у 30%. Каліцівіруси зазвичай проявляються гострим початком, блювотою, спастичними болями в животі і діареєю тривалістю 1-2 дні. У дітей превалює блювота над діареєю, тоді як у дорослих зазвичай переважає діарея. У пацієнтів можуть спостерігатися лихоманка, головний біль і міалгії. Симптом аденовірусного гастроентериту - діарея тривалістю 1-2 тижні. Інфекція у немовлят і дітей супроводжується невеликою блювотою, яка зазвичай починається через 1-2 дні віслюку початку діареї. Невелика лихоманка спостерігається приблизно у 50% пацієнтів. Астровіруси викликає синдром, подібний легкої ротавірусної інфекції.

Бактерії, що викликають инвазивное захворювання (напр., Shigella, Salmonella), як правило, викликають лихоманку, різку слабкість і кривавий пронос. Бактерії, які продукують ентеротоксин (напр., S. Aureus, B.cereus, С. Perfringens), зазвичай викликають водянисту діарею.

Паразитарні інфекції, як правило, супроводжуються підгострій або хронічною діареєю. У більшості випадків стілець без домішки крові; виняток становить E. Histolytica, яка викликає амебної дизентерію. Характерні нездужання і втрата ваги, якщо діарея постійна.

[15], [16]

Діагностика гастроентериту

Інші захворювання шлунково-кишкового тракту, що проявляються схожими симптомами (напр., Апендицит, холецистит, виразковий коліт), повинні бути виключені. Результати обстеження, що дозволяють припустити гастроентерит, включають рясну водянисту діарею; в анамнезі вживання потенційно контаміновані їжі (особливо при встановленій спалаху захворювання), незнезараженої води або відомих дратівливих ШКТ речовин; недавня подорож; або контакт з людьми, підозрілими на захворювання. Е. Coli 0157: 1-17, що викликає діарею, сумно відома тим, що в більшій мірі супроводжується геморагічним процесом, ніж інфекційним, проявляючись симптомами шлунково-кишкової кровотечі, невеликим кривавим стільцем або його відсутністю. Гемолітико-уремічний синдром може бути наслідком ниркової недостатності і гемолітичної анемії. Пероральне застосування в анамнезі антибіотиків (протягом 3 міс.) Має викликати додаткове підозра на інфекцію С. Difficile. Підозра на гострий живіт малоймовірно при відсутності м'язового напруги живота і обмеженою хворобливості.

[17], [18], [19], [20], [21]

Дослідження стільця

Якщо при ректальному дослідженні виявлена прихована кров або якщо водяниста діарея зберігається більше 48 годин, показані аналіз калу на криту кров і аналіз калу (еритроцити в калі, яйця, паразити) і бактеріологічний посів. Однак для діагностики лямбліозу або криптоспоридіозу більш високою чутливістю володіє виявлення антигену в калі імуноферментним методом. За допомогою наборів можна діагностувати інфекції ротавірусу і кишкового аденовірусу шляхом виявлення антигену вірусу в стільці, але ці дослідження зазвичай виконуються тільки в разі документального підтвердження спалаху інфекції.

Всі пацієнти з кривавим поносом повинні бути обстежені на Е. Coli 0157: 1-17, також як і пацієнти з проносом без домішки крові при встановленій спалаху захворювання. Необхідно виконати специфічні посіви культури, так як цей мікроорганізм не виявляється при стандартному культивуванні. В якості альтернативи може бути виконано термінове дослідження імуноферментним методом для виявлення токсину Shiga в стільці; позитивний тест вказує на присутність інфекції £ coli 0157: 1-17 або одного з інших серотипів ентерогеморрагіческой Е. Coli. (Примітка: різновиди Shigella в США не виділяють токсин Shiga.)

Дорослим з важким кривавим поносом необхідно виконати сигмоскопію з бактеріологічним посівом і біопсією. Прояви з боку слизової оболонки товстої кишки можуть допомогти в діагностиці амебної дизентерії, шигельозу та інфекції £ coli 0157: 1-17, хоча при виразковий коліт можуть спостерігатися подібні зміни. Пацієнти, нещодавно брали антибіотики, повинні здати аналіз калу на токсин С. Difficile.

[22], [23], [24]

Загальні аналізи

У пацієнтів, які перебувають у важкому стані, необхідно визначити електроліти сироватки, азот сечовини крові і креатиніну для оцінки гідратації і кислотно-лужного стану. Показники загального аналізу крові є неспецифічними, хоча еозинофілія може вказувати на паразитарну інфекцію.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Лікування гастроентериту

Підтримуючу терапію гастроентериту - все, що необхідно для більшості пацієнтів.

Бажаний постільний режим зі зручним доступом до туалету або підкладнесудно. Пероральний прийом глюкозо-електролітного розчину, рідкої їжі або бульйону запобігає дегідратацію і використовується як засіб лікування помірного зневоднення. Навіть при блювоті пацієнту необхідно дрібними ковтками приймати ці рідини: блювота може зменшитися при зниженні дегідратації. У дітей дегідратація розвивається швидше, тому необхідно призначати відповідні репараційні розчини (деякі у вільному продажу). Газовані напої та напої для спортсменів мають недостатньо адекватним співвідношенням глюкози і Na і тому не рекомендуються дітям молодше 5 років. Якщо дитину годують груддю, годування повинно тривати. Якщо блювота тривала або розвивається важка дегідратація, показано внутрішньовенне поповнення об'єму і переливання електролітів.

Якщо немає блювоти, пацієнт добре переносить прийом рідини і з'являється апетит, поступово можна почати приймати їжу. Немає необхідності обмежувати дієту тільки легкою їжею (білий хліб, каша манна, желатин, банани, тости). У деяких пацієнтів може спостерігатися тимчасова интолерантность лактози.

Препарати антидиарейні безпечні у пацієнтів старше 5 років з водянистою діареєю (що підтверджується гемотріцательним стільцем). Однак антидиарейні препарати можуть викликати погіршення у пацієнтів з інфекцією С. Difficile або Е. Coli 0157: 1-17 і їх також не слід призначати пацієнтам після застосування антибіотиків або при гемположітельном стільці без певного діагнозу. Ефективні антидіарейні засоби вкпючают лоперамид початковою дозою 4 мг перорально і наступним прийомом по 2 мг перорально при кожному епізоді діареї (максимум 6 доз / день, або 16 мг / день); дифеноксилат 2,5-5 мг 3-4 рази на день в таблетках або рідкій формі; або субсалицилат вісмуту 524 мг (дві таблетки або 30 мл) перорально через 6-8 годин в день.

При важкій блювоті і в разі виключення хірургічної патології може бути ефективним застосування протиблювотних засобів. Препарати, що використовуються у дорослих, включають прохлорперазин 5-10 мг внутрішньовенно 3-4 рази на день або 25 мг в пряму кишку 2 рази на день; і прометазин 12,5-25 мг внутрішньом'язово 2-3 рази на день або 25-50 мг в пряму кишку. Застосування цих препаратів у дітей слід уникати через недостатньо доведеною ефективності та високої схильності до розвитку дистонічних реакцій.

[31], [32]

Антибактеріальні препарати при гастроентериті

Емпіричне призначення антибіотиків, як правило, не рекомендується, за винятком деяких випадків діареї мандрівника або якщо є велика підозра на інфекцію Shigella або Campylobacter (напр., Контакт з відомим носієм). В іншому випадку призначення антибіотиків повинно очікувати результатів бактеріологічного посіву стільця, особливо у дітей, у яких спостерігається більш високий відсоток інфікування Е. Coli 0157: 1-17 (антибіотики збільшують ризик розвитку гемолітико-уремічного синдрому у пацієнтів, інфікованих Е. Зі // 0157 : 1-17).

При доведеному бактеріальному гастроентериті не завжди показані антибіотики. Вони неефективні при інфекції Salmonella і пролонгують втрати рідини зі стільцем. Винятки становлять пацієнти з імунодефіцитом, новонароджені і пацієнти з бактеріємією Salmonella. Антибіотики також неефективні при токсичному гастроентериті (напр., S. Aureus, В. Cereus, С. Perfringens). Нерозбірливе використання антибіотиків сприяє появі стійких до препарату штамів мікроорганізмів. Однак певні інфекції дійсно вимагають антибіотиків.

Використання пробіотиків, таких як лактобактерії, є в цілому безпечним і може бути еффеківнее для зменшення симптомів гастроентериту. Їх можна приймати у формі йогурту з активною культурою.

При криптоспоридіозу у дітей зі зниженням імунітету може бути ефективним нітазоксанід. Доза становить 100 мг перорально 2 рази в день у дітей 12-47 місяців і 200 мг перорально 2 рази в день у дітей 4-11 років.

[33], [34], [35], [36], [37]

Як запобігти гастроентерит?

Гастроентерит складно запобігти через безсимптомного перебігу інфекції і легкості, з якою багато возбудітепі, особливо віруси, передаються від людини людині. В цілому, повинні дотримуватися необхідні профілактичні заходи при спілкуванні і приготуванні їжі. Мандрівники повинні уникати вживання потенційно контаміновані їжі і напоїв.

Годування грудьми створює певний захист новонародженим і немовлятам. Доглядальниці повинні мити руки з водою і милом після кожної зміни підгузників, а робоча зона повинна бути дезінфікована свіжоприготовленим розчином 1:64 побутового дезинфікуючого засоби(1/4 склянки, розчинена в 1 галоні води). Діти з діареєю повинні бути відсторонені від відвідування дитячого денного установи до зникнення симптомів. Перед дозволом на відвідування установи діти, інфіковані Ентерогеморрагіческіе штамами Е. Coli, або Shigella, повинні мати два негативних посіву стільця.

[38], [39], [40], [41], [42]