Гіпокальціємія

Гіпокальціємія — це загальна концентрація кальцію в плазмі крові менше 8,8 мг/дл (<2,20 ммоль/л) при нормальній концентрації білка плазми або концентрація іонізованого кальцію менше 4,7 мг/дл (<1,17 ммоль/л). Можливі причини включають гіпопаратиреоз, дефіцит вітаміну D та захворювання нирок.

Прояви включають парестезію, тетанію, а у важких випадках – епілептичні напади, енцефалопатію, серцеву недостатність. Діагностика базується на визначенні рівня кальцію в плазмі. Лікування гіпокальціємії включає введення кальцію, іноді в поєднанні з вітаміном D.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини гіпокальціємії

Гіпокальціємія має ряд причин, деякі з яких перелічені нижче.

Гіпопаратиреоз

Гіпопаратиреоз характеризується гіпокальціємією та гіперфосфатемією, що часто спричиняє хронічну тетанію. Гіпопаратиреоз виникає при дефіциті паратиреоїдного гормону (ПТГ), часто через видалення або пошкодження паращитоподібних залоз під час тиреоїдектомії. Транзиторний гіпопаратиреоз виникає після субтотальної тиреоїдектомії. Постійний гіпопаратиреоз зустрічається менш ніж у 3% випадків тиреоїдектомій, виконаних досвідченими хірургами. Симптоми гіпокальціємії зазвичай розвиваються протягом 24-48 годин після операції, але можуть не проявлятися протягом місяців або років. Дефіцит ПТГ частіше зустрічається після радикальної тиреоїдектомії з приводу раку або в результаті операції на самих паращитоподібних залозах (субтотальна або тотальна паратиреоїдектомія). Фактори ризику тяжкої гіпокальціємії після субтотальної паратиреоїдектомії включають тяжку передопераційну гіперкальціємію, видалення великої аденоми та підвищений рівень лужної фосфатази.

Ідіопатичний гіпопаратиреоз – це рідкісне спорадичне або спадкове захворювання, при якому паращитоподібні залози відсутні або атрофуються. Воно виникає в дитинстві. Паращитоподібні залози іноді відсутні при аплазії тимуса та при аномаліях артерій, що відходять від бронхіальних гілок ( синдром Ді Джорджі ). Інші спадкові форми включають Х-зчеплений генетичний гіпопаратиреоз, хворобу Аддісона та кандидоз слизово-шкірних залоз.

[ 3 ]

Псевдогіпопаратиреоз

Псевдогіпопаратиреоз – це група захворювань, що характеризуються не гормональною недостатністю, а резистентністю органів-мішеней до ПТГ. Спостерігається складна генетична передача цих захворювань.

У пацієнтів із псевдогіпопаратиреозом Ia типу (спадкова остеодистрофія Олбрайта) спостерігається мутація в Gsa1-стимулюючому білку аденілатциклазного комплексу. Це призводить до порушення нормальної ниркової фосфатуричної відповіді або збільшення рівня цАМФ у сечі до ПТГ. У пацієнтів зазвичай розвивається гіпокальціємія внаслідок гіперфосфатемії. Можуть розвинутися вторинний гіперпаратиреоз та захворювання кісток. Супутні аномалії включають низький зріст, кругле обличчя, розумову відсталість з кальцифікацією базальних гангліїв, вкорочені плюсневі та п'ясткові кістки, легкий гіпотиреоз та інші незначні ендокринні порушення. Оскільки в нирках експресується лише материнський алель мутованого гена, у пацієнтів з аномальним батьківським геном не розвиватиметься гіпокальціємія, гіперфосфатемія або вторинний гіперпаратиреоз, незважаючи на соматичні ознаки захворювання; цей стан іноді описують як псевдогіпопаратиреоз.

Менше інформації доступно про псевдогіпопаратиреоз типу lb. У цих пацієнтів спостерігається гіпокальціємія, гіперфосфатемія та вторинний гіперпаратиреоз, але немає інших супутніх відхилень.

Псевдогіпопаратиреоз II типу зустрічається ще рідше, ніж I типу. У цих пацієнтів екзогенний ПТГ підвищує рівень цАМФ у сечі, але не впливає на підвищення рівня кальцію або фосфатів у сечі в плазмі. Існує припущення щодо внутрішньоклітинної резистентності до цАМФ.

Дефіцит вітаміну D

Дефіцит вітаміну D може розвинутися внаслідок недостатнього споживання їжі або зниження його всмоктування через гепатобіліарні розлади або кишкову мальабсорбцію. Він також може розвинутися внаслідок зміненого метаболізму вітаміну D, що спостерігається при прийомі певних ліків (наприклад, фенітоїну, фенобарбіталу, рифампіцину) або внаслідок недостатнього сонячного опромінення. Останнє є поширеною причиною набутого дефіциту вітаміну D у людей похилого віку, які перебувають у стаціонарних закладах, та у людей, які проживають у північному кліматі та носять захисний одяг (наприклад, мусульманки в Англії). При вітамін D-залежному рахіті I типу (псевдовітамін D-дефіцитному рахіті), що є аутосомно-рецесивним захворюванням, відбувається мутація в гені, що кодує фермент 1-гідроксилазу. Зазвичай цей фермент у нирках бере участь у перетворенні неактивної форми 25-гідроксихолекальциферолу в активну форму 1,25-дигідроксихолекальциферол (кальцитріол). При вітамін D-залежному рахіті II типу органи-мішені стійкі до активної форми ферменту. Спостерігаються дефіцит вітаміну D, гіпокальціємія та тяжка гіпофосфатемія. Розвиваються м'язова слабкість, біль та типові деформації кісток.

Захворювання нирок

Захворювання ниркових канальців, включаючи проксимальний канальцевий ацидоз, спричинений нефротоксинами (наприклад, важкими металами), та дистальний канальцевий ацидоз, можуть спричинити тяжку гіпокальціємію через патологічну втрату кальцію нирками та зниження утворення кальцитріолу нирками. Кадмій, зокрема, викликає гіпокальціємію, пошкоджуючи клітини проксимальних канальців та порушуючи перетворення вітаміну D.

Ниркова недостатність може призвести до гіпокальціємії через зменшення утворення кальцитріолу внаслідок прямого пошкодження клітин нирок та через пригнічення 1-гідроксилази при гіперфосфатемії.

Інші причини гіпокальціємії

Зниження рівня магнію, яке виникає при кишковій мальабсорбції або недостатньому споживанні з їжею, може спричинити гіпокальціємію. Існує відносний дефіцит ПТГ та резистентність органів-мішеней до дії ПТГ, що призводить до концентрації магнію в плазмі менше 1,0 мг/дл (< 0,5 ммоль/л); заповнення дефіциту покращує рівень ПТГ та затримку кальцію в нирках.

Гострий панкреатит викликає гіпокальціємію, оскільки ліполітичні речовини, що вивільняються запаленою підшлунковою залозою, хелатують кальцій.

Гіпопротеїнемія може знижувати зв'язану з білками фракцію кальцію плазми. Гіпокальціємія, спричинена зниженням зв'язування з білками, протікає безсимптомно. Оскільки рівень іонізованого кальцію залишається незмінним, цей стан називається штучною гіпокальціємією.

У пацієнтів з генералізованою фіброзною остеодистрофією після хірургічної корекції гіперпаратиреозу спостерігається підвищене кісткоутворення з порушенням засвоєння кальцію. Цей стан називається синдромом голодної кістки.

Септичний шок може спричинити гіпокальціємію, пригнічуючи вивільнення ПТГ та зменшуючи перетворення неактивної форми вітаміну на кальцитріол.

Гіперфосфатемія викликає гіпокальціємію за допомогою механізмів, які до кінця не зрозумілі. Пацієнти з нирковою недостатністю та подальшою затримкою фосфатів зазвичай перебувають у положенні лежачи на спині.

До препаратів, що викликають гіпокальціємію, належать головним чином ті, що використовуються для лікування гіперкальціємії: протисудомні препарати (фенітоїн, фенобарбітал) та рифампіцин; переливання понад 10 одиниць цитратної крові; рентгеноконтрастні речовини, що містять двовалентний хелатуючий агент етилендіамінтетраацетат.

Хоча надмірна секреція кальцитоніну теоретично повинна спричиняти гіпокальціємію, пацієнти з великою кількістю кальцитоніну, що циркулює в крові через медулярний рак щитоподібної залози, рідко мають низький рівень кальцію в плазмі.

Симптоми гіпокальціємії

Гіпокальціємія часто протікає безсимптомно. Гіпопаратиреоз часто підозрюють на основі клінічних проявів (наприклад, катаракти, кальцифікатів базальних гангліїв, хронічного кандидозу при ідіопатичному гіпопаратиреозі).

Симптоми гіпокальціємії зумовлені порушенням мембранного потенціалу, що призводить до нервово-м'язової подразливості. Найчастіше спостерігаються м'язові судоми спини та ніг. Поступово розвивається гіпокальціємія може спричинити легку дифузну енцефалопатію, її слід підозрювати у пацієнтів з нез'ясованою деменцією, депресією або психозом. Іноді спостерігається набряк зорового нерва, при тривалій гіпокальціємії може розвинутися катаракта. Важка гіпокальціємія з рівнем кальцію в плазмі менше 7 мг/дл (< 1,75 ммоль/л) може спричинити тетанію, ларингоспазм, генералізовані судоми.

Тетанія розвивається при тяжкій гіпокальціємії, але може розвинутися в результаті зниження іонізованої фракції кальцію плазми без значної гіпокальціємії, що спостерігається при тяжкому алкалозі. Тетанія характеризується сенсорними симптомами, включаючи парестезію губ, язика, пальців, стоп; карпопедальний спазм, який може бути тривалим і болісним; генералізований м'язовий біль, спазм мімічних м'язів. Тетанія може бути явною зі спонтанними симптомами або латентною, що вимагає провокаційних тестів для виявлення. Латентна тетанія частіше спостерігається при рівні кальцію в плазмі 7-8 мг/дл (1,75-2,20 ммоль/л).

Симптоми Хвостека та Труссо легко виконати біля ліжка пацієнта для виявлення латентної тетанії. Симптом Хвостека – це мимовільне скорочення м’язів обличчя у відповідь на легке постукування молотком у ділянці лицевого нерва попереду зовнішнього слухового проходу. Він позитивний у < 10% здорових людей та у більшості пацієнтів з гострою гіпокальціємією, але часто негативний при хронічній гіпокальціємії. Симптом Труссо – це ознака карпопедального спазму, коли кровотік до руки зменшується за допомогою джгута або манжети сфігмоманометра, розміщеної на передпліччі на 3 хвилини з повітрям, накачаним до тиску на 20 мм рт. ст. вище артеріального тиску. Симптом Труссо також спостерігається при алкалозі, гіпомагніємії, гіпокаліємії, гіперкаліємії та приблизно у 6% людей без електролітного дисбалансу.

У пацієнтів з тяжкою гіпокальціємією іноді спостерігаються аритмії або блокади серця. При гіпокальціємії ЕКГ зазвичай показує подовження інтервалів QT та ST. Також спостерігаються зміни реполяризації у вигляді пікової зубці Т.

Хронічна гіпокальціємія може спричинити багато інших проблем, таких як суха, лущиться шкіра, ламкі нігті та жорстке волосся. Кандидоз іноді спостерігається при гіпокальціємії, але частіше у пацієнтів з ідіопатичним гіпопаратиреозом. Тривала гіпокальціємія призводить до розвитку катаракти.

[ 4 ]

Діагностика гіпокальціємії

Гіпокальціємія – діагноз ґрунтується на виявленні загального рівня кальцію в плазмі < 8,8 мг/дл (< 2,20 ммоль/л). Однак, враховуючи той факт, що низький рівень білків плазми може знижувати загальний, але не іонізований кальцій, іонізований кальцій слід оцінювати за допомогою альбуміну (Рамка 1561). Якщо є підозра на низький рівень іонізованого кальцію, його слід вимірювати безпосередньо, незважаючи на нормальний загальний рівень кальцію в плазмі. У пацієнтів з гіпокальціємією слід оцінити функцію нирок (наприклад, азот сечовини крові, креатинін), рівень фосфатів у сироватці крові, магній та лужну фосфатазу.

Якщо причина гіпокальціємії не очевидна (наприклад, алкалоз, ниркова недостатність, масивне переливання), необхідні подальші дослідження. Оскільки гіпокальціємія є основним стимулом секреції ПТГ, рівень ПТГ має бути підвищеним при гіпокальціємії. Низький або нормальний рівень ПТГ свідчить про гіпопаратиреоз. Гіпопаратиреоз характеризується низьким рівнем кальцію в плазмі, високим рівнем фосфатів у плазмі та нормальним рівнем лужної фосфатази. Гіпокальціємія з високим рівнем фосфатів у плазмі свідчить про ниркову недостатність.

Псевдогіпопаратиреоз I типу можна розрізнити за наявністю гіпокальціємії, незважаючи на нормальний або підвищений рівень ПТГ у крові. Незважаючи на наявність високого рівня ПТГ у крові, цАМФ та фосфат відсутні в сечі. Провокаційне тестування з ін'єкціями екстрактів паращитоподібних залоз або рекомбінантного людського ПТГ не викликає підвищення рівня цАМФ у плазмі або сечі. У пацієнтів з псевдогіпопаратиреозом Ia типу також часто спостерігаються аномалії скелета, включаючи низький зріст та вкорочення першої, четвертої та п'ятої п'ясткових кісток. У пацієнтів з типом Ib спостерігаються ниркові прояви без аномалій скелета.

При псевдогіпопаратиреозі II типу екзогенний ПТГ підвищує рівень цАМФ у сечі, але не викликає фосфатурії та не підвищує концентрацію кальцію в плазмі. Перед діагностикою псевдогіпопаратиреозу II типу необхідно виключити дефіцит вітаміну D.

При остеомаляції або рахіті типові зміни скелета спостерігаються на рентгенограмах. Рівень фосфатів у плазмі часто дещо знижений, а рівень лужної фосфатази підвищений, що відображає посилену мобілізацію кальцію з кісток. Рівень активного та неактивного вітаміну D у плазмі може допомогти диференціювати дефіцит вітаміну D від станів, залежних від вітаміну D. Сімейний гіпофосфатемічний рахіт розпізнається за пов'язаною з ним втратою фосфатів нирками.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування гіпокальціємії

Тетанію лікують внутрішньовенним введенням 10 мл 10% розчину глюконату кальцію. Відповідь може бути повною, але триває лише кілька годин. Протягом наступних 12-24 годин можуть знадобитися повторні інфузії 20-30 мл 10% розчину глюконату кальцію в 1 літрі 5% розчину декстрози або додавання безперервної інфузії. Інфузії кальцію небезпечні для пацієнтів, які отримують дигоксин, і їх слід вводити повільно з постійним контролем ЕКГ. Якщо тетанія пов'язана з гіпомагніємією, може виникнути тимчасова реакція на кальцій або калій, але повне одужання може настати лише за умови заміщення дефіциту магнію.

При транзиторному гіпопаратиреоїдизмі після тиреоїдектомії та часткової паратиреоїдектомії перорального застосування кальцію може бути достатньо. Однак гіпокальціємія може бути особливо тяжкою та тривалою після субтотальної паратиреоїдектомії у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю або термінальною стадією ниркової недостатності. Після операції може знадобитися тривале парентеральне введення кальцію; може знадобитися 1 г кальцію на день протягом 5-10 днів. Підвищення рівня лужної фосфатази в плазмі за цих обставин може свідчити про швидке поглинання кальцію кістками. Потреба у великій кількості парентерального кальцію зазвичай триває до зниження рівня лужної фосфатази.

При хронічній гіпокальціємії зазвичай достатньо перорального прийому кальцію, а іноді й вітаміну D. Кальцій можна вводити у вигляді глюконату кальцію (90 г елементарного кальцію/1 г) або карбонату кальцію (400 мг елементарного кальцію/1 г), щоб забезпечити один-два грами елементарного кальцію на день. Хоча можна використовувати будь-яку форму вітаміну D, найефективнішими є аналоги активної форми вітаміну: 1-гідроксильовані сполуки, а також синтетичний кальцитріол [1,25(OH)2D] та псевдогідроксильовані аналоги (дигідротахістерол). Ці препарати є більш активними та швидше виводяться з організму. Кальцитріол особливо корисний при нирковій недостатності, оскільки він не потребує метаболічних змін. Пацієнти з гіпопаратиреозом зазвичай реагують на дози 0,5-2 мкг/день перорально. При псевдогіпопаратиреозі іноді може використовуватися лише пероральний кальцій. Ефект кальцитріолу досягається при прийомі 1-3 мкг/день.

Добавки вітаміну D неефективні без достатнього споживання кальцію (1–2 г елементарного кальцію/день) та фосфатів. Токсичність вітаміну D з тяжкою симптоматичною гіперкальціємією може бути серйозним ускладненням лікування аналогами вітаміну D. Після стабілізації рівня кальцію рівень кальцію в плазмі слід контролювати щодня протягом першого місяця, а потім з інтервалом 1–3 місяці. Підтримуючу дозу кальцитріолу або дигідротахістеролу зазвичай зменшують з часом.

Рахіт, спричинений дефіцитом вітаміну D, зазвичай лікують 400 МО вітаміну D/день (у формі вітаміну D2 або D3); якщо є остеомаляція, протягом 6-12 тижнів призначають 5000 МО вітаміну D/день, а потім дозу зменшують до 400 МО/день. На початкових етапах лікування рекомендується додатково приймати 2 г кальцію/день. Пацієнтам з рахітом або остеомаляцією, спричиненою недостатнім перебуванням на сонці, може бути достатньо перебування на сонці або використання ультрафіолетових ламп.

При вітамін D-залежному рахіті I типу ефективний прийом 0,25-1,0 мкг кальцитріолу на день. У пацієнтів з вітамін D-залежним рахітом II типу вітамін D неефективний для лікування [більш зрозумілий термін - спадкова резистентність до 1,25(OH)2D].

Гіпокальціємію лікують залежно від тяжкості ураження кісток. У важких випадках необхідно застосовувати до 6 мкг/кг маси тіла або 30-60 мкг/день кальцитріолу з додаванням до 3 г елементарного кальцію на день. При лікуванні вітаміном D необхідно контролювати рівень кальцію в плазмі; гіперкальціємія, яка іноді розвивається, зазвичай швидко реагує на зміни дози вітаміну D.