Електроміографія

Діагностичний метод, що дозволяє досліджувати мускулатуру шляхом реєстрації електричних м'язових потенціалів, називається електроміографією. Процедура допомагає оцінити функціональність та стан скелетної мускулатури та периферичних нервових закінчень. Електроміографія дає можливість виявити патологічне вогнище, визначити ступінь його поширення, ступінь та тип пошкодження тканин. [ 1 ]

Фізичні основи електроміографії

М'яз, що перебуває в максимально розслабленому стані, не має біоелектричної активності. На тлі слабкої скоротливої активності виникають нейронні коливання – коливання з амплітудою від 100 до 150 мкВ. Граничне довільне скорочення мускулатури може проявлятися різною амплітудою коливань, яка індивідуальна залежно від віку та фізичної категорії людини: в середньому максимальне значення зазвичай досягає 1-3 мВ.

Прийнято розрізняти спонтанну електричну активність м'язів та електрично обумовлені м'язові реакції (потенціали дії), що виникають в результаті штучного зовнішнього впливу імпульсу на м'яз або в результаті природного внутрішнього вольового сигналу. Під зовнішнім впливом розуміють як механічний (наприклад, подразнення молоточком по сухожиллю м'яза), так і електричний.

Термін «електроміограма» означає криву фіксації електричної м’язової активності. Для реєстрації часових змін різниці потенціалів використовується спеціальний прилад – електроміограф.

Найпопулярнішим дослідженням провідності рухових волокон є запис М-відповіді. [ 2 ]

М-відповідь електроміографії

М-відповідь стосується викликаних м'язових потенціалів, які являють собою загальний синхронний розряд фактора іннервації у відповідь на електричне збудження нерва. Як правило, М-відповідь реєструється за допомогою шкірних електродів.

При визначенні цього індексу звертають увагу на вираженість порогового подразнення, латентний період викликаних потенціалів, а також на його тип, тривалість, амплітуду та, загалом, на поєднання цих значень.

Реєструється поріг М-відповіді, тобто поріг збудливості, мінімального електричного подразника. Сильне підвищення цього показника відзначається при ураженні м'яза або нерва, але зниження спостерігається дуже рідко.

Крім того, оцінюється інтенсивність стимулу, що призводить до М-відповіді з максимальною амплітудою.

При описі типу потенціалу дії м'яза використовуються характеристики монофазного (відхиляється від ізолінії в одному напрямку), двофазного (відхиляється від ізолінії в одному напрямку, потім в іншому) та поліфазного (три-, чотири- або більше).

Амплітуда М-відповіді визначається від негативної до позитивної вершини або від негативної вершини до ізолінії. Часто аналізується співвідношення між найвищою та найнижчою амплітудою (у деяких станах може відзначатися дисоціація).

Тривалість М-відповіді оцінюється в мілісекундах як період коливання імпульсу від першого відхилення від ізолінії до його повернення до ізолінії. Індекс визначається найчастіше при стимуляції нерва в найдистальнішій точці. [ 3 ]

Показання

Електроміографія надає інформацію як про стан окремого м'яза, так і про ЦНС в цілому - про стан спинного та головного мозку. Це пов'язано з тим, що структури мозку контролюють моторику, посилаючи сигнали до м'язів.

Електроміографія використовується не тільки при патологіях, але й для фізіологічної оцінки рухової функції, визначення ступеня втоми та для багатьох інших цілей. У процесі електродинамічної діагностики використовується стандартне застосування електродів, що прикріплюються до досліджуваного м'яза. За допомогою багатоканальної електроміографії одночасно реєструється робота кількох груп м'язів.

Психологи використовують цю діагностичну процедуру для реєстрації потенціалів мімічних м'язів. Специфічність мовлення вивчається методом оцінки потенціалів нижньої губи. Записані електроміограми мовлення свідчать про те, що внутрішня мовленнєва механіка побудована за принципом зворотного зв'язку. Після виникнення думки про відтворення звуку органи мовлення починають рухатися. У свою чергу, ці рухи впливають на структури мозку. Електричні значення також відображають так зване «німе мовлення», наприклад, існує кореляція між висловлюваннями «про себе» та м'язовими потенціалами голосових зв'язок. [ 4 ]

Показання до проведення, при яких захворюваннях призначається електроміографія, визначає лікар. Найчастіше йдеться про такі патології:

• Біль, спазми, різке ослаблення, судомні посмикування м'язів (однієї або кількох груп м'язів);
• Хвороба Паркінсона;
• Розсіяний склероз;
• Травматичні ушкодження, що зачіпають периферичні нервові волокна, структури спинного мозку та головного мозку;
• Полінейропатія, наслідки поліомієліту;
• Тунельний синдром;
• Нейропатія лицевого нерва;
• Міастенія гравіс;
• Поліміозит, порушення м'язового тонусу;
• Мікроінсульти;
• Ботулізм.

Електроміографія при міастенії гравіс часто використовується неодноразово: як частина діагностики, а також для оцінки динаміки проведеного лікування.

Доречно використовувати локальну електроміографію перед косметичними процедурами – зокрема, для уточнення зон ін’єкцій ботоксу.

Електроміографію також використовують для визначення ступеня міодистрофії та для диференціальної діагностики між первинною (м'язовою) та вторинною (нервовою) міодистрофією. Процедура вважається безпечною та водночас дуже інформативною, добре переноситься як пацієнтами похилого віку, так і дітьми. Це дозволяє використовувати цей вид діагностики в невропатологічній, кардіологічній, інфекційній та онкологічній практиці.

Підготовка

Електроміографія не вимагає жодної спеціальної підготовки. Потрібно лише звернути увагу на такі нюанси:

• Якщо пацієнт приймає ліки, що впливають на стан та роботу нервово-м'язового апарату (наприклад, спазмолітики, препарати групи міорелаксантів, антихолінергічні засоби), лікування слід призупинити приблизно за 4-5 днів до запланованої електроміографії.
• Якщо пацієнт приймає ліки, що впливають на якість згортання крові (антикоагулянти тощо), необхідно заздалегідь попередити про це лікаря.
• За 3 дні до дослідження не можна вживати алкоголь.
• Протягом 3 годин до діагностики не слід палити, пити стимулюючі напої (кава, чай), обробляти шкіру в місці процедури будь-якими кремами та мазями, проводити переохолодження.

Вибір методу електроміографії та обсяг діагностичних заходів визначає лікар, що залежить від того, який діагноз підозрюється.

Під час звернення за діагностикою пацієнт повинен взяти направлення від лікаря.

Техніка електроміографії

Процедура електроміографії проводиться амбулаторно. В середньому вона триває близько 40-45 хвилин.

Пацієнта просять зняти одяг (зазвичай частково), лягти або сісти на спеціальну кушетку. Досліджувана ділянка тіла обробляється антисептиком, після чого на шкіру накладаються електроди, підключені до електроміографічного апарату (приклеюються пластиром), або вводяться внутрішньом'язово. Подразники подаються з необхідною силою струму, залежно від глибини локалізації нерва. При проведенні голкової електроміографії електричний струм не використовується. Спеціаліст реєструє біопотенціали м'язів спочатку в момент розслаблення, потім – у стані повільного напруження. Імпульси біопотенціалів візуалізуються на екрані комп'ютера, а також записуються на спеціальний носій у вигляді хвилястої або зубоподібної кривої (подібно до електрокардіограми).

Спеціаліст розшифровує показники одразу після проведення процедури.

Класифікація електроміографії

Термін «електроміографія» може використовуватися в широкому сенсі для позначення численних типів міографічних методів, включаючи голкову ЕМГ, глобальну ЕМГ та стимуляційні дослідження. [ 5 ] Найчастіше до таких типів діагностики відносяться:

• Інтерференційна електроміографія (також відома як поверхнева або перкутанна електроміографія) – це запис та оцінка біопотенціалів м’язів у стані спокою або довільного напруження шляхом зняття біоелектричної активності за допомогою зовнішніх електродів з поверхні шкіри над руховою точкою. Методика є неінвазивною, безболісною та допомагає загалом оцінити електричну активність м’язів.
• Електроміографія з голчастими електродами належить до інвазивних методів діагностики: використовуючи найтонший одноразовий електрод, спеціаліст може виявити електричну активність м'язів як у спокійному (розслабленому), так і в напруженому стані. Під час діагностичного процесу лікар вводить електрод внутрішньом'язово, що супроводжується легким больовим відчуттям (як при виконанні внутрішньом'язової ін'єкції). Голчаста електроміографія частіше використовується для обстеження пацієнтів з патологіями периферичних рухових нейронів (аміотрофічний бічний склероз, спінальна м'язова атрофія) та м'язів (дистрофічні процеси, поліміозит та міопатії).
• Стимуляційна електроміографія – це неінвазивний діагностичний метод, який використовує поверхневі електроди для визначення ступеня проведення імпульсу по нервових волокнах внаслідок електричної стимуляції. Під час процедури пацієнт відчуває поколювання в зоні впливу струму, а також посмикування (мимовільні скорочення) досліджуваної групи м’язів. Найчастіше стимуляційну поверхневу електроміографію призначають при патологіях периферичних нервів (полінейропатії, нейропатії) та порушеннях нервово-м’язової комунікації (декрементний тест).

Електроміографія в стоматології

Електроміографія використовується для дослідження нервово-м'язового апарату шляхом реєстрації електричних потенціалів жувальних м'язів, що допомагає уточнити особливості функції зубощелепного механізму.

Електрична активність жувальних м'язів реєструється з обох боків. Для зняття біологічних потенціалів використовуються поверхневі електроди, які фіксуються в області рухових точок – у зонах крайнього м'язового напруження, що визначається пальпацією. [ 6 ]

Для реєстрації використовуються функціональні зразки:

• Коли нижня щелепа фізіологічно спокійна;
• Поки щелепи стиснуті у своєму звичайному положенні;
• Під час довільних та заданих жувальних рухів.
• Електроміографію повторюють після закінчення лікування для оцінки динаміки.

Електроміографія викликаних потенціалів

Методика викликаних потенціалів надає об'єктивну інформацію про стан центральних та периферичних компонентів різних чутливих систем: зорових, слухових та тактильних органів. Процедура базується на фіксації електричних потенціалів мозку на зовнішні подразники, зокрема, на пред'явлення зорових, слухових, тактильних подразників. [ 7 ]

Викликані потенціали поділяються на:

• Зорові (реакції на спалах світла та шаховий візерунок);
• Слухові стовбурові клітини;
• Соматосенсорні (реакції на подразнення нервів кінцівок).

Вищезазначені методи використовуються переважно для дослідження демієлінізуючих патологій центральної нервової системи, доклінічного перебігу розсіяного склерозу, а також для визначення обсягу та ступеня уражень при травмах шийного відділу спинномозкового мозку та плечового сплетення. [ 8 ]

Електроміографія кінцівок

Електроміографія м'язів нижніх кінцівок проводиться:

• При оніміння, поколювання, мерзлянині в ногах;
• При хитких колінах, втомі ніг;
• При виснаженні певних груп м'язів;
• При ендокринних порушеннях (цукровий діабет 2 типу, гіпотиреоз);
• При травмах нижніх кінцівок.

Електроміографія м'язів верхніх кінцівок показана:

• При оніміння рук (особливо вночі, коли людині доводиться кілька разів прокидатися та «розробляти» затерплу кінцівку);
• При підвищеній чутливості рук до холоду;
• З поколюванням у долонях, тремором;
• Коли спостерігається слабкість і помітне зменшення об'єму м'язів верхньої кінцівки;
• Травми, пов'язані з пошкодженням нервів та/або м'язів. [ 9 ]

Електроміографія обличчя

Часто виникає необхідність обстеження нервово-м'язового апарату, локалізованого в області обличчя – зокрема, у разі патології жувальних м'язів, трійчастого або лицевого нерва. У такій ситуації показано використання електроміографа, що направляє електричні імпульси, зчитує їх та аналізує отриману інформацію. У цьому випадку можна точно виявити захворювання, що вражають мімічні та жувальні м'язи, скронево-нижньощелепний суглоб, нервово-м'язову передачу.

Електроміографія жувальних м'язів успішно використовується для діагностики м'язових спазмів, ознак м'язової атрофії, больових відчуттів та відчуттів напруги в обличчі, вилицях, щелепі, скронях. Дослідження часто рекомендується людям з травматичними ушкодженнями, після хірургічних втручань, інсультів, паралічів. [ 10 ]

Обстеження тазового дна

Електроміографія м'язів тазового дна успішно використовується в колопроктології, урології, гінекології, а також у гастроентерологічній та неврологічній практиці.

Електроміографія сечового міхура включає голкову процедуру з кількісним визначенням потенціалів рухових одиниць, що дозволяє діагностувати патологію денервації-реіннервації в м'язах тазового дна.

Електроміографія пенільного нерва дозволяє оцінити збереження іннервації нерва. Процедура стимуляції проводиться за допомогою спеціального електрода та аналізує латентність М-відповіді та пізніх ЕНМГ-феноменів. М-відповідь відображає стан провідності по дистальній ділянці еферентного шляху, а пізні ЕНМГ-феномени вказують на стан провідності переважно по аферентному шляху. Також досліджується бульбокавернозний рефлекс, який виникає як реакція на електричну стимуляцію чутливих ділянок пенільного нерва. Оцінюються соматосенсорні викликані потенціали.

Електроміографія анального сфінктера дозволяє оцінити життєздатність та функціональну активність відповідних груп м'язів.

Електроміографія м'язів промежини визначає шкірні симпатичні викликані потенціали, аналізує латентність спровокованої рухової відповіді м'язів промежини під час спінальної та/або кортикальної магнітної стимуляції. [ 11 ]

Електроміографія шийних м'язів

Електроміографічне дослідження хребта дозволяє виявити багато патологій, спричинених порушеннями м'язової системи (дистрофічні процеси) та нервів (склероз, периферична нейропатія). [ 12 ] Для діагностики використовується:

• Перед лікуванням остеохондрозу, міжхребцевих гриж;
• Оцінити стан спинної мускулатури;
• Для вивчення вищої нервової діяльності;
• Визначити можливість відновлення після травм або вроджених аномалій шийних м'язів;
• Виявити основні причини м’язової слабкості, паралічу, міастенії гравіс тощо.

Також важливо розуміти, що електроміографія не здатна виявляти проблеми безпосередньо в спинному чи головному мозку, а може лише дослідити стан нервових та м’язових волокон.

Електроміографія дихальних м'язів

Діагностика може включати оцінку функціональності діафрагми, грудино-ключично-сосочкового, великого грудного та прямого м'язів живота. Стимульовані сигнали включають:

• Діафрагма (електроди розміщуються в області 6-7 міжребер'я з правого боку на рівні зовнішнього краю прямого м'яза живота).
• Великий грудний м'яз (електроди розміщуються з правого боку по середньоключичній лінії через 3-4 міжреберні проміжки, а у пацієнток жіночої статі - на один проміжок вище).
• Грудинно-ключично-сосочковий м'яз (електроди розміщуються на 2-3 см вище ключиці).
• Прямий м'яз живота (електроди фіксуються на 3 см латеральніше та нижче пупкового отвору).

Під час дослідження пацієнт сидить повністю розслаблено. [ 13 ] Показники записуються:

• У мить спокійного дихання;
• З частими вдихами та видихами;
• У момент високої легеневої вентиляції.

Електроміографія у дитини

Однією з найбільш інформативних та практичних методик діагностики нейропатологій у дітей є електроміографія. Процедура допомагає оцінити біоелектричну активність м'язової та нервової системи, визначити ступінь ураження нервового механізму в цілому та перевірити стан окремих м'язів. Завдяки електроміографії можна уточнити локалізацію пошкодження нервів, з'ясувати причину паралічу, надмірної нейрочутливості або атрофічного процесу.

Діагностичне обстеження показано:

• Якщо дитина скаржиться на судоми, спастичні напади, слабкість окремих груп м'язів;
• Якщо спостерігається порушення дефекації або сечовипускання;
• Діти з церебральним паралічем або іншими руховими порушеннями;
• Якщо у дитини спостерігається больовий синдром, сенсорні порушення, обмежена м'язова слабкість.

Поверхневу електроміографію можна проводити дітям з першого дня життя. Однак батьки повинні бути готові до того, що процедура може тривати більше півгодини. Протягом цього часу необхідно тримати дитину на кушетці, щоб не порушити положення електродів міографа. Діагностика безболісна та абсолютно безпечна для дитини, а отримані результати справді цінні та інформативні. [ 14 ]

Протипоказання до проведення

Таким чином, електроміографія не має протипоказань. Винятками є поверхневе пошкодження тканин у зоні передбачуваної процедури (внаслідок травми, інфекції шкіри тощо), психопатологія, епілепсія, недостатнє згортання крові.

Крім того, електроміографія стає неможливою, якщо у пацієнта є кардіостимулятор, або якщо досліджувана ділянка закрита гіпсовою пов'язкою, бинтом без можливості її зняття.

Існують також деякі обмеження електроміографії:

• Діагностика не дозволяє дослідити стан вегетативних та тонких чутливих нервових волокон;
• Під час діагностичного процесу можуть виникнути методологічні труднощі;
• У гострій фазі патологічного процесу електроміографічні зміни часто відстають від клінічних симптомів (тому при гострому перебігу нейропатії, незалежно від етіології захворювання, електроміографію бажано проводити не раніше ніж через 15-20 днів після появи перших патологічних ознак);
• Може бути важко обстежити набряклі ділянки, ділянки з трофічними змінами та пацієнтів з ожирінням.

Норма

Результати електроміографії оформлюються у вигляді протоколу, який відображає результати обстеження. На основі показників лікар складає діагностичний висновок, який називається електрофізіологічною діагностикою. На наступному етапі цей протокол надходить до лікуючого спеціаліста, який порівнює його зі скаргами пацієнта, наявними об'єктивними патологічними ознаками, результатами лабораторної та інструментальної діагностики, після чого ставить остаточний діагноз.

Під час голкової електроміографії реєструється електрична активність м'язів у стані спокою та під час скорочення. Нормальним вважається, якщо м'яз у стані спокою не виявляє жодної електричної активності, а в стані мінімального скорочення присутні ефективні потенціали ізольованих рухових елементів. На тлі посилення скорочення м'яза кількість активних елементів збільшується, і формується інтерференційна картина.

Денервація м'язових волокон визначається підвищеною активністю під час введення голки, а також патологічною спонтанною активністю (фібриляції та фасціокуляції). У скоротливому процесі бере участь менше рухових елементів, формується зменшена інтерференційна картина. Збережені аксони іннервують сусідні м'язові волокна, збільшують рухові елементи, що призводить до фіксації гігантських потенціалів дії. [ 15 ]

При первинних ураженнях мускулатури уражаються обмежені волокна без поширення на рухові елементи: амплітуда сигналу знижується, інтерференційна картина не змінюється.

Для оцінки швидкості проведення імпульсу проводиться електрична стимуляція периферичного нерва в різних точках, вимірюючи період часу до моменту скорочення м'яза. Час, необхідний для проведення імпульсу на певну відстань, визначається як швидкість поширення збудження. Час проходження імпульсу від близької точки збудження безпосередньо до м'яза називається дистальною латентністю. Швидкість проведення імпульсу визначається стосовно великих, мієлінізованих волокон. Недостатньо мієлінізовані або немієлінізовані волокна не оцінюються.

У пацієнтів з нейропатіями швидкість проведення імпульсів знижена, а м'язова реакція дисоціюється через дисперсію потенціалів (потенціали поширюються вздовж аксонів з неоднорідним ступенем пошкодження). [ 16 ]

Ускладнення після процедури

Зазвичай електроміографія не має побічних ефектів. Якщо процедуру виконує компетентний та досвідчений спеціаліст, вона вважається повністю безпечною та не викликає ускладнень.

Під час діагностичного обстеження людина може відчувати легке поколювання, пов'язане з подачею електричних коливань. Крім того, легка хворобливість може супроводжувати момент введення голчастого електрода. Ці відчуття не можна назвати болючими: це легкий дискомфорт, тому більшість людей добре переносять дослідження.

Імовірність ускладнень після діагностичної процедури електроміографії вважається незначною. Лише у виняткових випадках може утворитися гематома в області введення голчастих електродів або статися пошкодження нервів. Також відомі поодинокі випадки пошкодження легень та розвитку пневмотораксу під час проведення голкової електроміографії грудних м'язів.

Якщо пацієнт страждає гематологічними патологіями, недостатнім згортанням крові, схильністю до крововиливів або приймає ліки, що пригнічують згортання, він повинен попередити про це лікаря задовго до постановки діагнозу.

Догляд після процедури

У більшості випадків після проведення електроміографії не потрібно вживати спеціальних заходів догляду та відновлення.

Допомога лікаря може знадобитися, якщо виникнуть такі наслідки, як:

• Набряк, припухлість досліджуваної ділянки;
• Гематома, порушення функції суглобів;
• Підвищена температура тіла, виділення з місць введення голчастих електродів.

Якщо з'являються ці симптоми інфекції, не рекомендується намагатися лікувати їх самостійно. Необхідно звернутися до лікаря.

Відгуки

Більшість пацієнтів повідомляють про легкий дискомфорт під час процедури. Однак її інформативність дійсно дозволяє поставити правильний діагноз, тому краще не уникати діагностики, а за показаннями провести її своєчасно. Що дає електроміографія:

• Допомагає оцінити функціональність сенсорних волокон периферичних нервів;
• Допомагає уточнити якість функції рухових волокон периферичних нервів;
• Дозволяє уточнити ступінь ураження м'язової тканини (якщо використовується голчастий електрод);
• Бере участь в аналізі отриманих даних та написанні висновків.

Висновок складається із зазначеної локалізації, ступеня, патогенетичної приналежності ураженого вогнища.

Електроміографія є необхідною процедурою при підозрі на патологію м’язів або периферичних нервів. Наприклад, діагноз дуже важливий, якщо лікар припускає, що у пацієнта є:

• Защемлення нервів, тунельна нейропатія;
• Дифузне посттоксичне або постзапальне пошкодження нервів;
• Травма нерва, здавлення грижею міжхребцевого диска;
• Нейропатія обличчя;
• Патологічна втома (міастенічний синдром, міастенія гравіс);
• Ураження рухових нейронів у передніх рогах спинного мозку;
• Ізольовані ураження м'язів (міопатії, міозит).

Електроміографія, хоча й не є «золотим стандартом» діагностики всіх нейропатологій, але часто саме ця процедура дає змогу вчасно розпізнати захворювання та розпочати лікування на ранній стадії. Це, у свою чергу, обов’язково призведе до позитивного результату.