Діагностика хронічного панкреатиту

Рання діагностика панкреатиту заснована на комплексному застосуванні лабораторно-інструментальних методів дослідження як під час больового кризу, так і при подальшому спостереженні з метою уточнення етіології, стадії хвороби, морфологічних особливостей органу, стану протоковой системи, ступеня порушень зовнішньо-та внутрісекреторной функції, діагностики ускладнень, оцінки стану суміжних органів травлення і вибору ефективної лікувальної тактики.

Анамнез

Анамнез передбачає аналіз особливостей розвитку дитини в різні періоди життя, характер харчування, спадковість, терміни виникнення ранніх симптомів захворювання.

Фізикальне обстеження

Слід оцінити трофічний статус хворого, клінічні симптоми хвороби, характер стільця.

Лабораторні дослідження

• Біохімічний аналіз крові:
  • активність амілази, ліпази, трипсину сироватки крові;
  • вміст креатиніну, сечовини, глюкози і кальцію;
  • активність трансаміназ, лужної фосфатази, у-глутамілтранспептидази, концентрація білків гострої фази запалення;
  • зміст інсуліну, С-пептиду, глюкагону.
• Клінічний аналіз крові.
• Клінічний аналіз сечі (активність амілази, ліпази, глюкози).

Підвищення концентрації амілази, ліпази, трипсину і його інгібіторів в сироватці крові, а також амілази, ліпази в сечі відображає активність запального процесу в підшлунковій залозі і свідчить про панкреатиті. Амілаза входить в групу індикаторних ферментів. Рівень амілаземія у здорових дітей - величина постійна. Показник активності амілази підтримує ниркова і позанирковим елімінація ферменту, він практично не залежить від функціонального стану інших ферментопродуцірующіх органів. Визначення активності амілази в сечі - інформативний і зручний скринінг-тест при захворюваннях підшлункової залози. Тривало реєстроване підвищення активності амілази в сечі навіть на тлі нормальної концентрації ферменту в крові може свідчити про ускладненому перебігу хронічного панкреатиту або формуванні помилкової кісти. При гострому панкреатиті вміст амілази в крові і сечі збільшується в 10 разів і більше. Частота виявлення гіперферментемії залежить від фази хвороби і термінів надходження пацієнта в стаціонар. Інформативно дослідження ізоферментів амілази, особливо при нормальній загальної амілазной активності.

Нормальна або незначно підвищена активність ферментів в крові і сечі у хворих не виключає хронічного процесу в підшлунковій залозі. В цьому випадку для діагностики хронічного панкреатиту використовують провокаційні тести: досліджують активність сироваткових ферментів натщесерце і після стимуляції. Гиперферментемия ( «феномен ухилення») після введення подразників може свідчити про патологічний процес в залозі або перешкоді відтоку панкреатичного соку. Доведено високу діагностична інформативність дослідження активності еластази в крові, підвищується раніше і зберігається довше, ніж зміни активності інших панкреатичних ферментів.

Екзокринної недостатність підшлункової залози при мікроскопічному дослідженні фекального мазка характеризується збільшенням вмісту нейтрального жиру (стеаторея) і неперетравлених м'язових волокон (креаторея). При легкому ступені ураження підшлункової залози копрограмма може бути не змінена.

В даний час широко поширене визначення фекальної еластази-1, включене в групу стандартних методів дослідження підшлункової залози. Еластаза-1 не руйнується при пасажі через кишечник, на даний показник не впливає прийом панкреатичних ферментів. Імуноферментний метод діагностики еластази-1 інформатівней, високоспеціфічен (93%) і дозволяє оцінити ступінь порушення зовнішньосекреторної функції. Зміст еластази-1 в нормі становить 200-550 мкг / г калу, при помірній екзокринної недостатності 100-200 мкг / г. При тяжкого ступеня - менше 100 мкг / г.

Функціональні методи дослідження підшлункової залози

Провідна роль у вивченні стану залози належить функціональним методам, найчастіше використовують прямі тести оцінки зовнішньої секреції. Прямі методи вивчення панкреатичної секреції - визначення концентрації панкреатичних ферментів, бікарбонатів в дуоденальному секреті або панкреатическом соку в базальних умовах (натще) і після введення різних стимуляторів, що дозволяє оцінити резервні можливості органу.

Найбільш повне уявлення про зовнішньосекреторної діяльності підшлункової залози дає дослідження з інтестинального гормонів (стимуляторами секреції) секретином (1 ОД / кг) і панкреозимином (1 ОД / кг). Секретин-панкреозіміновий тест - «золотий стандарт» діагностики патології підшлункової залози, необхідний для верифікації діагнозу хронічний панкреатит.

Порушення секреторної функції можуть бути охарактеризовані 3 патологічними типами панкреатичної секреції:

• гіперсекреторний тип - підвищення концентрації панкреатичних ферментів при нормальному або збільшеному обсязі секреції та утриманні бікарбонатів. Зустрічається при загостренні панкреатиту, відображає початкові неглибокі запальні зміни в підшлунковій залозі, пов'язані з гіперфункцією ацінарних клітин;
• гіпосекреторний тип - зниження активності ферментів на тлі нормального або зниженого обсягу соку і бікарбонатів, що свідчить про якісну недостатності панкреатичної секреції. Часто виникає при хронічному панкреатиті, що протікає з фіброзними змінами в органі;
• обтураційний тип - зменшення кількості панкреатичного соку при будь-якому вмісті ферментів і бікарбонатів. Цей варіант секреції виникає при обтурації проток підшлункової залози (стенозуючий папіліт, дуоденіт, спазм сфінктера Одді, холедохолітіаз, обтурація фатерова соска, аномалії проток і ін.).

Перші 2 типу можна розглядати як перехідні, що відображають різні стадії прогресування запальних змін в залозі. У дітей частіше відбувається порушення ферментів-синтезуючої функції підшлункової залози, зниження вмісту бікарбонатів і секреції можна спостерігати тільки при вираженій панкреатичної недостатності.

Всі перераховані патологічні типи секреції відображають різну ступінь функціонально-морфологічних змін підшлункової залози, що забезпечує диференційований підхід до лікування.

Непрямий метод вивчення панкреатичної секреції, що включає визначення активності панкреатичних ферментів в дуоденальному соку після харчової стимуляції (Лунд-тест) і при введенні подразників підшлункової залози всередину, не набув поширення в педіатричній практиці зважаючи на малу чутливості методики і складності оцінки кінцевих продуктів гідролізу.

Інструментальні дослідження

До інструментальних методів дослідження підшлункової залози відносять трансабдоминальное УЗД, ендоскопічну ультрасонографію, КТ, МРТ, ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію. Не втратили свого значення оглядова рентгенографія черевної порожнини (діагностика кальцинатов в проекції підшлункової залози) і рентгеноконтрастні дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - один з етапів оцінки анатомо-топографічних взаємовідносин органів гастродуоденохоледохопанкреатіческого комплексу.

УЗД підшлункової залози - провідний метод діагностики морфологічних змін в залозі, що дозволяє встановити зміну розмірів, луна-щільності, наявність гіпо- та гіперехогенних утворень, стан протоковой системи. При рецидивуючому перебігу хронічного панкреатиту контур залози часто буває нерівним, паренхіма ущільнена, містить гіперехогенние ділянки (фіброз або мікрокальціноз). Нерідко діагностують кісти. Повторні УЗД дозволяють оцінити ефективність лікування, виявити ускладнення і визначити прогноз. Ультразвукова семіотика панкреатиту залежить від ступеня і стадії патологічного процесу.

Розроблено нову методику якісної оцінки морфологічної структури підшлункової залози із застосуванням фізіологічного навантаження (патент № 2163464, 2001). З цією метою розраховують співвідношення суми розмірів залози після харчової навантаження до суми цих показників натщесерце. Приріст суми лінійних розмірів підшлункової залози після прийому стандартного сніданку менше 5% свідчить про високу ймовірність хронічного панкреатиту. При збільшенні розмірів на 6-15% діагностують реактивний панкреатит. Співвідношення понад 16% - показник нормальної постпрандиальной реакції підшлункової залози.

При ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии детально вивчають протоковую систему підшлункової залози і жовчовивідних шляхів. На панкреатохолангіограммах можна побачити різні аномалії розвитку проток залози, нерівність контурів у вигляді стенозов і розширень, затримку контрасту або прискорене спорожнення проток, відкладення кальцію всередині проток, звапніння паренхіми підшлункової залози. Одночасно діагностують зміни жовчних шляхів.

Ендоскопічна ультрасонографія дозволяє провести огляд дванадцятипалої кишки з метою виявлення ерозій, виразок або дивертикулів, зону фатеровасоска - в цілях діагностики папиллита, оцінити стан біліарного і панкреатичного проток.

Основні показання до КТ і магнітно-резонансної холангіопанкреатографії - ускладнений перебіг хронічного панкреатиту підозра на об'ємний процес в підшлунковій залозі і суміжних органах травлення.

Диференціальна діагностика

Необхідний і складний етап діагностики хронічного панкреатиту у дітей - виключення ряду захворювань, що протікають з подібними симптомами: муковісцидоз, ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки, хвороби жовчовивідних шляхів (холелітіаз, холангіти, аномалії розвитку). Труднощі виникають при диференціальної діагностики з хворобами тонкої кишки, при вираженому синдромі мальабсорбції (целіакія, дисахаридазная недостатність, хронічний ентерит і ін.). Встановити остаточний діагноз вдається при послідовному виконанні діагностичного протоколу, що підтверджує патологію підшлункової залози. Для хронічного панкреатиту характерні больовий синдром, внешнесекреторная недостатність, запально-дистрофічний процес (позитивний амілазний, еластазний і інші тести) і зміна структури підшлункової залози (УЗД, КТ, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография і ін.).

Диференціальний діагноз діспанкреатпізма, реактивного і хронігеского панкреатитів

Ознака	Диспанкреатизм	Реактивний панкреатит	Хронічний панкреатит
Визначення	Оборотні порушення функції без морфологічних змін	Інтерстиціальний ОП на тлі гастродуоденальних або біліарних захворювань	Запально-дегенеративний процес з розвитком фіброзу і екзокринної недостатності
Болі	Нестійкі, розлиті	Інтенсивні, над пупком і лівіше, иррадиирующие вліво і в спину	Рецидиви болів або слабкі постійні болі
Хворобливість	Епігастрії, підребер'я, точка Мейо-Робсона	Зони: Шоффара, Губер-Грица; Окуляри: Кача, Майо-Робсон	Зони: Шоффара, Губергрица; точки Кача, Мейо-Робсона
Диспепсичні розлади	Нудота, метеоризм, відрижка	Нудота, блювота, метеоризм, іноді короткочасна діарея	Поліфекалія, стілець кашкоподібний, блискучий, іноді чергування проносів і запорів
Копрограмм	Норма	Нормальний або нестійкий стеатоор	Стеаторея нейтральним жиром, рідше з креаторея
Амілаза крові і сечі	Мінливо підвищена	Підвищено	Може бути підвищеною або нормальною
УЗД	Збільшення розмірів частин підшлункової залози (можуть бути нормальними)	Збільшення підшлункової залози, нечіткі контури, зниження ехогенності	Гіперехогенность підшлункової залози, зміна форми, розмірів, контурів, розширення Вірсунгова протоки
ЕМД	Ознаки дуоденита, папиллита	Ознаки дуоденита, папиллита	Можливі варіанти

Показання до консультації інших фахівців

При важкому стані хворого хронічним панкреатитом, наполегливому больовому абдомінальному синдромі, розвитку ускладнень показана консультація дитячого хірурга, ендокринолога. Наявність об'ємного процесу в залозі вимагає консультації дитячого онколога. Для підтвердження спадкового характеру панкреатиту рекомендована консультація генетика.

При супутніх захворюваннях інших органів і систем необхідна консультація лікарів відповідних спеціальностей (пульмонолога, ендокринолога, нефролога, невролога та ін.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]