Хвороба Паркінсона

Хвороба Паркінсона - ідіопатичне, повільно прогресуюче, дегенеративне захворювання центральної нервової системи, що характеризується гіпокінезією, м'язовою ригідністю, тремором в спокої і постуральної нестійкістю.

Діагноз ставлять за клінічними даними. Лікування - леводопа плюс карбідопа, інші препарати, в рефрактерних випадках - операція.

Хвороба Паркінсона вражає приблизно 0,4% населення старше 40 років і 1% - старше 65 років. Середній вік дебюту близько 57 років. Рідко хвороба Паркінсона дебютує в дитинстві або пубертатному періоді (ювенільний паркінсонізм).

[1], [2], [3], [4]

Причини хвороби Паркінсона

При хворобі Паркінсона з невідомої причини зменшується число пігментованих нейронів в чорній субстанції, блакитному плямі і інших катехоламіннергіческіх ядрах стовбура мозку. Втрата нейронів чорної субстанції, пов'язаної з хвостатим ядром і шкаралупою, знижує кількість дофаміну і в цих утвореннях.

Вторинний паркінсонізм - результат втрати або придушення дії дофаміну в базальних гангліях внаслідок інших дегенеративних захворювань, дії лікарських препаратів або екзогенних токсинів. Найчастіша причина - прийом фенотіазину, тіоксантена, бутирофенона, інших нейролептиків, блокуючих дофамінові рецептори, або резерпіну. Рідше причина пов'язана з отруєнням чадним газом, марганцем, гідроцефалією, органічним ураженням мозку (наприклад пухлини і інфаркти, що залучають середній мозок або базальні ядра), субдуральної гематомою, гепатолентикулярной дегенерацією і идиопатическим дегенеративним захворюванням (наприклад, стріатонігральная дегенерація, множинна системна атрофія). NMPTP (пметіл-1,2,3,4-тетрахлорпірідін) - експериментальний препарат, синтезований в ході невдалих спроб отримання меперідіна - при парентеральному введенні може викликати важкий незворотний паркінсонізм. До паркінсонізму призводить ураження базальних ядер при енцефаліті.

[5], [6], [7], [8]

Симптоми хвороби Паркінсона

У більшості випадків симптоми хвороби Паркінсона починаються поволі, з тремору спокою (по типу скочування пігулок) однієї руки. Тремор повільний і грубий, максимально виражений в спокої, зменшується при рухах і відсутній під час сну, наростає при емоційної напруженості і втоми. Виразність тремору зменшується в ряді кисті - плечі - ноги. Можуть залучатися жувальні м'язи, язик, лоб і повіки, але голос не страждає. У міру розвитку захворювання тремор може стати менш помітним.

Нерідко виникає ригідність без тремору. У міру прогресування ригідності руху все більшою мірою сповільнюються (брадикінезія), урежаются (гіпокінезія), і їх все важче почати (акінезія). Ригідність і гіпокінезія сприяють розвитку м'язових болів і відчуття слабкості. Лице стає маскоподібним, рот відкритий, моргання рідкісні. Спочатку пацієнти виглядають пригнобленими через «відсутнього» виразу обличчя, збідніння і уповільнення міміки. Мова стає гіпофонічной з характерною монотонної дизартрією. Гіпокінезія і порушення рухів дистальними м'язами призводять до мікрографії (лист дуже дрібними літерами) і ускладнює повсякденне самообслуговування. При пасивних рухах кінцівками хворого лікар відчуває ритмічні тремтіння (ригідність за типом зубчастого колеса).

Поза стає згорбленою. Відзначаються труднощі при початку ходьби, повороті і зупинці; хода робиться човгає, кроки короткі, руки зігнуті, приведені до талії і не гойдаються при ходьбі. Кроки прискорюються і пацієнт може майже бігти, запобігаючи падінню (семенящая хода). Тенденція до падіння вперед (пропульсия) або назад (ретропульсія) пов'язана з переміщенням центру ваги изза випадання постуральних рефлексів.

Часті деменція і депресія. Можливі ортостатичнагіпотензія, запор або проблеми з сечовипусканням. Нерідко виникають труднощі при ковтанні, що загрожує аспіраціями.

Пацієнти не можуть швидко чергувати різні рухи. Чутливість і сила зазвичай збережені. Рефлекси нормальні, але їх буває складно викликати через вираженого тремору і ригідності. Звичайний себорейний дерматит. Постенцефаліческая паркінсонізм може супроводжуватися стійким відхиленням голови і очей (окулогірні кризи), дистонією, вегетативної нестабільністю і змінами особистості.

Деменція при хворобі Паркінсона

[9], [10], [11], [12],

ICD-10 код

F02.3. Деменція при хворобі Паркінсона (G20).

Розвивається, як правило, у 15-25% хворих з важкою формою хвороби Паркінсона (дегенеративно-атрофічні захворювання екстрапірамідної системи головного мозку; тремор, м'язова ригідність, гіпокінезії). Ознаки явного когнітивного дефіциту виявляють у 14-53% таких хворих. 

Клініка деменції малоспеціфічна. Крім неврологічних облігатньп симптомами хвороби Паркінсона вважають також зміни особистості, перш за все визначаються порушеннями в емоційно-мотиваційній сфері, зниження спонукань, активності, емоційне збіднення, замкнутість, схильність до депресивно-іпохондричні форм реагування). При диференціальної діагностики слід враховувати, що подібні клінічні проявленадін можуть мати місце при судинної (мультиинфарктной) деменції, при новоутвореннях головного мозку.

Терапія деменції при хворобі Паркінсона специфічна.

Основну антипаркінсонічний терапію проводять препаратами L-ДОФА, що зменшують дефіцит дофаміну. До них додають препарати антихолінергічної дії (амантадин по 200-400 мг / добу протягом 2-4 міс) і блокатори МАО (МАО) -В (селегілін по 10 мг / добу протягом тривалого часу). Антипаркінсонічні препарати холіноблокуючу дії протипоказані у випадках, коли деменція у пацієнтів з хворобою Паркінсона обумовлена приєднанням хвороби Альцгеймера. Слід уникати застосування препаратів, легко викликають розвиток нейролептичного паркінсонізму. Необхідно пам'ятати про високу ймовірність розвитку при лікуванні антипаркінсонічними препаратами побічних психотичних ефектів: сплутаність свідомості, психомоторного збудження зі страхом, галюцинаторних розладів.

Очікувані результати лікування:

• зменшення рухових розладів;
• поліпшення якості життя хворого і людей, які доглядають за ним.

Реабілітаційні заходи при деменції легкого і середнього ступеня припускають терапію зайнятістю, психотерапію, когнітивний тренінг. Особливе значення, як і при інших формах деменції, має робота з членами сім'ї, психологічна підтримка людей, які здійснюють догляд за хворим.

Перебіг визначається перш за все вагою неврологічних розладів. Прогноз істотно погіршується при приєднанні деменції.

Діагностика хвороби Паркінсона

Діагноз ставлять за клінічними даними. Характерний тремор спокою, брадикінезія або ригідність ставлять питання про хвороби Паркінсона. Брадикінезію при паркінсонізмі слід диференціювати від уповільнення рухів і спастичності при ураженні кортікоспінальних трактів. В останньому випадку розвивається парез (слабкість або параліч), переважно в дистальних м'язах, і є розгинальні підошовні рефлекси (симптом Бабинського). Спастичность при ураженнях кортикоспинального тракту поєднується з підвищенням м'язового тонусу і глибоких сухожильних рефлексів; при пасивному розтягуванні м'язи тонус зростає пропорційно ступеня натягу, а потім раптово зменшується (феномен складного ножа).

Діагноз хвороба Паркінсона підтверджують інші характерні симптоми (наприклад, рідкісне миготіння, гипомимия, порушення постуральних рефлексів, характерні розлади ходи). Ізольований тремор без інших характерних симптомів передбачає ранню стадію захворювання або інший діагноз. У літніх осіб зменшення спонтанних рухів або хода дрібними кроками (ревматична) можливі внаслідок депресії або деменції; такі випадки буває складно відрізнити від хвороби Паркінсона.

Причину паркінсонізму встановлюють за даними анамнезу та нейровізуалізації головного мозку. Мають значення черепно-мозкова травма, інсульт, гідроцефалія, вплив препаратів і токсинів, а також наявність в анамнезі інших дегенеративних неврологічних захворювань.

[13], [14], [15]

Лікування хвороби Паркінсона

Лікарські препарати при хворобі Паркінсона

Традиційно перший препарат - леводопа, але багато хто вважає, що її раннє використання прискорює розвиток побічних ефектів і знижує чутливість до препарату; вони вважають за краще, по можливості, спочатку не призначати леводопу, а скористатися антихолинергическими препаратами, амантадином або агоністами дофаміну.

Леводопа, попередник дофаміну, проходить через гематоенцефалічний бар'єр і надходить в базальні ядра, де декарбоксилируется в дофамін. Паралельне призначення інгібітору декарбоксилази карбідопи запобігає катаболізм леводопи, що дозволяє знижувати її дозу, мінімізуючи побічні ефекти.

Леводопа найбільш ефективна щодо брадикінезії і ригідності, хоча істотно зменшує і тремор. При легкому перебігу захворювання леводопа може повернути до практично нормального стану, а пацієнта, прикутого до ліжка, перевести на амбулаторний режим.

Серед головних центральних побічних ефектів леводопи нічні кошмари, ортостатичнагіпотензія, сонливість, дискінезії, а також галюцинації або делірій, особливо у літніх осіб з деменцією. До периферичних відносять нудоту, блювоту, гіпергідроз, спазм черевних м'язів і тахікардію. Доза, при якій розвиваються дискінезії, у міру продовження лікування знижується. Іноді мінімальна доза, яка веде до зменшення симптомів паркінсонізму, дає і дискінезії.

Карбідопа / леводопа в різних співвідношеннях доступні в таблетках по 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 і таблетках з пролонгованим вивільненням 50/200 мг. Лікування починають з таблетки 25/100 мг 3 рази / день. Дозу збільшують кожні 4-7 днів до досягнення максимального позитивного ефекту або прояви побічних дій. Побічні ефекти мінімізують за рахунок поступового збільшення дози і призначення препарату під час або після їди (високобілкова їжа може погіршити всмоктування леводопи). Якщо переважають периферичні побічні ефекти слід збільшити дозу карбідопи. Звичайно потрібно 400-1000 мг / сут леводопи за кілька прийомів через кожні 2-5 год. Часом доводиться збільшувати добову дозу до 2000 мг2.

Іноді леводопу доводиться використовувати для підтримки рухових функцій, незважаючи на викликані їй галюцинації або делірій. Психоз іноді піддається лікуванню кветіапіном або клозапином всередину. Вони практично не погіршують симптоми паркінсонізму або роблять це в меншій мірі, ніж інші нейролептики (наприклад, рисперидон, оланзапін). Не слід призначати галоперидол. Стартова доза кветіапіну 25 мг 1-2 рази / день, її підвищують на 25 мг кожні 1-3 дні, при переносимості до 800 мг / сут. Початкова доза клозапіну 12,5-50 мг 1 раз / день, її збільшують до 12,5-25 мг 2 рази / день під щотижневим контролем клінічного аналізу крові протягом 6 міс, далі аналіз беруть 1 раз на 2 тижні.

1. Застосовується також комбінація леводопи з інгібітором декарбоксилази бензеразідом, і інгібіторами катехолометілтрансферази (KOMT).
2. Аналогічна тактика використовується при застосуванні комбінованого засобу бензеразід / леводопа).

Після 2-5 років лікування леводопою в більшості випадків виникають моторні флуктуації (феномен «включення - виключення»), які можуть опинитися і наслідком терапії леводопою, і результатом основного захворювання. У підсумку період поліпшення після кожного прийому коротшає, і можна виділити фази від вираженої акинезии до неконтрольованої гіперактивності. Традиційно при появі таких флуктуації леводопу призначають в мінімально ефективних дозах, а інтервали між прийомами скорочують до 1-2 ч. Альтернативно додають агоністи дофаміну, призначають леводопу / карбідопу (200/50 мг) і селегілін.

Для монотерапії початкових стадій паркінсонізму в 50% випадків ефективний амантадин 100 мг всередину 1-3 рази / день, його можна використовувати і далі для збільшення ефекту леводопи. Препарат збільшує дофаминергическую активність і антихолінергічні ефекти. Через кілька місяців монотерапії амантадин часто втрачає ефективність. Амантадин полегшує перебіг хвороби Паркінсона при використанні нейролептиків. Серед побічних ефектів амантадину набряки ніг, симптоматичне ливедо і сплутаність свідомості.

Агоністи дофаміну безпосередньо активують дофамінові рецептори в базальних ядрах. Приймають всередину бромокриптин 1,25-50 мг 2 рази / день, перголид 0,05 мг 1 раз / день до 1,5 мг 3 рази / день, ропінірол 0,25-8 мг 3 рази / день і праміпексол 0,125-1, 5 мг 3 рази / день. При монотерапії вони рідко зберігають ефективність довше декількох років, але можуть бути ефективні у всіх стадіях захворювання. Раннє призначення цих препаратів в поєднанні з низькими дозами леводопи уповільнює поява дискинезий і феномена «включення - виключення», можливо, внаслідок того, що агоністи дофаміну стимулюють дофамінові рецептори довше, ніж леводопа. Цей тип стимуляції більш фізіологічний і краще зберігає рецептори. Агоністи дофаміну корисні в пізніх стадіях, коли відповідь на леводопу зменшується або з'являється феномен «включення - виключення». Використання агоністів дофаміну обмежують побічні ефекти (наприклад, седативний ефект, нудота, ортостатична гіпотензія, порушення свідомості, делірій, психоз). Зниження дози леводопи зменшує побічні ефекти агоністів дофаміну. Зрідка перголид провокує фіброз (плеври, заочеревинного простору або клапанів серця).

Селегилин, селективний інгібітор МАО типу В (МАОВ), пригнічує один з двох головних ферментів, що розщеплюють дофамін в головному мозку. Іноді при помірному феномен «включення - виключення» селегилин допомагає продовжити ефект леводопи. При ранньому призначенні як монотерапії селегилин може відстрочити необхідність призначення леводопи приблизно на 1 рік. За рахунок активізації резидуального дофаміну в ранній стадії захворювання або зменшуючи окислювальний метаболізм дофаміну, селегілін уповільнює прогресування захворювання. Доза 5 мг всередину 2 рази / день не дає гіпертензивного кризу після вживанні сирів, що містять тирамін, на відміну від неселективних інгібіторів МАО, які блокують ізоферменти А і В. Сам фактично позбавлений побічних ефектів, селегілін потенціює побічні ефекти леводопи (наприклад, дискінезій, психотичні ефекти , нудоту), диктуючи зниження її дози.

Разагілін, новий інгібітор МАОВ, що не метаболізуються в амфетамін, схоже, ефективний і добре переноситься в будь-якій стадії захворювання. Чи володіє разагілін тільки симптоматичним або / і нейропротектівним ефектом, поки не ясно.

Антихолінергічні препарати можна використовувати як монотерапію в ранній стадії захворювання, а пізніше - для підтримки дії леводопи. Серед них бензтропін всередину від 0,5 мг на ніч до 2 мг 3 рази / день і тригексифенідил 2-5 мг всередину 3 рази / день. Ефективні для лікування тремору антигістамінні препарати з антихолінергічною ефектом (наприклад, діфенілгідрамін 25-50 мг всередину 2-4 рази / день, орфенадрін 50 мг всередину 1-4 рази / день. Антихолінергічні препарати (наприклад, бензтропін) здатні полегшувати скарги на паркінсонізм внаслідок застосування нейролептиків. Трициклічніантидепресанти з антихолінергічною ефектом (наприклад, амітриптилін 10-150 мг всередину перед сном) ефективні при поєднанні з леводопою. Дозу антихолінергічних препаратів збільшують дуже повільно. Серед побічних их ефектів антихолінергічних препаратів, особливо неприємних в літньому віці: сухість у роті, затримка сечі, запор, порушення зору; сплутаність свідомості, делірій і порушення терморегуляції через зниженого потовиділення.

Інгібітори катехол-О-метилтрансферази (СОМТ) (наприклад, ентакапон, толкапон) пригнічують розпад дофаміну і тому ефективні в поєднанні з леводопою. Можливі комбінації леводопи, карбідопи та ентакапону. На кожний прийом леводопи належить по 200 мг ентакапону в 1 прийом в день, але не більше 1600 мг / добу (так, якщо леводопу застосовують 5 раз в день, призначають 1 г ентакапону 1 раз / день). Через токсичної дії на печінку толкапон використовують рідко.

[16], [17], [18], [19]

Хірургічне лікування хвороби Паркінсона

Якщо захворювання прогресує, незважаючи на сучасну терапію, постає питання про оперативне лікування. Метод вибору - високочастотна електростимуляція субталаміческоготела. При дискінезіях, індукованих леводопою, проводять стереотаксичну деструкцію постеровентрального сегмента блідої кулі (паллідотомія). Якщо брадикінезії, феномену «включення - виключення» і індукованим леводопой дискинезиям не більше 4 років, то операція значно зменшує відповідні скарги. При вираженому треморе може виявитися ефективною стимуляція медіального вентрального ядра таламуса. Проводять експерименти з лікуванням, потенційно збільшує вміст дофаміну в головному мозку, - трансплантації ембріональних дофамінових нейронів.

Фізичні лікування хвороби Паркінсона

Мета - максимально можливе розширення повсякденної активності пацієнтів, які мають хворобу Паркінсона. Регулярна програма фізичних вправ або фізіотерапія сприяють поліпшенню фізичного стану пацієнтів та навчання їх стратегіям адаптації. Внаслідок захворювання, прийому протипаркінсонічних препаратів і зниження активності зазвичай розвивається запор, тому слід дотримуватися дієти з високим вмістом рослинних волокон. Допомагають харчові добавки (наприклад, псілліум) і легкі проносні препарати (наприклад, бисакодил 10-20 мг всередину 1 раз / день).