Ботулізм

Ботулізм (іхтійизм, алантійизм; англ. botulism, allantiasis, ковбасне отруєння; фр. botulisme. allantiasis; німецьк. Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) – це нервово-м’язове отруєння, спричинене токсином, що виробляється Clostridium botulinum. Для розвитку цього захворювання інфекція не є обов’язковою; достатньо просто вжити токсин. Симптоми ботулізму включають м’язову слабкість та параліч. Діагностика захворювання ґрунтується на клінічній та лабораторній ідентифікації токсину. Лікування ботулізму полягає в клінічній підтримці та застосуванні антитоксину.

Що викликає ботулізм?

Ботулізм спричиняє Clostridium botulinum, яка виділяє сім типів нейротоксинів, кожен з яких має різні антигени, чотири з яких (типи A, B та E, і рідко F) здатні інфікувати людину. Токсини типів A та B є сильнодіючими отрутами. Це білки, які не можуть розщеплюватися шлунково-кишковими ферментами. Близько 50% спалахів ботулізму харчового походження у Сполучених Штатах спричинені токсином типу A, за яким йдуть токсини B та E. Токсин типу A зустрічається переважно на захід від Міссісіпі, токсин типу B – на сході Сполучених Штатів, а токсин E – на Алясці та в районі Великих озер (Суперіор, Гурон, Мічиган, Ері, Онтаріо; Канада та Сполучені Штати).

Ботулізм може проявлятися у трьох формах: харчовий ботулізм, рановий ботулізм та дитячий ботулізм. При харчовому ботулізмі токсин всмоктується через вживання забрудненої їжі. При рановому ботулізмі та дитячому ботулізмі нейротоксин вивільняється in vivo в інфікованій тканині та товстій кишці відповідно. Після всмоктування токсин пригнічує вивільнення ацетилхоліну з периферичних нервових закінчень.

Спори Clostridium botulinum мають високу стійкість до високих температур. Вони можуть залишатися життєздатними після кип'ятіння протягом кількох годин. Вони гинуть при впливі вологого середовища при температурі 120°C протягом 30 хвилин. З іншого боку, токсини швидко руйнуються під впливом високих температур, тому приготування їжі при температурі 80°C протягом 30 хвилин є надійним захистом від ботулізму. Вироблення токсинів (особливо токсину типу E) може відбуватися за низьких температур, близько 3°C, тобто в холодильнику, і МО не вимагає суворих анаеробних умов.

Найпоширенішим джерелом ботулізму є домашні консерви, але близько 10% спалахів пов'язані з промислово консервованими продуктами. Найпоширенішими джерелами токсину є овочі, риба, фрукти та приправи, але яловичина, молочні продукти, свинина, птиця та інші продукти також можуть бути забруднені. У спалахах морепродуктів 50% випадків пов'язані з токсином типу E, а решта 50% - з токсинами типу A та B. В останні роки спалахи ботулізму в ресторанах були спричинені неконсервованими продуктами, такими як картопля, запечена у фользі, бутерброди з плавленим сиром та подрібнений часник, смажений в олії.

Спори Clostridium botulinum зазвичай зустрічаються в природному середовищі, і багато випадків можуть бути пов'язані з вдиханням пилу або поглинанням через очі чи ураження шкіри. Дитячий ботулізм найчастіше зустрічається у немовлят віком до 6 місяців. Наймолодшому відомому пацієнту було 2 тижні, а найстаршому - 12 місяців. Дитячий ботулізм виникає внаслідок потрапляння спор у товстий кишечник, де вони починають виробляти токсин in vivo. На відміну від харчового ботулізму, дитячий ботулізм не зумовлений потраплянням у товстий кишечник попередньо утвореного токсину. У більшості випадків дитячого ботулізму джерело інфекції неможливо визначити, хоча в деяких випадках як джерело спор було ідентифіковано мед.

Які симптоми ботулізму?

Харчовий ботулізм починається раптово, зазвичай через 18-36 годин після потрапляння токсину в організм, хоча інкубаційний період може тривати від 4 до 8 днів. Нудота, блювання, спазми в животі та діарея часто передують неврологічним симптомам. Неврологічні симптоми ботулізму зазвичай двосторонні та симетричні, починаючись з ураження черепних нервів, а потім низхідна м'язова слабкість та параліч. До поширених початкових симптомів ботулізму належать сухість у роті, двоїння в очах, птоз, порушення акомодації та зниження або втрата зіничного рефлексу. Розвиваються симптоми бульбарного парезу (наприклад, дизартрія, дисфагія, дисфонія та фіксований вираз обличчя). Дисфагія може призвести до аспіраційної пневмонії. Дихальні м'язи та м'язи кінцівок і тулуба поступово слабшають зверху вниз. У цьому випадку сенсорні порушення не розвиваються. Лихоманки немає, пульс нормальний або незначно знижений. Ці показники змінюються лише у разі інтеркурентної інфекції. Запор часто розвивається після появи неврологічних симптомів. Серйозні ускладнення ботулізму включають гостру дихальну недостатність через параліч діафрагми та легеневі інфекції.

Рановий ботулізм, як і харчовий ботулізм, проявляється неврологічними симптомами, але немає шлунково-кишкових симптомів або ознак вживання забрудненої їжі. Наявність травматичного ушкодження або глибокої колотої рани в анамнезі протягом 2 тижнів після появи симптомів може свідчити про ботулізм. Слід провести ретельний медичний огляд для виявлення уражень шкіри або абсцесів, пов'язаних із вживанням незаконних наркотиків.

При дитячому ботулізмі запор є початковим симптомом у 90% випадків, після чого розвивається нервово-м'язовий параліч, що починається з черепних нервів і продовжується дихальними та периферичними м'язами. Дефіцит черепних нервів зазвичай проявляється птозом, парезом екстраокулярних м'язів, слабким плачем, поганим смоктанням, зниженим смоктальним рефлексом, накопиченням ротових секретів та безвиразним виразом обличчя. Тяжкість захворювання варіюється від легкої млявості та поганого харчування до гострої гіпотензії та дихальної недостатності.

Як діагностується ботулізм?

Ботулізм можна помилково прийняти за синдром Гійєна-Барре, поліомієліт, міастенію гравіс, кліщовий параліч та отруєння, спричинені алкалоїдами кураре та беладонною. У більшості випадків електроміографія виявляє характерну уповільнену реакцію на швидку повторювану стимуляцію.

При харчовому ботулізмі важливими діагностичними знахідками є послідовність нервово-м'язових порушень та наявність в анамнезі вживання підозрілої їжі. Одночасна ідентифікація двох пацієнтів, які вживали одну й ту саму їжу, спрощує діагностику. Діагноз підтверджується виявленням токсину в сироватці крові або калі або посівом ботулізму з калу. Виявлення токсину в підозрілій їжі встановлює джерело отруєння.

При рановому ботулізмі виявлення токсину в сироватці крові або анаеробній культурі МО з рани підтверджує діагноз.

Дитячий ботулізм можна помилково прийняти за сепсис, вроджену м’язову дистрофію, спінальну м’язову атрофію, гіпотиреоз та доброякісну вроджену гіпотонію. Виявлення токсину Clostridium botulinum або організму у калі робить діагноз очевидним.

Як лікується ботулізм?

Усіх осіб, про яких відомо або є підозра, що вони вживали забруднену їжу, слід ретельно обстежити на наявність ботулізму. Може бути корисним введення активованого вугілля. У пацієнтів з тяжкими симптомами часто спостерігаються порушення дихальних рефлексів, тому під час введення вугілля слід використовувати шлунковий зонд, а дихальні шляхи захищати ендотрахеальною трубкою з гумовою манжетою. Для осіб, які працюють з Clostridium botulinum або його токсинами, можна розглянути можливість вакцинації анатоксинами.

Найбільшу загрозу для життя становлять респіраторні розлади та їх ускладнення. Пацієнтів слід госпіталізувати та постійно контролювати за певними показниками життєздатності. Прогресивний параліч запобігає прояву у пацієнтів ознак респіраторного дистрессу, тоді як їхня життєздатність знижується. Респіраторний дистрес вимагає лікування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії, де доступна інтубація та штучна вентиляція легень. Застосування таких заходів дозволяє знизити смертність до менш ніж 10%.

Назогастральна інтубація є кращим методом штучного харчування, оскільки вона спрощує доставку калорій та рідини. Вона також стимулює перистальтику кишечника, що виводить Clostridium botulinum з кишечника. Це також дозволяє годувати немовлят грудним молоком. Це також дозволяє уникнути інфекційних та судинних ускладнень, які могли б виникнути при внутрішньовенному харчуванні.

Тривалентний антитоксин (A, B та E) можна придбати в центрах спостереження та профілактики захворювань. Антитоксин не нейтралізує токсин, який вже зв'язався з нервово-м'язовим з'єднанням, тому існуюче неврологічне пошкодження може бути не швидко усунене. Повне одужання залежить від швидкості регенерації нервових закінчень, яка може зайняти тижні або навіть місяці. Однак антитоксин може уповільнити або зупинити подальше прогресування захворювання. Антитоксин слід вводити якомога швидше після встановлення клінічного діагнозу і не слід відкладати його в очікуванні результатів посіву. Якщо антитоксин вводять пізніше ніж через 72 години після появи симптомів, він навряд чи буде ефективним. У Сполучених Штатах використовується тривалентний антитоксин коней. Його вводять одноразово в дозі 10 мл. Кожна доза містить 7500 МО антитоксину A, 5500 МО антитоксину B та 8500 МО антитоксину E. Про всіх пацієнтів, які потребують антитоксину, слід повідомляти директорам центру спостереження та профілактики захворювань. Оскільки антитоксин отримують із кінської сироватки, існує ризик анафілактичного шоку або сироваткової хвороби у реципієнта. Не рекомендується використовувати кінський антитоксин немовлятам. Використання ботулоглобуліну (отриманого з плазми людей, імунізованих анатоксином Clostridium botulinum) у немовлят перебуває на стадії дослідження.

Оскільки навіть незначна кількість токсину Clostridium botulinum може спричинити серйозне захворювання, усі матеріали, підозрювані у забрудненні цим токсином, потребують спеціального поводження. Детальну інформацію щодо збору та обробки зразків можна отримати в державних департаментах охорони здоров'я або Центрах з контролю та профілактики захворювань.

Як запобігти ботулізму?

Ботулізму можна запобігти шляхом правильного консервування та належної термічної обробки консервованих продуктів перед вживанням. Зіпсовані консерви та ті, що мають ознаки здуття живота, слід викинути. Немовлятам віком до 12 місяців не слід давати мед, оскільки він може містити спори Clostridium botulinum.