Причини та патогенез поліневропатії

Патогенез полінейропатичних синдромів є дуже складною проблемою. Конкретні механізми розвитку полінейропатичних розладів при різних формах патології до кінця не вивчені. Ці труднощі пов'язані, перш за все, з різноманітністю нозологічних форм, здатних спричиняти ураження периферичної нервової системи; з цих форм необхідно виділити одну окрему, виключивши всі інші. Складність полягає також у необхідності визначення, якою мірою ця патологія сприяє розвитку нейропатії. Виходячи з цього, для кожного захворювання слід припускати власні механізми, за допомогою яких формуються полінейропатичні синдроми.

Існує кілька типів механізмів реакції периферичної нервової системи:

1. Валлерівська дегенерація (реакція на переріз нерва);
2. атрофія та дегенерація аксонів;
3. сегментарна демієлінізація;
4. первинне пошкодження тіл нервових клітин. Останні три процеси називаються аксонопатією, мієлінопатією та нейронопатією.

Валлерівська дегенерація викликається механічним пошкодженням. У зоні іннервації стовбура негайно виникають параліч і втрата чутливості. Дистальніше від місця пошкодження відбувається дегенерація аксонів і мієлінових оболонок. Якість відновлення залежить від ступеня руйнування лемоцитів (клітин Шванна), нервової оболонки та навколишніх м'яких тканин. Значну роль можуть відігравати й інші фактори: вогнищева та багатофокальна ішемія стовбура може спричинити дистальну дегенерацію на великій площі, якщо різко знижується кровотік, що спостерігається при системному васкуліті.

Мієлінопатія означає пошкодження мієлінових оболонок зі збереженням аксонів. Найзначнішим функціональним проявом демієлінізації є блок провідності. Демієлінізація та ремієлінізація можуть відбуватися швидко та часто закінчуються повним одужанням протягом кількох днів і тижнів. Прогноз для цього типу сприятливіший, а одужання швидше.

Аксонопатія базується на метаболічних порушеннях у нейронах, що призводять до дистального аксонального розпаду. Клінічно це проявляється дистальною симетричною полінейропатією. Зазвичай розвиток аксональної дегенерації периферичного нерва спостерігається при системних метаболічних захворюваннях та дії екзогенних токсинів, але точна послідовність змін у нервовій тканині, що призводять до аксонопатії, залишається неясною.

Нейронопатія означає первинне руйнування тіла нервової клітини. Якщо мішенню є клітини переднього рогу, виникає рухова нейронопатія. Сенсорна нейронопатія вражає клітини гангліїв задніх корінців, часто спричиняючи серйозні сенсорні порушення. Прикладами є гостра сенсорна нейронопатія, запальні захворювання гангліїв задніх корінців та черепних гангліїв при карциноматозі, оперізувальний лишай та токсичні стани. Клінічно нейронопатії характеризуються поганим відновленням.

При ряді форм периферичних нейропатій одночасно виявляються зміни в периферичних вегетативних утвореннях. Патологічний процес переважно залучає основні вегетативні ганглії, немієлінізовані вісцеральні волокна, блукаючий нерв та гладкі м'язи. Патологічно змінені нейрони виявляються в симпатичних гангліях, які значно більші за нормальні. Лімфоцитарні інфільтрати, макрофаги та плазматичні клітини виявляються вздовж скупчень вегетативних нервів та гангліїв. Іноді в лемоцитах у периваскулярних ділянках або в органах черевної порожнини виявляються сплетення немієлінізованих аксонів. Ці сплетення щільно межують з нервовими вузлами, гістологічно нагадуючи невроми, і можуть відтворювати картину атипової аксональної дегенерації. Виражена демієлінізація блукаючого нерва може спостерігатися у пацієнтів з діабетичною та алкогольною нейропатією.

Патогенез полінейропатії

Незалежно від етіологічного фактора, при полінейропатіях виділяють два типи патологічних процесів – пошкодження аксонів та демієлінізацію нервового волокна. Обидва процеси тісно пов'язані між собою: при аксональному типі пошкодження відбувається вторинна демієлінізація, а при демієлінізуючому ураженні – аксональний компонент приєднується вторинно. Більшість токсичних полінейропатій, аксональний тип синдрому Гійєна-Барре та НМСН II типу є переважно аксональними. До первинних демієлінізуючих полінейропатій належать класичний варіант синдрому Гійєна-Барре, хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія, парапротеїнемічні полінейропатії та НМСН I типу.

При аксональних полінейропатіях в першу чергу уражається транспортна функція аксіального циліндра, що здійснюється аксоплазматичним струмом, який переносить ряд біологічних речовин, необхідних для нормального функціонування нервових і м'язових клітин у напрямку від рухового нейрона до м'яза і назад. У процесі в першу чергу задіяні нерви, що містять найдовші аксони. Зміни трофічної функції аксона та аксонального транспорту призводять до появи денерваційних змін у м'язі. Денервація м'язових волокон стимулює розвиток термінального, а потім колатерального паростків, ріст нових терміналей та реіннервацію м'язових волокон, що призводить до змін у структурі м'язів.

У стимуляційній ЕМГ аксональний тип змін характеризується зменшенням амплітуди М-відповіді при відносно збереженій швидкості проведення збудження. Процес реіннервації призводить до збільшення м'яза, що опосередковано впливає на амплітуду F-хвиль; виявляється підвищена кількість F-хвиль з амплітудою, що перевищує 5% від амплітуди М-відповіді в цьому м'язі. При дослідженні MUAP за допомогою голчастого електрода виявляються ознаки денервації м'язових волокон (потенціали фібриляції), некрозу м'язових волокон (позитивні гострі хвилі) та реіннервації (збільшення тривалості та амплітуди MUAP).

Клінічно пошкодження аксона рухового волокна викликає м'язову слабкість дистальних відділів кінцівок та м'язову атрофію.

Демієлінізація – це порушення сальтаторної провідності нервових імпульсів, що призводить до зниження швидкості нервової провідності. У нормі швидкість проведення нервових імпульсів по периферичних рухових та чутливих нервах становить 40-70 м/с у нижніх кінцівках та 50-80 м/с у верхніх кінцівках. Найбільш виражена демієлінізація спостерігається при спадкових полінейропатіях, при яких швидкість провідності може становити 5-20 м/с (синдром Руссі-Леві, HMSCHIII, IV типи); при типі HMSCHIA швидкість провідності в нижніх кінцівках становить 25-35 м/с, в руках – 30-38 м/с. Набуті демієлінізуючі полінейропатії, як правило, характеризуються незначним зниженням швидкості провідності (30-40 м/с у нижніх кінцівках та 40-50 м/с у верхніх кінцівках).

Демієлінізуюче ураження нервів клінічно проявляється розвитком м'язової слабкості (часто з проксимальним поширенням, нетиповим для «класичної» полінейропатії), ранньою втратою сухожильних рефлексів без розвитку м'язової атрофії. Наявність атрофії вказує на додатковий аксональний компонент.

Демієлінізація нервів може бути спричинена аутоімунною агресією з утворенням антитіл до різних компонентів периферичного мієлінового білка (набуті демієлінізуючі полінейропатії, парапротеїнемічні, паранеопластичні полінейропатії), генетичними порушеннями (НМСН I типу), впливом екзотоксинів (дифтерійна полінейропатія). Пошкодження аксона нерва може бути спричинене впливом на нерви екзогенних або ендогенних токсинів (уремічна, алкогольна, медикаментозна полінейропатія, полінейропатія внаслідок отруєння важкими металами та органічними сполуками), генетичними факторами (НМСН II типу).

Деякі важливі клінічні маркери окремих етіологічних типів полінейропатії

Краніальна полінейропатія:

ОВДП (варіант Міллера-Фішера), дифтерія, трихлоретилен, спадковий амілоїдоз, ідіопатична краніальна полінейропатія.

Тяжка тетраплегія з сенсорними порушеннями, бульбарними та іншими порушеннями стовбура мозку, паралічем дихальних м'язів (тип Ландрі):

Гостра запальна демієлінізуюча полінейропатія (ГЗДП) синдрому Гійєна-Барре, пост- та параінфекційна полінейропатія, поствакцинальна полінейропатія, дифтерія, гіпертиреоз, порфірія, паранеопластична полінейропатія.

Переважно моторно-асиметричні форми:

Пост- та параінфекційні полінейропатії, свинець, золото, пеніцилін, діабет, судинні форми.

Полінейропатія з переважно проксимальним акцентуванням паралічу:

ОВДП, золото, вінкрестин, гіпертиреоз, гігантоклітинний артеріїт, порфірія.

Полінейропатія з переважним ураженням верхніх кінцівок:

Контакт зі шкірою зі свинцем, ртуттю, акриламід, гіпоглікемія.

Полінейропатія з парезом м'язів очного яблука:

Синдром Міллера-Фішера, алкоголь, бері-бері, енцефалопатія Верніке, гіпертиреоз, хвороба Фрідрейха, хвороба Нонне-Маріше, гіпертрофічна форма нейром'язової атрофії типу Дежеріна-Соттаса.

Полінейропатія з порушеннями зіниць:

Пандисавтономія, синдром Міллера-Фішера, алкоголь, діабет, гіпертрофічна форма нейром'язової атрофії типу Дежеріна-Соттаса.

Полінейропатія з ураженням трійчастого нерва: трихлоретилен, діамідин.

Полінейропатія, що уражає лицевий нерв:

Хронічна дифтерія, пост- та параінфекційна полінейропатія, дифтерія, амілоїдоз, саркоїдоз, хвороба Мелькерссона-Россенталя, синдром Шегрена, синдром Гійєна-Барре, хвороба Лайма, ВІЛ-інфекція, хвороба Танжера.

Полінейропатія із залученням стато-слухового нерва:

Динітробензол; стрептоміцин; гентаміцин; синдром Страчана-Скотта, описаний серед ліберійців, нігерійська «атаксична нейропатія», ямайська нейропатія, хвороба Рефсума, хвороба Вальденстрема, саркоїдоз.

Полінейропатія з втратою больової та температурної чутливості:

Проказа, хвороба Танжера, спадкова сенсорна полінейропатія I-III типів, амілоїдоз, склеродермія.

Полінейропатія зі спонтанним болем:

Талій, миш'як, золото, сірковуглець, динітрофенол, ДДТ, талідомід, вінкристин, бері-бері, цукровий діабет, хвороба Фабрі, спадкова сенсорна полінейропатія I-II типу, порфірія, паранеопластична сенсорна нейронопатія, вузликовий періартеріїт, полінейропатія Гійєна-Барре, амілоїдоз, полінейропатія, пов'язана з ВІЛ, алкогольна полінейропатія

Полінейропатія з синдромом гарячих ніг:

Ізоніазид, талідомід, алкоголь, бері-бері, пелагра, синдром Страна-Скотта, нігерійська «атаксична нейропатія», уремічна полінейропатія, діабет.

Полінейропатія з вираженими вегетативно-трофічними порушеннями:

Пандисавтономія, миш'як, дисульфід вуглецю, гексакарбон, акриламід, арилфосфат, ізоніазид, талідомід, діабет, хвороба Фабрі, м'язова атрофія Дежеріна-Соттаса, спадкова сенсорна полінейропатія I-II типу, амілоїдоз

Полінейропатія з виразково-ушкоджувальними розладами:

Проказа, миш'як, спадкова сенсорна полінейропатія I та II типів.

Полінейропатія з пальпованим потовщенням нервів:

Проказа, акромегалія, хвороба Рефсума, гіпертрофічна форма нейром'язової атрофії.

Полінейропатія з помітним зниженням швидкості нервової провідності:

Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія (ХЗДП), пост- та параінфекційна полінейропатія, поствакцинальна полінейропатія, дифтерія, глобоїдно-клітинна лейкодистрофія Краббе, метахроматична лейкодистрофія, хвороба Рефсума, гіпертрофічні форми нейронної м'язової атрофії, синдром Руссі-Леві, хвороба Пелліцеуса-Мерцбахера, свинець, гексохлорофен, телур, ацетилетилтетраметилтетралін (АЕТТ), діабет, диспротеїнемія.

Полінейропатія з плеоцитозом:

Пост- або параінфекційна полінейропатія, менінгополірадикулопатія Гарена-Бюжаду-Банварта, паранеопластична полінейропатія, саркоїдоз.

Полінейропатія з додатковою мононейропатією:

Проказа, гіпотиреоз, акромегалія, амілоїдоз, склеродермія, комплекс Sicca («сухий синдром»).

Полінейропатія з дисфункцією сечового міхура:

AIDP, пост- або параінфекційна полінейропатія, поствакцинальна полінейропатія, пандизавтономія, акриламід, арилфосфат, діабет, гідроксихінолін.

Полінейропатія з супутнім менінгеальним синдромом:

Параінфекційна полінейропатія, менінгополірадикулопатія Гарена-Бюжаду-Стронгганварта, паранеопластична полінейропатія, лейкемічна полінейропатія, саркоїдоз.

Полінейропатія з супутньою спастичністю:

Ртуть, арилфосфат, пелагра, ямайська полінейропатія, синдром дефіциту фолієвої кислоти, дефіцит вітаміну B12, порушення всмоктування та харчування, гіпоглікемія, глобоїдно-клітинна лейкодистрофія Краббе, метахроматична лейкодистрофія, синдром Бассена-Корнцвейга, хвороба Фрідрейха, хвороба Нонне-Мір'є, паранеопластична полінейропатія, судинні форми, хвороба Бехчета.

Полінейропатія з супутньою атрофією зорового нерва:

Параінфекційна полінейропатія, талій, ртуть, сірковуглець, акриламід, ізоніазид, стрептоміцин, синдром Страна-Скотта, нігерійська «атаксична нейропатія», ямайська нейропатія, діабет, хвороба Фрідрейха, хвороба Нонне-Марі, параінфекційна полінейропатія, гіпертрофічна форма нейронної аміотрофії Дежеріна-Соттаса.

Полінейропатія з набряком диска зорового нерва:

ВІЛ-інфекція, пост- та параінфекційна полінейропатія, поствакцинальна полінейропатія.

Полінейропатія з супутньою ретинопатією:

Хлорохін, діабет, хвороба Рефсума, синдром Бассена-Корнцвейга.

Полінейропатія з супутньою атаксією:

Синдром Міллера-Фішера, ртуть, сірковуглець, фенітоїн, алкоголь, пелагра, нігерійська атаксія-нейропатія, ямайська нейропатія, дефіцит вітамінів strongi2, порушення всмоктування та харчування, діабет, метахроматична лейкодистрофія, хвороба Рефсума, синдром Бассена-Корнцвейга, хвороба Фрідрейха, хвороба Нонне-Маріша, паранеопластична полінейропатія, атаксія-телеангіектазія Луї-Бара, синдром Маринеско-Шегрена, синдром Руссі-Леві, паранеопластична полінейропатія, хвороба Мачадо-Джозефа.

Полінейропатія з супутніми екстрапірамідними симптомами:

Свинець, сірковуглець, дисульфурам, пелагра, глобоїдно-клітинна лейкодистрофія, хвороба Нонне-Маріша, ОПКА, синдром Луї-Бар.

Полінейропатія з супутнім міоклонусом:

Свинець, сірковуглець, золото, метилбромід, ДДТ, глобоїдно-клітинна лейкодистрофія.

Полінейропатія з супутнім тремором:

Свинець, акриламід, ДДТ, психотропні препарати, алкоголь, синдром Руссі-Леві.

Полінейропатія з супутніми епілептичними нападами:

Свинець, талій, ізоніазид, алкоголь, пелагра, хвороба Фрідрейха, порфірія, вузликовий періартеріїт, червоний вовчак.

Полінейропатія з супутнім соматично зумовленим психозом:

Хронічна інтоксикація неорганічними та органічними отрутами, ізоніазидом, психотропними препаратами, дисульфурамом, порушення харчування та всмоктування, ендокринні розлади, глобоїдно-клітинна лейкодистрофія, метахроматична лейкодистрофія Краббе, хвороба Фабрі, хвороба Фрідрейха, хвороба Нонне-Маріша, параліч артерій, синдром Маринеско-Шегрена, спадкова сенсорна нейропатія III та IV типів.

Полінейропатія з супутньою міопатією:

Хлорохін, емітин, алкоголь, гіпотиреоз, гіпертиреоз, саркоїдоз, вузликовий періартеріїт, червоний вовчак, склеродермія, гігантоклітинний артеріїт, комплекс Сікка.

Полінейропатія з супутнім ураженням суглобів:

Вузликовий періартеріїт, гіперчутливий ангіїт, ревматоїдний артрит, червоний вовчак, хвороба Вегенера, комплекс Sicca («сухий синдром»), хвороба Віппла, хвороба Бехчета.

Полінейропатія з супутніми змінами шкіри та слизових оболонок:

Пост- або параінфекційні полінейропатії, менінгополірадикулопатія Гарена-Бюжаду-Банварта, проказа, талій, ртуть, миш'як, золото, пеніцилін, дифенін, дисульфурам, синдром Страна-Скотта, мальабсорбція та харчування, хвороба Фабрі, хвороба Рефсума, атаксія-телеангіектазія, сімейна дизавтономія Райлі-Дея, порфірія, кріоглобулінемія, синдром Меркельсона-Розенталя, червоний вовчак, склеродермія, гранулематоз Вегенера, атрофічний акродерматит, хвороба Бехчета.

Полінейропатії з симптомами вегетативної нейропатії (периферична вегетативна недостатність):

Гостра вегетативна нейропатія (паранеопластична, синдром Гійєна-Барре, порфірна полінейропатія, токсична (вінкристин), вегетативна нейропатія при цукровому діабеті, амілоїдна полінейропатія, вегетативна нейропатія при ВІЛ-інфекції, спадкова сенсорна та вегетативна нейропатія (синдром Райлі-Дея).

Існують різні класифікації полінейропатії (та нейропатії загалом), але загальноприйнятої класифікації немає. Ми хотіли б доповнити наведені вище дані однією із загальних класифікацій, побудованою переважно на клінічних принципах.

Класифікація полінейропатії

Наразі загальноприйнятої класифікації полінейропатій не існує. За патогенетичною ознакою полінейропатії поділяються на аксональні, при яких первинне ураження припадає на аксіальний циліндр, та демієлінізуючі, в основі яких лежить патологія мієліну.

За характером клінічної картини розрізняють рухові, сенсорні та вегетативні полінейропатії. У чистому вигляді ці форми спостерігаються рідко; частіше виявляється поєднане ураження двох або всіх трьох типів нервових волокон, наприклад, рухово-сенсорна, сенсорно-вегетативна форми.

За етіологічним фактором полінейропатії можна розділити на спадкові, аутоімунні, метаболічні, аліментарні, токсичні та інфекційно-токсичні.

Спадкові полінейропатії:

• спадкова моторно-сенсорна нейропатія (СМНС) I типу (синоніми - нейронна аміотрофія Шарко-Марі-Тута, демієлінізуючий тип СМНС);
• синдром Руссі-Леві (фенотиповий варіант HMSN IA);
• НМСН II типу (аксональний тип НМСН);
• НМСН III типу (синдром Дежеріна-Соттаса, гіпертрофічний тип НМСН);
• NMSN типу IV (хвороба Рефсума);
• нейропатія зі схильністю до паралічу від тиску;
• порфірична полінейропатія;
• спадкові сенсорно-вегетативні полінейропатії.

Набуті полінейропатії:

• Аутоімунні полінейропатії:
  • гострі запальні демієлінізуючі полінейропатії (синдром Гійєна-Барре, синдром Міллера-Фішера);
  • гостра запальна аксональна полінейропатія (аксональний тип синдрому Гійєна-Барре);
  • хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія;
  • парапротеїнемічні полінейропатії;
  • паранеопластичні полінейропатії;
  • множинні мононейропатії: моторна мультифокальна нейропатія з блоками провідності, сенсомоторна мультифокальна нейропатія з блоками провідності (синдром Самнера-Льюїса);
• Метаболічні полінейропатії:
  • діабетична полінейропатія;
  • полінейропатія при інших ендокринних захворюваннях;
  • уремічна полінейропатія;
  • печінкова полінейропатія;
  • полінейропатія при первинному системному амілоїдозі;
• Полінейропатії, пов'язані з дефіцитом вітамінів:
  • вітамін B ₁ - полінейропатія дефіциту;
  • вітамін _В6 - дефіцитна полінейропатія;
  • вітамін B ₁₂ - полінейропатія дефіциту;
  • полінейропатія, спричинена дефіцитом вітаміну Е;
• Токсичні полінейропатії:
  • алкогольна полінейропатія;
  • полінейропатії, викликані лікарськими засобами;
  • полінейропатія, спричинена отруєнням важкими металами, органічними розчинниками та іншими токсичними речовинами;
  • полінейропатія при системних захворюваннях (системний червоний вовчак, склеродермія, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, саркоїдоз, васкуліт);
• Інфекційно-токсичні полінейропатії:
  • дифтерійна інфекційно-токсична полінейропатія;
  • полінейропатія після грипу, кору, паротиту, інфекційного мононуклеозу;
  • поствакцинальна полінейропатія;
  • полінейропатія при кліщовому бореліозі;
  • полінейропатія, спричинена ВІЛ-інфекцією;
  • полінейропатія при лепрі.

Мультифокальні моторні та сенсомоторні мононейропатії, строго кажучи, не є полінейропатіями, а також системними аутоімунними захворюваннями периферичних нервів, тому вони обговорюються в цьому розділі.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія полінейропатії

Полінейропатії – дуже поширена група захворювань. Вони виявляються приблизно у 2,4%, а в старших вікових групах – майже у 8% населення. До найпоширеніших полінейропатій належать діабетичні та інші метаболічні, токсичні та деякі спадкові полінейропатії. У клінічній практиці дуже поширене формулювання «полінейропатія невідомого генезу», яка насправді в більшості випадків має аутоімунний або спадковий генез. 10% усіх полінейропатій невідомого генезу є парапротеїнемічними, близько 25% – токсичними полінейропатіями.

Захворюваність на спадкові полінейропатії становить 10-30 на 100 000 населення. Найпоширенішими є ГМСН типу IA (60-80% спадкових нейропатій) та ГМСН II типу (аксональний тип) (22%). Х-зчеплені ГМСН та ГМСН типу IB виявляються досить рідко. ГМСН типу IA виявляється однаково часто серед чоловіків та жінок; у 75% випадків захворювання починається до 10 років, у 10% - до 20 років. ГМСН II типу найчастіше починається у другому десятилітті життя, але може спостерігатися й пізніший початок (до 70 років).

Поширеність хронічної запальної демієлінізуючої полінейропатії становить 1,0-7,7 на 100 000 населення, захворювання найчастіше починається на 5-6-му десятилітті життя, хоча може дебютувати в будь-якому віці, включаючи дитячий вік. Чоловіки хворіють вдвічі частіше, ніж жінки. Захворюваність на синдром Гійєна-Барре становить 1-3 випадки на 100 000 населення на рік, чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Захворювання може виникнути в будь-якому віці (від 2 до 95 років), пік припадає на 15-35 та 50-75 років.

Поширеність мультифокальної моторної нейропатії становить приблизно 1 на 100 000 населення, причому чоловіки уражаються втричі частіше, ніж жінки. Середній вік початку захворювання становить 40 років.

Ознаки діабетичної полінейропатії виявляються у 10-60% пацієнтів з цукровим діабетом (до 66% при цукровому діабеті 1 типу та до 59% при цукровому діабеті 2 типу). При діагностиці цукрового діабету ознаки полінейропатії виявляються у 7,5%, а через 25 років після початку захворювання – у 50%.

Уремічна полінейропатія виявляється у 10-83% пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю. Ймовірність її розвитку пов'язана не стільки з віком пацієнта, скільки з тривалістю та тяжкістю ниркової недостатності.

Дифтерійна полінейропатія розвивається у 20% пацієнтів, які перехворіли на дифтерію.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]