Синдром Гійєна-Барре

Синдром Гійєна-Барре (гострий ідіопатичний поліневрит; параліч Ландрі; гостра запальна демієлінізуюча полірадикулоневропатія) – це гостра, зазвичай швидко прогресуюча запальна полінейропатія, що характеризується м’язовою слабкістю та помірною втратою дистальної чутливості. Аутоімунне захворювання. Діагностика базується на клінічних даних. Лікування синдрому Гійєна-Барре: плазмаферез, γ-глобулін, штучна вентиляція легень за показаннями. Результат синдрому значно покращується завдяки адекватній підтримуючій терапії у відділенні інтенсивної терапії та використанню сучасних методів імуномодулюючої терапії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Захворюваність становить від 0,4 до 4 випадків на 100 000 населення на рік. Синдром Гійєна-Барре зустрічається у всіх вікових групах, але частіше зустрічається у людей віком 30-50 років, з однаковою частотою у чоловіків і жінок. Расові, географічні та сезонні відмінності у захворюваності на синдром Гійєна-Барре загалом не характерні, за можливим винятком випадків гострої моторної аксональної нейропатії, які найчастіше зустрічаються в Китаї та зазвичай пов'язані з кишковою інфекцією, спричиненою Campylobacter jejuni, і тому дещо частіше виникають влітку.

Захворюваність значно зростає після 40 років. В середньому щороку в Сполучених Штатах від синдрому Гійєна-Барре помирає 600 людей. Таким чином, синдром Гійєна-Барре є дуже важливою проблемою громадського здоров'я, особливо актуальною для людей похилого віку.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини синдрому Гієна-Барре

Найпоширеніша з набутих запальних нейропатій. Аутоімунний механізм до кінця не вивчений. Відомо кілька варіантів: в одних переважає демієлінізація, в інших страждає аксон.

Приблизно у двох третинах випадків синдром з'являється через 5 днів-3 тижні після інфекційного захворювання, операції або вакцинації. У 50% випадків захворювання пов'язане з інфекцією Campylobacter jejuni, ентеровірусами та герпесвірусами (включаючи цитомегаловірус та віруси, що викликають мононуклеоз), а також Mycoplasma spp. У 1975 році стався спалах, пов'язаний з програмою вакцинації проти свинячого грипу.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенез

Демієлінізація та запальна інфільтрація в корінцях спинномозкових нервів та проксимальних нервах можуть пояснити клінічні симптоми синдрому Гійєна-Барре. Вважається, що в патогенезі захворювання бере участь як гуморальний, так і клітинний імунітет. Наявність лімфоцитів та макрофагів у перивенозних зонах та їх взаємодія з мієлінізованими аксонами вказують, перш за все, на можливу роль аутоімунних реакцій у процесі демієлінізації. Це положення підтверджується попередніми спостереженнями, згідно з якими імунізація лабораторних тварин периферичним мієліном з ад'ювантом викликає експериментальний алергічний неврит. Хоча згодом було показано, що очищені мієлінові білки - наприклад, основний білок мієліну P2 або пептидні фрагменти P2 та білка PO - здатні викликати експериментальну нейропатію, антитіла до цих сполук рідко виявляються при синдромі Гійєна-Барре. Т-клітини, виділені з селезінки та лімфатичних вузлів щурів, імунізованих синтетичним пептидом P2 53-78, можуть експериментально відтворювати важкий експериментальний алергічний неврит у сингенних мишей. Таким чином, клітинні та, можливо, гуморальні імунні механізми можуть опосередковувати створення експериментальної моделі запального ураження периферичних нервів.

Нещодавні дослідження зосереджені на ролі глюкокон'югатів та ліпополісахаридів з мієлінової оболонки, мембрани клітин Шванна або аксональної мембрани як основних антигенів, що ініціюють запальну/імунну відповідь при синдромі Гійєна-Барре. У детальному дослідженні, проведеному в Японії, у пацієнтів були ідентифіковані антигени Campylobacter jejuni. У цьому дослідженні для виявлення термостабільних ліпополісахаридів використовувався метод Пеннера, а для виявлення термолабільних білкових антигенів - метод Ліора. Антигени PEN 19 та LIO 7 C. jejuni виділялися частіше у пацієнтів із синдромом Гійєна-Барре (52 та 45% випадків відповідно), ніж у пацієнтів зі спорадичним ентеритом, спричиненим C. jejuni (5 та 3% відповідно), і були пов'язані зі збільшенням титру антитіл до GM1 (можливо, через наявність GM1-подібного ліпополісахаридного антигену). Згідно з повідомленнями з інших країн, інфекція C. jejuni набагато рідше передує розвитку синдрому Гійєна-Барре. Крім того, відсоток пацієнтів з антигангліозидними антитілами був набагато більш мінливим і коливався від 5% до 60%. Крім того, не було виявлено кореляції між наявністю антитіл до GM1 та клінічними та електрофізіологічними проявами захворювання.

Антитіла до GQlb часто виявляються при синдромі Міллера-Фішера. За допомогою імуногістохімічних методів GQlb було виявлено в паранодальній ділянці черепних нервів людини, що іннервують очі. Було встановлено, що антитіла до GQlb можуть блокувати передачу в нервово-м'язовій системі мишей.

При аксонально-моторному варіанті синдрому Гійєна-Барре захворюванню часто передувала інфекція C. jejuni, а антитіла до гангліозиду GM1 та продукту активації комплементу C3d були пов'язані з аксолемою моторних волокон.

Антитіла до GMI також можуть зв'язуватися з вузлами Ранв'є, тим самим перешкоджаючи проведенню імпульсів. Крім того, ці антитіла можуть спричиняти дегенерацію терміналів рухових волокон та внутрішньом'язових аксонів, як нещодавно було продемонстровано у пацієнтів з гострою руховою аксональною полінейропатією. Ентерит, спричинений C. jejuni, може спровокувати синдром Гійєна-Барре, посилюючи продукцію гамма-дельта Т-клітин, які можуть активно брати участь у запальних/імунних процесах. Високий рівень фактора некрозу пухлини альфа (TNF-a) у сироватці крові, але не інтерлейкіну-1b або розчинного рецептора інтерлейкіну-2, корелює з електрофізіологічними змінами при синдромі Гійєна-Барре. Дослідження зразків аутопсії свідчить про те, що комплемент бере участь принаймні в деяких випадках класичної гострої запальної демієлінізуючої форми синдрому Гійєна-Барре, про що свідчить виявлення компонентів C3d та C5d-9 мембраноатакуючого комплексу на зовнішній поверхні клітин Шванна.

Таким чином, більшість компонентів, які зазвичай беруть участь у патогенезі імуноопосередкованих захворювань, присутні при синдромі Гійєна-Барре. Хоча антиглюкокон'юговані антитіла, ймовірно, беруть участь у патогенезі кількох різних клінічних форм синдрому Гійєна-Барре, їхня точна роль невідома. Навіть якщо антитіла проти GM1 присутні, вони можуть зв'язуватися не лише з GM1, але й з іншими гліколіпідами або глікопротеїнами, які мають подібні вуглеводні фрагменти. Тому потребують уточнення специфічні антигени клітин Шванна або аксональної мембрани, проти яких спрямована запальна/імунна відповідь, а також можлива роль імуноглобулінів. Крім того, у багатьох випадках синдрому Гійєна-Барре відсутні докази попередньої або супутньої інфекції C. jejuni, антитіла проти GM1 або докази іншого організму, антигени якого можуть ініціювати імунну відповідь (наприклад, шляхом молекулярної мімікрії).

Дослідження біопсії нервів та аутопсії свідчать про те, що клітинні імунні механізми також сприяють розвитку синдрому Гійєна-Барре. У важких випадках синдрому Гійєна-Барре лімфоцити та макрофаги присутні вздовж усієї довжини рухових волокон від корінців до закінчень, причому активовані макрофаги тісно контактують з мієліном або фагоцитують мієлін. Хоча експериментальні моделі запальної нейропатії показали докази участі Т-лімфоцитів у пошкодженні нервів, немає переконливих доказів того, що це відбувається у пацієнтів із синдромом Гійєна-Барре. Накопичені на сьогодні дані підтверджують участь активованих Т-лімфоцитів, які перетинають гематоенцефалічний бар'єр та ініціюють демієлінізацію, разом з антитілами до специфічних антигенів нервових волокон, цитокінами (такими як TNF-α та інтерферон-γ), компонентами комплементу, можливо, включаючи мембраноатакуючий комплекс, та активованими макрофагами. Необхідні подальші дослідження, щоб з'ясувати роль кожного з цих елементів, а також послідовність, у якій вони беруть участь у патогенезі синдрому Гійєна-Барре.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми синдрому Гієна-Барре

Симптоми синдрому Гійєна-Барре включають домінування млявого парезу (чим проксимальніше, тим глибше), сенсорні порушення менш виражені. Як правило, майже симетрична слабкість з парестезіями починається в ногах, рідше в руках або голові. У 90% випадків слабкість досягає свого максимуму на 3-му тижні захворювання. Глибокі сухожильні рефлекси втрачені. Функція сфінктера збережена. У важких випадках слабкість мімічних та ротоглоткових м'язів очевидна в половині випадків. Інтубація та штучна вентиляція легень потрібні в 5-10% випадків через параліч дихальних м'язів.

Іноді (ймовірно, у варіантній формі) розвивається тяжка вегетативна дисфункція з коливаннями артеріального тиску, порушенням секреції антидіуретичного гормону, аритміями, кишковим застоєм, затримкою сечі та порушенням реакції зіниць на світло. Синдром Фішера є рідкісним варіантом синдрому Гійєна-Барре, що включає офтальмоплегію, атаксію та арефлексію.

Перші симптоми, порядок їх появи та динаміка

У типових випадках синдром Гійєна-Барре починається з м'язової слабкості та/або сенсорних порушень (оніміння, парестезії) в нижніх кінцівках, які через кілька годин або днів поширюються на верхні кінцівки.

Першими симптомами синдрому Гійєна-Барре є сенсорні порушення, такі як парестезія в стопах. Хоча об'єктивні ознаки сенсорного порушення виявляються досить часто, вони зазвичай легкі. Ранніми та вкрай неприємними проявами захворювання для пацієнтів можуть бути глибокий ниючий біль у спині та болісна дизестезія в кінцівках. Параліч може спочатку охоплювати нижні кінцівки, а потім швидко, протягом кількох годин або днів, поширюватися у висхідному напрямку на верхні кінцівки, мімічні, бульварні та дихальні м'язи. Однак можливий і інший розвиток подій, коли захворювання починається зі слабкості мімічних м'язів та верхніх кінцівок, потім охоплює нижні кінцівки. З самого початку симптоми зазвичай симетричні, а параліч супроводжується втратою або ослабленням сухожильних та періостальних рефлексів. При синдромі Гійєна-Барре часто залучаються вегетативні волокна. Вегетативні симптоми виявляються приблизно в 50% випадків, але функції сфінктера зазвичай не уражаються. Захворювання має монофазний перебіг: період наростання симптомів, що триває кілька днів або тижнів, змінюється періодом плато тривалістю від кількох днів до кількох місяців, після чого протягом кількох місяців настає одужання. У 1976-1977 роках спостерігалося незначне збільшення випадків синдрому Гійєна-Барре, пов'язаного з імунізацією вакциною проти свинячого грипу, але подібного явища не було зафіксовано при імунізації іншою версією вакцини проти грипу в 1980-1988 роках.

У класичних випадках, що проявляються поєднанням рухових, сенсорних та вегетативних симптомів на основі демієлінізуючої полірадикулонейропатії, діагностика синдрому Гійєна-Барре рідко буває складною. Однак існують також аксональні варіанти синдрому Гійєна-Барре, які переважно характеризуються руховими порушеннями та гострою моторно-сенсорною аксональною нейропатією. Гостра аксональна форма зазвичай проявляється більш важким функціональним дефектом та має більш несприятливий прогноз. Поєднання офтальмоплегії, атаксії та арефлексії характерне для іншого варіанту синдрому Гійєна-Барре, відомого як синдром Міллера-Фішера. З діагностичної точки зору, за відсутності симптомів ураження черепних нервів, навіть за збереженої функції сфінктера, необхідно виключити компресію спинного мозку за допомогою нейровізуалізації. У диференціальній діагностиці також важливо враховувати гостру інтермітуючу порфірію, інтоксикацію металами, яка може спричинити гостру полінейропатію, та системні захворювання, такі як інфекційний мононуклеоз, паранепластичні синдроми або різні метаболічні порушення. ВІЛ-інфіковані пацієнти схильні до розвитку полінейропатії або полірадикулонейропатії, які можуть бути пов'язані з синдромом Гійєна-Барре, цитомегаловірусною полірадикулонейропатією або лімфомою. Ці стани важко диференціювати лише на основі клінічних проявів, але дослідження спинномозкової рідини при ВІЛ-асоційованій полірадикулонейропатії зазвичай виявляє нейтрофільний плеоцитоз та ознаки реплікації вірусу.

Вегетативна дисфункція (включаючи порушення акомодації, біль у животі та грудях, артеріальну гіпотензію, тахікардію) може значно погіршити стан пацієнта та є несприятливою прогностичною ознакою. В одному дослідженні субклінічні ознаки ураження як симпатичної, так і парасимпатичної нервової систем, виявлені за допомогою тестів вегетативної функції, були відзначені у переважної більшості пацієнтів.

Північноамериканська шкала тяжкості дефіциту моторних розладів

Ступінь	Знаки
0	Норма
Я	Мінімальні рухові розлади
ІІ	Здатність пройти 5 м без підтримки
III	Здатність пройти 5 м з підтримкою
IV	Неможливість пройти 5 м з підтримкою або сторонньою допомогою (прикутий до ліжка або інвалідного візка)
В	Необхідність штучної вентиляції легень

• У третини пацієнтів розвивається дихальна недостатність.
• У більшості випадків спостерігаються розлади поверхневої чутливості у вигляді легкої або помірної гіпо- або гіперестезії поліневритного типу (за типом «шкарпеток і рукавичок»). Часто відзначається біль у стегнах, поперековій та сідничній ділянках. Він може бути як ноцицептивним (м'язовим), так і невропатичним (викликаним ураженням сенсорних нервів). Розлади глибокої чутливості (особливо вібраційної та м'язово-суглобової), які можуть бути дуже важкими (аж до повної втрати), виявляються приблизно у половини пацієнтів.
• Ураження черепних нервів спостерігаються у більшості пацієнтів. У процес може бути залучений будь-який черепний нерв (крім першої та другої пар), але найчастіше спостерігаються ураження сьомої, дев'ятої та десятої пар, що проявляється парезом мімічних м'язів та бульбарними розладами.
• Вегетативні розлади спостерігаються у більш ніж половини пацієнтів і можуть бути представлені наступними порушеннями.
  • Транзиторна або стійка артеріальна гіпертензія або, рідше, артеріальна гіпотензія.
  • Порушення серцевого ритму, найчастіше синусова тахікардія.
  • Порушення потовиділення [локальний (долоні, стопи, обличчя) або загальний гіпергідроз].
  • Розлади шлунково-кишкового тракту (запор, діарея, у рідкісних випадках кишкова непрохідність).
  • Дисфункція органів малого тазу (зазвичай затримка сечі) зустрічається рідко і зазвичай є легкою та тимчасовою.
• При синдромі Міллера-Фішера в клінічній картині переважає атаксія, яка зазвичай має риси мозочкової, у рідкісних випадках – змішаної (мозочково-сенсорної), та часткової або тотальної офтальмоплегії, можливе також ураження інших черепних нервів (VII, IX, X). Парез зазвичай легкий, у чверті випадків спостерігаються розлади чутливості.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Діагностичні критерії синдрому Гійєна-Барре

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ознаки синдрому Гійєна-Барре, необхідні для постановки діагнозу

• A. Прогресуюча м'язова слабкість у більш ніж одній кінцівці
• B. Арефлексія (відсутність сухожильних рефлексів)

Ознаки синдрому Гійєна-Барре, що підтверджують діагноз

• А. Клінічні ознаки (перелічені в порядку важливості)
  • Прогресування: М'язова слабкість розвивається швидко, але припиняє прогресувати протягом 4 тижнів від початку.
  • Відносна симетрія: симетрія рідко буває абсолютною, але якщо уражається одна кінцівка, то уражається і протилежна (коментар: пацієнти часто повідомляють про асиметрію симптомів на початку захворювання, але до моменту об'єктивного обстеження ураження зазвичай симетричні).
  • Суб'єктивні та об'єктивні симптоми сенсорних порушень.
  • Ураження черепних нервів: парез мімічних м'язів.
  • Одужання: Зазвичай починається через 2-4 тижні після того, як хвороба припиняє прогресувати, але іноді може затримуватися на кілька місяців. Більшість пацієнтів повністю відновлюють функції.
  • Вегетативні розлади: тахікардія та інші аритмії, постуральна артеріальна гіпотензія, артеріальна гіпертензія, вазомоторні розлади.
  • Відсутність лихоманки на початку захворювання (у деяких випадках лихоманка на початку захворювання можлива через супутні захворювання або інші причини; наявність лихоманки не виключає синдром Гійєна-Барре, але підвищує ймовірність іншого захворювання, зокрема поліомієліту).
• Б. Опції
  • Сильні сенсорні порушення з болем.
  • Прогресування протягом 4 тижнів. Іноді захворювання може прогресувати протягом багатьох тижнів або мати незначні рецидиви.
  • Зупинка прогресування без подальшого одужання або збереження важких стійких залишкових симптомів.
  • Функції сфінктера: зазвичай сфінктери не уражаються, але в деяких випадках можливі розлади сечовипускання.
  • Ураження ЦНС: синдром Гійєна-Барре вражає периферичну нервову систему, достовірних доказів можливості ураження ЦНС немає. У деяких пацієнтів спостерігається тяжка мозочкова атаксія, патологічні ознаки розгиначів стопи, дизартрія або неясний рівень сенсорних порушень (що свідчить про кондуктивний тип порушення), проте вони не виключають діагноз синдрому Гійєна-Барре, якщо присутні інші типові симптоми.
• C. Зміни спинномозкової рідини, що підтверджують діагноз
  • Білок: через 1 тиждень після початку захворювання концентрація білка в спинномозковій рідині стає підвищеною (протягом першого тижня вона може бути нормальною).
  • Цитоз: вміст мононуклеарних лейкоцитів у спинномозковій рідині до 10 в 1 мкл (якщо вміст лейкоцитів становить 20 в 1 мкл і більше, необхідне ретельне обстеження. Якщо їх вміст більше 50 в 1 мкл, діагноз синдрому Гійєна-Барре відхиляється; виняток становлять пацієнти з ВІЛ-інфекцією та хворобою Лайма).

Ознаки синдрому Гійєна-Барре, що викликають сумніви щодо діагнозу

1. Виражена стійка асиметрія парезу.
2. Стійкі розлади органів малого тазу.
3. Наявність порушень органів малого тазу на початку захворювання.
4. Вміст мононуклеарних лейкоцитів у спинномозковій рідині становить понад 50 в 1 мкл.
5. Наявність поліморфноядерних лейкоцитів у спинномозковій рідині.
6. Чіткий рівень порушень чутливості

Ознаки синдрому Гійєна-Барре, що виключають діагноз

1. Поточне зловживання леткими органічними розчинниками (зловживання психоактивними речовинами).
2. Порушення метаболізму порфіринів, що передбачає діагноз гострої інтермітуючої порфірії (підвищене виділення порфобіліногену або амінолевулінової кислоти з сечею).
3. Нещодавно переніс дифтерію.
4. Наявність симптомів нейропатії, спричиненої свинцевою інтоксикацією (парез м’язів верхньої кінцівки, іноді асиметричний, з вираженою слабкістю розгиначів кисті) або ознаки свинцевої інтоксикації.
5. Наявність виключно сенсорних порушень.
6. Достовірний діагноз іншого захворювання, що проявляється симптомами, схожими на синдром Гійєна-Барре (поліомієліт, ботулізм, токсична полінейропатія).

Останнім часом деякі автори розглядають гостру сенсорну нейропатію, що проявляється виключно сенсорними порушеннями, як казуїстично рідкісну атипову форму синдрому Гійєна-Барре.

Форми

Наразі в рамках синдрому Гійєна-Барре виділяють чотири основні клінічні варіанти.

• Гостра запальна демієлінізуюча полірадикулоневропатія є найпоширенішою (85-90%), класичною формою синдрому Гійєна-Барре.
• Аксональні форми синдрому Гійєна-Барре спостерігаються значно рідше (10-15%). Гостра моторна аксональна нейропатія характеризується ізольованим пошкодженням рухових волокон, і найчастіше зустрічається в азійських країнах (Китай) та Південній Америці. При гострій моторно-сенсорній аксональній нейропатії уражаються як рухові, так і сенсорні волокна, і ця форма пов'язана з затяжним перебігом та несприятливим прогнозом.
• Синдром Міллера-Фішера (не більше 3% випадків) характеризується офтальмоплегією, мозочковою атаксією та арефлексією зазвичай із легким парезом.

Окрім основних, останнім часом також виявлено кілька атипових форм захворювання – гостру пандизавтономію, гостру сенсорну нейропатію та гостру краніальну полінейропатію, які спостерігаються дуже рідко.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Діагностика синдрому Гієна-Барре

Під час збору анамнезу необхідно уточнити наступні аспекти.

• Наявність провокуючих факторів. Приблизно у 80% випадків розвитку синдрому Гійєна-Барре передує те чи інше захворювання або стан за 1-3 тижні до цього.
• - Інфекції шлунково-кишкового тракту, верхніх дихальних шляхів або іншої локалізації. Найбільш послідовно виявляється зв'язок з кишковою інфекцією, спричиненою Campylobacter jejuni. У осіб, які перенесли кампілобактеріоз, ризик розвитку синдрому Гійєна-Барре протягом 2 місяців після захворювання приблизно в 100 разів вищий, ніж у загальній популяції. Синдром Гійєна-Барре також може розвинутися після інфекцій, спричинених вірусами герпесу (цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр, вірус вітряної віспи), Haemophilus influenzae, мікоплазмою, кором, свинкою, бореліозом Лайма тощо. Крім того, синдром Гійєна-Барре може розвиватися при ВІЛ-інфекції.
• Вакцинація (проти сказу, проти правця, грипу тощо).
• Хірургічні втручання або травми будь-якої локалізації.
• Прийом деяких ліків (тромболітичних препаратів, ізотретиноїну тощо) або контакт з токсичними речовинами.
• Іноді синдром Гійєна-Барре розвивається на тлі аутоімунних (системний червоний вовчак) та пухлинних (лімфогранулематоз та інші лімфоми) захворювань.

Лабораторні та інструментальні дослідження

• Загальноклінічні дослідження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі).
• Біохімія крові: концентрація електролітів сироватки крові, газовий склад артеріальної крові. При плануванні специфічної терапії імуноглобулінами класу G необхідно визначати фракції Ig у крові. Низька концентрація IgA зазвичай пов'язана з його спадковим дефіцитом, у таких випадках існує високий ризик розвитку анафілактичного шоку (терапія імуноглобулінами протипоказана).
• Дослідження спинномозкової рідини (цитоз, концентрація білка).
• Серологічні дослідження, якщо є підозра на етіологічну роль певних інфекцій (маркери ВІЛ, цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni тощо). При підозрі на поліомієліт необхідні вірусологічні та серологічні (титр антитіл у парних сироватках) дослідження.
• ЕМГ, результати якої мають фундаментальне значення для підтвердження діагнозу та визначення форми синдрому Гійєна-Барре. Слід враховувати, що результати ЕМГ можуть бути нормальними протягом першого тижня захворювання.
• Методи нейровізуалізації (МРТ) не дозволяють підтвердити діагноз синдрому Гійєна-Барре, але можуть бути необхідними для диференціальної діагностики з патологією ЦНС (гостре порушення мозкового кровообігу, енцефаліт, мієліт).
• ЕКГ.
• Моніторинг функції зовнішнього дихання [визначення життєвої ємності легень (ЖЄЛ) для своєчасного виявлення показань до переведення пацієнта на штучну вентиляцію легень].
• У важких випадках (особливо при швидкому прогресуванні захворювання, бульбарних розладах, тяжких вегетативних порушеннях), а також під час проведення штучної вентиляції легень необхідний моніторинг основних життєво важливих показників (у відділенні інтенсивної терапії): артеріальний тиск, ЕКГ, пульсоксиметрія, функція дихання та інші (залежно від конкретної клінічної ситуації та терапії, що призначається).

[ 34 ], [ 35 ]

Нейрофізіологічні критерії класифікації синдрому Гійєна-Барре

Норма (всі перелічені нижче ознаки повинні бути присутніми на всіх обстежених нервах)

1. Дистальна моторна латентність <100% верхньої межі норми.
2. Збереження F-хвилі та її латентності <100% від верхньої межі норми.
3. СРВ >100% від нижньої межі норми.
4. Амплітуда М-відповіді під час стимуляції в дистальній точці становить >100% від нижньої межі норми.
5. Амплітуда М-відповіді під час стимуляції в проксимальній точці становить >100% від нижньої межі норми.
6. Співвідношення "Амплітуда М-відповіді під час стимуляції в проксимальній точці/Амплітуда М-відповіді під час стимуляції в дистальній точці" >0,5

Первинне демієлінізуюче ураження (принаймні одна з ознак повинна бути присутня щонайменше у двох обстежених нервах, або дві ознаки повинні бути присутніми в одному нерві, якщо всі інші нерви не збудливі, а амплітуда М-відповіді під час стимуляції в дистальній точці становить >10% від нижньої межі норми).

1. SRV <90% від нижньої межі норми (<85%, якщо амплітуда М-відповіді під час стимуляції в дистальній точці становить <50% від нижньої межі норми).
2. Дистальна моторна латентність >110% від верхньої межі норми (>120%, якщо амплітуда М-відповіді під час стимуляції в дистальній точці <100% від нижньої межі норми).
3. Співвідношення «Амплітуда М-відповіді під час стимуляції в проксимальній точці/Амплітуда М-відповіді під час стимуляції в дистальній точці» <0,5, а амплітуда М-відповіді під час стимуляції в дистальній точці >20% від нижньої межі норми.
4. Латентність F-хвилі >120% від верхньої межі норми

Первинне аксональне ураження

• Відсутність усіх вищезазначених ознак демієлінізації у всіх досліджених нервах (наявність однієї з них в одному з нервів є прийнятною, якщо амплітуда М-відповіді під час стимуляції в дистальній точці становить <10% від нижньої межі норми) та амплітуда М-відповіді під час стимуляції в дистальній точці становить <80% від нижньої межі норми щонайменше у двох нервах.

Нечутливість нервів

• М-відповідь під час стимуляції в дистальній точці не може бути викликана в жодному з нервів (або може бути викликана лише в одному нерві з його амплітудою <10% від нижньої межі норми)

Непевна поразка

Не відповідає критеріям жодної з перелічених вище форм

Ця форма може включати випадки первинної тяжкої аксонопатії, тяжкої дистальної демієлінізації з блоком провідності та вторинної валлерівської дегенерації після демієлінізації; їх неможливо розрізнити нейрофізіологічно.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Лікування пацієнтів з тяжкими формами синдрому Гійєна-Барре проводиться у співпраці з лікарем відділення інтенсивної терапії.
• У разі тяжких серцево-судинних порушень (стійка тяжка артеріальна гіпертензія, аритмія) може знадобитися консультація кардіолога.

Дані додаткових методів дослідження

Велике діагностичне значення при синдромі Гійєна-Барре мають електроміографія (ЕМГ), дослідження швидкості нервової провідності та дослідження спинномозкової рідини. Починаючи з 3-го по 7-й день після появи перших симптомів, електрофізіологічні дослідження виявляють уповільнення провідності по рухових та (меншою мірою) сенсорних волокнах, подовження дистальної латентності та латентного періоду F-хвилі, зниження амплітуди загального потенціалу дії м'язів (М-відповідь) та іноді сенсорних потенціалів дії, а також фокальні та асиметричні блоки провідності, що вказує на сегментарну демієлінізуючу полінейропатію. З іншого боку, при гострій руховій аксональній полінейропатії амплітуда сенсорних потенціалів дії та швидкість провідності по сенсорних волокнах можуть бути нормальними, але спостерігається зниження амплітуди загального потенціалу дії м'язів та лише незначне уповільнення провідності по рухових волокнах. Коли уражаються як рухові, так і сенсорні волокна, як загальні потенціали дії м'язів, так і сенсорні потенціали дії можуть бути суттєво змінені, а дистальну латентність та швидкість провідності може бути важко виміряти, що вказує на тяжку рухово-сенсорну аксонопатію. При синдромі Міллера-Фішера, який проявляється атаксією, офтальмоплегією та арефлексією, м'язова сила збережена, а ЕМГ та швидкість нервової провідності в кінцівках можуть бути нормальними.

При дослідженні спинномозкової рідини у пацієнтів із синдромом Гійєна-Барре виявляється підвищення вмісту білка до рівня, що перевищує 60 мг/дл, при нормальному цитозі (не більше 5 клітин в 1 мкл). Однак у перші дні захворювання вміст білка в спинномозковій рідині може бути нормальним, тоді як підвищення цитозу до 30 клітин в 1 мкл не виключає діагнозу синдрому Гійєна-Барре.

Оскільки біопсія сурального нерва зазвичай не виявляє ознак запалення або демієлінізації, цей метод не входить до стандартного набору досліджень у більшості пацієнтів із синдромом Гійєна-Барре, але може бути важливим у наукових дослідженнях. Патоморфологічні дослідження вказують на те, що синдром Гійєна-Барре переважно вражає проксимальні відділи нервів та корінці спинномозкових нервів: саме в них виявляється набряк, сегментарна демієлінізація та інфільтрація ендонервію мононуклеарними клітинами, включаючи макрофаги. Мононуклеарні клітини взаємодіють як з клітинами Шванна, так і з мієліновою оболонкою. Хоча синдром Гійєна-Барре є полірадикулонейропатією, патологічні зміни також можна виявити в центральній нервовій системі (ЦНС). У більшості з 13 випадків розтину мононуклеарна інфільтрація лімфоцитами та активованими макрофагами була виявлена в спинному мозку, довгастому мозку та варолі. Однак первинна демієлінізація не була виявлена в ЦНС. При тривалому перебігу переважним типом запальних клітин у центральній та периферичній нервовій системі були активовані макрофаги, крім того, там були виявлені CD4 ⁺ та CD8 ⁺ Т-лімфоцити.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Диференціальна діагностика

Синдром Гійєна-Барре необхідно диференціювати від інших захворювань, що проявляються як гострий периферичний парез, насамперед поліомієліту (особливо у дітей раннього віку) та інших полінейропатій (дифтерії, порфірії). Крім того, подібну клінічну картину можуть мати ураження спинного мозку та стовбура мозку (поперечний мієліт, інсульт у вертебрально-базилярній системі) та захворювання з порушенням нервово-м'язової передачі (міастенія, ботулізм).

• У диференціальній діагностиці з поліомієлітом необхідно враховувати дані епідеміологічного анамнезу, наявність лихоманки на початку захворювання, шлунково-кишкові симптоми, асиметрію ураження, відсутність об'єктивних порушень чутливості, високий цитоз у спинномозковій рідині. Діагноз поліомієліту підтверджується вірусологічними або серологічними дослідженнями.
• Полінейропатія при гострій інтермітуючій порфірії може нагадувати синдром Гійєна-Барре, але зазвичай супроводжується різноманітними психопатологічними симптомами (марення, галюцинації тощо) та сильним болем у животі. Діагноз підтверджується виявленням підвищеної концентрації порфобіліногену в сечі.
• Поперечний мієліт характеризується раннім та стійким порушенням функції органів малого тазу, наявністю певного рівня сенсорних розладів та відсутністю ураження черепних нервів.
• Симптоми, що нагадують симптоми синдрому Гійєна-Барре, можливі у випадках обширних інфарктів стовбура мозку з розвитком тетрапарезу, який у гострому періоді має риси периферичного парезу. Однак такі випадки характеризуються гострим розвитком (зазвичай протягом кількох хвилин) та, у більшості випадків, пригніченням свідомості (комою), чого не спостерігається при синдромі Гійєна-Барре. Остаточно діагноз підтверджується за допомогою МРТ.
• Міастенія відрізняється від синдрому Гійєна-Барре варіабельністю симптомів, відсутністю сенсорних розладів та характерними змінами сухожильних рефлексів. Діагноз підтверджується за допомогою ЕМГ (виявлення феномену декременту) та фармакологічних тестів.
• Окрім відповідних епідеміологічних даних, ботулізм характеризується низхідним типом поширення парезу, збереженням сухожильних рефлексів у деяких випадках, відсутністю сенсорних розладів та змін у спинномозковій рідині.

Лікування синдрому Гієна-Барре

Цілями лікування синдрому Гійєна-Барре є підтримка життєво важливих функцій, зупинка аутоімунного процесу за допомогою специфічної терапії та запобігання ускладненням.

Показання до госпіталізації

Всі пацієнти із синдромом Гійєна-Барре підлягають госпіталізації в лікарню з відділенням реанімації та інтенсивної терапії.

Немедикаментозне лікування синдрому Гійєна-Барре

Приблизно у 30% випадків синдрому Гійєна-Барре розвивається тяжка дихальна недостатність (внаслідок парезу діафрагми та дихальних м’язів), що потребує штучної вентиляції легень. Показаннями до інтубації з подальшою штучною вентиляцією легень є зниження ЖЕЛ до 15-20 мл/кг, PaO2 < _{60мм рт. ст.} або _SaO2 < 95% з додатковою інгаляцією кисню, PaCO2 _> 50 мм рт. ст. Тривалість штучної вентиляції легень (від кількох днів до місяців) _{визначається індивідуально, орієнтуючись на ЖЕЛ, відновленняковтального} та кашльового рефлексу, а також загальну динаміку захворювання. Пацієнта відключають від апарату ШВЛ поступово, через етап періодичної примусової вентиляції легень.

У важких випадках з вираженим парезом принципове значення для запобігання ускладненням, пов'язаним з тривалою нерухомістю пацієнта (пролежні, інфекції, тромбоемболічні ускладнення тощо): періодична (кожні 2 години або частіше) зміна положення пацієнта, догляд за шкірою, профілактика аспірації [санація ротової порожнини та носа, годування через назогастральний зонд, санація трахеї та бронхів (під час штучної вентиляції легень)], контроль функцій сечового міхура та кишечника, пасивна гімнастика та масаж кінцівок тощо.

У разі стійкої брадіаритмії з ризиком розвитку асистолії може знадобитися встановлення тимчасового кардіостимулятора.

Медикаментозна терапія та плазмаферез

Як специфічна терапія синдрому Гійєна-Барре, спрямована на зупинку аутоімунного процесу, наразі використовується пульс-терапія імуноглобулінами класу G та плазмаферез. Методи специфічної терапії показані при тяжкому (оцінка за Північноамериканською шкалою тяжкості рухового дефіциту 4 та 5 балів) та середньому (2-3 бали) перебігу захворювання. Ефективність обох методів приблизно однакова, їх одночасне застосування недоцільне. Метод лікування підбирається індивідуально з урахуванням доступності, можливих протипоказань тощо.

• Плазмаферез є ефективним методом лікування синдрому Гійєна-Барре, що значно зменшує тяжкість парезу, тривалість штучної вентиляції легень та покращує функціональний результат. Зазвичай проводять 4-6 операцій з інтервалом в один день; об'єм заміщеної плазми протягом однієї операції повинен бути не менше 40 мл/кг. Як замісні середовища використовуються 0,9% розчин натрію хлориду, реополіглюкін, розчин альбуміну. Плазмаферез відносно протипоказаний при печінковій недостатності, тяжкій серцево-судинній патології, порушеннях згортання крові та інфекціях. Можливими ускладненнями є гемодинамічні порушення (падіння артеріального тиску), алергічні реакції, електролітний дисбаланс, геморагічні розлади та розвиток гемолізу. Всі вони спостерігаються досить рідко.
• Імуноглобулін класу G вводять внутрішньовенно в дозі 0,4 г/кг один раз на день протягом 5 днів. Лікування імуноглобуліном, подібно до плазмаферезу, скорочує тривалість перебування на штучній вентиляції легень та покращує функціональний результат. Найпоширенішими побічними ефектами є головний біль, біль у м’язах, лихоманка, нудота; їх тяжкість можна зменшити, зменшивши швидкість інфузії. Тяжкі побічні ефекти, такі як тромбоемболія, асептичний менінгіт, гемоліз, гостра ниркова недостатність тощо, зустрічаються вкрай рідко. Нормальний людський імуноглобулін протипоказаний при вродженому дефіциті IgA та анафілактичних реакціях на препарати імуноглобулінів в анамнезі.

Симптоматичне лікування синдрому Гійєна-Барре

• Інфузійна терапія для корекції порушень кислотно-лужного, водно-електролітного балансу та тяжкої артеріальної гіпотензії.
• У разі стійкої тяжкої артеріальної гіпертензії призначаються антигіпертензивні препарати (бета-адреноблокатори або блокатори кальцієвих каналів).
• При вираженій тахікардії призначають бета-адреноблокатори (пропранолол); при брадикардії – атропін.
• При розвитку інтеркурентних інфекцій необхідна антибіотикотерапія (використовуються препарати широкого спектру дії, наприклад, фторхінолони).
• Для профілактики тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії низькомолекулярний гепарин призначають у профілактичних дозах двічі на день).
• При болю ноцицептивного походження (м’язового, механічного) рекомендується парацетамол або НПЗЗ; при нейропатичному болю препаратами вибору є габапентин, карбамазепін, прегабалін.

Хірургічне лікування синдрому Гійєна-Барре

Якщо потрібна тривала (більше 7-10 днів) штучна вентиляція легень, доцільно застосувати трахеостомію. У разі тяжких та тривалих бульбарних розладів може знадобитися застосування гастростомії.

Загальні принципи лікування синдрому Гійєна-Барре

Лікування гострих та швидко наростаючих проявів синдрому Гійєна-Барре вимагає підтримуючої терапії у відділенні інтенсивної терапії, а також впливу на імунні механізми розвитку захворювання. Пацієнти із синдромом Гійєна-Барре повинні бути госпіталізовані для ретельного моніторингу дихальних та вегетативних функцій. Чим швидше наростає параліч, тим вища ймовірність того, що знадобиться штучна вентиляція легень. У період наростання симптомів необхідні регулярне неврологічне обстеження, оцінка життєвої ємності легень, підтримка прохідності дихальних шляхів з регулярним відсмоктуванням слизу. На ранніх стадіях захворювання необхідна постійна пильність, оскільки навіть за відсутності явних порушень дихальних та бульбарних функцій незначна аспірація може значно посилити вегетативну дисфункцію та спровокувати дихальну недостатність.

Покращення прогнозу та зниження смертності при синдромі Гійєна-Барре в останні роки значною мірою зумовлені ранньою госпіталізацією пацієнтів до відділень інтенсивної терапії. Показаннями до переведення пацієнта до відділення інтенсивної терапії та розгляду питання інтубації можуть бути зниження життєвої ємності легень нижче 20 мл/кг та труднощі з видаленням секретів з дихальних шляхів. Метою раннього переведення є уникнення екстреної інтубації при тяжкій дихальній недостатності з різкими коливаннями артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, що може спровокувати дисфункцію міокарда або інфаркт. Однією з найважливіших цілей підтримуючої терапії є профілактика та своєчасне лікування легеневих та сечовивідних інфекцій, а також профілактика тромбозу глибоких вен гомілки та подальшої тромбоемболії легеневої артерії шляхом підшкірного введення гепарину (5000 МО 2 рази на день). Також необхідно контролювати харчування та функцію кишечника. Оскільки вегетативна дисфункція має значний вплив на смертність, необхідний постійний моніторинг серцевої діяльності та артеріального тиску.

Одним із важливих аспектів догляду за пацієнтами із синдромом Гійєна-Барре у відділенні інтенсивної терапії, який, однак, не завжди враховується, є корекція вираженої тривожності, яка може бути викликана повною іммобілізацією пацієнта на тлі збереженого інтелекту. У цьому плані велике значення має психологічна підтримка. Пацієнтам необхідно пояснити природу захворювання, особливості його перебігу, включаючи можливість прогресування, ознайомити з методами лікування на різних стадіях. Важливо пояснити їм, що ймовірність повного одужання дуже висока, навіть якщо вони деякий час перебувають на штучній вентиляції легень. Встановлення контакту за допомогою рухів очей зменшує відчуття ізоляції від світу, яке відчувають пацієнти. За нашим досвідом, прийом 0,5 мг лоразепаму кожні 4-6 годин є ефективним у лікуванні нічних галюцинацій. Також можливе призначення 0,5 мг рисперидону або 0,25 мг оланзапіну.

Лікування синдрому Гійєна-Барре значно змінилося за останнє десятиліття. Наприклад, було показано ефективність плазмаферезу. Хоча механізм його дії залишається невідомим, вважається, що він пов'язаний з вивільненням антитіл, цитокінів, комплементу та інших медіаторів імунно-запальної відповіді. Відкрите багатоцентрове північноамериканське дослідження, яке порівнювало результати плазмаферезу та відсутності специфічного лікування, показало, що плазмаферез, що застосовувався протягом п'яти днів поспіль, скоротив тривалість перебування в лікарні та призвів до більшого покращення, ніж у контрольній групі. Лікування було ефективнішим, якщо його розпочинати в перший тиждень хвороби. Подібні результати були отримані Французькою кооперативною групою, яка провела рандомізоване багатоцентрове дослідження та показала, що чотири сеанси плазмаферезу призвели до швидшого одужання у 220 пацієнтів, включених до дослідження (Французька кооперативна група, 1987). Дослідження тих самих пацієнтів через рік показало, що повне відновлення м'язової сили відзначено у 71% пацієнтів, які перенесли плазмаферез, і лише у 52% пацієнтів контрольної групи (Французька кооперативна група, 1992). У наступному дослідженні порівнювали ефективність різної кількості сеансів плазмаферезу у 556 пацієнтів із синдромом Гійєна-Барре з різною тяжкістю симптомів (Французька кооперативна група, 1997). У пацієнтів з легкими симптомами, які пройшли два сеанси плазмаферезу, одужання було більш значним, ніж у пацієнтів, чий режим лікування не включав плазмаферез. У пацієнтів з помірними симптомами чотири сеанси плазмаферезу були ефективнішими за два сеанси плазмаферезу. Водночас шість сеансів плазмаферезу не були ефективнішими за чотири сеанси у пацієнтів з помірними або тяжкими симптомами. Наразі більшість центрів, що спеціалізуються на лікуванні синдрому Гійєна-Барре, досі використовують п'ять-шість сеансів, які проводяться протягом 8-10 днів, щоб уникнути стресу, пов'язаного з щоденними процедурами. Замінне переливання крові проводиться за допомогою катетера Шилі. Плазмаферез також ефективний у дітей із синдромом Гійєна-Барре, прискорюючи процес відновлення здатності до самостійного пересування. Хоча плазмаферез є відносно безпечною процедурою, його використання при синдромі Гійєна-Барре вимагає особливої обережності через ризик вегетативної дисфункції у пацієнтів та схильність до розвитку інфекцій.

Внутрішньовенне введення високих доз імуноглобуліну також визнано ефективним методом лікування синдрому Гійєна-Барре, що дозволяє значно скоротити тривалість та тяжкість захворювання. Як і у випадку з плазмаферезом, механізм терапевтичної дії імуноглобуліну залишається незрозумілим. Передбачається, що він може елімінувати патогенні антитіла за рахунок антиідіотипових антитіл, блокувати Fc-компонент антитіл на клітинах-мішенях, а також пригнічувати відкладення комплементу, розчиняти імунні комплекси, послаблювати функції лімфоцитів, порушувати вироблення або перешкоджати реалізації функцій цитокінів. Імуноглобулін призначають у загальній дозі 2 г/кг, яку вводять протягом 2-5 днів. У рандомізованому дослідженні, що порівнювало ефект імуноглобуліну та плазмаферезу, було показано, що при плазмаферезі покращення настає в середньому через 41 день, а при імуноглобуліні – через 27 днів. Крім того, пацієнти, які отримували імуноглобулін, мали значно менше ускладнень і потребували менше штучної вентиляції легень. Основним несприятливим прогностичним фактором був старший вік. Подальше рандомізоване багатоцентрове дослідження плазмаферезу та імуноглобуліну у 383 пацієнтів, яким призначали ці методи протягом перших 2 тижнів після появи симптомів, показало, що обидва методи мали порівнянну ефективність, але їх комбінація не мала суттєвих переваг порівняно з використанням будь-якого з методів окремо.

Введення імуноглобуліну в дозі 2 г/кг протягом 2 днів виявилося ефективним та безпечним методом лікування дітей з тяжким синдромом Гійєна-Барре. Побічні ефекти були легкими та рідкісними. Деякі пацієнти, особливо ті, хто страждав на мігрень, відчували головний біль, який іноді супроводжувався асептичним менінгітом з плеоцитозом у спинномозковій рідині. Також іноді спостерігалися озноб, лихоманка та міалгія, а також гостре порушення функції нирок з розвитком ниркової недостатності. При введенні імуноглобуліну можливі анафілактичні реакції, особливо у осіб з дефіцитом імуноглобуліну А. Основним недоліком як імуноглобуліну, так і плазмаферезу є їх висока вартість. Однак вона явно переважується ефективністю цих методів лікування, що очевидно навіть у сучасну епоху, яка змушує нас рахувати гроші.

Подвійне сліпе, плацебо-контрольоване, багатоцентрове дослідження за участю 242 пацієнтів із синдромом Гійєна-Барре показало, що високі дози внутрішньовенних кортикостероїдів (метилпреднізолон, 500 мг на день протягом 5 днів) не впливали на жоден з параметрів, що оцінюють результат синдрому Гійєна-Барре або ймовірність його рецидиву. У подальшому відкритому дослідженні, в якому 25 пацієнтів із синдромом Гійєна-Барре лікували внутрішньовенним імуноглобуліном (0,4 г/кг на день протягом 5 днів) та метилпреднізолоном (500 мг на день протягом 5 днів), ефект порівнювали з контрольними даними, отриманими раніше при застосуванні лише імуноглобуліну. При комбінації імуноглобуліну та метилпреднізолону відновлення було кращим: 76% пацієнтів показали принаймні одне функціональне покращення до кінця 4-го тижня порівняно з 53% пацієнтів у контрольній групі. Це може свідчити про те, що кортикостероїди все ще можуть відігравати певну роль у лікуванні синдрому Гійєна-Барре. Необхідні рандомізовані клінічні дослідження, щоб з'ясувати це питання та визначити, чи слід додавати внутрішньовенні кортикостероїди до плазмаферезу чи імуноглобуліну для значного покращення результату.

Подальше управління

Після закінчення гострого періоду необхідні комплексні реабілітаційні заходи, план яких складається в індивідуальному порядку залежно від тяжкості залишкових симптомів (ЛФК, масаж тощо, при цьому теплові процедури протипоказані!).

Пацієнтів, які перенесли синдром Гійєна-Барре, слід проінформувати про необхідність дотримання захисного режиму протягом щонайменше 6-12 місяців після закінчення захворювання. Фізичні перевантаження, перегрів, переохолодження, надмірна інсоляція та вживання алкоголю є неприпустимими. Також слід уникати вакцинації в цей період.

Прогноз

Рівень смертності при синдромі Гійєна-Барре в середньому становить 5%. Причиною смерті може бути дихальна недостатність, але смерть також може настати внаслідок аспіраційної пневмонії, сепсису та інших інфекцій, або тромбоемболії легеневої артерії. Смертність значно зростає з віком: у дітей до 15 років вона не перевищує 0,7%, тоді як у людей старше 65 років вона досягає 8,6%. Іншими несприятливими прогностичними факторами для повного одужання є тривалий період штучної вентиляції легень (більше 1 місяця) та наявність попередніх захворювань легень.

Більшість пацієнтів (85%) досягають повного функціонального відновлення протягом 6-12 місяців. Стійкі залишкові симптоми зберігаються приблизно у 7-15% випадків. Предикторами поганого функціонального результату є вік понад 60 років, швидко прогресуюче захворювання та низька амплітуда М-відповіді під час стимуляції в дистальній точці (що свідчить про тяжке пошкодження аксонів). Частота рецидивів синдрому Гійєна-Барре становить приблизно 3-5%.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]