Діагностика хронічного гломерулонефриту

Клінічний діагноз ґрунтується на типовій клінічній картині (нефротичний синдром, протеїнурія, гематурія, артеріальна гіпертензія), даних лабораторних досліджень, що дозволяють встановити активність гломерулонефриту та оцінити функціональний стан нирок. Тільки гістологічне дослідження ниркової тканини дозволяє встановити морфологічний варіант гломерулонефриту. У цьому випадку необхідно оцінити наявність показань до біопсії нирки, результати якої можуть визначити вибір подальшої тактики лікування та прогноз захворювання.

Показання до біопсії нирок у дітей із хронічним гломерулонефритом

Клінічний синдром або захворювання		Показання до біопсії нирки
Нефротичний синдром		СРНС НС у перший рік життя Вторинний НЗ
Протеїнурія		Стійка протеїнурія >1 г на добу Зниження функції нирок Підозра на системну або сімейну патологію
Гострий нефритичний синдром		Прогресування захворювання через 6-8 тижнів після маніфестації (наростаюча протеїнурія, стійка артеріальна гіпертензія, зниження функції нирок)
Хронічна ниркова недостатність		Для уточнення характеру ураження нирок з метою уточнення прогнозу захворювання після замісної терапії (на початковій стадії хронічної ниркової недостатності та за відсутності зменшення розмірів обох нирок)
БПГН		У всіх випадках
Системні захворювання: васкуліт, вовчаковий нефрит		Для уточнення діагнозу Зниження функції нирок
Гематурія		Підозра на спадкове захворювання нирок Тривала клубочкова гематурія Протеїнурія >1 г на добу

Морфологічним субстратом мінімальних змін є порушення структури та функції подоцитів, виявлене за допомогою ЕМ нефробіопсії, що призводить до втрати зарядової селективності ГБМ та розвитку протеїнурії. У клубочках відсутні відкладення імуноглобулінів. У деяких пацієнтів з НСМІ процес трансформується у ФСГС.

Морфологічні характеристики ФСГС:

• вогнищеві зміни – склероз окремих клубочків;
• сегментарний склероз – склероз кількох часток клубочка;
• глобальний склероз – повне ураження клубочка.

ЕМ нефробіопсії виявляє дифузну втрату «дрібних» відростків подоцитів. Імунофлуоресценція виявляє сегментарну люмінесценцію IgM в уражених клубочках у 40% випадків. Наразі існує 5 морфологічних варіантів ФСГС (залежно від місцевого рівня ураження клубочків): типовий (неспецифічний), судинний (в області судинної ніжки), клітинний, тубулярний (трубчаста сторона клубочка), колапсуючий.

Характерною ознакою мембранозної нефропатії є дифузне потовщення стінок клубочкових капілярів, що виявляється під час морфологічного дослідження зразка нефробіоптату, пов'язане з субепітеліальним відкладенням імунних комплексів, розщепленням та подвоєнням гліобластоми.

МПГН – це імунна гломерулопатія, що характеризується проліферацією мезангіальних клітин та розширенням мезангіальної стінки, потовщенням та розщепленням (подвійний контур) стінки капіляра внаслідок мезангіальної інтерпозиції. Гістологічне дослідження за допомогою ЕМ визначає 3 морфологічні типи МПГН, хоча інтерпретація морфологічних особливостей МПГН залишається предметом дискусій донині.

• МПГН типу I характеризується нормальною щільною пластинкою в ГБМ та переважною наявністю субендотеліальних відкладень імунних комплексів.
• МПГН II типу (хвороба «щільних» відкладень) представлена щільними однорідними відкладеннями в ЗГ.
• При МПГН III типу (зі срібним забарвленням ультратонких зрізів) визначаються розриви щільної пластинки (lamina densa) в ГБМ та накопичення нової мембраноподібної речовини, розташованої шарами. Частіше зустрічаються змішані відкладення, розташовані субендотеліально, субепітеліально та в мезангіумі.

МПГН характеризується проліферацією мезангіальних клітин, розширенням мезангіума, відкладенням імунних комплексів у мезангіумі та субендотелії. Діагноз IgA-нефропатії ґрунтується на клінічній картині (мікро- або макрогематурія, частіше під час або після гострої респіраторної вірусної інфекції), даних сімейного анамнезу та, головним чином, морфологічному дослідженні ниркової тканини. Характер та тяжкість клінічних і лабораторних проявів захворювання мають лише відносне значення для діагностики IgA-нефропатії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лабораторні дослідження

Вміст IgA в крові не має високої діагностичної цінності, оскільки він підвищений у 30-50% дорослих пацієнтів і лише у 8-16% дітей. Титр ASLO в крові підвищений лише у невеликої кількості пацієнтів. Концентрація фракції _{комплементу} C3 в крові не знижена. Біопсія шкіри не має високої специфічності та чутливості для діагностики IgA-нефропатії.

Гістологічне дослідження ниркової тканини пацієнтів з IgA-нефропатією виявляє переважну фіксацію гранулярних відкладень IgA в клубочковому мезангіумі (часто в поєднанні з відкладеннями IgM та (γ), часто відзначається розширення мезангіума внаслідок гіперпроліферації клітин. При ЕМ зміни в ГБМ у вигляді субендотеліальних відкладень можна виявити у 40-50% дітей та 15-40% дорослих, наявність яких свідчить про несприятливий прогноз перебігу захворювання.

При імунофлуоресцентному дослідженні ниркової тканини розрізняють 5 типів РПГН:

• I – лінійна люмінесценція імуноглобулінів, ANCA відсутні;
• II – гранулярна люмінесценція імуноглобулінів, відсутність анти-GBM та ANCA;
• III – відсутність люмінесценції імуноглобулінів, ANCA+;
• IV – лінійна люмінесценція анти-GBM, ANCA+;
• V – немає анти-GBM та ANCA.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика між гострою та хронічною формами гломерулонефриту часто буває складною. Важливо уточнити період від початку інфекційного захворювання до появи клінічних проявів гломерулонефриту. При гострому гломерулонефриті цей період становить 2-4 тижні, а при хронічному гломерулонефриті це може бути лише кілька днів або частіше немає зв'язку з попередніми захворюваннями. Сечовий синдром може бути однаково вираженим, але стійке зниження відносної щільності сечі нижче 1015 та зниження фільтраційної функції нирок більш характерні для хронічного процесу. Крім того, гострий постстрептококовий гломерулонефрит характеризується низькою концентрацією С3- _{фракції} комплементу в крові при нормальному вмісті _С4.

Найчастіше виникає потреба проводити диференціальну діагностику між різними морфологічними варіантами хронічного гломерулонефриту.

Перебіг МПГН у деяких випадках може нагадувати прояви IgA-нефропатії, але зазвичай супроводжується більш вираженою протеїнурією та артеріальною гіпертензією, характерним є зниження концентрації фракції комплементу С3 у крові _, часто в поєднанні зі зниженням концентрації С4 _. Діагноз підтверджується лише за допомогою нефробіопсії.

Диференціальна діагностика з IgA-нефропатією можлива лише на основі вивчення біоптатів нирок за допомогою імунофлуоресцентного тестування та виявлення переважно гранулярних відкладень IgA в мезангії.

Крім того, диференціальна діагностика проводиться із захворюваннями, що протікають з торпідною гематурією.

• Спадковий нефрит (синдром Альпорта) проявляється стійкою гематурією різного ступеня тяжкості, часто в поєднанні з протеїнурією. Патологія нирок характеризується сімейним характером, у родичів хронічна ниркова недостатність, часто відзначається сенсоневральна приглухуватість. Найпоширенішим типом успадкування є Х-зчеплений домінантний, аутосомно-рецесивний та аутосомно-домінантний зустрічаються рідко.
• Тонка базальна мембрана нирок. Поряд із торпідною гематурією, часто сімейною, ЕМ ниркової тканини демонструє дифузне рівномірне стоншення ГБМ (<200-250 нм у більш ніж 50% клубочкових капілярів). Відкладення IgA в мезангії відсутні, а розширення мезангіального матриксу характерне для IgA-нефропатії.
• Нефрит при геморагічному васкуліті (хвороба Шенлейна-Геноха), на відміну від IgA-нефропатії, супроводжується екстраренальними клінічними проявами у вигляді симетричного геморагічного висипу переважно на гомілках, часто в поєднанні з абдомінальним та суглобовим синдромами. Гістопатологічні зміни в зразках нефробіоптатів у вигляді фіксованих відкладень IgA в клубочковому мезангії ідентичні таким при IgA-нефропатії. Часто необхідно виключити ураження нирок при системних захворюваннях сполучної тканини: ВКВ, вузликовий періартеріїт, мікроскопічний поліангіїт, синдром Вегенера тощо. Для уточнення діагнозу необхідно визначити маркери системної патології в крові: АНФ, антитіла до ДНК, АНЦА (перинуклеарні та цитоплазматичні), ревматоїдний фактор, концентрацію фракцій комплементу, ЛЕ-клітини, кріопреципітини в крові. Дослідження антитіл до ГБМ та АНЦА проводиться для уточнення природи РПГН та обґрунтування терапії.

Прояв вовчакового нефриту за своєю клінічною картиною може бути подібним до IgA-нефропатії, проте, як правило, пізніше додаються системні позаниркові клінічні прояви, відзначається підвищення титру антитіл до ДНК та зниження концентрації компонентів системи комплементу в крові, виявляються вовчаковий антикоагулянт, антитіла до кардіоліпінів M та G, рідше виявляються LE-клітини.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]