Гастроентерит

Гастроентерит – це запалення слизової оболонки шлунка, тонкої та товстої кишки. У більшості випадків це інфекційне захворювання, хоча гастроентерит може розвинутися після вживання ліків та хімічних токсичних речовин (наприклад, металів, промислових речовин).

Симптоми гастроентериту включають анорексію, нудоту, блювання, діарею та дискомфорт у животі. Діагноз ставиться на основі клінічного та бактеріологічного дослідження калу, хоча все частіше використовується імунологічне тестування. Лікування гастроентериту симптоматичне, але паразитарні та деякі бактеріальні інфекції потребують специфічної антибактеріальної терапії.

Гастроентерит зазвичай викликає дискомфорт, але може пройти без лікування. Втрата електролітів та рідини внаслідок гастроентериту є незначною проблемою для здорової людини середнього віку, але може бути досить серйозною для дітей та підлітків, людей похилого віку або людей із серйозними супутніми захворюваннями. У світі щороку від інфекційного гастроентериту помирає приблизно 3-6 мільйонів дітей.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Що викликає гастроентерит?

Інфекційний гастроентерит може бути викликаний вірусами, бактеріями або паразитами.

Віруси

Віруси є найпоширенішою причиною гастроентериту в Сполучених Штатах. Вони інфікують ентероцити ворсинчастого епітелію тонкої кишки. Результатом є транссудація рідини та солей у просвіт кишечника; іноді порушення всмоктування вуглеводів погіршує симптоми, викликаючи осмотичну діарею. Діарея водяниста. Найпоширенішим типом є запальна (ексудативна) діарея з лейкоцитами та еритроцитами або навіть значною кількістю крові в калі. Чотири категорії вірусів викликають більшість гастроентеритів: ротавірус, каліцивіруси [до яких належить норовірус (раніше відомий як вірус Норволка)], астровірус та кишковий аденовірус.

Ротавірус є найпоширенішою причиною спорадичних, важких випадків діареї з дегідратацією у дітей раннього віку (пік захворюваності у дітей віком 3-15 місяців). Ротавірус дуже заразний; більшість інфекцій відбувається фекально-оральним шляхом. Дорослі можуть заразитися після тісного контакту з інфікованою дитиною. У дорослих хвороба протікає в легкій формі. Інкубація становить 1-3 дні. У помірному кліматі більшість інфекцій трапляються взимку. Щороку в Сполучених Штатах хвиля випадків ротавірусної інфекції починається в листопаді на південному заході та закінчується на північному сході в березні.

Каліцивіруси зазвичай вражають підлітків та дорослих. Інфекція відбувається цілий рік. Каліцивіруси є основною причиною спорадичного вірусного гастроентериту у дорослих та епідемічного вірусного гастроентериту у всіх вікових групах; інфікування зазвичай відбувається через воду або їжу. Також можлива передача від людини до людини, оскільки вірус є дуже заразним. Інкубація триває 24-48 годин.

Астровірус може заразити людей будь-якого віку, але зазвичай вражає немовлят та маленьких дітей. Зараження зазвичай відбувається взимку. Передача відбувається фекально-оральним шляхом. Інкубація триває 3-4 дні.

Аденовіруси є четвертою, але найпоширенішою причиною вірусного гастроентериту у дітей. Інфекція відбувається цілий рік, з незначним збільшенням захворюваності влітку. Діти віком до 2 років переважно піддаються ризику зараження. Передача відбувається фекально-оральним шляхом. Інкубація триває 3-10 днів.

У людей з імунодефіцитом гастроентерит може бути спричинений іншими вірусами (наприклад, цитомегаловірусом, ентеровірусом).

Бактерії

Бактеріальний гастроентерит зустрічається рідше, ніж вірусний гастроентерит. Бактерії викликають гастроентерит кількома механізмами. Деякі види (наприклад, Vibrio cholerae, ентеротоксигенні штами Escherichia coli ) мешкають у слизовій оболонці кишечника та виділяють ентеротоксини. Ці токсини перешкоджають кишковому всмоктуванню, викликаючи секрецію електролітів та води шляхом стимуляції аденілатциклази, що призводить до водянистої діареї. Clostridium difficile виробляє подібний токсин, який виникає внаслідок надмірного розростання мікрофлори після застосування антибіотиків.

Деякі бактерії (наприклад, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) виробляють екзотоксин, який потрапляє в організм при вживанні забрудненої їжі. Екзотоксин може спричинити гастроентерит без бактеріальної інфекції. Ці токсини зазвичай викликають гостру нудоту, блювоту та діарею протягом 12 годин після вживання забрудненої їжі. Симптоми гастроентериту зникають протягом 36 годин.

Інші бактерії (наприклад, Shigella, Salmonella, Campylobacter, деякі штами кишкової палички) проникають через слизову оболонку тонкої або товстої кишки та викликають мікроскопічні виразки, кровотечі, ексудацію багатої на білок рідини, секрецію електролітів та води. Процес інвазії може супроводжуватися синтезом ентеротоксину мікроорганізмами. При такій діареї кал містить лейкоцити та еритроцити, іноді з великою кількістю крові.

Сальмонела та кампілобактер є найпоширенішими причинами бактеріальної діареї у Сполучених Штатах. Обидві інфекції зазвичай передаються через погано оброблену птицю; джерелами є непастеризоване молоко, недоварені яйця та контакт з рептиліями. Кампілобактер іноді передається від собак або котів з діареєю. Види Shigella є третьою провідною причиною бактеріальної діареї у Сполучених Штатах і зазвичай передаються від людини до людини, хоча траплялися спалахи харчового отруєння. Shigella dysenteriae типу 1 (не зустрічається у Сполучених Штатах) виробляє шига-токсин, який може спричинити гемолітико-уремічний синдром.

Діарею можуть спричиняти деякі підтипи кишкової палички. Епідеміологія та клінічні прояви варіюються залежно від підтипу.

1. Ентерогеморагічна кишкова паличка є клінічно найважливішим підтипом у Сполучених Штатах. Бактерія виробляє токсин Шига, який викликає криваву діарею. E coli 0157:H7 є найпоширенішим штамом цього підтипу у Сполучених Штатах. Недоварений яловичий фарш, непастеризоване молоко та сік, а також забруднена вода є можливими джерелами передачі. Передача від людини до людини найчастіше відбувається в умовах стаціонарного догляду. Гемолітико-уремічний синдром – це важке ускладнення, яке виникає у 2-7% випадків, зазвичай у дітей та людей похилого віку.
2. Ентеротоксична кишкова паличка виробляє два типи токсинів (один подібний до холерного токсину), які викликають водянисту діарею. Цей підтип є основною причиною діареї мандрівників.
3. Ентеропатогенна кишкова паличка викликає водянисту діарею. Цей підтип колись був основною причиною спалахів діареї в дитячих закладах, але зараз зустрічається рідко. (4) Ентероінвазивна кишкова паличка найпоширеніша в країнах, що розвиваються, і викликає криваву або некриваву діарею. Поодинокі випадки були зареєстровані в Сполучених Штатах.

Кілька інших бактерій викликають гастроентерит, але вони рідко зустрічаються в Сполучених Штатах. Yersinia enterocolitica може викликати гастроентерит або синдром, що нагадує апендицит. Зараження відбувається через недоварену свинину, непастеризоване молоко або воду. Деякі види Vibrio (наприклад, V. parahaemolyticus) викликають діарею після вживання недоварених морепродуктів. V. cholerae іноді викликає сильну зневоднюючу діарею в країнах, що розвиваються. Listeria викликає гастроентерит після вживання забрудненої їжі. Aeromonas інфікує організм через плавання або вживання забрудненої води. Plesiomonas shigelloides може викликати діарею у пацієнтів, які їли сирих молюсків або подорожували до тропічних районів країн, що розвиваються.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Паразити

Деякі кишкові паразити, особливо Giardia lamblia, прикріплюються до слизової оболонки кишечника та зариваються в неї, викликаючи нудоту, блювоту, діарею та загальне нездужання. Лямбліоз зустрічається по всій території Сполучених Штатів та в усьому світі. Інфекція може бути хронічною та спричиняти синдром мальабсорбції. Передача зазвичай відбувається від людини до людини (часто в дитячих садках) або через забруднену воду.

Криптоспоридіоз парвум викликає водянисту діарею, яка іноді супроводжується спазмами в животі, нудотою та блюванням. У здорових людей хвороба може пройти самостійно та тривати близько 2 тижнів. У пацієнтів з ослабленим імунітетом хвороба може протікати важко, спричиняючи значні втрати електролітів та рідини. Криптоспоридіоз зазвичай потрапляє в організм через забруднену воду.

Існують види паразитів, зокрема Cyclospora cayetanensis, Isospora belli та деякі мікроспоридії (наприклад, Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), які можуть викликати симптоми, подібні до симптомів криптоспоридіозу, особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом. Entamoeba histolytica (амебіаз) є основною причиною підгострої кривавої діареї в країнах, що розвиваються, і іноді діагностується в Сполучених Штатах.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми гастроентериту

Характер, тяжкість та симптоми гастроентериту різняться. Загалом, гастроентерит розвивається раптово, з анорексією, нудотою, блюванням, бурчанням у животі, спазмами в животі та діареєю (з кров’ю та слизом або без них). Іноді виникають нездужання, міалгія та сильна слабкість. Живіт може бути роздутим та чутливим до пальпації; у важких випадках може спостерігатися м’язова напруга. Можуть пальпуватися розтягнуті газами кишкові петлі. Бурчання в животі може виникати без діареї (важлива відмінна ознака від паралітичної непрохідності кишечника). Постійне блювання та діарея можуть призвести до внутрішньосудинної втрати рідини з гіпотензією та тахікардією. У важких випадках може розвинутися шок із судинною недостатністю та олігуричною нирковою недостатністю.

Якщо блювання є основною причиною зневоднення, розвиваються метаболічний алкалоз та гіпохлоремія. У разі тяжкої діареї може розвинутися ацидоз. Як блювання, так і діарея можуть спричинити гіпокаліємію. Якщо гіпотонічні розчини використовуються як замісна терапія, може розвинутися гіпонатріємія.

При вірусних інфекціях основним симптомом гастроентериту є водяниста діарея; стілець рідко містить слиз або кров. Гастроентерит, спричинений ротавірусом, у немовлят та дітей раннього віку може тривати від 5 до 7 днів. Блювання виникає у 90% пацієнтів, а лихоманка вище 39°C спостерігається приблизно у 30%. Каліцивіруси зазвичай проявляються гострим початком, блюванням, спазмами в животі та діареєю, що триває 1-2 дні. У дітей блювання переважає над діареєю, тоді як у дорослих зазвичай переважає діарея. У пацієнтів може спостерігатися лихоманка, головний біль та міалгія. Симптомом аденовірусного гастроентериту є діарея, що триває 1-2 тижні. Інфекція у немовлят та дітей супроводжується легким блюванням, яке зазвичай починається через 1-2 дні після початку діареї. Низька температура спостерігається приблизно у 50% пацієнтів. Астровірус викликає синдром, подібний до легкої ротавірусної інфекції.

Бактерії, що викликають інвазивні захворювання (наприклад, Shigella, Salmonella), зазвичай викликають лихоманку, сильну слабкість та криваву діарею. Бактерії, що продукують ентеротоксин (наприклад, S. aureus, B. cereus, C. perfringens), зазвичай викликають водянисту діарею.

Паразитарні інфекції зазвичай супроводжуються підгострою або хронічною діареєю. У більшості випадків стілець не кривавий; винятком є E. histolytica, яка викликає амебну дизентерію. Нездужання та втрата ваги характерні, якщо діарея носить стійкий характер.

[ 15 ], [ 16 ]

Діагностика гастроентериту

Слід виключити інші захворювання шлунково-кишкового тракту, що викликають подібні симптоми (наприклад, апендицит, холецистит, виразковий коліт). До ознак гастроентериту належать рясна водяниста діарея; вживання потенційно забрудненої їжі в анамнезі (особливо під час встановленого спалаху), забруднена вода або відомі подразники шлунково-кишкового тракту; нещодавні подорожі; або контакт з підозрілими випадками. E. coli 0157:1-17, яка викликає діарею, відома своєю радше геморагічною, ніж інфекційною формою, із симптомами шлунково-кишкової кровотечі та незначною кількістю крові у калі або відсутністю неї. Гемолітико-уремічний синдром може бути наслідком ниркової недостатності та гемолітичної анемії. Наявність в анамнезі перорального застосування антибіотиків (протягом 3 місяців) повинна викликати додаткову підозру на інфекцію C. difficile. Гострий живіт малоймовірний за відсутності болючості в животі та локалізованої болючості.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Дослідження калу

Якщо при ректальному дослідженні виявлено приховану кров або якщо водяниста діарея триває більше 48 годин, показане дослідження калу на приховану кров, аналіз калу (еритроцити в калі, яйця, паразити) та посів. Однак виявлення антигену в калі за допомогою імуноферментного аналізу є більш чутливим для діагностики лямбліозу або криптоспоридіозу. Набори можуть діагностувати ротавірусну та кишково-аденовірусну інфекції шляхом виявлення вірусного антигену в калі, але ці тести зазвичай проводяться лише тоді, коли спалах захворювання задокументовано.

Усіх пацієнтів з кривавою діареєю слід обстежити на наявність E. coli 0157:1-17, як і пацієнтів з безкривавою діареєю під час відомого спалаху. Слід отримати специфічні посіви, оскільки цей організм не виявляється за допомогою рутинного посіву. Як альтернатива, може бути проведено термінове ІФА-тестування на наявність шига-токсину в калі; позитивний тест вказує на інфекцію E. coli 0157:1-17 або одним з інших серотипів ентерогеморагічної E. coli. (Примітка: види Shigella у Сполучених Штатах не виділяють шига-токсин.)

Дорослим з тяжкою кривавою діареєю слід провести сигмоїдоскопію з посівом та біопсією. Знахідки слизової оболонки товстої кишки можуть допомогти в діагностиці амебної дизентерії, шигельозу та інфекції, спричиненої £coli 0157:1-17, хоча виразковий коліт може мати подібні ознаки. Пацієнтам, які нещодавно приймали антибіотики, слід здати зразок калу на наявність токсину C. difficile.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Загальні тести

У критично хворих пацієнтів слід вимірювати рівні електролітів сироватки крові, азоту сечовини крові та креатиніну для оцінки гідратації та кислотно-лужного стану. Показникизагального аналізу крові ( ЗАК) неспецифічні, хоча еозинофілія може свідчити про паразитарну інфекцію.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лікування гастроентериту

Підтримуюча терапія при гастроентериті – це все, що потрібно більшості пацієнтів.

Рекомендується постільний режим з легким доступом до туалету або підкладного судна. Пероральний глюкозо-електролітний розчин, рідка їжа або бульйон запобігають зневодненню та використовуються для лікування помірного зневоднення. Навіть якщо пацієнт блює, ці рідини слід пити ковтками; блювота може зменшитися зі зменшенням зневоднення. У дітей зневоднення розвивається швидше, тому слід давати відповідні відновлювальні розчини (деякі з них є у продажу). Газовані напої та спортивні напої мають недостатнє співвідношення глюкози до натрію, тому не рекомендуються для дітей віком до 5 років. Якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні, грудне вигодовування слід продовжувати. Якщо блювання триває довго або розвивається сильне зневоднення, показано внутрішньовенне збільшення об'єму рідини та заміщення електролітів.

Якщо немає блювоти, пацієнт добре переносить прийом рідини та з'являється апетит, можна поступово починати їсти. Немає потреби обмежувати раціон лише легкою їжею (білий хліб, манна каша, желатин, банани, тости). У деяких пацієнтів може спостерігатися тимчасова непереносимість лактози.

Протидіарейні засоби безпечні для пацієнтів віком від 5 років з водянистою діареєю (про що свідчить гем-негативний кал). Однак протидіарейні засоби можуть погіршити стан у пацієнтів з інфекцією C. difficile або E. coli 0157:1-17 і не повинні призначатися пацієнтам, які отримували антибіотики або мають гем-позитивний кал без чіткого діагнозу. Ефективні протидіарейні засоби включають лоперамід 4 мг перорально спочатку, потім 2 мг перорально з кожним епізодом діареї (максимум 6 доз/день або 16 мг/день); дифеноксилат 2,5-5 мг 3-4 рази на день у формі таблеток або рідини; або субсаліцилат вісмуту 524 мг (дві таблетки або 30 мл) перорально кожні 6-8 годин щодня.

При сильному блюванні та якщо хірургічна патологія була виключена, протиблювотні засоби можуть бути ефективними. До препаратів, що використовуються дорослим, належать прохлорперазин 5-10 мг внутрішньовенно 3-4 рази на день або 25 мг ректально 2 рази на день; та прометазин 12,5-25 мг внутрішньом'язово 2-3 рази на день або 25-50 мг ректально. Цих препаратів слід уникати у дітей через недостатню доказову ефективність та високу схильність до розвитку дистонічних реакцій.

[ 31 ], [ 32 ]

Антибактеріальні препарати від гастроентериту

Емпіричне застосування антибіотиків, як правило, не рекомендується, за винятком деяких випадків діареї мандрівників або якщо є висока підозра на інфекцію Shigella або Campylobacter (наприклад, контакт з відомим носієм). В іншому випадку антибіотики слід приймати дочекавшись результатів посіву калу, особливо у дітей, у яких вища захворюваність на інфекцію E. coli 0157:1-17 (антибіотики підвищують ризик гемолітико-уремічного синдрому у пацієнтів, інфікованих E. coli 0157:1-17).

Антибіотики не завжди показані при доведеному бактеріальному гастроентериті. Вони неефективні проти сальмонельозної інфекції та подовжують втрату рідини зі стільцем. Винятки становлять пацієнти з ослабленим імунітетом, новонароджені та пацієнти з сальмонельозною бактеріємією. Антибіотики також неефективні проти токсичного гастроентериту (наприклад, S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Невибіркове застосування антибіотиків сприяє появі стійких до ліків штамів мікроорганізмів. Однак деякі інфекції потребують антибіотиків.

Використання пробіотиків, таких як лактобактерії, загалом безпечне та може бути ефективним для зменшення симптомів гастроентериту. Їх можна приймати у вигляді йогурту з активними культурами.

При криптоспоридіозі у дітей з ослабленим імунітетом може бути ефективним нітазоксанід. Доза становить 100 мг перорально двічі на день для дітей віком 12–47 місяців та 200 мг перорально двічі на день для дітей віком 4–11 років.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Як запобігти гастроентериту?

Гастроентерит важко запобігти через безсимптомний характер інфекції та легкість, з якою багато патогенів, особливо вірусів, передаються від людини до людини. Загалом, слід вживати відповідних профілактичних заходів під час взаємодії з їжею та її приготування. Мандрівникам слід уникати вживання потенційно забрудненої їжі та напоїв.

Грудне вигодовування забезпечує певний захист новонароджених та немовлят. Особи, що доглядають за дітьми, повинні мити руки з милом та водою після кожної зміни підгузка, а робочу зону слід дезінфікувати свіжоприготованим розчином побутового дезінфікуючого засобу у співвідношенні 1:64 (1/4 склянки, розведеної в 1 галоні води). Дітей з діареєю слід виключити з дитячого садка, доки симптоми не зникнуть. Діти, інфіковані ентерогеморагічними штамами кишкової палички або шигел, повинні мати два негативні результати посіву калу, перш ніж їм буде дозволено відвідувати заклад.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]