Поліневропатія - Огляд інформації

Полінейропатія – це дифузне ураження периферичних нервів, яке не обмежується одним нервом чи кінцівкою. Для виявлення уражених нервів, розподілу та тяжкості ураження необхідні електродіагностичні тести. Лікування полінейропатії спрямоване на зменшення або усунення причини нейропатії.

Полінейропатії – це гетерогенна група захворювань, що характеризуються системним ураженням периферичних нервів (грец. poly – багато, neiro – нерв, pathos – хвороба).

Полінейропатії – це явище множинних уражень периферичних нервів, при яких вегетативні порушення в кінцівках є одним із постійних симптомів захворювання. Наразі відомо близько 100 причин виникнення цієї форми патології. Однак немає достатньо чіткого розуміння механізмів, за допомогою яких будь-який з екзогенних чи ендогенних патологічних станів впливає на нервову систему, викликаючи симптоми нейропатії.

МКХ-10:

• G60. Спадкова та ідіопатична нейропатія;
• G61. Запальна полінейропатія;
• G62. Інші полінейропатії;
• G63. Полінейропатія при хворобах, класифікованих в інших рубриках

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія полінейропатії

Полінейропатії – дуже поширена група захворювань. Вони виявляються приблизно у 2,4%, а в старших вікових групах – майже у 8% населення. До найпоширеніших полінейропатій належать діабетичні та інші метаболічні, токсичні та деякі спадкові полінейропатії. У клінічній практиці дуже поширене формулювання «полінейропатія невідомого генезу», яка насправді в більшості випадків має аутоімунний або спадковий генез. 10% усіх полінейропатій невідомого генезу є парапротеїнемічними, близько 25% – токсичними полінейропатіями.

Захворюваність на спадкові полінейропатії становить 10-30 на 100 000 населення. Найпоширенішими є ГМСН типу IA (60-80% спадкових нейропатій) та ГМСН II типу (аксональний тип) (22%). Х-зчеплені ГМСН та ГМСН типу IB виявляються досить рідко. ГМСН типу IA виявляється однаково часто серед чоловіків та жінок; у 75% випадків захворювання починається до 10 років, у 10% - до 20 років. ГМСН II типу найчастіше починається у другому десятилітті життя, але може спостерігатися й пізніший початок (до 70 років).

Поширеність хронічної запальної демієлінізуючої полінейропатії становить 1,0-7,7 на 100 000 населення, захворювання найчастіше починається на 5-6-му десятилітті життя, хоча може дебютувати в будь-якому віці, включаючи дитячий вік. Чоловіки хворіють вдвічі частіше, ніж жінки. Захворюваність на синдром Гійєна-Барре становить 1-3 випадки на 100 000 населення на рік, чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Захворювання може виникнути в будь-якому віці (від 2 до 95 років), пік припадає на 15-35 та 50-75 років.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини полінейропатії

Деякі полінейропатії (наприклад, свинцева інтоксикація, вживання дапсону, укус кліща, порфірія або синдром Гійєна-Барре) вражають переважно рухові волокна; інші (наприклад, гангліоніт задніх корінців спинного мозку, рак, проказа, СНІД, діабет або хронічна інтоксикація піридоксином) вражають сенсорні волокна. Ряд захворювань (наприклад, синдром Гійєна-Барре, хвороба Лайма, діабет, дифтерія) також можуть уражати черепні нерви. Деякі ліки та токсини можуть впливати на сенсорні та/або рухові волокна.

Токсичні причини нейропатії

Тип	Причини
Аксональний двигун	Гангліозиди; тривалий вплив свинцю, ртуті, мізопростолу, правець, кліщовий параліч
Аксональна сенсомоторна	Акриламід, етанол, алілхлорид, миш'як, кадмій, дисульфід вуглецю, хлорфеноксильні сполуки, цигуатоксин, дапсон, колхіцин, ціанід, DMAPN, дисульфірам, етиленоксид, літій, метилбром, нітрофурантоїн, фосфорорганічні сполуки, подофілін, поліхлоровані біфеніли, сакситоксин, іспанська токсична олія, таксол, тетродотоксин, талій, трихлоретилен, три-O-толілфосфат, отрута для щурів (PNU), алкалоїди барвінку
Аксональна сенсорна	Алмітрин, бортезоміб, хлорамфенікол, діоксин, доксорубіцин, етамбутол, етіонамід, етопозид, гемцитабін, глутетимід, гідралазин, іфосфамід, альфа-інтерферон, ізоніазид, свинець, метронідазол, мізонідазол, оксид азоту, нуклеозиди (диданозин, ставудин, зальцитабін), фенітоїн, похідні платини, пропафенон, піридоксин, статини, талідомід
Демієлінізуючий	Крушина, хлорохін, дифтерія, гексахлорофен, музолімін, пергексилін, проканамід, такролімус, телур, зімелдин
Змішаний	Аміодарон, етиленгліколь, золото, гексакарбонати, н-гексан, ціанат натрію, сурамін

ДМАПН - диметиламінопропіонітрил; ТОЦП - триортокрезилфосфат; ПНУ=N-3 - піридил-метил-N-нітрофенілсечовина.

Полінейропатія - причини та патогенез

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми полінейропатії

Скарги визначаються патофізіологією, тому полінейропатії класифікують за субстратом пошкодження: демієлінізуючі (пошкодження мієліну), судинні (пошкодження vasa nervorum) та аксональні (пошкодження аксонів).

Дисфункція мієліну. Полінейропатії на основі демієлінізації найчастіше розвиваються в результаті параінфекційної імунної відповіді, викликаної інкапсульованими бактеріями (наприклад, Campylobacter spp. ), вірусами (наприклад, ентеровірусами або вірусом грипу, ВІЛ) або вакцинацією (наприклад, проти грипу). Передбачається, що антигени цих агентів перехресно реагують з антигенами периферичної нервової системи, викликаючи імунну відповідь, яка руйнує мієлін різною мірою. У гострих випадках (наприклад, синдром Гійєна-Барре) може розвинутися швидко прогресуюча слабкість аж до зупинки дихання.

Дисфункція мієліну порушує функцію товстих сенсорних волокон (парестезія), ступінь м'язової слабкості випереджає тяжкість атрофії, рефлекси значно знижені, можуть бути залучені м'язи тулуба та черепні нерви. Нерви уражаються по всій їх довжині, що проявляється симптомами в проксимальних та дистальних відділах кінцівок. Можлива асиметрія уражень, причому верхні відділи тіла можуть бути залучені раніше, ніж дистальні відділи кінцівок. М'язова маса та м'язовий тонус зазвичай досить збережені.

Ураження судинних проток. Кровопостачання нервів може бути порушене хронічною артеріосклеротичною ішемією, васкулітом та станами гіперкоагуляції.

Спочатку розвивається дисфункція тонких чутливих і рухових нервів, що проявляється болем і відчуттям печіння. Спочатку розлади асиметричні та рідко вражають м’язи проксимальної 1/3 кінцівки або тулуба. Черепно-мозкові нерви уражаються рідко, за винятком випадків діабету, коли уражається третя пара черепно-мозкових нервів. Пізніше розлади можуть стати симетричними. Іноді розвиваються вегетативна дисфункція та зміни шкіри (наприклад, атрофічна, блискуча шкіра). М’язова слабкість відповідає атрофії, а повна втрата рефлексів трапляється рідко.

Аксонопатії. Аксонопатії зазвичай бувають дистальними, як симетричними, так і асиметричними.

До поширених причин належать цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність та побічні ефекти хіміотерапії (наприклад, алкалоїди барвінку). Аксонопатія може бути наслідком дефіциту поживних речовин (найчастіше вітамінів групи В), а також надмірного вживання вітаміну В6 або алкоголю _. Менш поширені метаболічні причини включають гіпотиреоз, порфірію, саркоїдоз та амілоїдоз, а також деякі інфекції (наприклад, хвороба Лайма), ліки (оксид азоту) та вплив певних хімічних речовин (наприклад, н-гексан) та важких металів (свинець, миш'як, ртуть). При паранеопластичному синдромі, спричиненому дрібноклітинним раком легень, втрата гангліїв дорсальних корінців та їх сенсорних аксонів призводить до підгострої сенсорної нейропатії.

Первинна аксональна дисфункція може починатися з симптомів ураження товстих або тонких волокон, або їх поєднання. Як правило, нейропатія має дистальне, симетричне, «панчохольно-рукавичка» поширення; вона спочатку вражає нижні кінцівки, потім верхні та симетрично поширюється на проксимальні ділянки.

Асиметрична аксонопатія може бути наслідком параінфекційних або судинних захворювань.

Полінейропатія - симптоми

Класифікація полінейропатії

Наразі загальноприйнятої класифікації полінейропатій не існує. За патогенетичною ознакою полінейропатії поділяються на аксональні, при яких первинне ураження припадає на аксіальний циліндр, та демієлінізуючі, в основі яких лежить патологія мієліну.

За характером клінічної картини розрізняють рухові, сенсорні та вегетативні полінейропатії. У чистому вигляді ці форми спостерігаються рідко; частіше виявляється поєднане ураження двох або всіх трьох типів нервових волокон, наприклад, рухово-сенсорна, сенсорно-вегетативна форми.

За етіологічним фактором полінейропатії можна розділити на спадкові, аутоімунні, метаболічні, аліментарні, токсичні та інфекційно-токсичні.

[ 19 ], [ 20 ]

Діагностика полінейропатії

Клінічні дані, зокрема швидкість прогресування, допомагають у діагностиці та ідентифікації причини. Асиметричні нейропатії вказують на ураження мієлінової оболонки або vasa nervorum, тоді як симетричні дистальні нейропатії вказують на токсичні або метаболічні порушення. Повільно прогресуючі хронічні нейропатії можуть бути спадковими, пов'язаними з тривалим токсичним впливом або пов'язаними з метаболічними порушеннями. Гострі нейропатії вказують на аутоімунне захворювання, васкуліт або постінфекційну причину. Висип, виразки на шкірі та феномен Рейно з асиметричною аксональною нейропатією вказують на гіперкоагуляційний стан, параінфекційний васкуліт або аутоімунний васкуліт. Втрата ваги, лихоманка, лімфаденопатія та масові ураження вказують на новоутворення або паранеопластичний синдром.

Електродіагностичні дослідження. Для визначення типу нейропатії необхідно виконати ЕМГ та визначити швидкість нервової провідності. Для оцінки асиметрії та ступеня пошкодження аксонів ЕМГ проводиться щонайменше на обох ногах. Оскільки ЕМГ та визначення нервової провідності значною мірою пов'язані з товстими мієлінізованими волокнами в дистальних сегментах кінцівки, у разі дисфункції проксимального мієліну (наприклад, на початку синдрому Гійєна-Барре) та на тлі первинного пошкодження тонких волокон ЕМГ може бути нормальною. У таких випадках слід кількісно оцінити чутливість та функції вегетативної нервової системи.

Лабораторні дослідження. Основні лабораторні дослідження включають загальний аналіз крові, рівень електролітів, ниркові проби, швидкий реагіновий тест, рівень цукру в крові натщесерце, гемоглобін A1c _{, вітамін B12,} фолат _та тиреотропний гормон. Необхідність інших досліджень визначається конкретним типом полінейропатії.

Підхід до пацієнтів з нейропатією, спричиненою гострою демієлінізацією, такий самий, як і при синдромі Гійєна-Барре; форсована життєва ємність легень вимірюється для виявлення початкової дихальної недостатності. При гострій або хронічній демієлінізації проводяться тести на інфекційні захворювання та імунну дисфункцію, включаючи тести на гепатит та ВІЛ, а також електрофорез білків сироватки крові. Крім того, вимірюються антитіла до мієліноасоційованого глікопротеїну. Якщо переважає рухова дисфункція, вимірюються антисульфатидні антитіла; якщо переважно сенсорна дисфункція, слід провести люмбальну пункцію. Демієлінізація, спричинена аутоімунною реакцією, часто викликає альбуміноцитоз: підвищений рівень білка в спинномозковій рідині (>45 мг/дл) при нормальному рівні лейкоцитів (<5/мкл).

При асиметричних аксональних нейропатіях слід провести тести для виявлення станів гіперкоагуляції та параінфекційного або аутоімунного васкуліту (особливо за клінічної підозри). Як мінімум, слід виміряти ШОЕ, ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла та сироваткову креатинфосфокіназу (КФК). КФК може бути підвищеним, коли швидке прогресування захворювання призводить до м'язового інфаркту. Якщо анамнез вказує на відповідні порушення, слід виміряти фактори згортання крові (наприклад, білки С та S, антитромбін III, антикардіоліпінові антитіла, рівень гомоцистеїну), а також провести тести на саркоїдоз, гепатит С або гранулематоз Вегенера. Якщо причина не виявлена, слід провести біопсію м'язів та нервів. Зазвичай береться зразок ураженого литкового нерва. Також можна взяти шматочок м'язової тканини, що прилягає до нерва, з литкового або чотириголового м'яза стегна, двоголового або триголового м'яза плеча або дельтоподібного м'яза. М'яз повинен мати помірну слабкість, а місце біопсії не повинно містити слідів попередніх введень голки (включаючи ЕМГ). Біопсія нерва при асиметричних аксонопатіях є більш інформативною, ніж при інших типах полінейропатій.

Якщо обстеження не виявляє причини дистальних симетричних аксонопатій, важкі метали визначають у 24-годинній сечі та проводять електрофорез білків сечі. При підозрі на хронічне отруєння важкими металами аналізують волосся на лобку або в пахвових западинах. Анамнез та фізикальне обстеження диктують необхідність проведення інших додаткових тестів для виявлення інших причин.

Полінейропатія - діагностика

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лікування полінейропатії

Лікування полінейропатії спрямоване, якщо можливо, на усунення причини захворювання. Необхідно припинити прийом препарату та усунути токсичні ефекти, що призвели до розвитку захворювання, а також виправити дефіцит поживних речовин. Ці дії усувають або зменшують скарги, але одужання відбувається повільно та може бути неповним. Якщо причину усунути неможливо, лікування зводиться до мінімізації інвалідності та болю, що можна зробити за допомогою ортопедичних пристроїв. Застосування амітриптиліну, габапентину, мексилетину та лідокаїну може полегшити нейропатичний біль (наприклад, відчуття печіння в стопах при діабеті).

При демієлінізуючих полінейропатіях зазвичай використовується імуномодулююче лікування: плазмаферез або внутрішньовенний імуноглобулін при гострій демієлінізації та глюкокортикоїди або антиметаболіти при хронічній демієлінізації.

Полінейропатія - лікування та прогноз