Діагностика хронічного панкреатиту

Рання діагностика панкреатиту базується на комплексному використанні лабораторних та інструментальних методів дослідження як під час больового кризу, так і під час подальшого спостереження з метою уточнення етіології, стадії захворювання, морфологічних особливостей органу, стану протокової системи, ступеня порушення зовнішньої та внутрішньої секреторної функції, діагностики ускладнень, оцінки стану суміжних органів травлення та вибору ефективної тактики лікування.

Анамнез

Анамнез включає аналіз особливостей розвитку дитини в різні періоди життя, стану харчування, спадковості та термінів появи ранніх симптомів захворювання.

Фізичний огляд

Необхідно оцінити трофічний стан пацієнта, клінічні симптоми захворювання та характер стільця.

Лабораторні дослідження

• Біохімія крові:
  • активність амілази, ліпази, трипсину в сироватці крові;
  • вміст креатиніну, сечовини, глюкози та кальцію;
  • активність трансаміназ, лужної фосфатази, γ-глутамілтранспептидази, концентрація білків гострої фази;
  • вміст інсуліну, С-пептиду, глюкагону.
• Клінічний аналіз крові.
• Клінічний аналіз сечі (амілаза, ліпаза, активність глюкози).

Підвищена концентрація амілази, ліпази, трипсину та його інгібіторів у сироватці крові, а також амілази, ліпази в сечі відображає активність запального процесу в підшлунковій залозі та свідчить про панкреатит. Амілаза належить до групи індикаторних ферментів. Рівень амілаземії у здорових дітей є постійною величиною. Показник активності амілази підтримується за рахунок ниркової та позаниркової елімінації ферменту, він практично не залежить від функціонального стану інших органів, що продукують ферменти. Визначення активності амілази в сечі є інформативним та зручним скринінговим тестом на захворювання підшлункової залози. Тривале зареєстроване підвищення активності амілази в сечі, навіть на тлі нормальної концентрації ферменту в крові, може свідчити про ускладнений перебіг хронічного панкреатиту або формування хибної кісти. При гострому панкреатиті вміст амілази в крові та сечі збільшується в 10 разів і більше. Частота виявлення гіперферментемії залежить від фази захворювання та часу надходження пацієнта до стаціонару. Дослідження ізоферментів амілази є інформативним, особливо при нормальній загальній активності амілази.

Нормальна або незначно підвищена активність ферментів у крові та сечі пацієнтів не виключає хронічного процесу в підшлунковій залозі. У цьому випадку для діагностики хронічного панкреатиту використовуються провокаційні тести: активність сироваткових ферментів досліджується натщесерце та після стимуляції. Гіперферментемія («феномен ухилення») після введення подразників може свідчити про патологічний процес у залозі або перешкоду відтоку панкреатичного соку. Доведено високу діагностичну інформативність дослідження активності еластази в крові, яка зростає раніше та зберігається довше, ніж зміни активності інших панкреатичних ферментів.

Екзокринна недостатність підшлункової залози характеризується збільшенням нейтрального жиру (стеаторея) та неперетравлених м'язових волокон (креаторея) при мікроскопічному дослідженні мазка калу. У легких випадках ураження підшлункової залози копрограма може не змінюватися.

Наразі широко використовується визначення еластази-1 у калі, що входить до групи стандартних методів дослідження підшлункової залози. Еластаза-1 не руйнується під час проходження через кишечник, на цей показник не впливає прийом панкреатичних ферментів. Імуноферментний метод діагностики еластази-1 є більш інформативним, високоспецифічним (93%) та дозволяє оцінити ступінь порушення екзокринної функції. Вміст еластази-1 у нормі становить 200-550 мкг/г калу, при помірній екзокринній недостатності 100-200 мкг/г. При тяжкому ступені - менше 100 мкг/г.

Функціональні методи дослідження підшлункової залози

Провідна роль у вивченні стану залози належить функціональним методам, найчастіше використовують прямі проби для оцінки зовнішньої секреції. Прямі методи вивчення панкреатичної секреції – визначення концентрації панкреатичних ферментів, бікарбонатів у дуоденальному секреті або панкреатичному соку за базальних умов (натщесерце) та після введення різних стимуляторів, що дозволяє оцінити резервні можливості органу.

Найбільш повну картину екзокринної активності підшлункової залози дає дослідження з кишковими гормонами (стимуляторами секреції) секретином (1 ОД/кг) та панкреозиміном (1 ОД/кг). Секретин-панкреозиміновий тест є «золотим стандартом» діагностики патології підшлункової залози, необхідним для верифікації діагнозу хронічного панкреатиту.

Порушення секреторної функції можна охарактеризувати 3 патологічними типами панкреатичної секреції:

• гіперсекреторний тип – підвищення концентрації панкреатичних ферментів при нормальному або підвищеному обсязі секрету та вмісті бікарбонату. Виникає під час загострення панкреатиту, відображає початкові поверхневі запальні зміни в підшлунковій залозі, пов’язані з гіперфункцією ацинарних клітин;
• гіпосекреторний тип – знижена активність ферментів на тлі нормального або зниженого об’єму соку та бікарбонатів, що свідчить про якісну недостатність панкреатичної секреції. Часто зустрічається при хронічному панкреатиті, протікаючи з фіброзними змінами в органі;
• обструктивний тип – зменшення кількості панкреатичного соку з будь-яким вмістом ферментів та бікарбонатів. Цей тип секреції виникає при обструкції панкреатичних проток (стенозуючий папіліт, дуоденіт, спазм сфінктера Одді, холедохолітіаз, обструкція ампули Фатера, аномалії проток тощо).

Перші два типи можна розглядати як перехідні, що відображають різні стадії прогресування запальних змін у залозі. У дітей частіше спостерігається порушення ферментосинтезуючої функції підшлункової залози, зниження вмісту бікарбонатів та секреції може спостерігатися лише при тяжкій панкреатичній недостатності.

Всі перераховані патологічні типи секреції відображають різний ступінь функціональних та морфологічних змін у підшлунковій залозі, що забезпечує диференційований підхід до лікування.

Непрямий метод вивчення панкреатичної секреції, що включає визначення активності панкреатичних ферментів у дуоденальному соку після харчової стимуляції (тест Лунда) та при введенні панкреатичних подразників перорально, не набув поширення в педіатричній практиці через низьку чутливість методики та складність оцінки кінцевих продуктів гідролізу.

Інструментальні дослідження

До інструментальних методів дослідження підшлункової залози належать трансабдомінальне ультразвукове дослідження, ендоскопічна ультрасонографія, КТ, МРТ, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. Не втратили свого значення оглядова рентгенографія черевної порожнини (діагностика кальцифікатів у проекції підшлункової залози) та рентгеноконтрастне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту – один з етапів оцінки анатомо-топографічних взаємовідносин органів гастродуоденохоледохопанкреатичного комплексу.

Ультразвукове дослідження підшлункової залози є провідним методом діагностики морфологічних змін у залозі, що дозволяє встановити зміни розмірів, ехощільності, наявність гіпо- та гіперехогенних утворень, стан протокової системи. У разі рецидивуючого хронічного панкреатиту контур залози часто нерівний, паренхіма ущільнена, містить гіперехогенні ділянки (фіброз або мікрокальциноз). Часто діагностуються кісти. Повторні УЗД дозволяють оцінити ефективність лікування, виявити ускладнення та визначити прогноз. Ультразвукова семіотика панкреатиту залежить від ступеня та стадії патологічного процесу.

Розроблено новий метод якісної оцінки морфологічної структури підшлункової залози з використанням фізіологічного навантаження (патент № 2163464, 2001). Для цього розраховується відношення суми розмірів залози після харчового навантаження до суми цих показників натщесерце. Збільшення суми лінійних розмірів підшлункової залози після стандартного сніданку менше ніж на 5% свідчить про високу ймовірність хронічного панкреатиту. При збільшенні розмірів на 6-15% діагностують реактивний панкреатит. Співвідношення понад 16% є показником нормальної постпрандіальної реакції підшлункової залози.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія детально вивчає систему проток підшлункової залози та жовчні протоки. На холангіопанкреатограмах можна побачити різні аномалії розвитку проток залози, нерівні контури у вигляді стенозу та розширення, уповільнене контрастування або прискорене спорожнення проток, відкладення кальцію всередині проток та кальцифікацію паренхіми підшлункової залози. Одночасно діагностуються зміни в жовчних протоках.

Ендоскопічна ультрасонографія дозволяє обстежити дванадцятипалу кишку для виявлення ерозій, виразок або дивертикулів, область ампули Фатера для діагностики папіліту, а також оцінити стан жовчних та панкреатичних проток.

Основними показаннями до КТ та магнітно-резонансної холангіопанкреатографії є ускладнений хронічний панкреатит та підозра на об'ємний процес у підшлунковій залозі та прилеглих органах травлення.

Диференціальна діагностика

Необхідним і складним етапом діагностики хронічного панкреатиту у дітей є виключення низки захворювань зі схожими симптомами: муковісцидоз, ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання жовчовивідних шляхів (жовчнокам'яна хвороба, холангіт, аномалії розвитку). Труднощі виникають у диференціальній діагностиці із захворюваннями тонкої кишки, з тяжким синдромом мальабсорбції (целіакія, дисахаридазна недостатність, хронічний ентерит тощо). Встановити остаточний діагноз можливо при послідовному виконанні діагностичного протоколу, що підтверджує патологію підшлункової залози. Хронічний панкреатит характеризується больовим синдромом, екзокринною недостатністю, запально-дистрофічним процесом (позитивні амілазні, еластазні та інші тести) та змінами структури підшлункової залози (УЗД, КТ, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія тощо).

Диференціальна діагностика диспанкреатиту, реактивного та хронічного панкреатиту

Знак	Диспанкреатизм	Реактивний панкреатит	Хронічний панкреатит
Визначення	Зворотна дисфункція без морфологічних змін	Інтерстиціальний ОП на тлі гастродуоденальних або біліарних захворювань	Запально-дегенеративний процес з розвитком фіброзу та екзокринної недостатності
Біль	Нестійкий, розлитий	Інтенсивний, вище пупка та ліворуч, іррадіює ліворуч та назад.	Рецидив болю або легкий постійний біль
Болючість	Епігастрій, підребер'я, точка Майо-Робсона	Зони: Шоффара, Губер-гриця; Окуляри: Кача, Мейо-Робсон	Зони: Шоффар, Губергріц; точки Кача, Мейо-Робсона
Диспептичні розлади	Нудота, метеоризм, відрижка	Нудота, блювання, метеоризм, іноді короткочасна діарея	Поліфекалія, кашоподібний, блискучий стілець, іноді чергування діареї та запору
Копрограма	Норма	Нормальна або періодична стеаторея	Стеаторея з нейтральним жиром, рідше з креатореєю
Амілаза крові та сечі	Непостійно підвищений	Збільшено	Може бути підвищеним або нормальним
Ультразвук	Збільшення частин підшлункової залози (може бути нормальним)	Збільшена підшлункова залоза, нечіткі контури, знижена ехогенність	Гіперехогенність підшлункової залози, зміни форми, розмірів, контурів, розширення Вірсунгової протоки
ЕГДС	Ознаки дуоденіту, папіліту	Ознаки дуоденіту, папіліту	Є можливі варіанти

Показання для консультації з іншими спеціалістами

У разі тяжкого стану пацієнта з хронічним панкреатитом, стійкого абдомінального больового синдрому, розвитку ускладнень показана консультація дитячого хірурга, ендокринолога. Наявність об'ємного відростка в залозі вимагає консультації дитячого онколога. Для підтвердження спадкової природи панкреатиту рекомендується консультація генетика.

У разі супутніх захворювань інших органів та систем необхідна консультація лікарів відповідних спеціальностей (пульмонолог, ендокринолог, нефролог, невролог тощо).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]