Синдром Гієна-Барре

Синдром Гієна-Барре (гострий ідіопатичний поліневрит; параліч Ландрі; гостра запальна демієлінізуюча полірадікулонейропатія) - це гостра, зазвичай швидко прогресуюча запальна полінейропатія, що характеризується м'язовою слабкістю і помірним випаданням дистальної чутливості. Аутоімунне захворювання. Діагноз за клінічними даними. Лікування синдрому Гієна-Барре: плазмаферез, у-глобулін, за свідченнями штучна вентиляція легенів. Результат синдрому істотно поліпшується при адекватному підтримує лікуванні в умовах відділення інтенсивної терапії та застосуванні сучасних методів імуномодулюючої терапії.

[1], [2], [3], [4],

Епідеміологія

Захворюваність становить від 0,4 до 4 випадків на 100 000 населення в рік. Синдром Гієна-Барре спостерігається в будь-яких вікових групах, однак частіше у осіб 30-50 років, з однаковою частотою у чоловіків і у жінок. Расові, географічні і сезонні відмінності захворюваності для синдрому Гієна-Барре в цілому не характерні, можливе виключення становлять випадки гострої моторної аксональной невропатії, які найбільш поширені в Китаї і зазвичай асоціюються з кишковою інфекцією, зумовленою Campylobacter jejuni і тому дещо частіше виникають в літній час.

Захворюваність істотно збільшується після 40 років. У рік від синдромі Гієна-Барре в США в середньому гине 600 осіб. Таким чином, синдром Гієна-Барре - вельми важлива проблема охорони здоров'я, особливо актуальна для літніх осіб.

[5], [6], [7], [8], [9],

Причини синдрому Гієна-Барре

Найбільш поширена з придбаних запальних нейропатией. Аутоімунний механізм вивчений не повністю. Відомо кілька варіантів: в одних переважає демиелинизация, в інших страждає аксон.

Приблизно в 2/3 випадків синдром з'являється через 5 днів - 3 тижні після інфекційного захворювання, операції або вакцинації. У 50% випадків захворювання пов'язане з інфекцією Campylobacter jejuni, ентеровірусів і герпес-вірусами (включаючи цитомегаловірус і віруси, що викликають мононуклеоз), а також Mycoplasma spp. У 1975 р був спалах, пов'язана з програмою щеплень проти грипу свиней.

[10], [11], [12], [13],

Патогенез

Демієлінізація і запальна інфільтрація в корінцях спинномозкових нервів і проксимальних нервах можуть пояснити клінічну симптоматику синдрому Гієна-Барре. Вважають, що в патогенезі захворювання задіяні як гуморальний, так і клітинний імунітет. Наявність лімфоцитів і макрофагів в перівенозних зонах і їх взаємодія з міелінізірованние аксонами свідчать, перш за все, про можливу роль аутоімунних реакцій в Демієлінізуючі процесі. Це положення підтверджується і більш ранніми спостереженнями, згідно з якими імунізація лабораторних тварин периферичних мієліном з ад'ювантом викликає експериментальний алергічний неврит. Хоча в подальшому було показано, що очищені білки мієлін - наприклад, основний білок мієліну Р2 або пептидні фрагменти Р2 і протеїн РВ - здатні викликати експериментальну невропатію, антитіла до цих сполук рідко виявляються при синдромі Гієна-Барре. Т-клітини, виділені з селезінки і лімфатичних вузлів щурів, імунізованих Р2-синтетичним пептидом 53-78 можуть в експерименті відтворювати важкий експериментальний алергічний неврит у сінгенних мишей. Таким чином, клітинний і, можливо, гуморальний імунні механізми можуть опосередковувати створення експериментальної моделі запального ушкодження периферичних нервів.

У недавніх дослідженнях було звернуто увагу на роль глюкокон'югатов і липополисахаридов мієлінової оболонки, мембрани шваннівською клітин або аксональной мембрани як основних антигенів, що ініціюють запальну / імунну реакцію при синдромі Гієна-Барре. У детальному дослідженні, проведеному в Японії, у хворих були виявлені антигени Campylobacter jejuni. У цьому дослідженні для виявлення термостабільних липополисахаридов використовувався метод Penner, а для визначення термолабільни'х білкових антигенів - метод Lior. Антигени PEN 19 і LIO 7 С. Jejuni частіше виділялися у хворих з синдромом Гієна-Барре (відповідно в 52 і 45% випадків), ніж у хворих з спорадичним ентеритом, викликаним С. Jejuni (відповідно 5 і 3%), і були пов'язані з підвищенням титру антитіл до GM1 (можливо, через наявність GMl-подібного ліпополісахарідной антигену). За повідомленнями з інших країн, інфекція С. Jejuni набагато рідше передує розвитку СГБ. Крім того, відсоток хворих з антігангліозіднимі антитілами був набагато більш варіабельний, коливаючись від 5% до 60%. Крім того, не знайдено кореляції між наявністю антитіл до GM1 і клінічними і електрофізіологічними проявами захворювання.

При синдромі Міллера Фішера часто виявляються антитіла до GQlb. За допомогою імуногістохімічних методів GQlb виявлявся в паранодальной області черепних нервів людини, иннервирующих очі. Встановлено, що антитіла до GQlb можуть блокувати передачу в нервово-м'язової системи мишей.

При аксональне моторному варіанті синдрому Гієна-Барре захворювання частіше передувала інфекція С. Jejuni, а антитіла до гангліозид GM1 і продукт активації комплементу C3d були пов'язані з аксолеммой рухових волокон.

Антитіла до GMI можуть також зв'язуватися з перехопленнями Ранвье, порушуючи таким чином проведення імпульсів. Крім того, ці антитіла здатні викликати дегенерацію закінчень рухових волокон і внутрішньом'язових аксонів, що було недавно показано у хворих з гострою моторної аксональной поліневропатією. Ентерит, викликаний С. Jejuni, може спровокувати синдром Гієна-Барре, посилюючи продукцію гамма-дельта-Т-лімфоцитів, здатних брати активну участь в запальних / імунних процесах. Високий рівень в сироватці фактора некрозу пухлин-альфа (ФНП-а), але не інтерлейкіну-1b чи розчинної рецептора інтерлейкіну-2, корелював з електрофізіологічними змінами при синдромі Гієна-Барре. Дослідження зразків, отриманих при аутопсії, вказує, що принаймні в деяких випадках класичної гострої запальної демієлінізуючою форми синдрому Гієна-Барре задіяний комплемент - на це вказує виявлення на зовнішній поверхні шванновских клітин C3d- і С5d-9-компонентів, що утворюють мембраноатакующего комплекс.

Таким чином, при синдромі Гієна-Барре представлено більшість компонентів, зазвичай беруть участь в патогенезі іммуноопосредованних захворювань. Хоча антитіла проти глюкокон'югатов, ймовірно, беруть участь в патогенезі декількох різних клінічних форм синдрому Гієна-Барре, їх точна роль невідома. Навіть якщо антитіла до GM1 присутні, вони можуть зв'язуватися не тільки з GM1, але і з іншими гліколіпідами або гликопротеинами, що мають схожі вуглеводні ділянки. У зв'язку з цим специфічні антигени шванновских клітин або аксональной мембрани, проти яких спрямована запальна / імунна реакція, а також можлива роль імуноглобулінів вимагають уточнення. Більш того, у багатьох випадках синдрому Гієна-Барре відсутні ознаки попередньої або супутньої інфекції С. Jejuni, антитіла до GM1 або ознак іншого мікроорганізму, чиї антигени можуть ініціювати імунну реакцію (наприклад, за рахунок молекулярної мімікрії).

Дослідження матеріалів, отриманих при біопсії нервів і аутопсії, показує, що клітинні імунні механізми також сприяють розвитку синдрому Гієна-Барре. У важких випадках синдрому Гієна-Барре на всьому протязі рухових волокон від корінців до закінчень присутні лімфоцити і макрофаги, причому активовані макрофаги знаходяться в тісному контакті з мієліном або фагоцитируют мієлін. Хоча на експериментальній моделі запальної невропатії отримані дані, що підтверджують участь Т-лімфоцитів в пошкодженні нервів, відсутні переконливі докази, що це має місце у хворих синдромом Гієна-Барре. Накопичені до теперішнього часу дані підтверджують залучення активованих Т-лімфоцитів, які перетинають гематоенцефалічний бар'єр і ініціюють демієлінізацію спільно з антитілами до специфічних антигенів нервових волокон, цитокінами (такими як ФНП-а та інтерферон-у), компонентами комплементу, можливо включаючи мембраноатакующего комплекс і активованих макрофагів . Необхідні додаткові дослідження, щоб уточнити роль кожного з цих елементів, а також послідовність, в якій вони беруть участь в патогенезі синдрому Гієна-Барре.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20],

Симптоми синдрому Гієна-Барре

Симптоми синдрому Гієна-Барре полягають в домінуванні млявого парезу (чим проксимальніше, тим глибший), порушення чутливості виражені менше. Характерно, що майже симетрична слабкість з парестезіями починається з ніг, рідше з рук або голови. У 90% випадків слабкість досягає максимуму на 3-му тижні захворювання. Випадають глибокі сухожильні рефлекси. Функція сфінктерів збережена. При тяжкому перебігу в половині випадків очевидна слабкість лицьових і орофарингеальним м'язів. В 5-10% випадків потрібно інтубація і ШВЛ в зв'язку з паралічем дихальних м'язів.

Іноді (мабуть, при варіантної формі) розвивається виражена вегетативна дисфункція з коливаннями артеріального тиску, патологічної секрецією антидіуретичного гормону, аритміями, кишковим стазом, затримкою сечі і порушенням реакції зіниць на світло. Синдром Фішера - рідкісний варіант синдрому Гієна-Барре, передбачає офтальмоплегію, атаксія і арефлексія.

Перші симптоми, порядок їх появи і динаміка

У типових випадках синдром Гієна-Барре починається з м'язової слабкості та / або сенсорних розладів (відчуття оніміння, парестезії) в нижніх кінцівках, які через кілька годин або діб поширюються на верхні кінцівки.

Перші симптоми Гійена-Барре - це порушення чутливості, наприклад, парестезії в стопах. Хоча об'єктивні ознаки порушення чутливості виявляються досить часто, зазвичай вони бувають легкими. Ранніми і вкрай неприємними для хворих проявами захворювання можуть бути глибинні ниючі болі в спині і хворобливі дизестезії в кінцівках. Паралічі можуть спочатку залучати нижні кінцівки, а потім швидко, протягом декількох годин або днів, поширюватися в висхідному напрямку на верхні кінцівки, мімічну, бульварну та дихальну мускулатуру. Однак можливо і інший розвиток подій, коли захворювання починається зі слабкості в мімічної мускулатуру і верхніх кінцівках, потім втягує нижні кінцівки. З самого початку симптоми зазвичай мають симетричний характер, а паралічі супроводжуються випаданням або ослабленням сухожильних і періостальних рефлексів. При синдромі Гієна-Барре часто залучаються і вегетативні волокна. Вегетативні симптоми виявляються приблизно в 50% випадків, однак функції сфінктерів зазвичай не страждають. Захворювання має монофазного протягом: слідом за періодом наростання симптомів, що продовжується протягом декількох днів або тижнів, слід період плато тривалістю від декількох днів до декількох місяців, після якого протягом декількох місяців відбувається відновлення. У 1976-1977 роках відзначалося деяке підвищення захворюваності синдрому Гієна-Барре, пов'язане з імунізацією свинячий вакциною від грипу, однак при імунізації іншим варіантом вакцини від грипу в 1980-1988 роках аналогічного явища не зареєстровано.

У класичних випадках, виявляються поєднанням рухових, чутливих і вегетативних симптомів, в основі яких лежить демієлінізуюча полирадикулоневропатия, діагноз синдрому Гієна-Барре рідко викликає труднощі. Однак зустрічаються також аксонал'ний варіант синдрому Гієна-Барре, переважно виявляється руховими порушеннями, і гостра моторно-сенсорнаяаксональная невропатія. Гостра аксональна форма зазвичай проявляється більш грубим експлуатаційним дефектом має більш несприятливий прогноз. Поєднання офтальмоплегии, атаксії іарефлексіі характерно для ще одного варіанту синдрому Гієна-Барре, відомого як синдром Міллера Фішера. З діагностичної точки зору, за відсутності симптомів ураження черепних нервів, навіть при збереженій функції сфінктерів необхідно за допомогою нейровізуалізації виключити здавлення спинного мозку. При диференціальної діагностики важливо також мати на увазі гостру переміжну Порфирія, інтоксикацію металами, здатну викликати гостру поліневропатію, а також системні захворювання, такі як інфекційні мононуклеоз, паранепластіческіе синдроми або різні метаболічні розлади. ВІЛ-інфіковані хворі були схильні до розвитку поліневропатії або полирадикулоневропатии, які можуть бути пов'язані з синдромом Гієна-Барре, цитомегаловірусної полирадикулоневропатия або лімфомою. Ці стани важко диференціювати, ґрунтуючись лише на клінічних проявах, але дослідження цереброспинальной рідини при полирадикулоневропатии, пов'язаної з ВІЛ-інфекцією, зазвичай виявляє нейтрофільний плеоцитоз і ознаки реплікації вірусу.

Вегетативна дисфункція (в тому числі розлади акомодації, болі в животі та грудній клітці, артеріальна гіпотензія, тахікардія) може істотно посилювати стан хворого і служить несприятливим прогностичним ознакою. В одному з досліджень субклинические ознаки залучення як симпатичної, так і парасимпатичної нервової системи, які виявляються за допомогою тестів на вегетативні функції, відзначені у переважної більшості хворих.

Північноамериканська Шкапа тяжкості рухового дефіциту

Ступінь	Ознаки
0	Норма
I	Мінімальні рухові розлади
II	Здатність проходити 5 м без підтримки (опори)
III	Здатність проходити 5 м з підтримкою (опорою)
IV	Неможливість проходити 5 м з підтримкою або опорою (прикованность до ліжка або інвалідного візка)
V	Необхідність проведення ШВЛ

• У третини хворих розвивається дихальна недостатність.
• У більшості випадків є розлади поверхневої чутливості у вигляді легкої або помірної гіпо- або гіперестезії по полиневритическому типу (по типу «шкарпеток і рукавичок»). Часто відзначають болю в стегнах, поперекової і сідничної областях. Вони можуть бути як ноцицептивними (м'язовими), так і невропатичними (зумовленими ураженням сенсорних нервів). Розлади глибокої чутливості (особливо вібраційної і м'язово-суглобового відчуття), бувають дуже грубими (аж до повної втрати), виявляють приблизно у половини хворих.
• Ураження черепних нервів спостерігають у більшості хворих. Можливо залучення до процесу будь-яких черепних нервів (за винятком I і II пар), але з найбільшою сталістю спостерігають ураження VII, IX та X пар, що проявляється парезом мімічних м'язів і бульбарними порушеннями.
• Вегетативні розлади спостерігаються більш ніж у половини хворих і можуть бути представлені такими порушеннями.
  • Транзиторна або стійка артеріальна гіпертензія або рідше артеріальна гіпотензія.
  • Серцеві аритмії, найчастіше синусова тахікардія.
  • Розлад потовиділення [локальний (долонь, стоп, лиця) або загальний гіпергідроз].
  • Порушення функцій шлунково-кишкового тракту (запор, діарея, в окремих випадках кишкова непрохідність).
  • Порушення функцій тазових органів (зазвичай затримка сечі) виникають рідко, вони зазвичай слабко виражені і транзиторні.
• При синдромі Міллера-Фішера в клінічній картині домінує атаксія, яка зазвичай має риси мозочка, в рідкісних випадках - змішаної (мозжечково-сенситивной), і часткова або тотальна офтальмоплегия, можливо також ураження інших черепних нервів (VII, IX, X). Парези зазвичай слабко виражені, в чверті випадків присутні розлади чутливості.

[21], [22], [23], [24], [25]

Діагностичні критерії синдрому Гієна-Барре

[26], [27], [28], [29], [30]

Ознаки синдрому Гієна-Барре, необхідні для постановки діагнозу

• A. Прогресуюча м'язова слабкість більш ніж в одній кінцівки
• B.Арефлексія (відсутність сухожильних рефлексів)

Ознаки синдрому Гієна-Барре, що підтримують діагноз

• A. Клінічні ознаки (перераховані в порядку значимості)
  • Прогресування: м'язова слабкість розвивається швидко, але припиняє прогресувати протягом 4 тижнів після початку захворювання.
  • Відносна симетричність: симетричність рідко буває абсолютної, але при ураженні однієї кінцівки протилежна також уражається (коментар: пацієнти часто повідомляє про асиметричності симптоматики на початку захворювання, однак до моменту об'єктивного обстеження ураження, як правило, симетричні).
  • Суб'єктивні і об'єктивні симптоми порушення чутливості.
  • Ураження черепних нервів: парез мімічних м'язів.
  • Відновлення: зазвичай починається через 2-4 тижні після того, як припиняє прогресувати захворювання, але іноді може затримуватися на кілька місяців. У більшості пацієнтів спостерігають повне відновлення функцій.
  • Вегетативні порушення: тахікардія та інші аритмії, постуральна артеріальна гіпотензія, артеріальна гіпертензія, вазомоторні розлади.
  • Відсутність лихоманки в дебюті захворювання (в деяких випадках лихоманка в дебюті захворювання можлива внаслідок інтеркурентних захворювань або інших причин; наявність лихоманки не виключає синдром Гієна-Барре, але підвищує ймовірність наявності іншого захворювання, зокрема поліомієліту).
• B. Варіанти
  • Виражені розлади чутливості з болями.
  • Прогресування більше 4 тижнів. Іноді можливе прогресування захворювання протягом багатьох тижнів або наявність невеликих рецидивів.
  • Припинення прогресування без подальшого відновлення або збереження вираженої стійкою резидуальной симптоматики.
  • Функції сфінктерів: зазвичай сфінктери не пошкоджуються, але в деяких випадках можливі порушення сечовипускання.
  • Ураження центральної нервової системи: при синдромі Гієна-Барре уражається периферична нервова система, достовірних доказів можливості ураження ЦНС немає. У деяких пацієнтів бувають груба атаксія мозочкового характеру, патологічні стопного знаки разгибательного типу, дизартрія або нечіткий рівень сенсорних порушень (що має на увазі провідникової тип порушень), проте вони не виключають діагнозу синдрому Гієна-Барре, якщо є інші типові симптоми
• C. Зміни ліквору, що підтверджують діагноз
  • Білок: через 1 тиждень від початку захворювання концентрація білка в лікворі стає підвищеної (протягом першого тижня вона може бути нормальною).
  • Цитоз: зміст мононуклеарних лейкоцитів в лікворі до 10 в 1 мкл (при вмісті лейкоцитів 20 в 1 мкл і більше необхідно ретельно обстеження. Якщо їх зміст більше 50 в 1 мкл, діагноз синдрому Гієна-Барре відкидають; виняток становлять пацієнти з ВІЛ-інфекцією та Лайм-бореліоз).

Ознаки синдрому Гієна-Барре, що викликають сумніви в діагнозі

1. Виражена стійка асиметрія парезів.
2. Стійкі тазові порушення.
3. Наявність тазових порушень в дебюті захворювання.
4. Зміст мононуклеарних лейкоцитів в лікворі більш 50 в 1 мкл.
5. Наявність в лікворі поліморфноядерних лейкоцитів.
6. Чіткий рівень розладів чутливості

Ознаки синдрому Гієна-Барре, що виключають діагноз

1. Зловживання в даний час летючими органічними розчинниками (токсикоманія).
2. Порушення обміну порфіринів, що мають на увазі діагноз гострої переміжної порфірії (підвищена екскреція з сечею порфобилиногена або аминолевулиновой кислоти).
3. Нещодавно перенесена дифтерія.
4. Наявність симптомів невропатії внаслідок інтоксикації свинцем (парез м'язів верхньої кінцівки, іноді асиметричний, з вираженою слабкістю розгиначів кисті) або докази інтоксикації свинцем.
5. Наявність виключно сенсорних порушень.
6. Достовірний діагноз іншого захворювання, який проявляється схожою з синдромом Гієна-Барре симптоматикою (поліомієліт, ботулізм, токсична поліневропатія).

Останнім часом деякі автори в якості казуїстично рідкісної атипової форми синдрому Гієна-Барре розглядають гостру сенсорну невропатію, яка виявляється виключно чутливими порушеннями.

Форми

В даний час в рамках синдрому Гієна-Барре виділяють чотири основних клінічних варіанти.

• Гостра запальна демієлінізуюча полирадикулоневропатия - найбільш часта (85-90%), класична форма синдрому Гієна-Барре.
• Аксональні форми синдрому Гієна-Барре спостерігають значно рідше (10-15%). Гостра моторна аксональна невропатія характеризується ізольованим ураженням рухових волокон, найбільш поширена в країнах Азії (Китай) і Південної Америки. При гострій моторно-сенсорної аксональной невропатії уражаються як рухові, так і чутливі волокна, ця форма асоціюється з затяжним перебігом і несприятливим прогнозом.
• Синдром Міллера-Фішера (не більше 3% випадків) характеризується офтальмоплегией, мозочковою атаксією і арефлексією при зазвичай слабко виражені парези.

Крім основних, останнім часом також виділяють ще кілька атипових форм захворювання - гостру пандізавтономію, гостру сенсорну невропатію і гостру краниальную поліневропатію, що спостерігаються дуже рідко.

[31], [32], [33], [34], [35],

Діагностика синдрому Гієна-Барре

При зборі анамнезу необхідно уточнити наступні аспекти.

• Наявність провокуючих чинників. Приблизно в 80% випадків розвитку синдрому Гієна-Барре за 1-3 тижнів передують ті чи інші захворювання або стану.
• - Інфекції шлунково-кишкового тракту, верхніх дихальних шляхів або іншої локалізації. З найбільшою сталістю виявляють асоціацію з кишковою інфекцією, викликаної Campylobacter jejuni. У осіб, які перенесли кампилобактериоз, ризик розвитку синдрому Гієна-Барре протягом 2 міс після захворювання приблизно в 100 разів вище, ніж у загальній популяції. Синдром Гієна-Барре також може розвинутися після інфекцій, викликаних герпес-вірусами (цитомегаловірусом, вірусом Епштейна-Барр, вірусом varicella-zoster), Haemophilus influenzae, мікоплазмами, кору, паротиту, Лайм-бореліозу та ін. Крім того, синдром Гієна-Барре може розвинутися при ВІЛ-інфекції.
• Вакцинація (антирабическая, протиправцева, проти грипу та ін.).
• Оперативні втручання або травми будь-якої локалізації.
• Прийом деяких лікарських засобів (тромболітичні препарати, ізотретиноїн і ін.) Або контакт з токсичними речовинами.
• Іноді синдром Гієна-Барре розвивається на тлі аутоімунних (системний червоний вовчак) і пухлинних (лімфогранулематоз та інші лімфоми) захворювань.

Лабораторні та інструментальні дослідження

• Загальноклінічні дослідження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі).
• Біохімічний аналіз крові: концентрація електролітів сироватки, газовий склад артеріальної крові. При плануванні специфічної терапії імуноглобулінами класу G необхідно визначення фракцій Ig в крові. Низька концентрація IgA зазвичай пов'язана з його спадковим дефіцитом, в таких випадках високий ризик розвитку анафілактичного шоку (терапія імуноглобуліном протипоказана).
• Дослідження ліквору (цитоз, концентрація білка).
• Серологічні дослідження при підозрі на етіологічну роль тих чи інших інфекцій (маркери ВІЛ, цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni і т.д.). При підозрі на поліомієліт необхідні вірусологічні та серологічні (титр антитіл в парних сироватках) дослідження.
• ЕМГ, результати якої мають принципове значення для підтвердження діагнозу і визначення форми синдрому Гієна-Барре. Слід враховувати, що результати ЕМГ можуть бути нормальними протягом першого тижня захворювання.
• Методи нейровізулізаціі (МРТ) не дозволяють підтвердити діагноз синдрому Гієна-Барре, але можуть бути необхідні для диференціальної діагностики з патологією ЦНС (гостре порушення мозкового кровообігу, енцефаліти, мієліт).
• ЕКГ.
• Моніторинг функції зовнішнього дихання [визначення життєвої ємкості легенів (ЖЕЛ) для своєчасного виявлення показань до переведення пацієнта на ШВЛ.
• У важких випадках (особливо при швидкому прогресуванні захворювання, бульбарних порушеннях, виражених вегетативних розладах), а також при проведенні ШВЛ необхідний моніторинг основних вітальних показників (в умовах відділення інтенсивної терапії): артеріального тиску, ЕКГ, пульсової оксиметрії, функції зовнішнього дихання та інших ( в залежності від конкретної клінічної ситуації і проведеної терапії).

[36], [37], [38]

Нейрофізіологічні критерії класифікації синдрому Гієна-Барре

Норма (всі наведені нижче ознаки повинні бути присутніми у всіх досліджених нервах)

1. Дистальна моторна латентність <100% верхньої межі норми.
2. Збереження F-хвилі і її латентність <100% верхньої межі норми.
3. СРВ> 100% нижньої межі норми.
4. Амплітуда М-відповіді при стимуляції в дистальної точки> 100% нижньої межі норми.
5. Амплітуда М-відповіді при стимуляції в проксимальній точки> 100% нижньої межі норми.
6. Ставлення «Амплітуда М-відповіді при стимуляції в проксимальній точці / Амплітуда М-відповіді при стимуляції в дистальної точці»> 0,5

Первинно-демієлінізуюче ураження (необхідна наявність щонайменше одного з ознак принаймні в двох досліджених нервах або наявність двох ознак в одному нерві, якщо всі інші нерви не збудливі і амплітуда М-відповіді при стимуляції в дистальної точці> 10% нижньої межі норми ).

1. СРВ <90% від нижньої межі норми (<85%, якщо амплітуда М-відповіді при стимуляції в дистальної точці <50% нижньої межі норми).
2. Дістапьная моторна латентність> 110% верхньої межі норми (> 120%, якщо амплітуда М-відповіді при стимуляції в дистальної точці <100% нижньої межі норми).
3. Ставлення «Амплітуда М-відповіді при стимуляції в проксимальній точці / Амплітуда М-відповіді при стимуляції в дистальної точці» <0,5 і амплітуда М-відповіді при стимуляції в дистальної точці> 20% нижньої межі норми.
4. Латентність F-хвилі> 120% верхньої межі норми

Первинно-аксональное ураження

• Відсутність всіх перерахованих вище ознак демієлінізації у всіх досліджених нервах (допустимо наявність одного з них в одному з нервів, якщо амплітуда М-відповіді при стимуляції в дистальної точці <10% нижньої межі норми) і амплітуда м-відповіді при стимуляції в дистальної точці <80 % нижньої межі норми по крайній мірі в двох нервах

Невозбудімості нервів

• М-відповідь при стимуляції в дистальної точці не вдається викликати ні в одному з нервів (або вдається викликати тільки в одному нерві при його амплітуді <10% нижньої межі норми)

Невизначене ураження

Не відповідає критеріям жодної з перерахованих вище форм

Ця форма може включати випадки первинної важкої аксонопатии, важкої дистальної демиелинизации з блоком проведення та вторинної валлеровского дегенерацією після демієлінізації; нейрофізіологічних їх розрізнити неможливо.

Показання до консультації інших фахівців

• Лікування пацієнтів з важкими формами синдрому Гієна-Барре проводять спільно з лікарем відділення реанімації та інтенсивної терапії.
• При виражених серцево-судинних порушеннях (стійка виражена артеріальна гіпертензія, аритмії) може знадобитися консультація кардіолога.

Дані додаткових методів дослідження

Важливе діагностичне значення при синдромі Гієна-Барре мають електроміографія (ЕМГ) і дослідження швидкості проведення імпульсів по нервах, а також дослідження цереброспинальной рідини. Починаючи з 3-7-го дня після появи перших симптомів при електрофізіологічне дослідження виявляються уповільнення проведення по рухових і (меншою мірою) по сенсорним волокнам, подовження дистальної латенпіі і латентного періоду F-хвилі, зниження амплітуди сумарного м'язового потенціалу дії (М-відповіді ) і іноді сенсорних потенціалів дії, а також фокальні і асиметричні блоки проведення, які свідчать про сегментарной демієлінізуючою поліневропатії. З іншого боку, при гострій моторної аксональной поліневропатії амплітуда сенсорних потенціалів дії і швидкість проведення по сенсорних волокнах можуть бути нормальними, але відзначається зниження амплітуди сумарного м'язового потенціалу дії і лише легке уповільнення проведення по рухових волокнах. При ураженні як моторних, так і сенсорних волокон можуть бути грубо змінені як сумарні м'язові потенціали дії, так і сенсорні потенціали дії, а дистальну латенцію і швидкість проведення буває важко виміряти, що свідчить про важку моторно-сенсорної аксонопатии. При синдромі Міллера Фішера, який проявляється атаксією, офтальмоплегией іарефлексіей, сила м'язів залишається збереженою, а показники ЕМГ і швидкості проведення по нервах кінцівок можуть бути нормальними.

При дослідженні цереброспінальної рідини у хворих синдромом Гієна-Барре виявляється збільшення вмісту білка до рівня, що перевищує 60 мг / дл, при нормальному цитоз (не більше 5 клітин в 1 мкл). Однак в перші дні хвороби вміст білка в церебро-спінальної рідини може бути нормальним, при цьому збільшення цитоза до 30 клітин в 1 мкл не виключає діагноз синдрому Гієна-Барре.

Оскільки при дослідженні біоптату литкових нервів, як правило, не виявляються ознаки запалення або демиелинизации, цей метод не входить в стандартний комплекс досліджень у більшості хворих синдромом Гієна-Барре, але може бути важливим у наукових дослідженнях. Патоморфологічні дослідження свідчать, що при синдромі Гієна-Барре переважно уражаються проксимальні відділи нервів і корінці спинномозкових нервів: саме в них виявляються набряк, сегментарна демієлінізація, інфільтрація ендонервія мононуклеарами, в тому числі макрофагами. Мононуклеари взаємодіють як з шванновскими клітинами, так і з мієлінової оболонкою. Хоча синдром Гієна-Барре - полирадикулоневропатия, патологічні зміни можуть виявлятися і в центральній нервовій системі (ЦНС). У більшості з 13 аутопсійного випадків мононуклеарная інфільтрація лімфоцитами і активованими макрофагами була виявлена в спинному мозку, довгастого мозку, мосту. Однак в ЦНС не було виявлено первинної демієлінізації. При тривалому перебігу переважаючим типом запальних клітин в центральній і периферичної нервової системи були активовані макрофаги, крім того, там виявлялися CD4 ⁺ і CD8 ⁺ Т-лімфоцити.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47],

Диференціальна діагностика

Синдром Гієна-Барре необхідно диференціювати від інших захворювань, що проявляються гострими периферійними парезами, перш за все від поліомієліту (особливо у дітей раннього віку) і інших полиневропатий (дифтерійна, при порфірії). Крім того, подібну клінічну картину можуть мати ураження спинного мозку і стовбура головного мозку (поперечний мієліт, інсульт в вертебробазилярной системі) і захворювання з порушенням нервово-м'язової передачі (міастенія, ботулізм).

• При диференціальної діагностики з поліомієлітом слід враховувати дані епідеміологічного анамнезу, наявність в дебюті захворювання лихоманки, симптомів з боку шлунково-кишкового тракту, асиметричність ураження, відсутність об'єктивних розладів чутливості, високий цитоз в лікворі. Діагноз поліомієліту підтверджують за допомогою вірусологічного або серологічного досліджень.
• Поліневропатія при гострій переміжної порфірії може нагадувати синдром Гієна-Барре, але, як правило, супроводжується різноманітною психопатологічної симптоматикою (марення, галюцинації і ін.) І вираженими абдомінальними болями. Діагноз підтверджують, виявляючи підвищену концентрацію порфобилиногена в сечі.
• Для поперечногоміеліта характерні ранні і стійкі порушення функцій тазових органів, наявність рівня чутливих розладів, відсутність ураження черепних нервів.
• Симптоматика, що нагадує таку при синдромі Гієна-Барре, можлива при великих інфарктах стовбура головного мозку з розвитком тетрапареза, який в гострий період має риси периферичного. Однак для таких випадків характерні гострий розвиток (як правило, протягом декількох хвилин) і в більшості випадків пригнічення свідомості (кома), чого не спостерігають при синдромі Гієна-Барре. Остаточно діагноз підтверджують за допомогою МРТ.
• Міастенія відрізняється від синдрому Гієна-Барре варіабельністю симптоматики, відсутністю чутливих розладів, характерними змінами сухожильних рефлексів. Діагноз підтверджують за допомогою ЕМГ (виявлення феномена декремента) і фармакологічних проб.
• Для ботулізму, крім відповідних епідеміологічних даних, характерні спадний тип поширення парезів, збереження в частині випадків сухожильних рефлексів, відсутність чутливих розладів і змін в лікворі.

Лікування синдрому Гієна-Барре

Цілі лікування синдрому Гієна-Барре - підтримка життєво важливих функцій, купірування аутоімунного процесу за допомогою специфічної терапії, профілактика ускладнень.

Показання до госпіталізації

Всі хворі на синдром Гієна-Барре підлягають госпіталізації в стаціонар з відділенням реанімації та інтенсивної терапії.

Немедикаментозні методи лікування синдрому Гієна-Барре

Приблизно в 30% випадків синдрому Гієна-Барре розвивається важка дихальна недостатність (внаслідок парезу діафрагми і дихальних м'язів), яка обумовлює необхідність ШВЛ. Показання до інтубації з проведенням подальшої ШВЛ - зниження ЖЁЛ до 15-20 мл / кг, Р _а Про ₂ <60 мм рт.ст. Або S _a 0 ₂ <95% при додатковій інгаляції кисню, Р _а СО ₂ > 50 мм рт.ст. Тривалість ШВЛ (від декількох днів до місяців) визначають в індивідуальному порядку, орієнтуючись на ЖЁЛ, відновлення ковтання і кашльового рефлексу і загальну динаміку захворювання. Відключають хворого від апарата ШВЛ поступово, через стадію перемежающейся примусової вентиляції.

У важких випадках з вираженими парезами принципове значення для попередження ускладнень, пов'язаних з тривалою обездвиженностью хворого (пролежні, інфекції, тромбоемболічні ускладнення та ін.), Має правильний догляд: періодична (кожні 2 год або частіше) зміна положення пацієнта, догляд за шкірою, профілактика аспірації [санація порожнини рота і носа, годування через назогастральний зонд, санація трахеї і бронхів (при проведенні ШВЛ)], контроль за функціями сечового міхура і кишечника, пасивна гімнастика і масаж кінцівок і т.п.

При стійкою брадиаритмии з загрозою розвитку асистолії може знадобитися установка тимчасового водія ритму.

Лікарське лікування і плазмаферез

В якості специфічної терапії синдрому Гієна-Барре, спрямованої на купірування аутоімунного процесу, в даний час застосовують пульс-терапію імуноглобулінами класу G і плазмаферез. Методи специфічної терапії показані при тяжкому (оцінка по Північноамериканської шкалою тяжкості рухового дефіциту 4 і 5 балів) і середньотяжкому (2-3 бали) перебігу захворювання. Ефективність обох методів приблизно однакова, їх одночасне проведення недоцільно. Метод лікування вибирають в індивідуальному порядку, з урахуванням доступності, можливих протипоказань і ін.

• Плазмаферез - ефективний метод лікування синдрому Гієна-Барре, значно зменшує вираженість парезів, тривалість ШВЛ і поліпшує функціональний результат. Зазвичай проводять 4-6 операцій з інтервалом в один день; обсяг замещаемой плазми за одну операцію повинен бути не менше 40 мл / кг. Як заміщають середовищ використовують 0,9% розчин натрію хлориду, реополіглюкін, розчин альбуміну. Плазмаферез щодо протипоказаний при печінковій недостатності, важкої патології серцево-судинної системи, порушення згортання крові, наявності інфекцій. Можливі ускладнення - гемодинамічнірозлади (падіння артеріального тиску), алергічні реакції, порушення електролітного складу, геморагічні порушення, розвиток гемолізу. Всі вони спостерігаються досить рідко.
• Імуноглобулін класу G вводять внутрішньовенно в дозі 0,4 г / кг один раз на день протягом 5 днів. Лікування імуноглобуліном, як і плазмаферез, зменшує тривалість перебування на ШВЛ і покращує функціональний результат. Найбільш часті побічні ефекти - головні і м'язові болі, лихоманка, нудота; їх вираженість можна зменшити, знизивши швидкість інфузії. Важкі побічні ефекти, такі, як тромбоемболія, асептичнийменінгіт, гемоліз, гостра ниркова недостатність та ін., Спостерігають вкрай рідко. Імуноглобулін людський нормальний протипоказаний при вродженому дефіциті IgA і наявності в анамнезі анафілактичнихреакцій на препарати імуноглобуліну.

Симптоматичне лікування синдрому Гієна-Барре

• Інфузійна терапія для корекції порушень кислотно-основного, водно-електролітного балансів, вираженої гіпотензії.
• При стійкою вираженій артеріальній гіпертензії призначають антигіпертензивні препарати (бета-адреноблокатори або блокатори повільних кальцієвих каналів).
• При вираженій тахікардії призначають бета-адреноблокатори (пропранолол), при брадикардії - атропін.
• При розвитку інтеркурентних інфекцій необхідна антибіотикотерапія (застосовують препарати широкого спектра дії, наприклад фторхінолони).
• Для профілактики тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії призначають низькомолекулярний гепарин в профілактичних дозах двічі на добу).
• При болях ноцицептивного походження (м'язові, механічні) рекомендують парацетамол або НПЗЗ, в разі невропатичного характеру болю препаратами вибору є габапентин, карбамазепін, прегабалін.

Оперативне лікування синдрому Гієна-Барре

При необхідності тривалої (більше 7-10 діб) ШВЛ доцільно накладення трахеостоми. При важких і тривалих бульбарних порушеннях може знадобитися накладення гастростоми.

Загальні принципи лікування синдрому Гієна-Барре

Лікування гостро розвиваються і швидко наростаючих проявів синдрому Гієна-Барре вимагає підтримуючої терапії в умовах відділення інтенсивної терапії, а також впливу на імунні механізми розвитку захворювання. Хворих з синдромом Гієна-Барре слід госпіталізувати для ретельного спостереження за станом дихання і вегетативними функціями. Чим швидше наростають паралічі, тим вище ймовірність того, що буде потрібно штучна вентиляція легенів. У періоді наростання симптомів необхідні регулярний неврологічний огляд, оцінка життєвої ємності легень, підтримання прохідності дихальних шляхів з регулярним відсмоктування слизу. На ранній стадії захворювання необхідна постійна настороженість, оскільки навіть за відсутності явних порушень дихальної і бульбарних функцій невелика аспірація може значно посилити вегетативну дисфункцію і спровокувати дихальну недостатність.

Поліпшення прогнозу і зниження смертності при синдромі Гієна-Барре, досягнуті в останні роки, в основному пояснюються ранньої госпіталізацією хворих у відділення інтенсивної терапії. Показаннями до переведення хворого у відділення інтенсивної терапії і розгляду питання про інтубації можуть служити зниження життєвої ємності легень нижче 20 мл / кг і труднощі при видаленні секрету з дихальних шляхів. Мета раннього перекладу полягає в тому, щоб уникнути невідкладної інтубації в умовах важкої дихальної недостатності з різкими коливаннями артеріального тиску і частоти серцевих скорочень, які можуть спровокувати дисфункцію або інфаркт міокарда. Одна з найбільш важливих завдань підтримуючої терапії - попередження і своєчасне лікування легеневої і сечовий інфекцій, а також попередження тромбозу глибоких вен гомілки і подальшої тромбоемболії легеневої артерії шляхом підшкірного введення гепарину (5000 ОД 2 рази на день). Необхідно також стежити за харчуванням і функцією кишечника. Оскільки вегетативна дисфункція впливає на летальність, необхідний постійний контроль за серцевою діяльністю і артеріальним тиском.

Один з важливих аспектів допомоги хворим з синдромом Гієна-Барре в умовах відділення інтенсивної терапії, який, однак, не завжди враховується, - корекції вираженої тривоги, яка буває викликана повним знерухомленням хворого на тлі сохранного інтелекту. У зв'язку з цим важливе значення має психологічна підтримка. Хворим необхідно пояснити суть захворювання, особливості його перебігу, включаючи можливість прогресування, ознайомити з методами лікування на різних стадіях. Їм важливо роз'яснити, що ймовірність повного відновлення вельми висока, навіть якщо якийсь час вони будуть знаходитися на штучній вентиляції легенів. Встановлення контакту з допомогою рухів очей зменшує виникає у хворих почуття ізоляції від світу. З нашого досвіду, введення 0,5 мг лоразепама кожні 4-6 годин ефективні при нічних галюцинаціях. Можливо також призначення 0,5 мг рисперидону або 0,25 мг оланзапіну.

Практика лікування синдрому Гієна-Барре зазнала за останнє десятиліття істотні зміни. Наприклад, було доведено ефективність плазмаферезу. Хоча механізм його дії залишається невідомим, вважають, що він може бути пов'язаний з виведенням антитіл, цитокінів, комплементу та інших медіаторів імунозапальних реакції. У відкритому багатоцентровому північноамериканському дослідженні, порівнює результати захворювання при застосуванні плазмаферезу і без особливих зусиль лікування, було показано, що проведення плазмаферезу на протязі п'яти днів поспіль зменшує тривалість госпіталізації і призводить до більш значного поліпшення, ніж у контрольній групі. Лікування було більш ефективним, якщо починалося на першому тижні захворювання. Схожі результати були отримані і French Cooperative Group, яка провела рандомізоване багатоцентрове дослідження і показала, що чотири сеанси плазмаферезу призводять до більш швидкому відновленню у 220 хворих, включених в дослідження (French Cooperative Group, 1987). Дослідження цих же хворих через рік показало, що повне відновлення м'язової сили відзначено у 71% хворих, яким проводився плазмаферез, і тільки у 52% хворих в контрольній групі (French Cooperative Group, 1992). У наступному дослідженні зіставляти ефективність різного числа сеансів плазмаферезу у 556 хворих з синдромом Гієна-Барре з різною виразністю симптомів (French Cooperative Group, 1997). У хворих з легкою симптоматикою, яким проводилися два сеанси плазмаферезу, відновлення виявилося більш значним, ніж у хворих, схема лікування яких не включала плазмаферез. У хворих з помірною вираженістю симптоматики чотири сеанси плазмаферезу були більш ефективними, ніж два сеанси плазмаферезу. У той же час шість сеансів плазмаферезу по ефективності не перевищували чотири сеанси у хворих як з помірною, так і з важкою симптоматикою. В даний час в більшості центрів, що спеціалізуються на лікуванні синдрому Гієна-Барре, як і раніше використовує п'ять-шість сеансів, які проводяться протягом 8-10 днів, щоб уникнути стресу, пов'язаного з щоденним проведенням цієї процедури. Обмінне переливання проводять з використанням катетера Шили. Плазмаферез ефективний також і у дітей з синдромом Гієна-Барре, прискорюючи процес відновлення здатності до самостійного пересування. Хоча плазмаферез - відносно безпечна процедура, його проведення при синдромі Гієна-Барре вимагає особливої обережності через небезпеку вегетативної дисфункції у хворих і їх схильності до розвитку інфекцій.

Внутрішньовенне введення високих доз імуноглобуліну також визнано ефективним методом лікування синдрому Гієна-Барре, здатним істотно зменшувати тривалість і тяжкість захворювання. Як і в випадку з плазмаферезу, механізм терапевтичної дії імуноглобуліну залишається неясним. Припускають, що він може усувати патогенні антитіла за рахунок антіідіотіпіческіх антитіл, блокувати Fc-компонент антитіл на клітинах-мішенях, а також гальмувати відкладення комплементу, розчиняти імунні комплекси, послаблювати функції лімфоцитів, порушувати продукцію або перешкоджати здійсненню функцій цитокінів. Імуноглобулін призначають в сумарній дозі 2 г / кг, яку вводять протягом 2-5 днів. У рандомізованому дослідженні, порівнює ефект імуноглобуліну і плазмаферезу, було показано, що при застосуванні плазмаферезу поліпшення в середньому настає через 41 день, а при застосуванні імуноглобуліну - через 27 днів. Крім того, у хворих, яким вводився імуноглобулін, відзначено значно менше ускладнень і в меншій мірі була потрібна штучна вентиляція легенів. Основним несприятливим прогностичним фактором був похилий вік. Подальше рандомізоване багатоцентрове дослідження плазмаферезу і імуноглобуліну у 383 хворих, яким ці методики призначалися протягом перших 2 тижнів після появи симптомів, показало, що обидва методи мають порівнянну ефективність, але їх комбінація не має істотних переваг перед застосуванням кожного з методів окремо.

Введення імуноглобуліну в дозі 2 г / кг протягом 2 днів виявилося ефективним і безпечним методом лікування і у дітей з важким синдромом Гієна-Барре. Побічні ефекти були легкими і спостерігалися рідко. У частини хворих, особливо страждали мігренню, відзначалася головний біль, яка іноді супроводжувалася асептическим менінгітом з плеоцитозом в цереброспинальной рідини. Іноді також спостерігалися також озноб, лихоманка і біль у м'язах, а також гостре порушення функції нирок з розвитком ниркової недостатності. При введенні імуноглобуліну можлива анафілактична реакція, особливо у осіб з дефіцитом імуноглобуліну A. Основний недолік і імуноглобуліну, і плазмаферезу - висока вартість. Проте, він явно переважується ефективністю цих методів лікування, що очевидно навіть в нинішню епоху, яка змушує рахувати гроші.

Як показало подвійне сліпе плацебо-контрольоване багатоцентрове дослідження, проведене на 242 хворих синдромом Гієна-Барре, внутрішньовенне введення кортикостероїдів у високій дозі (метилпреднізолон, 500 мг в день протягом 5 днів) не впливає ні на один з показників, які оцінювали результат синдрому Гійена Барре, а також на ймовірність його рецидиву. В подальшому відкритому дослідженні, в ході якого 25 хворих з синдромом Гієна-Барре лікували в / в введенням імуноглобуліну (0,4 г / кг / добу протягом 5 днів) і метилпреднізолону (500 мг / добу протягом 5 днів), ефект порівнювали з контрольними даними, отриманими раніше при застосуванні одного імуноглобуліну. При комбінації імуноглобуліну і метилпреднізолону відновлення відбувалося краще, при цьому у 76% хворих до кінця 4-го тижня відзначено поліпшення хоча б на одну функціональну щабель - в контрольній групі аналогічна ступінь відновлення відзначена лише у 53% хворих. Це може свідчити про те, що кортикостероїди все ж можуть відігравати певну роль в лікуванні синдрому Гієна-Барре. Для того, щоб прояснити це питання і визначити, відзначається чи істотне поліпшення результату захворювання, якщо до плазмаферезу або імуноглобуліну додають внутрішньовенно вводяться кортикостероїди, необхідні рандомізовані клінічні випробування.

Подальше ведення

Після закінчення гострого періоду необхідні комплексні реабілітаційні заходи, план яких складають в індивідуальному порядку в залежності від вираженості резидуальной симптоматики (ЛФК, масаж і ін., При цьому теплові процедури протипоказані!).

Пацієнтів, які перенесли синдром Гієна-Барре, слід інформувати про необхідність дотримуватися охоронний режим не менш 6-12 міс після закінчення захворювання. Неприпустимі фізичні перевантаження, перегрівання, переохолодження, надмірна інсоляція, прийом алкоголю. Також в цей період слід утримуватися від вакцинації.

Прогноз

Летальність при синдромі Гієна-Барре в середньому становить 5%. Причиною смерті може бути дихальна недостатність, летальний результат можливий також внаслідок аспіраційної пневмонії, сепсису та інших інфекцій, тромбоемболії легеневої артерії. Летальність значно підвищується з віком: у дітей до 15 років вона не перевищує 0,7%, в той час як у осіб старше 65 років досягає 8,6%. Інші несприятливі прогностичні фактори для повноцінного одужання включають тривалий (понад 1 міс) період ШВЛ, наявність попередніх захворювань легень.

У більшості пацієнтів (85%) спостерігають повне функціональне відновлення протягом 6-12 міс. Стійка резидуальная симптоматика зберігається приблизно в 7-15% випадків. Предиктори несприятливого функціонального результату - вік старше 60 років, швидко прогресуючий перебіг захворювання, низька амплітуда М-відповіді при стимуляції в дистальної точці (має на увазі важке ураження аксонів). Частота рецидивів синдрому Гієна-Барре становить приблизно 3-5%.

[48], [49], [50],