Хвороба Паркінсона

Хвороба Паркінсона – це ідіопатичне, повільно прогресуюче, дегенеративне захворювання центральної нервової системи, що характеризується гіпокінезією, м’язовою ригідністю, тремором спокою та постуральною нестабільністю.

Діагноз ставиться на основі клінічних даних. Лікування передбачає комбінацію леводопи та карбідопи, інші препарати, а у рефрактерних випадках – хірургічне втручання.

Хвороба Паркінсона вражає приблизно 0,4% населення старше 40 років та 1% старше 65 років. Середній вік початку захворювання становить близько 57 років. Рідко хвороба Паркінсона починається в дитинстві або в період статевого дозрівання (ювенільний паркінсонізм).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини хвороби Паркінсона

При хворобі Паркінсона кількість пігментованих нейронів у чорній субстанції, блакитному місці та інших катехоламінергічних ядрах стовбура мозку зменшується з невідомої причини. Втрата нейронів у чорній субстанції, які пов'язані з хвостатим ядром та путаменом, також зменшує кількість дофаміну в цих структурах.

Вторинний паркінсонізм виникає внаслідок втрати або пригнічення дії дофаміну в базальних гангліях через інші дегенеративні захворювання, ліки або екзогенні токсини. Найпоширенішою причиною є фенотіазин, тіоксантен, бутирофенон, інші нейролептики, що блокують рецептори дофаміну, або резерпін. Менш поширені причини включають отруєння чадним газом, отруєння марганцем, гідроцефалію, органічне ураження мозку (наприклад, пухлини та інфаркти, що зачіпають середній мозок або базальні ганглії), субдуральну гематому, гепатолентикулярну дегенерацію та ідіопатичні дегенеративні захворювання (наприклад, стріатонігральну дегенерацію, множинну системну атрофію). NMPTP (p-метил-1,2,3,4-тетрахлорпіридин) – експериментальний препарат, синтезований під час невдалих спроб отримати меперидин. При парентеральному введенні він може спричинити тяжкий незворотний паркінсонізм. Паркінсонізм спричинений пошкодженням базальних гангліїв при енцефаліті.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми хвороби Паркінсона

У більшості випадків симптоми хвороби Паркінсона починаються поступово, з тремору спокою (як при скочуванні таблетки) однієї руки. Тремор повільний і грубий, найбільш виражений у стані спокою, зменшується при русі та відсутній під час сну, посилюється при емоційному стресі та втомі. Вираженість тремору зменшується в порядку: руки - плечі - ноги. Можуть бути задіяні жувальні м'язи, язик, лоб і повіки, але голос не уражається. У міру прогресування захворювання тремор може стати менш помітним.

Часто виникає ригідність без тремору. У міру прогресування ригідності рухи стають дедалі повільнішими (брадикінезія), рідкіснішими (гіпокінезія) та дедалі важче їх ініціювати (акінезія). Ригідність та гіпокінезія сприяють розвитку м’язового болю та відчуття слабкості. Обличчя стає маскоподібним, рот відкритий, моргання рідкісне. Спочатку пацієнти виглядають пригніченими через «відсутній» вираз обличчя, збідніння та уповільнення міміки. Мова стає гіпофонічною з характерною монотонною дизартрією. Гіпокінезія та порушення руху дистальних м’язів призводять до мікрографії (письма дуже дрібними літерами) та ускладнюють повсякденний самообслуговування. Під час пасивних рухів кінцівок пацієнта лікар відчуває ритмічне тремтіння (ригідність типу зубчастого колеса).

Постава стає згорбленою. Відзначається утруднення початку ходьби, поворотів та зупинок; хода стає шаркаючою, кроки короткі, руки зігнуті, приведені до пояса та не розгойдуються під час ходьби. Кроки прискорюються, і пацієнт може майже бігти, запобігаючи падінню (мінкінгова хода). Тенденція падати вперед (пропульсія) або назад (ретропульсія) пов'язана зі зміщенням центру ваги через втрату постуральних рефлексів.

Поширені деменція та депресія. Можуть виникати ортостатична гіпотензія, запор або проблеми з сечовипусканням. Часто трапляються труднощі з ковтанням, що може призвести до аспірації.

Пацієнти не можуть швидко чергувати різні рухи. Відчуття та сила зазвичай збережені. Рефлекси нормальні, але їх може бути важко викликати через сильний тремор та ригідність. Себорейний дерматит є поширеним явищем. Постенцефальний паркінсонізм може супроводжуватися стійким відхиленням голови та очей (окулогірні кризи), дистонією, вегетативною нестабільністю та змінами особистості.

Деменція при хворобі Паркінсона

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Код МКХ-10

F02.3. Деменція при хворобі Паркінсона (G20).

Зазвичай розвивається у 15-25% пацієнтів з тяжкою хворобою Паркінсона (дегенеративно-атрофічне захворювання екстрапірамідної системи мозку; тремор, м'язова ригідність, гіпокінезія). Ознаки явного когнітивного дефіциту виявляються у 14-53% таких пацієнтів. 

Клінічна картина деменції не дуже специфічна. Окрім неврологічних обов'язкових симптомів хвороби Паркінсона, розглядаються також зміни особистості, що визначаються, перш за все, порушеннями в емоційно-мотиваційній сфері, зниженням мотивації, активності, емоційним збіднінням, замкнутістю, схильністю до депресивно-іпохондричних форм реагування. У диференціальній діагностиці слід враховувати, що подібні клінічні прояви можуть виникати при судинній (мультиінфарктній) деменції, при новоутвореннях головного мозку.

Лікування деменції при хворобі Паркінсона є специфічним.

Основна протипаркінсонічна терапія проводиться препаратами L-ДОФА, які зменшують дефіцит дофаміну. До них додаються препарати з антихолінергічною дією (амантадин 200-400 мг/добу протягом 2-4 місяців) та блокатори моноаміноксидази (МАО)-B (селегілін 10 мг/добу тривалий час). Протипаркінсонічні препарати з холінолітичною дією протипоказані у випадках, коли деменція у пацієнтів з хворобою Паркінсона викликана приєднанням хвороби Альцгеймера. Необхідно уникати застосування препаратів, які легко викликають розвиток нейролептичного паркінсонізму. Необхідно пам'ятати про високу ймовірність розвитку психотичних побічних ефектів під час лікування протипаркінсонічними препаратами: сплутаність свідомості, психомоторне збудження зі страхом, галюцинаторні розлади.

Очікувані результати лікування:

• зменшення рухових порушень;
• покращення якості життя пацієнта та людей, які за ним доглядають.

Реабілітаційні заходи для людей з легкою та помірною деменцією включають трудотерапію, психотерапію та когнітивний тренінг. Особливе значення, як і при інших формах деменції, має робота з членами сім'ї та надання психологічної підтримки людям, які доглядають за пацієнтом.

Перебіг визначається, перш за все, тяжкістю неврологічних розладів. Прогноз значно погіршується при наявності деменції.

Діагностика хвороби Паркінсона

Діагноз ставиться на підставі клінічних даних. Характерний тремор у спокої, брадикінезія або ригідність порушують питання про хворобу Паркінсона. Брадикінезію при паркінсонізмі слід диференціювати від уповільнення рухів та спастичності у випадках ураження кортикоспінальних шляхів. В останньому випадку розвивається парез (слабкість або параліч), переважно в дистальних м'язах, і спостерігаються розгинальні підошовні рефлекси (симптом Бабинського). Спастичність у випадках ураження кортикоспінальних шляхів поєднується з підвищеним м'язовим тонусом та глибокими сухожильними рефлексами; при пасивному розтягуванні м'яза тонус підвищується пропорційно ступеню напруги, а потім раптово знижується (феномен складного ножа).

Діагноз хвороби Паркінсона підтверджується іншими характерними симптомами (наприклад, рідкісне моргання, гіпомімія, порушення постуральних рефлексів, характерні порушення ходи). Ізольований тремор без інших характерних симптомів свідчить про ранню стадію захворювання або інший діагноз. У людей похилого віку зниження спонтанних рухів або хода з дрібними кроками (ревматична) може бути наслідком депресії або деменції; такі випадки може бути важко відрізнити від хвороби Паркінсона.

Причину паркінсонізму визначають на основі анамнезу пацієнта та даних візуалізації мозку. Важливе значення мають черепно-мозкова травма, інсульт, гідроцефалія, вплив ліків та токсинів, а також інші дегенеративні неврологічні захворювання в анамнезі.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування хвороби Паркінсона

Ліки від хвороби Паркінсона

Традиційно першим препаратом є леводопа, але багато хто вважає, що її раннє застосування прискорює розвиток побічних ефектів і знижує чутливість до препарату; вони вважають за краще, якщо можливо, не призначати леводопу спочатку, а використовувати антихолінергічні препарати, амантадин або агоністи дофаміну.

Леводопа, попередник дофаміну, перетинає гематоенцефалічний бар'єр і потрапляє в базальні ганглії, де декарбоксилюється до дофаміну. Супутнє застосування інгібітора декарбоксилази карбідопи запобігає катаболізму леводопи, що дозволяє зменшити її дозування та мінімізувати побічні ефекти.

Леводопа найефективніша проти брадикінезії та ригідності, хоча вона також значно зменшує тремор. У легких випадках леводопа може повернути пацієнта практично до нормального стану та перевести лежачого пацієнта на амбулаторний режим.

Основні центральні побічні ефекти леводопи включають нічні кошмари, ортостатичну гіпотензію, сонливість, дискінезії та галюцинації або марення, особливо у людей похилого віку з деменцією. Периферичні побічні ефекти включають нудоту, блювання, гіпергідроз, спазм живота та тахікардію. Доза, при якій розвиваються дискінезії, зменшується в міру продовження лікування. Іноді мінімальна доза, яка призводить до зменшення симптомів паркінсонізму, також викликає дискінезії.

Карбідопа/леводопа у різних співвідношеннях доступні у вигляді таблеток 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 та таблеток пролонгованої дії 50/200 мг. Лікування починають з таблетки 25/100 мг 3 рази на день. Дозу збільшують кожні 4-7 днів до досягнення максимального корисного ефекту або виникнення побічних ефектів. Побічні ефекти мінімізують шляхом поступового збільшення дози та прийому препарату під час або після їжі (їжа з високим вмістом білка може погіршити всмоктування леводопи). Якщо переважають периферичні побічні ефекти, дозу карбідопи слід збільшити. Зазвичай потрібно 400-1000 мг/день леводопи, розділених на кілька прийомів кожні 2-5 годин. Іноді необхідно збільшити добову дозу до 2000 мг2.

Іноді леводопу необхідно використовувати для підтримки рухових функцій, незважаючи на галюцинації або марення, які вона викликає. Психоз іноді можна лікувати кветіапіном або клозапіном перорально. Вони майже не погіршують симптоми паркінсонізму або роблять це в меншій мірі, ніж інші нейролептики (наприклад, рисперидон, оланзапін). Галоперидол не слід призначати. Початкова доза кветіапіну становить 25 мг 1-2 рази на день, її збільшують на 25 мг кожні 1-3 дні, за умови переносимості, до 800 мг/день. Початкова доза клозапіну становить 12,5-50 мг 1 раз на день, її збільшують до 12,5-25 мг 2 рази на день під щотижневим контролем клінічного аналізу крові протягом 6 місяців, потім аналіз проводять один раз на 2 тижні.

1. Також використовується комбінація леводопи з інгібітором декарбоксилази бенсеразидом та інгібіторами катехолметилтрансферази (КОМТ).
2. Подібна тактика використовується при застосуванні комбінованого препарату бенсеразид/леводопа).

Після 2-5 років лікування леводопою у більшості випадків виникають рухові коливання (феномен «ввімкнення-вимкнення»), що може бути наслідком терапії леводопою або результатом основного захворювання. В результаті період покращення після кожної дози скорочується, і можна виділити фази від тяжкої акінезії до неконтрольованої гіперактивності. Традиційно, при появі таких коливань, леводопу призначають у мінімально ефективних дозах, а інтервали між прийомами скорочують до 1-2 годин. Як варіант, додають агоністи дофаміну, призначають леводопу/карбідопу (200/50 мг) та селегілін.

Для монотерапії початкових стадій паркінсонізму амантадин 100 мг перорально 1-3 рази на день ефективний у 50% випадків; його можна використовувати додатково для посилення ефекту леводопи. Препарат підвищує дофамінергічну активність та антихолінергічні ефекти. Після кількох місяців монотерапії амантадин часто втрачає свою ефективність. Амантадин полегшує перебіг хвороби Паркінсона при застосуванні нейролептиків. Побічні ефекти амантадину включають набряк ніг, симптоматичне ліведо та сплутаність свідомості.

Агоністи дофаміну безпосередньо активують дофамінові рецептори в базальних гангліях. Призначають пероральний бромокриптин 1,25-50 мг двічі на день, перголід 0,05 мг від 1 до 1,5 мг 3 рази на день, ропінірол 0,25-8 мг 3 рази на день та праміпексол 0,125-1,5 мг 3 рази на день. При застосуванні окремо вони рідко ефективні протягом кількох років, але можуть бути ефективними на всіх стадіях захворювання. Раннє призначення цих препаратів у поєднанні з низькими дозами леводопи уповільнює початок дискінезії та феномену «включення-виключення», можливо тому, що агоністи дофаміну стимулюють дофамінові рецептори довше, ніж леводопа. Цей тип стимуляції є більш фізіологічним і краще зберігає рецептори. Агоністи дофаміну корисні на пізніх стадіях, коли реакція на леводопу зменшується або виникає феномен «включення-виключення». Побічні ефекти (наприклад, седація, нудота, ортостатична гіпотензія, порушення свідомості, делірій, психоз) обмежують застосування агоністів дофаміну. Зниження дози леводопи зменшує побічні ефекти агоністів дофаміну. Рідко перголід провокує фіброз (плеврального, ретроперитонеального або серцевих клапанів).

Селегілін, селективний інгібітор моноаміноксидази типу B (МАОВ), пригнічує один із двох основних ферментів, що розщеплюють дофамін у мозку. Іноді, у випадках легкого феномену ввімкнення-вимкнення, селегілін допомагає подовжити ефект леводопи. При ранньому застосуванні в якості монотерапії селегілін може відтермінувати потребу в леводопі приблизно на 1 рік. Активуючи залишковий дофамін на ранній стадії захворювання або зменшуючи окислювальний метаболізм дофаміну, селегілін уповільнює прогресування захворювання. Доза 5 мг перорально двічі на день не викликає гіпертонічного кризу після вживання сирів, що містять тирамін, на відміну від неселективних інгібіторів МАО, які блокують ізоферменти A та B. Хоча сам селегілін практично позбавлений побічних ефектів, він посилює побічні ефекти леводопи (наприклад, дискінезію, психотичні ефекти, нудоту), що диктує необхідність зниження його дози.

Разагілін, новий інгібітор MAOB, який не метаболізується до амфетаміну, видається ефективним та добре переноситься на будь-якій стадії захворювання. Чи має разагілін лише симптоматичну чи/та нейропротекторну дію, поки що незрозуміло.

Антихолінергічні препарати можна використовувати як монотерапію на ранній стадії захворювання та пізніше для підтримки дії леводопи. Серед них бензтропін перорально від 0,5 мг на ніч до 2 мг 3 рази на день та тригексифенидил 2-5 мг перорально 3 рази на день. Антигістамінні препарати з антихолінергічним ефектом ефективні для лікування тремору (наприклад, дифенгідрамін 25-50 мг перорально 2-4 рази на день, орфенадрин 50 мг перорально 1-4 рази на день). Антихолінергічні препарати (наприклад, бензтропін) можуть полегшити скарги на паркінсонізм, спричинені застосуванням нейролептиків. Трициклічні антидепресанти з антихолінергічним ефектом (наприклад, амітриптилін 10-150 мг перорально перед сном) ефективні при поєднанні з леводопою. Дозу антихолінергічних препаратів збільшують дуже повільно. Побічні ефекти антихолінергічних препаратів, особливо неприємні у літньому віці, включають: сухість у роті, затримку сечі, запор, порушення зору; сплутаність свідомості, марення та порушення терморегуляції через знижене потовиділення.

Інгібітори катехол-О-метилтрансферази (КОМТ) (наприклад, ентакапон, толкапон) пригнічують розпад дофаміну і тому ефективні в комбінації з леводопою. Можливі комбінації леводопи, карбідопи та ентакапону. Для кожної дози леводопи призначають 200 мг ентакапону один раз на день, але не більше 1600 мг/день (наприклад, якщо леводопа застосовується 5 разів на день, призначають 1 г ентакапону один раз на день). Толкапон рідко застосовується через його токсичну дію на печінку.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Хірургічне лікування хвороби Паркінсона

Якщо захворювання прогресує, незважаючи на сучасну терапію, постає питання про хірургічне лікування. Методом вибору є високочастотна електрична стимуляція субталамічного тіла. При дискінезії, викликаній леводопою, проводиться стереотаксична деструкція задньовентрального сегмента блідого кулі (палідотомія). Якщо брадикінезія, феномен "ввімкнення-вимкнення" та дискінезія, викликана леводопою, мають не більше 4 років, то хірургічне втручання значно зменшує відповідні скарги. При вираженому треморі може бути ефективною стимуляція медіального вентрального ядра таламуса. Проводяться експерименти з лікуванням, яке потенційно підвищує вміст дофаміну в мозку - трансплантація ембріональних дофамінових нейронів.

Фізичні методи лікування хвороби Паркінсона

Мета полягає в тому, щоб максимально збільшити щоденну активність пацієнтів із хворобою Паркінсона. Регулярна програма фізичних вправ або фізіотерапія може допомогти покращити фізичний стан пацієнтів та навчити їх стратегіям подолання труднощів. Запори є поширеним явищем через хворобу, протипаркінсонічні препарати та знижену активність, тому слід дотримуватися дієти з високим вмістом клітковини. Можуть допомогти харчові добавки (наприклад, подорожник) та м’які проносні засоби (наприклад, бісакодил 10-20 мг перорально один раз на день).