Причини і патогенез поліневропатії

Патогенез поліневропатіческій синдромів - дуже складна проблема. Конкретні механізми розвитку поліневропатіческій розладів при різних формах патології вивчені не до кінця. Ці труднощі пов'язані насамперед з різноманіттям нозологічних форм, здатних викликати ураження периферичної нервової системи; з цих форм треба виділити єдину шляхом виключення всіх інших. Складність полягає також у необхідності визначити, якою мірою ця патологія вносить вклад в розвиток невропатії. Виходячи з цього, для кожного захворювання слід припускати свої механізми, за допомогою яких формуються поліневропатіческій синдроми.

Механізми реакції периферичної нервової системи бувають декількох типів:

1. валлеровское переродження (реакція на перетин нерва);
2. атрофія та дегенерація аксона;
3. сегментарна демієлінізація;
4. первинне ураження тіл нервових клітин. Останні три процесу позначають як аксонопатия, миелинопатия і Нейронопатія.

Валлеровское переродження обумовлено механічним пошкодженням. У зоні іннервації стовбура відразу виникають параліч і втрата чутливості. Дистально від місця пошкодження відбувається дегенерація аксонів і мієлінових оболонок. Якість відновлення залежить від ступеня деструкції леммоцитов (шванновских клітин), оболонки нерва і навколишніх м'яких тканин. Істотну роль можуть грати і інші чинники: фокальна і мультифокальна ішемія стовбура може викликати дистальную дегенерацію на великій відстані, якщо при цьому різко знижується кровотік, що спостерігається при системних васкулітах.

Миелинопатия означає пошкодження мієлінових оболонок при збереженні аксонів. Найбільш істотним функціональним проявом демієлінізації є блокада провідності. Демієлінізація і ремієлінізації можуть протікати швидко і нерідко протягом декількох днів і тижнів закінчуються повним відновленням. Прогноз при цьому типі сприятливіші і відновлення йде швидше.

В основі аксонопатии лежать метаболічні порушення в нейронах, що призводять до дистальному розпаду аксонів. Клінічно це проявляється дистальної симетричної поліневропатії. Зазвичай розвиток аксонной дегенерації периферичного нерва спостерігається при системних метаболічних захворюваннях і дії екзогенних токсинів, однак точна послідовність змін в нервовій тканині, результатом яких є аксонопатия, залишається неясною.

Нейронопатія означає первинну деструкцію тіла нервової клітини. Якщо мішенню стають клітини передніх рогів, виникає моторна Нейронопатія. При сенсорної Нейронопатія уражаються гангліонарні клітини задніх корінців, що часто викликає виражені розлади чутливості. Прикладом можуть служити гостра сенсорна Нейронопатія, запальні захворювання гангліїв задніх корінців і черепних гангліїв при карциноматозі, оперізуючий герпес, а також токсичні стани. Клінічно Нейронопатія відрізняються поганим відновленням.

При ряді форм периферичних невропатій одночасно виявляються зміни периферичних вегетативних утворень. У патологічний процес втягуються головним чином основні вегетативні ганглії, неміелінізірованние вісцеральні волокна, блукаючий нерв і гладка мускулатура. У симпатичних гангліях виявляються патологічно змінені нейрони, які за розмірами значно перевершують нормальні. Уздовж скупчень вегетативних нервів і гангліїв виявляються лімфоцитарні інфільтрати, макрофаги і плазматичні клітини. Іноді в леммоцитом в периваскулярних областях або в черевних органах виявляються сплетення неміелінізірованних аксонів. Ці сплетення тісно межують з нервовими вузлами, гістологічно нагадуючи невроми, і можуть відтворювати картину атипової аксонной дегенерації. Виражену демієлінізацію блукаючого нерва можна спостерігати у хворих з діабетичною і алкогольної невропатії.

Патогенез поліневропатії

Незалежно від етіологічного фактора при поліневропатіях виявляють два типи патологічних процесів - ураження аксона і демієлінізацію нервового волокна. Обидва процеси тісно взаємопов'язані: при аксональне типі ураження виникає вторинна демиелинизация, при демієлінізуючих уражень вдруге приєднується аксональний компонент. Первинно аксональних є більшість токсичних полиневропатий, аксональний тип синдрому Гієна-Барре, НМСН II типу. До первинно демієлінізуючим поліневропатії ставляться класичний варіант синдрому Гієна-Барре, хронічна запальна демієлінізуюча поліневропатія, парапротеїнемічні поліневропатії, НМСН I типу.

При аксональних поліневропатіях страждає головним чином транспортна функція осьовогоциліндра, здійснювана аксоплазматіческого струмом, що несе в напрямку від мотонейрона до м'яза і назад ряд біологічних субстанцій, необхідних для нормального функціонування нервових і м'язових клітин. У процес втягуються в першу чергу нерви, що містять найбільш довгі аксони. Зміна трофічної функції аксона і аксонального транспорту призводить до появи денерваційних змін в м'язі. Денервації м'язових волокон стимулює розвиток спочатку термінального, а потім і колатерального спраутінга, зростання нових терміналі і реіннервацію м'язових волокон, що веде до зміни структури м'язів.

При стимуляционной ЕМГ аксональний тип змін характеризується зниженням амплітуди М-відповіді при відносно збереженій швидкості проведення збудження. Процес реиннервации призводить до укрупнення м'язів, що побічно відбивається на амплітуді F-хвиль, виявляють підвищену кількість F-хвиль з амплітудою, що перевищує 5% амплітуди М-відповіді в цій м'язі. При дослідженні ПДЕ за допомогою голчастого електрода виявляють ознаки денервації м'язових волокон (потенціали фібриляції), некрозу м'язових волокон (позитивні гострі хвилі) і реиннервации (збільшення тривалості і амплітуди ПДЕ).

Клінічно ураження аксона рухового волокна викликає м'язову слабкість в дистальних відділах кінцівок і м'язова атрофія.

При демиелинизации відбувається порушення сальтаторного проведення нервового імпульсу, в результаті чого знижується швидкість проведення по нерву. У нормі швидкість проведення нервового імпульсу по периферичних моторним і сенсорним нервах становить 40-70 м / с на нижніх кінцівках і 50-80 м / с на верхніх кінцівках. Найбільш виражену демієлінізацію спостерігають при спадкових поліневропатіях, при яких швидкість проведення може становити 5-20 м / с (синдром Руссі-Леві, НМСНIII, IV типів); при НМСНIA типу швидкість проведення на нижніх кінцівках становить 25-35 м / с, на руках - 30-38 м / с. Придбані демієлінізуючі поліневропатії, як правило, характеризуються незначним зниженням швидкості проведення (30-40 м / с на нижніх кінцівках і 40-50 м / с на верхніх кінцівках).

Демієлінізуюче ураження нерва клінічно проявляється розвитком м'язової слабкості (часто з нетиповим для «класичної» поліневропатії проксимальним розподілом), раннім випаданням сухожильних рефлексів, без розвитку м'язових атрофії. Наявність атрофії вказує на додатковий аксональний компонент.

Демієлінізація нервів може бути викликана аутоімунною агресією з утворенням антитіл до різних компонентів білка периферичного мієліну (придбані демієлінізуючі поліневропатії, парапротеїнемічні, паранеопластіческіе поліневропатії), генетичними порушеннями (НМСН I типу), а також впливу екзотоксинів (дифтерійна поліневропатія). Пошкодження аксона нерва може бути обумовлено впливом на нерви екзогенних або ендогенних токсинів (уремічна, алкогольна, лікарська поліневропатія, поліневропатія при отруєнні важкими металами і органічними сполуками), генетичними факторами (НМСН II типу).

Деякі важливі клінічні маркери окремих етіологічних типів полінейропатії

Краниальная полінейропатія:

ОВДП (варіант Міллера Фішера), дифтерія, тріхролетілен, спадковий амілоїдоз, ідіопатична краниальная полінейропатія.

Важка тетраплегия з чутливими розладами, бульбарними і іншими стовбуровими порушеннями, параліч дихальних м'язів (тип Ландрі):

Гостра запальна демієлінізуюча полінейропатія (ОВДП) Гієна-Барре, пост- і параінфекціонние полінейропатія, Поствакцинальна полінейропатія, дифтерія, гіпертиреоз, порфірія, паранеопластіческая полінейропатія.

Переважно моторні асиметричні форми:

Пост- і параінфекціонние полінейропатії, свинець, золото, пеніцилін, діабет, васкулярній форми.

Полінейропатія з переважно проксимальної акцентуацией паралічів:

ОВДП, золото, вінкрестін, гіпертиреоз, гигантоклеточний артеріїт, порфірія.

Полінейропатія з переважним ураженням верхніх кінцівок:

Свинець, при контакті шкіри з ртуттю, акриламід, гіпоглікемія.

Полінейропатія з парезом м'язів очного яблука:

Синдром Міллера Фішера (Miller Fisher), алкоголь, Бери-бери, енцефалопатія Верніке (Wernicke), гіпертиреоз, хвороба Фридрейха (Fridreich), хвороба Нонні-Марієш (Nonne-Mariesche), гіпертрофічна форма невральної м'язової атрофії типу Дежерина-Сотта (Dejerine- Sottas).

Полінейропатія зі зрачковимі порушеннями:

Пандізавтономія, синдром Міллера Фішера, алкоголь, діабет, гіпертрофічна форма невральної м'язової атрофії типу Дежерина-Сотта.

Полінейропатія з залученням трійчастого нерва: тріхролетілен, діамідинів.

Полінейропатія за участю лицьового нерва:

ОВДП, пост- і параінфекціонние полінейропатія, дифтерія, амілоїдоз, саркаідоз, хвороба Мелькерьсона-Россолимо-Розенталя (Melkerson-Rosenthal), синдром Шегрена (Sjogren), Гієна-Барре синдром, хвороба Лайма, ВІЛ-інфекція, Танджерская (Tangier) хвороба.

Полінейропатія за участю nervus stato-acusticus:

Динітробензол; стрептоміцин; гентаміцин; синдром Строна-Скотта (Strachan-Scott), описаний серед жителів Ліберії, нігерійська «атактична нейропатія», ямайкской нейропатія, хвороба Рефсума (Refsum), хвороба Вальденстрёма (Waldenstrom), саркоїдоз.

Полінейропатія з випаданням больовий і температурної чутливості:

Лепра, Танджерская хвороба, спадкова сенсорна полінейропатія I - III типу, амілоїдоз, склеродермія.

Полінейропатія зі спонтанними болями:

Талій, миш'як, золото, сірковуглець, динитрофенол, ДДТ, талідомід, вінкристин, Бери-бери, цукровий діабет, хвороба Фабрі (Fabry), спадкова сенсорна полінейропатія I-II типу, порфірія, паранеопластіческая сенсорна Нейронопатія, вузликовий періартеріїт, полінейропатія Гієна-Барре , амілоїдоз, полінейропатія при ВІЛ-інфекції, алкогольна полінейропатія

Полінейропатія з синдромом «гарячих ніг»:

Ізоніазид, талідомід, алкоголь, Бери-бери, пелагра, синдром Строна-Скотта, нігерійська «атактична нейропатія», уремічна полінейропатія, діабет.

Полінейропатія з вираженими вегетативно-трофічними порушеннями:

Пандізавтономія, миш'як, сірковуглець, гексакарбон, акриламід, арілфосфат, ізоніазид, талідомід, діабет, хвороба Фабрі, м'язова атрофія типу Дежерина-Сотта, спадкова сенсорна полінейропатія I-II типу, амілоїдоз

Полінейропатія з виразково-мутіляціоннимі порушеннями:

Лепра, миш'як, спадкова сенсорна полінейропатія I і II типів.

Полінейропатія з пальпованою потовщенням нервів:

Лепра, акромегалія, хвороба Рефсума, гіпертрофічна форма невральної м'язової атрофії.

Полінейропатія з помітним зниженням швидкості проведення збудження по нерву:

ОВДП, хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія (ХВДП), пост- і параінфекціонние полінейропатія, Поствакцинальна полінейропатія, дифтерія, глобоідной-клітинна лейкодистрофия Краббе (Krabbe), метохроматіческая лейкодистрофия, хвороба Рефсума, гіпертрофічні форми невральної м'язової атрофії, синдром Руси-Леві (Roussy-Levi ), хвороба Пелеціуса-Мерцбахера (Pellizaeus-Merzbacher), свинець, гексохлорофен, телур, ацетілетілтетраметілтетралін (АЕТТ), діабет, диспротеинемии.

Полінейропатія з плеоцитозом:

Пост- чи параінфекціонние полінейропатія, менинго-полірадікулопатія Гарін-Буядокс-Банварта (Garin-Вujadoux-Вannwarth), паранеопластіческая полінейропатія, саркаідоз.

Полінейропатія з додатковою мононейропатій:

Лепра, гіпотиреоз, акромегалія, амілоїдоз, склеродермія, Sicca-komplex ( «сухий синдром»).

Полінейропатія з порушенням функцій сечового міхура:

ОВДП, розміщувати або parainfektsionnaya polineyropatiya, postvaktsinalynaya polineyropatiya, pandizavtonomiya, акриламід, arilfosfat, цукровий діабет, gidroksihinolin.

Полінейропатія з супутнім менінгеальні синдромом:

Параінфекціонние полінейропатія, менінгополірадікулопатія Garin-Вujadoux-strongannwarth, паранеопластіческая полінейропатія, лейкемическая полінейропатія, саркаідоз.

Полінейропатія з супутньою спастичностью:

Ртуть, арілфосфат, пелагра, ямайкской полінейрорпатія, синдром недостатності фолієвої кислоти, авітаміноз В12, порушення абсорбції і харчування, гіпоглікемія, глобоідоклеточная лейкодистрофия Краббе, метохроматіческая лейкодистрофия, синдром Бассена-Корнцвейга (Вassen-Kornzweig), хвороба Фридрейха, хвороба Нонні-Міріеша, ОПЦА , синдром Руссі-Леві, порфірія, паранеопластіческая полінейропатія, васкулярній форми, хвороба Бехчета (Вehcet).

Полінейропатія з супутньою атрофією зорового нерва:

Параінфекціонние полінейропатія, талій, ртуть, сірковуглець, акриламід, ізоніазид, стрептоміцин, синдром Строна-Скотта, нігерійська «атактична нейропатія», ямайкской нейропатія, діабет, хвороба Фридрейха, хвороба Нонні-Марієш, ОПЦА, гіпертрофічна форма невральної аміотрофії Дежерина-Сотта.

Полінейропатія з набряком соска зорового нерва:

ОВДП, пост і parainfektsionnaya polineyropatiya, postvaktsinalynaya polineyropatiya.

Полінейропатія з супутньою ретинопатію:

Хлорокін, діабет, хвороба Рефсума, синдром Бассена-Корнцвейга.

Полінейропатія з супутньою атаксією:

Синдром Міллера Фішера, ртуть, сірковуглець, дифенін, алкоголь, пелагра, нігерійська «атаксія-нейропатія», ямайкской нейропатія, авітаміноз strongi2, порушення абсорбції і харчування, діабет, метахроматическая лейкодистрофия, хвороба Рефсума, синдром Бассена-Корнцвейга, хвороба Фридрейха, хвороба Нонні -Маріеша, ОПЦА, атаксія-телеангіоектазія Луї-Бара, синдром Маринеско-Шегрена, синдром Руссі-Леві, паранеопластіческая полінейропатія, хвороба Мачадо-Джозефа.

Полінейропатія з супутніми екстрапірамідними симптомами:

Свинець, сірковуглець, дісульфурам, пелагра, глобоідоклеточная лейкодистрофия, хвороба Нонні-Марієш, ОПЦА, синдром Луї-Бара.

Полінейропатія з супутнім міоклонусом:

Свинець, сірковуглець, золото, метилбромід, ДДТ, глобоідоклеточная лейкодистрофия.

Полінейропатія з супутнім тремором:

Свинець, акриламід, ДДТ, психотропні препарати, алкоголь, синдром Руссі-Леві.

Полінейропатія з супутніми епілептичними припадками:

Свинець, талій, ізоніазид, алкоголь, пелагра, хвороба Фридрейха, порфірія, вузликовий періартеріїт, червоний вовчак.

Полінейропатія з супутнім соматично обумовленим психозом:

Хронічна інтоксикація неорганічними і органічними отрутами, ізоніазид, психотропні препарати, дісульфурам, порушення харчування і всмоктування, ендокринні порушення, глобоідоклеточная лейкодистрофия, метохроматіческая лейкодистрофия Краббе, хвороба Фабрі, хвороба Фридрейха, хвороба Нонні-Марієш, ОПЦА, синдром Маринеско-Шегрена, спадкова сенсорна нейропатія III і IV типу.

Полінейропатія з супутньою міопатією:

Хлорохін, емітін, алкоголь, гіпотиреоз, гіпертиреоз, саркоїдоз, вузликовий періартеріїт, червоний вовчак, склеродермія, гигантоклеточний артеріїт, Sicca-komplex.

Полінейропатія з супутнім залученням суглобів:

Вузликовий періартеріїт, гіперчутливий ангиит, ревматоїдний артрит, червоний вовчак, хвороба Вегенера (Wegener), Sicca-komplex ( "сухий синдром"), хвороба Уипла, хвороба Бехчета.

Полінейропатія з супутніми змінами в шкірі і слизових оболонках:

Пост- чи параінфекціонние полінейропатії, менінгополірадікулопатія Garin-Вujadoux-Вannwarth, лепра, талій, ртуть, миш'як, золото, пеніцилін, дифенін, дісульфурам, синдром Строна-Скотта, порушення всмоктування і харчування, хвороба Фабрі, хвороба Рефсума, атаксія-телеангіоектазія, сімейна дизавтономія Рейлі-Дея (Riley-Day), порфірія, кріоглобулінемія, синдром Меркельсона-Розенталя, червоний вовчак, склеродермія, грануломатоз Вегенера, атрофічний акродерматит, хвороба Бехчета.

Полінейропатії з симптомами вегетативної нейропатії (периферичної вегетативної недостатності):

Гостра вегетативна нейропатія (паранеопластіческая, Гієна-Барре синдром, порфірійной полінейропатія, токсична (вінкристин), вегетативна нейропатія при цукровому діабеті, амілоїдна полінейропатія, вегетативна нейропатія при ВІЛ-інфекції, спадкова сенсорна і вегетативна нейропатія (синдром Райлі-Дея).

Відомі різні класифікації полінейропатії (і нейропатії взагалі), але загальноприйнятою класифікацією не існує. Представлені вище дані ми хочемо доповнити однією з узагальнюючих класифікацій, побудованої переважно на клінічних принципах.

Класифікація поліневропатії

В даний час загальноприйнятою класифікацією полиневропатий не існує. За патогенетическому ознакою поліневропатії поділяють на аксональні, при яких первинно ураження осьового циліндра, і демієлінізуючі, в основі яких лежить патологія мієліну.

За характером клінічної картини виділяють моторні, сенсорні і вегетативні поліневропатії. У чистому вигляді ці форми спостерігають рідко, частіше виявляють поєднане ураження двох або всіх трьох видів нервових волокон, наприклад моторно-сенсорні, сенсорно-вегетативні форми.

За етіологічним фактором поліневропатії можна розділити на спадкові, аутоімунні, метаболічні, аліментарні, токсичні та інфекційно-токсичні.

Спадкові поліневропатії:

• спадкова моторно-сенсорна невропатія (НМСН) I типу (синоніми - невральна амиотрофия Шарко-Марі-Тус, демієлінізуючий тип НМСН);
• синдром Руссі-Леві (фенотипический варіант НМСН IA);
• НМСН II типу (аксональний тип НМСН);
• НМСН III типу (синдром Дежерина-Сотта, гіпертрофічний тип НМСН);
• НМСН IV типу (хвороба Рефсума);
• невропатія зі схильністю до паралічів від здавлення;
• порфірійной поліневропатія;
• аследственние сенсорно-вегетативні поліневропатії.

Придбані поліневропатії:

• Аутоімунні поліневропатії:
  • гострі запальні демієлінізуючі поліневропатії (синдром Гієна-Барре, синдром Міллера-Фішера);
  • гостра запальна аксональна поліневропатія (аксональний тип синдрому Гієна-Барре);
  • хронічна запальна демієлінізуюча поліневропатія;
  • парапротеїнемічні поліневропатії;
  • паранеопластіческіе поліневропатії;
  • множинні мононевропатии: моторна мультифокальна невропатія з блоками проведення, сенсомоторна мультифокальна невропатія з блоками проведення (синдром Самнера-Льюїса);
• Метаболічні поліневропатії:
  • діабетична поліневропатія;
  • поліневропатія при інших ендокринних захворюваннях;
  • уремическая поліневропатія;
  • печінкова поліневропатія;
  • поліневропатія при первинному системному амілоїдозі;
• Поліневропатії, пов'язані з дефіцитом вітамінів:
  • вітамін B ₁ -дефіцитна поліневропатія;
  • вітамін В ₆ -дефіцитна поліневропатія;
  • вітамін В ₁₂ -дефіцитна поліневропатія;
  • вітамін Е-недостатня поліневропатія;
• Токсичні поліневропатії:
  • алкогольна поліневропатія;
  • лікарські поліневропатії;
  • поліневропатії при отруєнні важкими металами, органічними розчинниками і іншими токсичними речовинами;
  • поліневропатії при системних захворюваннях (системний червоний вовчак, склеродермія, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, саркоїдоз, васкуліти);
• Інфекційно-токсичні поліневропатії:
  • дифтерийная інфекційно-токсична поліневропатія;
  • поліневропатія після грипу, кору, епідемічного паротиту, інфекційного мононуклеозу;
  • постсинтез поліневропатій;
  • поліневропатія при кліщовий бореліоз;
  • поліневропатія при ВІЛ-інфекції;
  • поліневропатія при лепрі.

Мультифокальна моторна і сенсомоторна мононевропатии, строго кажучи, не належать до поліневропатії, але також є системними аутоімунними захворюваннями периферичних нервів, в зв'язку з чим розглядаються в цьому розділі.

[1], [2]

Епідеміологія поліневропатії

Поліневропатії - вельми поширена група захворювань. Їх виявляють приблизно у 2,4%, а в старших вікових групах - майже у 8% населення. До найбільш поширених поліневропатії ставляться діабетична і інші метаболічні, токсичні, а також деякі спадкові поліневропатії. У клінічній практиці досить поширена формулювання «поліневропатія неясного генезу», які в дійсності в більшості випадків мають аутоімунний або спадковий генез. 10% всіх полиневропатий неясного генезу складають парапротеїнемічні, близько 25% - токсичні поліневропатії.

Частота спадкових полиневропатий становить 10-30 на 100 000 населення. Найбільш поширені НМСН IA типу (60-80% спадкових невропатій) і НМСН II типу (аксональний тип) (22%). Х-зчеплену НМСН і НМСН IB типу виявляють досить рідко. НМСН IA типу виявляють однаково часто серед чоловіків і жінок; в 75% випадків захворювання починається до 10 років, в 10% - до 20 років. НМСН II типу починається найчастіше на другому десятилітті життя, але може мати місце і більш пізній дебют (аж до 70 років).

Поширеність хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії становить 1,0-7,7 на 100 000 населення, захворювання найчастіше починається на 5-6-м десятилітті життя, хоча може дебютувати в будь-якому віці, в тому числі і в дитячому. Чоловіки хворіють в два рази частіше за жінок. Захворюваність синдромом Гієна-Барре становить 1-3 випадки на 100 000 населення в рік, чоловіки хворіють частіше за жінок. Захворювання може виникнути в будь-якому віці (від 2 до 95 років), пік припадає на 15-35 і 50-75 років.

Поширеність мультифокальної моторної невропатії складає приблизно 1 на 100 000 населення, чоловіки хворіють в три рази частіше за жінок. Середній вік початку захворювання - 40 років.

Ознаки діабетичної поліневропатія виявляють у 10-60% хворих на цукровий діабет (до 66% при цукровому діабеті типу 1 і до 59% при цукровому діабеті типу 2). При постановці діагнозу цукрового діабету ознаки поліневропатії виявляють у 7,5%, а через 25 років після початку захворювання - у 50%.

Уремічну поліневропатію виявляють у 10-83% хворих з хронічною нирковою недостатністю. Імовірність її розвитку пов'язана не стільки з віком пацієнта, скільки з тривалістю і виразністю ниркової недостатності.

Дифтерійна поліневропатія розвивається у 20% хворих, які перенесли дифтерію.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]