Діагностика хронічного гломерулонефриту

Клінічний діагноз ставлять на підставі типової клінічної картини (нефротичного синдрому, протеїнурії, гематурії, артеріальної гіпертензії), даних лабораторних досліджень, що дозволяють встановити активність гломерулонефриту і оцінити функціональний стан нирок. Тільки проведення гістологічного дослідження ниркової тканини дозволяє встановити морфологічний варіант гломерулонефриту. При цьому необхідно оцінити наявність показань до проведення біопсії нирок, від результатів якої можуть залежати вибір подальшої тактики лікування та прогноз захворювання.

Показання до проведення біопсії нирок у дітей з хронічним гломерулонефрітоміе

Клінічний синдром або захворювання		Показання для біопсії нирок
Нефротичний синдром		SRNS НС на першому році життя Вторинний НС
Протеїнурія		Персистирующая протеїнурія> 1 г за добу Зниження функцій нирок Підозра на системну або сімейну патологію
Гострий нефритичний синдром		Прогресування захворювання через 6-8 тижнів від маніфестації (наростання протеїнурії, стійка артеріальна гіпертензія, зниження функцій нирок)
Хронічна ниркова недостатність		Для уточнення характеру ураження нирок з метою уточнення прогнозу захворювання після замісної терапії (в початковій стадії хронічної ниркової недостатності і при відсутності зменшення розмірів обох нирок)
BPGN		У всіх випадках
Системні захворювання: васкуліти, вовчаковий нефрит		Для уточнення діагнозу Зниження функцій нирок
Гематурія		Підозра на спадкову патологію нирок Тривала гломерулярна гематурія Протеїнурія> 1г для грудей

Морфологічний субстрат мінімальних змін - порушення структури і функції подоцитів, які виявляються при ЕМ нефробіоптата, що призводять до втрати зарядної селективності ГБМ і до виникнення протеїнурії. Депозитів імуноглобулінів в гломерулах немає. У частини хворих з НСМІ процес трансформується в ФСГС.

Морфологічні характеристики ФСГС:

• фокальні зміни - склероз окремих клубочків;
• сегментарний склероз - склероз кількох часткою клубочка;
• глобальний склероз - повне ураження клубочка.

При ЕМ нефробіоптата виявляють дифузну втрату «малих» відростків подоцитів. При імунофлуоресценції в 40% випадків виявляють світіння IgM сегментарного характеру в уражених гломерулах. В даний час виділяють 5 морфологічних варіантів ФСГС (в залежності від топического рівня ураження гломерул): типовий (неспецифічний), судинний (в зоні судинної ніжки), клітинний, канальцевий (канальцевая сторона клубочка), колапсує.

Характерна особливість мембранозной нефропатії - виявляється при морфологічному дослідженні нефробіоптата дифузне потовщення стінок капілярів клубочків, пов'язане з субепітеліальним відкладенням імунних комплексів, розщепленням і подвоєнням ГБМ.

МПГН є імунну гломерулопатії, для якої характерні проліферація мезангіальних клітин і розширення мезангия, потовщення і розщеплення (двоконтурний) стінки капілярів за рахунок інтерпозиції в них мезангия. Під час гістологічного дослідження із застосуванням ЕМ виділяють 3 морфологічних типу МПГН, хоча до теперішнього часу інтерпретація морфологічних ознак МПГН залишається предметом дискусій.

• I тип МПГН характеризується нормальною lamina densa в ГБМ і переважним наявністю субендотеліальних депозитів імунних комплексів.
• II тип МПГН (хвороба «щільних» депозитів) представлений щільними гомогенними депозитами в ГБМ.
• При III типі МПГН (при фарбуванні сріблом ультратонких зрізів) визначають розриви lamina densa в ГБМ і накопичення нового мембраноподобная речовини, розташованого шарами. Найчастіше зустрічається змішаний характер депозитів, розміщених субендотеліально, субепітеліально і в мезангіумі.

МзПГН характеризується проліферацією мезангіальних клітин, розширенням мезангия, відкладенням імунних комплексів в мезангіумі і субендотеліі, Діагноз IgA-нефропатії ставлять на підставі клінічної картини (мікро- або макрогематурія, частіше під час або після ГРВІ), даних сімейного анамнезу і, головним чином, морфологічного дослідження ниркової тканини. Характер і вираженість клініко-лабораторних проявів захворювання мають лише відносне значення для діагностики IgA-нефропатії.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лабораторні дослідження

Зміст IgA в крові не володіє високим діагностичним значенням, так як підвищений у 30-50% дорослих хворих і тільки у 8-16% дітей. Титр АСЛО в крові збільшений лише у невеликої кількості хворих. Концентрація З ₃ -фракції комплементу в крові не знижена. Біопсія шкіри не має високу специфічність і чутливість для діагностики IgA-нефропатії.

Під час гістологічного дослідження ниркової тканини хворих з IgA-нефропатія виявляють переважну фіксацію гранулярних депозитів IgA в мезангії гломерул (нерідко в поєднанні з депозитами IgM і (у, нерідко відзначають розширення мезангия за рахунок гіперпроліферації клітин. При ЕМ у 40-50% дітей і 15 40% дорослих можна виявити зміни ГБМ у вигляді субендотеліальних депозитів, наявність яких вказує на несприятливий прогноз захворювання.

При імунофлюоресцентному дослідженні ниркової тканини виділяють 5 типів БПГН:

• I - лінійне світіння імуноглобулінів, немає АНЦА;
• II - гранулярне світіння імуноглобулінів, немає анти-ГБМ і АНЦА;
• III - немає світіння імуноглобулінів, АНЦА +;
• IV - лінійне світіння анти-ГБМ, АНЦА +;
• V - немає анти-ГБМ і АНЦА.

Диференціальна діагностика

Нерідко диференціальна діагностика між гострою та хронічною формами гломерулонефриту утруднена. Важливо уточнити термін від початку інфекційного захворювання до появи клінічних проявів гломерулонефриту. При гострому гломерулонефрітае цей період становить 2-4 тижні, а при хронічному гломерулонефрітае може бути всього кілька днів або частіше не відзначають зв'язку з перенесеними захворюваннями. Січовий синдром може бути однаково виражений, але стійке зменшення відносної щільності сечі нижче 1015 і зниження фільтраційної функції нирок більш характерні для хронічного процесу. Крім того, для гострого постстрептококовому гломерулонефриту характерна низька концентрація З ₃ -фракції комплементу в крові при нормальному вмісті З ₄.

Найчастіше виникає необхідність проводити диференційну діагностику між різними морфологічними варіантами хронічного гломерулонефриту.

Перебіг МПГН в ряді випадків може нагадувати прояви IgA-нефропатії, але супроводжується, як правило, більш вираженою протеїнурією і артеріальною гіпертензією, характерне зниження концентрації С ₃ -фракції комплементу в крові, нерідко в комбінації зі зниженням концентрації С ₄. Діагноз підтверджують тільки при нефробіопсія.

Диференціальна діагностика з IgA-нефропатія можлива тільки на підставі вивчення біоптатів нирок з проведенням иммунофлюоресцентного дослідження і виявленням переважно гранулярного відкладення депозитів IgA в мезангії.

Крім того, диференційну діагностику проводять із захворюваннями, що протікають з торпідній гематурією.

• Спадковий нефрит (синдром Альпорта) проявляється персистуючою гематурією різного ступеня вираженості, нерідко в поєднанні з протеїнурією. Характерний сімейний характер патології нирок, хронічна ниркова недостатність у родичів, нерідко відзначають нейросенсорної приглухуватість. Найбільш частий тип спадкування - Х-зчеплений домінантний, рідко зустрічаються аутосомно-рецесивний і аутосомно-домінантний.
• Хвороба тонких базальних мембран. Поряд з торпідній гематурією, часто сімейного характеру, при ЕМ ниркової тканини відзначають дифузне рівномірне витончення ГБМ (<200-250 нм більш ніж в 50% гломерулярних капілярів). Відсутні властиві IgA-нефропатії відкладення депозитів IgA в мезангії і розширення мезангиального матриксу.
• Нефрит при геморагічному васкуліті (хвороби Шенлейна-Геноха), на відміну від IgA-нефропатії, супроводжують екстраренальні клінічні прояви у вигляді симетричною геморагічної висипки переважно на гомілках, нерідко в поєднанні з абдомінальним і суглобовим синдромами. Гістопатологічні зміни в нефробіоптатах у вигляді фіксованих депозитів IgA в мезангії клубочків ідентичні таким при IgA-нефропатії. Нерідко виникає необхідність виключати ураження нирок при системних захворюваннях сполучної тканини: ВКВ, вузликовому периартеріїт, мікроскопічному поліангіїт, синдромі Вегенера та ін. Для уточнення діагнозу необхідно визначати в крові маркери системної патології: АНФ, антитіла до ДНК, АНЦА (перинуклеарний і цитоплазматичні), ревматоїдний фактор, концентрацію фракцій комплементу, LE-клітини, кріопреціпітіни в крові. Дослідження антитіл до ГБМ і АНЦА проводять для уточнення природи БПГН і обгрунтування терапії.

Маніфестація волчаночного нефриту по клінічній картині може бути подібна до IgA-нефропатія, проте в подальшому, як правило, приєднуються системні екстраренальні клінічні прояви, відзначають підвищення титру антитіл до ДНК і зниження концентрації компонентів системи комплементу в крові, виявляють вовчаковий антикоагулянт, антитіла до кардіоліпінів М і G, рідше виявляють LE-клітини.

[6], [7], [8], [9], [10],