Поліневропатія - Діагностика

Діагностика полінейропатії

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Анамнез

При виявленні повільно прогресуючої сенсомоторної полінейропатії, яка дебютувала в групі малогомілкових м'язів, необхідно уточнити спадковий анамнез, особливо наявність втоми та слабкості м'язів ніг, змін ходи, деформацій стоп (високий підйом стопи) у родичів.

Якщо розвивається симетрична слабкість розгиначів зап'ястя, необхідно виключити свинцеву інтоксикацію. Як правило, токсичні полінейропатії характеризуються, крім неврологічних симптомів, загальною слабкістю, підвищеною стомлюваністю, а іноді й скаргами на біль у животі. Також необхідно з'ясувати, які ліки приймає пацієнт, щоб виключити лікарсько-індуковану полінейропатію.

Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія характеризується відносно повільним розвитком захворювання (протягом кількох місяців), з типовим чергуванням загострень та тимчасових покращень. На відміну від синдрому Гійєна-Барре, зв'язок з попередньою вірусною інфекцією виявляється рідко (20%). У 16% випадків спостерігається гострий розвиток симптомів, що нагадують синдром Гійєна-Барре. У цьому випадку діагноз хронічної запальної демієлінізуючої полінейропатії встановлюється під час динамічного спостереження (виникнення загострення через 3-4 місяці після початку захворювання дозволяє поставити правильний діагноз).

Повільно прогресуючий розвиток асиметричної м'язової слабкості свідчить про багатофокальну моторну нейропатію.

Діабетична полінейропатія характеризується повільно прогресуючою гіпестезією нижніх кінцівок, що поєднується з відчуттям печіння та іншими больовими проявами в стопах.

Уремічна полінейропатія зазвичай виникає на тлі хронічної хвороби нирок, що супроводжується нирковою недостатністю.

При розвитку сенсорно-вегетативної полінейропатії, що характеризується печінням, дизестезією, на тлі різкого зниження маси тіла, необхідно виключити амілоїдну полінейропатію.

Розвиток мононейропатії з вираженим больовим синдромом у пацієнта з ознаками системного процесу (ураження легень, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, загальна слабкість, втрата ваги, лихоманка) характерний для системних васкулітів та колагенозів.

Дифтерійна полінейропатія розвивається через 2-4 тижні після дифтерійного фарингіту. Через 8-12 тижнів процес набуває генералізованого характеру з ураженням м'язів кінцівок, потім стан пацієнтів швидко покращується, а через кілька тижнів або місяців відбувається повне (іноді неповне) відновлення нервової функції.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Фізичний огляд

Спадкові полінейропатії характеризуються переважанням слабкості м'язів-розгиначів стоп, крокоподібністю, відсутністю ахіллових сухожильних рефлексів. У деяких випадках відзначаються високі склепіння стоп або їх деформація за типом «кінь». На пізнішій стадії відсутні колінні та зап'ястно-променеві сухожильні рефлекси, розвивається атрофія м'язів стоп та гомілок. Через 15-20 років після початку захворювання розвиваються слабкість та атрофія м'язів кистей рук з формуванням «кігтячої лапи».

М'язова слабкість при хронічній запальній демієлінізуючій полінейропатії, як і при синдромі Гійєна-Барре, часто більш виражена в нижніх кінцівках, з відносно симетричним ураженням як проксимальних, так і дистальних м'язів. При тривалому перебігу захворювання може поступово розвиватися м'язова атрофія. Сенсорні порушення найчастіше переважають у дистальних відділах нижніх кінцівок, при цьому можливе ураження як тонких (зниження больової та температурної чутливості), так і товстих волокон (порушення вібраційної та суглобово-м'язової чутливості). Больовий синдром при ХВДП спостерігається рідше, ніж при синдромі Гійєна-Барре (20%). Сухожильні рефлекси відсутні у 90% пацієнтів. Можливі слабкість мімічних м'язів та легкі бульбарні порушення, але важкі порушення ковтання та мовлення, а також ураження дихальних м'язів не є типовими для хронічної запальної демієлінізуючої полінейропатії.

Для множинної моторної нейропатії характерне ураження м'язів, що відповідає іннервації окремих нервів, без сенсорних порушень. У більшості випадків переважно уражаються верхні кінцівки. Для васкуліту характерні сенсомоторні порушення, що відповідають ділянці нервів кінцівок, з вираженим больовим синдромом. Найчастіше уражаються нижні кінцівки.

Сенсорні полінейропатії характеризуються дистальним поширенням гіпестезії (за типом «шкарпеток та рукавичок»). На початкових стадіях захворювання можлива гіперестезія. Дистальні сухожильні рефлекси зазвичай рано зникають.

Сенсомоторні аксональні нейропатії (більшість токсичних та метаболічних) характеризуються дистальною гіпестезією та дистальною м'язовою слабкістю.

При вегетативних полінейропатіях можлива як втрата, так і подразнення вегетативних нервових волокон. Для вібраційної полінейропатії типові гіпергідроз, порушення судинного тонусу рук (симптоми подразнення), тоді як діабетична полінейропатія, навпаки, характеризується сухістю шкіри, трофічними розладами, вегетативною дисфункцією внутрішніх органів (зниження варіабельності серцевого ритму, шлунково-кишкові розлади) (симптоми втрат).

Лабораторні дослідження

Дослідження антитіл до гангліозидів

Дослідження антитіл до GM2 гангліозидів рекомендується пацієнтам з руховими нейропатіями. Високі титри (більше 1:6400) специфічні для рухової мультифокальної нейропатії. Низькі титри (1:400-1:800) можливі при ХВДП, синдромі Гійєна-Барре та інших аутоімунних нейропатіях, а також при БАС. Слід пам'ятати, що підвищений титр антитіл до GM1 гангліозидів виявляється у 5% здорових осіб, особливо у людей похилого віку.

Збільшення титру антитіл до гангліозиду GD _1b виявляється при сенсорних нейропатіях (сенсорна хронічна полінейропатія, синдром Гійєна-Барре та іноді хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія).

Збільшення титру антитіл до гангліозиду GQ _1b типове для полінейропатій з офтальмопарезом (при синдромі Міллера-Фішера вони виявляються у 90% випадків).

Антитіла до мієлін-асоційованого глікопротеїну (анти-MAG антитіла) виявляються у 50% пацієнтів з парапротеїнемічною полінейропатією (з моноклональними IgM-гаммопатіями) та в деяких випадках з іншими аутоімунними полінейропатіями.

_{Концентрація вітаміну B12} у крові. При полінейропатії, спричиненій дефіцитом вітаміну B12 _, концентрація вітаміну B12 _у крові може знижуватися (нижче 0,2 нг/мг), але в деяких випадках вона може бути нормальною, тому це дослідження використовується рідко.

Загальний аналіз крові. При системних захворюваннях відзначаються підвищення ШОЕ та лейкоцитоз, при вітаміно- _{дефіцитній} полінейропатії – гіперхромна анемія.

Аналізи крові та сечі на вміст важких металів проводяться, якщо є підозра на полінейропатію, пов’язану з інтоксикацією свинцем, алюмінієм, ртуттю тощо.

Аналізи сечі. Якщо є підозра на порфірію, проводиться простий тест – банку з сечею пацієнта піддають впливу сонячного світла. При порфірії сеча стає червоною (рожевою). Якщо тест позитивний, діагноз можна підтвердити за допомогою тесту Ватсона-Шварца.

Дослідження спинномозкової рідини

Вміст білка в спинномозковій рідині збільшується при синдромі Гійєна-Барре, хронічній запальній демієлінізуючій полінейропатії та парапротеїнемічних полінейропатіях. Типовою є також білково-клітинна дисоціація (не більше 10 мононуклеарних лейкоцитів/мкл). При моторній мультифокальній нейропатії можливе незначне підвищення концентрації білка. При дифтерійній полінейропатії часто виявляють лімфоцитарний плеоцитоз зі збільшеним вмістом білка. ВІЛ-асоційовані полінейропатії характеризуються легким мононуклеарним плеоцитозом (вище 10 клітин в 1 мкл), підвищеним вмістом білка.

ДНК-діагностика

Можливе проведення молекулярно-генетичного аналізу для всіх основних форм НМСН типів I, IIA, IVA, IVB.

[ 10 ], [ 11 ]

Інструментальні дослідження

Стимуляційна електроміографія

Дослідження провідної функції рухових і чутливих волокон дозволяє підтвердити діагноз полінейропатії, визначити її природу (аксональну, демієлінізуючу) та виявити блокади провідності вздовж нервів.

Обсяг дослідження визначається на основі клінічної картини. У разі порушення рухової функції необхідно дослідити рухові нерви нижніх і верхніх кінцівок для оцінки симетричності та ступеня ураження. Найчастіше досліджуються малогомілковий, великогомілковий, серединний та ліктьовий нерви. За наявності сенсорних порушень доцільно дослідити литковий, серединний та ліктьовий нерви. Для діагностики полінейропатії необхідно дослідити щонайменше 3-4 нерви. При підозрі на множинну мононейропатію проводиться дослідження клінічно уражених та інтактних нервів, а також виявлення блоків провідності за допомогою методу «inching» – покрокового дослідження нерва. Для діагностики рухової мультифокальної нейропатії необхідно виявити часткові блоки провідності поза місцями типової компресії щонайменше у двох нервах.

При виявленні системного ураження периферичних нервів необхідно уточнити тип патологічного процесу (аксональний або демієлінізуючий).

• o Основні критерії аксонального відростка:
  • зменшення амплітуди М-відповіді;
  • нормальна або дещо знижена швидкість проведення збудження по рухових та чутливих аксонах периферичних нервів;
  • наявність блоків, що проводять збудження;
  • збільшення амплітуди F-хвиль, поява великих F-хвиль з амплітудою, що перевищує 5% від амплітуди М-відповіді.
• Основні критерії процесу демієлінізації:
  • зниження швидкості проведення збудження по рухових та чутливих аксонах периферичних нервів (менше 50 м/с у руках, менше 40 м/с у ногах);
  • збільшення тривалості та поліфазності М-відповіді;
  • збільшення залишкової латентності (більше 2,5-3 м/с);
  • наявність блоків провідності збудження;
  • розширення діапазону латентності F-хвилі.

Голкова електроміографія

Метою голкової ЕМГ при полінейропатії є виявлення ознак поточного процесу денервації-реіннервації. Найчастіше досліджуються дистальні м'язи верхніх і нижніх кінцівок (наприклад, передній великогомілковий м'яз, загальний розгинач пальців), а за необхідності - і проксимальні м'язи (наприклад, чотириголовий м'яз стегна).

Важливо пам'ятати, що перші ознаки процесу денервації з'являються не раніше ніж через 2-3 тижні після початку захворювання, а ознаки процесу реіннервації - не раніше ніж через 4-6 тижнів. Тому на ранніх стадіях синдрому Гійєна-Барре голкова ЕМГ не виявляє патологічних змін. Водночас її проведення є виправданим, оскільки виявлення прихованого триваючого процесу денервації-реіннервації допомагає в диференціальній діагностиці хронічної запальної демієлінізуючої полінейропатії та синдрому Гійєна-Барре у спірних випадках.

Біопсія нерва

Біопсія нерва (зазвичай сурального) рідко проводиться при діагностиці полінейропатії. Дослідження виправдане у разі підозри на амілоїдну полінейропатію (виявлення амілоїдних відкладень), васкуліт (некроз стінок судин, що живлять нерв).

Повний набір діагностичних критеріїв для будь-якої полінейропатії включає:

Клінічні прояви (основні з них: біль, парестезія, м'язова слабкість, гіпотрофія, гіпотензія, зниження рефлексів, вегетативні розлади, розлади чутливості за типом «рукавички» та «шкарпетки»).

Біопсія нервів та м’язів (важливий характер морфологічних змін, таких як аксонопатія або мієлінопатія).

Електрофізіологічні дослідження. Використовуються стимуляція та поверхнева електроміографія. Для визначення характеру та рівня пошкодження периферичного нерва важливо вивчити швидкість проведення збудження по рухових та чутливих волокнах периферичних нервів, а також проаналізувати клінічні особливості полінейропатичного синдрому.

Біохімічні дослідження спинномозкової рідини, крові та сечі.

Проявами полінейропатій можуть бути також сенсорна атаксія, нейропатичний тремор, а також фасцикуляції, міокімія, судоми та навіть генералізоване м'язове напруження (скованність). В останньому випадку, як правило, виявляється затримка розслаблення м'язів після довільного скорочення («псевдоміотонія»), що спостерігається при деяких аксонопатіях. Ці форми слід диференціювати від ураження клітин переднього рогу спинного мозку та синдрому Шварца-Джампеля.

Будь-який полінейропатичний синдром підпорядковується певним принципам клінічного опису. Зокрема, полінейропатію завжди клінічно класифікують на три клінічні категорії: за переважаючими клінічними ознаками (які нервові волокна уражаються переважно або вибірково), за поширенням ураження та за характером перебігу. Увага звертається на вік початку захворювання, сімейний анамнез та наявність поточних соматичних захворювань.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диференціальна діагностика

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Спадкові полінейропатії

Хвороба Шарко-Марі-Тута характеризується повільно прогресуючою слабкістю малогомілкових м'язів з втратою ахіллових сухожильних рефлексів. На ранньому початку захворювання (у 10-20 років) легко запідозрити спадковий генез: виявлення різко підвищеного порогу викликаних М-відповідей під час стимуляційної ЕМГ, виражене зниження швидкості нервової провідності (менше 38 м/с вздовж серединного нерва), найімовірніше, пов'язане з НМСН I типу. Діагноз підтверджується за допомогою молекулярно-генетичних методів. Якщо виявляються переважно аксональні зміни (швидкість провідності вздовж серединного нерва більше 45 м/с), доцільно провести генетичний аналіз на НМСН II типу. Виявлення вираженого зниження швидкості нервової провідності (менше 10 м/с) у поєднанні з вираженою затримкою рухового розвитку характерно для НМСН III типу (синдром Дежеріна-Сотта), який також характеризується потовщенням нервових стовбурів. Поєднання однаково вираженого зниження швидкості нервової провідності з сенсоневральною втратою слуху, іхтіозом, пігментною дегенерацією сітківки та катарактою може бути пов'язане з хворобою Рефсума (НМСН тип IV).

При аксональному типі хвороби Шарко-Марі-Тута дослідження провідної функції нервів виявляє зниження амплітуди М-відповідей з практично незмінним SR; голкова ЕМГ виявляє синдром денервації-реіннервації, часто поєднаний з фасцикуляційними потенціалами, що в деяких випадках призводить до помилкової інтерпретації патології як спінальної м'язової атрофії. На відміну від спінальної м'язової атрофії, хвороба Шарко-Марі-Тута характеризується дистальним поширенням м'язової слабкості та атрофії. Додатковим критерієм може бути виявлення сенсорних порушень (клінічно або за допомогою ЕМГ). При спінальній аміотрофії Кеннеді також виявляється порушення провідної функції чутливих нервів, але його можна розрізнити за іншими ознаками: бульбарне порушення, гінекомастія тощо. Вирішальне значення має генетичний аналіз.

Якщо є підозра на спадкову полінейропатію та немає чіткого сімейного анамнезу, обстеження родичів пацієнтів допомагає виявити субклінічні форми НМСН. Багато з них не пред'являють активних скарг, але при розпитуванні вказують, що їм важко вибирати взуття через високий склепіння стопи, а ноги втомлюються ввечері. Ахіллові рефлекси часто відсутні або знижені, але сила м'язів, включаючи малогомілкову групу, може бути достатньою. Дослідження КРВ часто виявляє демієлінізуючі зміни за відсутності аксональних, тоді як КРВ може бути значно знижена. При голковій ЕМГ зазвичай виявляються ознаки реіннервації різного ступеня без вираженої денервації, тобто процес реіннервації повністю компенсує незначно виражену денервацію м'язових волокон, що призводить до тривалого субклінічного перебігу захворювання.

Порфірична полінейропатія

Порфірна полінейропатія може імітувати поліміозит. Диференціальна діагностика базується на результатах голкової ЕМГ, яка виявляє первинно-м'язовий тип змін при поліміозиті. При поліміозиті спостерігається різке підвищення активності КФК у крові. Порфірна полінейропатія відрізняється від синдрому Гійєна-Барре наявністю абдомінальних розладів, ураженням ЦНС (безсоння, депресія, сплутаність свідомості, когнітивні порушення) та частим збереженням ахіллових рефлексів. У деяких випадках порфірна полінейропатія може нагадувати свинцеву інтоксикацію (загальна слабкість, абдомінальні симптоми та переважна слабкість у м'язах рук). Ботулізм виключається на основі даних анамнезу та шляхом вивчення нервово-м'язової передачі.

Аутоімунні полінейропатії

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія

Поєднання дистальної та проксимальної м'язової слабкості з дистальною гіпестезією, що розвинулася протягом 2-4 місяців, свідчить про хронічну запальну демієлінізуючу полінейропатію. Типовими є епізоди спонтанних ремісій та загострень. Стимуляційна ЕМГ виявляє аксонально-демієлінізуючі сенсомоторні зміни. Виявлення помірного підвищення антитіл до гангліозидів GM1 _, GM2 _та підвищеного вмісту білка в спинномозковій рідині підтверджує імунну природу полінейропатії. При швидкому розвитку полінейропатії та її тяжкому перебігу необхідно виключити синдром Гійєна-Барре. Виражене підвищення параметрів MUAP під час обстеження голчастим електродом свідчить про триваліший перебіг захворювання, ніж вказував пацієнт.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Парапротеїнемічна полінейропатія

Переважання сенсорних порушень, прогресуючий перебіг без ремісій, демієлінізуючі зміни на ЕМГ дозволяють запідозрити парапротеїнемічну полінейропатію. Діагноз підтверджується виявленням моноклональної гаммопатії при електрофорезі/імуноелектрофорезі плазми крові та антитіл до мієлін-асоційованого глікопротеїну. Крім того, важливим є виявлення білка Бен-Джонса в сечі, підвищена концентрація білка та виявлення моноклональних IgM у спинномозковій рідині.

Багатофокальна моторна мононейропатія

Розвиток вираженої атрофії, асиметричної м'язової слабкості, фасцикуляцій та відсутність сенсорних порушень при багатофокальній моторній мононейропатії часто є причиною помилкової діагностики захворювання моторних нейронів. У диференціальній діагностиці допомагає виявлення блоків провідності у двох або більше моторних нервах методом "inching" (поетапне дослідження провідної функції нервів). Ураження при багатофокальній моторній мононейропатії вписуються в зони іннервації окремих нервів, і на нейрональному рівні пошкодження ця залежність порушується. Крім того, захворювання моторних нейронів характеризуються наявністю виражених фасцикуляційних потенціалів, у тому числі в клінічно неуражених м'язах.