Болі при діабетичної поліневропатії

Діабетична поліневропатія - часте ускладнення цукрового діабету. Найбільш часті варіанти ураження периферичної нервової системи при цукровому діабеті - дистальна симетрична сенсорна і сенсомоторна поліневропатії. Ці ж форми поліневропатії найчастіше супроводжуються больовим синдромом. Діабетична поліневропатія - найпоширеніша причина невропатических болів. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Епідеміологія

За даними більшості авторів, частота больового синдрому при діабетичної поліневропатії досягає 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Патогенез

Патогенетичні механізми розвитку діабетичної поліневропатії складні і багатофакторний. Гіперглікемія, обумовлена на цукровий діабет, викликає такі метаболічні порушення, як внутрішньоклітинний накопичення сорбітолу, надмірне гликирование білків, оксидантний стрес, істотно порушують структуру і функції нейронів. Також пошкоджуються ендотеліальні клітини, що призводить до мікроваскулярного дисфункції. Країни, що розвиваються в результаті гіпоксія і ішемія в ще більшому ступені активують процеси оксидантного стресу і ураження нервів. Важливим патогенетичним механізмом розвитку діабетичної поліневропатії вважають і дефіцит нейротрофічних факторів.

Що стосується механізмів розвитку болю при діабетичної поліневропатії, то основним фактором вважають ураження тонких сенсорних волокон, які забезпечують больову чутливість. Важливе значення мають механізми периферичної та центральної сенситизации, генерація імпульсів з ектопічних вогнищ уражених нервів, надмірна експресія натрієвих каналів і ін.

[16], [17], [18], [19]

Симптоми болю при діабетичної поліневропатії

Больовий синдром при діабетичної поліневропатії характеризується поєднанням позитивних і негативних сенсорних феноменів. Типові скарги - відчуття поколювання й оніміння в стопах і гомілках, що посилюються в нічний час. У той же час у хворих можуть виникати різкі, що стріляють, пульсуючі і пекучі болі. У частини пацієнтів відзначають аллодінію і гиперестезию. Всі вищеописані розлади відносять до позитивних сенсорним симптомів невропатичної болю. До негативних симптомів відносять больову і температурну гипестезія, які в початкових стадіях захворювання виражені помірно і локалізуються в дистальних відділах ніг, але в міру прогресування поширюються проксимально і можуть виникати на руках. Сухожильнірефлекси, як правило, знижені, а м'язова слабкість обмежується м'язами стопи.

Рідше болі можуть виникати при діабетичної асиметричною невропатії, обумовленої васкулітіческім процесом в епіневрії. Ця форма зазвичай розвивається у літніх осіб з неважких на цукровий діабет (нерідко навіть недіагностованим). Біль виникає в попереку або в області тазостегнового суглоба і поширюється вниз по нозі з одного боку. При цьому відзначають слабкість і схуднення м'язів стегна, таза на тій же стороні. Відновлення, як правило, гарне, але не завжди повне.

Діабетична торако-люмбальная радикулопатия характеризується болями в поєднанні з шкірної гіперестезії і гіпестезією в області іннервації уражених корінців. Ця форма діабетичної поліневропатії частіше розвивається у літніх пацієнтів з великим стажем цукрового діабету і, як правило, має тенденцію до повільного відновлення функцій.

При вираженому підвищенні концентрації глюкози в крові (кетоацидозе) може розвинутися гостра больова невропатія, що виявляється сильними пекучими болями і зниженням маси тіла. Дуже виражені аллодінія і гіпералгезія, а сенсорний і руховий дефіцит мінімальні.

Лікування болю при діабетичної поліневропатії

Лікування при діабетичної поліневропатії передбачає 2 напрямки - зменшення вираженості больового синдрому (симптоматична терапія) і відновлення функції уражених нервів (патогенетична терапія). В останньому випадку використовують тіоктової кислоту, бенфотиамин, фактори росту нервів, інгібітори альдозоредуктази, інгібітори протеїнкінази С та ін. Патогенетична терапія має найважливіше значення і багато в чому зумовлює прогноз, але в той же час вона зазвичай не супроводжується швидким клінічним поліпшенням (необхідні тривалі повторні курси ) і мало впливає на больовий синдром, який дуже часто є провідним чинником, що знижує якість життя пацієнтів. Тому у пацієнтів з больовим синдромом паралельно проводять симптоматичну терапію, спрямовану на купірування невропатичної болів.

Для купірування невропатичної болю при діабетичній поліневропатії застосовують різні немедикаментозні методи (хірургічна декомпресія малогомілкової нерва, лазерна терапія, акупунктура, магнітотерапія, біологічний зворотний зв'язок, черезшкірна електронейростімуляція), однак ефективність їх до теперішнього часу залишається недоведеною, тому основу лікування становить лікарська терапія - антидепресанти, антиконвульсанти, опіоїди і місцеві анестетики. Слід особливо підкреслити, що прості анальгетики і НПЗЗ при невропатичної болю не ефективні.

• З антидепресантів найбільш ефективний амітриптилін (25-150 мг / добу). Лікування рекомендують починати з низької дози (10 мг / добу), яку поступово підвищують. У той же час, крім блокування зворотного захоплення норадреналіну і серотоніну, амітриптилін (і інші трициклічні антидепресанти) блокує постсинаптичні м-холінорецептори, а також альфа 1 адренорецептори і гістаміновьге рецептори, що зумовлює ряд небажаних ефектів (сухість у роті, синусова тахікардія, запори, затримка сечі, сплутаність свідомості, порушення пам'яті, сонливість, ортостатична гіпотензія, запаморочення). Трициклічніантидепресанти слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з серцевою патологією, глаукомою, затримкою сечі або вегетативними порушеннями. У пацієнтів похилого віку вони можуть викликати порушення рівноваги і когнітивні розлади. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну володіють меншою кількістю побічних ефектів, однак клінічні випробування, що проводяться на пацієнтах з нейропатической болем при діабетичної поліневропатії (флуоксетин, пароксетин) продемонстрували лише обмежену ефективність. В останні роки доведена ефективність інших класів антидепресантів, таких як венлафаксин і дулоксетин.
• Ефективність антиконвульсантів 1-го покоління в лікуванні невропатичної болю пов'язана з їх здатністю блокувати натрієві канали і пригнічувати ектопічну активність в пресинаптичних сенсорних нейронах. При больовий формі діабетичної поліневропатії карбамазепін ефективний в 63-70% випадків, однак при його застосуванні часто виникають небажані побічні ефекти (запаморочення, диплопія, діарея, когнітивні розлади). У ряді досліджень відзначено позитивний ефект при використанні фенітоїну і вальпроєвоїкислоти. Досвід використання при діабетичної поліневропатії антиконвульсантів 2-го покоління в цілому вельми обмежений. Дані про ефективність топірамату, окскарбазепіну, ламотриджину нечисленні і суперечливі. Обнадійливі результати отримані щодо габапентина і прегабаліну. Ефективність прегабаліну в лікуванні невропатичного болю у дорослих продемонстрована в 9 контрольованих клінічних випробуваннях (тривалість прийому - до 13 тижнів). Механізм дії габапентину і прегабаліну заснований на зв'язуванні з а ₂ сигма-субодиницею потенціал залежних кальцієвих каналів периферичних сенсорних нейронів. Це призводить до зниження входу кальцію в нейрон, в результаті чого зменшується ектопічна активність і вивільнення головних медіаторів болю (глутамату, норадреналіну і субстанції Р). Обидва препарати мають добру переносимість. Найбільш часті побічні ефекти - запаморочення (21,1%) і сонливість (16,1%). На підставі проведених рандомізованих клінічних досліджень запропоновані практичні рекомендації щодо застосування цих препаратів при лікуванні нейропатических больових синдромів. Габапентин слід призначати в дозі 300 мг / сут і поступово підвищувати її до 1800 мг / добу (при необхідності - до 3600 мг / добу). Прегабалін на відміну від габапентина володіє лінійною фармакокінетикою, його стартова доза становить 150 мг / добу, при необхідності дозу через 1 тиждень можна збільшити до 300 мг / сут. Максимальна доза -600 мг / сут.
• Можливості використання опадів обмежені в зв'язку з ризиком розвитку небезпечних ускладнень, а також психічної і фізичної залежності. Саме тому вони не знайшли широкого застосування в лікуванні больової діабетичної поліневропатії. У 2 рандомізованих контрольованих випробуваннях доведена ефективність трамадолу (400 мг / добу) - препарат значно зменшував вираженість болю і підвищував соціальну і фізичну активність. Трамадол має низьку афінність до опіоїдних мю-рецепторів і одночасно є інгібітором зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну. За даними багатьох дослідників, ймовірність зловживання трамадолом набагато нижче, ніж іншими опадами. Найбільш часті побічні ефекти - запаморочення, нудота, запор, сонливість і ортостатичнагіпотензія. Для зниження ризику розвитку побічних ефектів і залежно застосування трамадолу слід починати з низьких доз (50 мг 1-2 рази на день). При необхідності дозу збільшують кожні 3-7 днів (максимальна доза - 100 мг 4 рази на день, для пацієнтів похилого віку - 300 мг / добу).
• Клінічні дані щодо застосування місцевих анестетиків (пластир з лідокаїном) при невропатичної діабетичної болю обмежуються відкритими дослідженнями. Слід мати на увазі, що місцеве застосування анестетиків дозволяє зменшити болі тільки в місці аплікації, тобто їх використання доцільно у пацієнтів з невеликою зоною поширення болю. Очевидно, що для більш чітких рекомендацій щодо застосування місцевих анестетиків необхідні додаткові контрольовані дослідження. Капсаїцин - місцевий анестетик, який отримують із стручків червоного пекучого перцю або перцю чилі. Вважають, що механізм дії капсаїцину заснований на виснаженні запасів субстанції Р в закінченнях периферичних чутливих нервів. В одному дослідженні місцеве застосування капсаїцину (протягом 8 тижнів) дозволило знизити вираженість болю на 40%. Слід зазначити, що при першому нанесенні капсаїцину біль часто посилюється. Найбільш часті побічні ефекти - почервоніння, відчуття печіння і поколювання в місці нанесення капсаїцину. В цілому з урахуванням критеріїв доказової медицини в якості препаратів 1-го ряду для лікування больового синдрому при діабетичної поліневропатії можна рекомендувати габапентин або прегабалін. До препаратів 2-го ряду можна віднести антидепресанти (дулоксетин, амітриптилін) і трамадол. Практичний досвід показує, що в ряді випадків доцільна раціональна поліфармакотерапіі. У цьому плані найбільш прийнятною видається комбінація антиконвульсанта (габапентин або прегабалін), антидепресанту (дулоксетин, венлафаксин або амітриптилін) і трамадолу.

Профілактика

Головною умовою запобігання розвитку поліневропатії вважають нормогликемию, однак досягти її вдається далеко не у всіх випадках, тому захворювання, як правило, має прогресуючий перебіг. 

[20], [21], [22], [23],