Лікування хронічного панкреатиту

Мета лікування хронічного панкреатиту

Створення функціонального спокою для підшлункової залози, купірування больового синдрому, пригнічення панкреатичної секреції, запобігання розвитку ускладнень.

Показання до госпіталізації

Маніфестацію і загострення хронічного панкреатиту слід вважати показаннями для госпіталізації.

Немедикаментозне лікування хронічного панкреатиту

Основні принципи лікування хронічного панкреатиту передбачають обов'язкове призначення лікувального харчування зі зниженим вмістом жиру і фізіологічною нормою білка для забезпечення функціонального спокою підшлункової залози.

Лікувальне харчування при хронічному панкреатиті засноване на механічному, термічному та хімічному щадіння підшлункової залози, придушенні гиперферментемии, зменшенні застою в протоках і дванадцятипалій кишці, зменшенні рефлекторної збудливості жовчного міхура.

До теперішнього часу розроблена концепція нутритивной підтримки при панкреатиті, переглянуто ставлення до тривалості «голодної» дієти, парентерального (ПП) і ентеральне харчування (ЕП). Доведено, що голодування посилює темпи ліполізу, провокує гіпо- та диспротеінемія, метаболічний ацидоз, посилює дегенеративні зміни в підшлунковій залозі.

Нутритивная підтримка передбачає повноцінне годування з частковим або повним парентеральним і ентеральним харчуванням. Основна мета методу - забезпечення організму високоенергетичними речовинами (вуглеводами, ліпідами), пластичним матеріалом (амінокислотами), а також корекція метаболічних розладів і відновлення трофологіческого статусу хворого. Ранні парентеральне харчування і ентеральне харчування прискорюють репаративні процеси в шлунково-кишковому тракті. Алгоритм нутритивной підтримки коректують з урахуванням стану хворого, показана дієта № 5а. Лікувальне харчування є фармакотерапию різних метаболічних порушень - основний шлях якісного забезпечення енергопластіческіх потреб організму хворого.

При тяжкому перебігу хронічного панкреатиту призначають повне парантерально харчування - єдиний спосіб білково-енергетичної нутритивной підтримки в подібній ситуації. Сучасні препарати для парентерального харчування дозволяють нормалізувати азотистий, енергетичний і водно-сольовий обмін; в їх склад входять донатори пластичного матеріалу для синтезу білка (розчини амінокислот), розчини вуглеводів (мальтодекстроза) і жирові емульсії, що сприяють іммобілізації циркулюючої в крові панкреатичної ліпази і заповнення дефіциту незамінних омега-3 і омега-6 жирних кислот.

Розчини амінокислот (аміностеріл, Аміносол, поліамін і ін.) Вводять внутрішньовенно, у дітей добова потреба в білках становить 2-4 г / кг. Призначають розчин аміносолав дозі 600 ккал внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 20-40 в хв, 500-1000 мл / добу, новонародженим з масою тіла до 5 кг - 100-200 мл / сут, дітям з масою тіла більше 5 кг - 1000 мл / добу .

Жирові емульсії інтраліпід або ліпофундін10-20% повинні складати 5-10% калорійності харчування. Внутрішньовенно призначають 10% розчин ліпофундінакапельно, вводять зі швидкістю 20-30 в хв з розрахунку 1-2 г / кг на добу (10-20 мл / кг на добу), 20% розчин по 5-10 мл / кг на добу, максимальна добова доза становить 4 г / кг.

Глюкоза забезпечує основну калорійність сумішей для парентерального харчування. У дітей першого року життя добова потреба в глюкозі досягає 25-30 г / кг на добу. У розчини для парентерального харчування також входять вода, електроліти, мінеральні речовини і вітаміни. Ефективність парентерального харчування оцінюють по стабілізації маси тіла дитини, підвищення вмісту сироваткового альбуміну, рівня гемоглобіну і відновленню моторики шлунково-кишкового тракту.

При стиханні больового синдрому і диспептичних розладів дитини переводять на ентеральне харчування через назогастральний зонд (встановлений в порожній кишці) або прийом сумішей через рот. При збереженні основних функцій шлунково-кишкового тракту перевагу віддають раннього ентерального харчування, що має ряд переваг. Якщо при парентеральному харчуванні шлунково-кишкового тракту виключений зі травлення, що веде до зниження вмісту травних ферментів і припинення їх активної циркуляції в системі «тонка кишка-кров-тканина», то при ентеральному харчуванні темпи надходження поживних речовин в клітку регулюють механізми, що підтримують гомеостаз.

При панкреатиті дітям призначають суміші «Нутріен», «Нутрізон», «Пентамен» і ін. Жири сумішей представлені триглицеридами, що містять жирні середньо-ланцюгові кислоти, легко гидролизующиеся панкреатичної ліпази і всмоктуються в кровоносних судинах ворітної вени, минаючи лімфатичну систему. Жирні среднецепочечние кислоти в складі суміші для ентерального харчування зменшують осмолярність, збільшують абсорбцію макронутриентов, зменшують обсяг стільця. Спеціалізовані суміші можна застосовувати у вигляді коктейлів або напоїв (другий сніданок або полуденок).

Медикаментозне лікування хронічного панкреатиту

Найважливіше значення в гострий період панкреатиту надають ліквідації больового синдрому, для чого найчастіше використовують поєднання анальгетиків і спазмолітиків. Метамізол натрію призначають всередину дітям 2-3 років по 50-100 мг: 4-5 років - 100-200 мг; 6-7 років - 200 мг. 8-14 років - 250-300 мг 2-3 рази на добу, внутрішньом'язово або внутрішньовенно 50% розчин по 0,1-0,2 мл / 10 кг, але не більше 2 г на добу. Парацетамол всередину дітям 6-12 міс призначають по 0,0025-0,05 г; 2-5 років - 0.1-0,15 г; 6-12 років - 0.15-0,25 г 2-3 рази на добу; старше 12 років - 0,5 г 2-3 рази на добу. Папаверин призначають всередину, підшкірно, внутрішньом'язово і внутрішньовенно. Дітям від 6 місяців до 1 року - по 10 мг; 1-2 років - 20 мг; 3-4 роки - 30 мг; 5-6 років -40 мг; 7-10 років - 50 мг; 10-14 років - 100-200 мг на добу. Дротаверин дають всередину дітям 1-6 років по 0,001-0,02 г 1-2 рази на добу, 6-12 років - 0,02 г 1-2 рази на добу. Внутрішньом'язово або внутрішньовенно вводять 2% розчин препарату дітям 1-4 роки по 0.5 мл: 5-6 років - 0,75 мл; 7-9 років - 1,0 мл; 10-14 років - 1.5 мл 1-3 рази на добу.

З метою зменшення больового синдрому застосовують також М-холіноблокатори. Платифиллин виписують всередину, підшкірно, внутрішньом'язово по 0.2-3 мг на прийом залежно від віку: вища разова доза становить 0.01 м добова - 0.03 р Гіосціна бутілбромід призначають всередину дітям молодше 6 років - по 10 мг 3-5 разів на добу, старше 6 років - 1-20 мг 3-5 разів на добу підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно: дітям віком до 3 років по 5 мг 3-4 рази на добу; 3-6 років - 10 мг 3-4 рази на добу; старше 6 років - 20 мг 3 рази на добу.

Для створення функціонального спокою підшлункової залози і придушення шлункової секреції використовують антисекреторні засоби: селективні блокатори Н ₂ -рецепторів гістаміну, інгібітори протонної помпи. Ці препарати показані 1-2 рази на добу або одноразово на ніч протягом 2-3 тижнів. Ранітидин дітям призначають всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 2-8 мг / кг 2-3 рази на добу (не більше 300 мг на добу) протягом 14-21 дня. Фамотидин дають всередину дітям до 7 років по 20 мг на добу: старше 7 років - 20-40 мг на добу протягом 14-21 дня. Омепразол призначають всередину або внутрішньовенно по 20 мг на добу, протягом 7-10 днів.

Корекцію моторної функції шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчовивідних шляхів досягають призначенням лікарських засобів, що нормалізують евакуаторну діяльність. Домперидон всередину дітям старше 5 років призначають по 5 мг 2 рази на добу, старше 10 років - 10 мг 2 рази на добу протягом 7-10 діб. Цизаприд всередину дітям до 1 року призначають по 1-2 мг 2 рази на добу; 1-5 років - 2,5 мг; 6-12 років - 5 мг; старше 12 років - 5-10 мг 3 рази на добу протягом 7-14 днів.

Основний препарат, який застосовується для пригнічення панкреатичної гіперферментемії в період загострення панкреатиту - октреотид, аналог ендогенного соматостатину. Введення октреотиду швидко купірує больовий синдром, значно гальмує секрецію підшлункової залози, шлунка, печінки, тонкої кишки, пригнічує моторику шлунково-кишкового тракту, знижує Внутрішньопротокова гіпертензію, пригнічує секрецію біологічно активних речовин (секретину, холецистокініну, панкреозимина, соляної кислоти, пепсину). Протизапальну дію октреотида пов'язано зі стабілізацією клітинних мембран, блокадою цітокіногенеза, продукції простагландинів. Тривалість дії препарату становить 10-12 год, вводять підшкірно і внутрішньовенно, дітям до 7 років призначають 25-50 мкг, старше 7 років - 50-100 мкг 2-3 рази на добу протягом 5-10 днів.

Для купірування інтенсивного больового синдрому широко використовують панкреатичні ферменти, знеболюючу дію яких зумовлено тим, що при надходженні протеолітичних ферментів (трипсину) в дванадцятипалу кишку відбувається гальмування секреції секретину і холецистокініну, інгібування панкреатичної секреції, зниження тиску в протоках і паренхімі залози, зменшення інтенсивності болю.

Замісна ферментна терапія хронічного панкреатиту спрямована на усунення порушень перетравлення жирів, білків і вуглеводів. У педіатричній практиці перевагу віддають ферментних препаратів, стійким до дії соляної кислоти за рахунок кислотоустойчивой оболонки, що володіє активністю ліпази не менше 25 000 ОД на прийом, мають оптимум дії в діапазоні рН 5-7, рівномірно і швидко перемішують з їжею, що включає мікрокапсули не більше 2 мм в діаметрі, швидко вивільняє ферменти в дванадцятипалій кишці. Найбільш ефективні мікрогранулірованного ферменти креон і панцитрат.

Ферментні препарати, допущені до застосування у дітей різного віку, - креон 10 000 і креон 25 000. Дозу ферментів підбирають індивідуально до отримання терапевтичного ефекту з урахуванням динаміки клініко-лабораторних показників. Після досягнення ремісії хворого переводять на підтримуючу терапію панкреатичні ферменти. Креон 10 000 (2500-3333 ОД ліпази) призначають всередину дітям до 1 року на кожні 120 мл грудного молока або молочної суміші - 1 / 4-1 / 3 капсули, максимальна доза не повинна перевищувати 10 000 ОД на 1 кг маси тіла на добу , дітям старше 1 року і дорослим - 1-2 капсули на прийом їжі, 1 / 2-1 капсула при легкої закуски, максимальна доза не більше 15 000-20 000 ОД на 1 кг маси тіла на добу. Панкреатин всередину дітям віком до 1 року призначають по 0,1-0,15 г; 1-2 роки - 0,2 г, 3-4 роки - 0.25 г; 5-6 років - 0,3 г: 7-9 років - 0,4 г; 10-14 років - 0,5 г 3-6 разів на добу.

Доведено, що при введенні будь-якого екзогенного ферменту в дванадцятипалу кишку за механізмом зворотного зв'язку відбуваються блокування вироблення власних панкреатичних ферментів, зменшення секреції підшлункової залози, зниження внутрипротокового тиску і стихання больового синдрому. Критеріями адекватної дози травних ферментів вважають збільшення маси тіла дитини, зменшення метеоризму, нормалізацію стільця і показників копрограми.

Для досягнення максимального терапевтичного ефекту замісного лікування показано призначення антацидних препаратів, що пригнічують дію соляної кислоти шлункового соку. Доцільно використовувати не всмоктуються антациди, що містять сполуки алюмінію та магнію (Алмагель, маалокс, фосфалюгель). Застосування кальцію карбонату і магнію оксиду вважають недоцільним, дані препарати можуть посилювати стеаторею. Алюмінію фосфат всередину дітям до 6 міс призначають по 4 г (1/4 пакетика або 1 чайна ложка) до 6 разів на добу, після 6 міс - 8 г (1/2 пакетика або 2 чайні ложки) до 4 разів на добу, дітям старше 6 років - 16-32 г (1-2 пакетика) 2-3 рази на добу, через 1 год після їжі протягом 14-21 дня. Алюмінію гідроксид всередину дітям молодше 7 років призначають по 5 мл 3 рази на добу, старше 7 років - 10-15 мл 3 рази на добу (через 1 год після їди і на ніч).

При вираженому загостренні хронічного панкреатиту хворому вводять реополіглюкін. Глюкозо-сольові розчини, 10-20% розчин альбуміну, СЗП. Альбумін застосовують у вигляді 10% розчину, вводять внутрішньовенно крапельно по 100 мл на добу, всього 3-5 введень. СЗП застосовують внутрішньовенно крапельно по 100-200 мл на добу, всього 3-5 введень. Антибактеріальне лікування показано для попередження вторинного інфікування, при загрозі формування кіст, свищів, перитоніту і розвитку інших ускладнень. Амоксицилін / клавуланова кислота дітям віком до 1 року призначають всередину по 0,187-0,234 г; 1-7 років - 0.375-0,468 г; 7-14 років - 0,750-0,936 г за 3 прийому, внутрішньовенно у віці від 1 місяця до 12 років вводять по 90 мг / кг маси тіла на добу, старше 12 років - 3,6-4,8 г на добу на введення. Цефотаксим застосовують внутрішньом'язово і внутрішньовенно по 50-100 мг / кг на добу за 2-4 введення.

При зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози патогенетично обгрунтована корекція змісту жиророзчинних вітамінів (A, D, Е, К), а також вітаміну С і групи В. Ефективність лікування хронічного панкреатиту оцінюють по динаміці больового і диспептичного синдромів, нормалізації активності ферментів в крові і сечі, показників копрограми, змісту фекальної еластази і збільшення маси тіла дитини.

Хірургічне лікування хронічного панкреатиту

При аномаліях розвитку органів гастродуоденохоледохопанкреатіческой зони, деструктивному панкреатиті і різних ускладненнях хронічного панкреатиту показано хірургічне лікування.

Подальше ведення

Стан хворих з хронічним панкреатитом необхідно тривало мониторировать, тривалість спостереження залежить від форми панкреатиту, течії і ступеня порушення зовнішньо- і внутрисекреторной функції. Важливий фактор комплексного лікування хронічного панкреатиту - санаторно-курортне лікування, в тому числі на бальнеологічних курортах.

Прогноз

У дітей комплексне лікування панкреатиту дозволяє домогтися стабілізації процесу і компенсації порушених функцій шлунково-кишкового тракту. У частини хворих при тяжкому перебігу хвороби на тлі аномалій дванадцятипалої кишки, жовчних шляхів, структури підшлункової залози, спадковий характер патології, розвитку ускладнень прогноз менш сприятливий. Домогтися успішних результатів лікування можна при правильній організації реабілітації хворих, що попереджає прогресування хронічного панкреатиту, покращує якість життя і медико-соціальну адаптацію дитини.