Лікування хронічного панкреатиту

Метою лікування хронічного панкреатиту є створення функціонального спокою для підшлункової залози, полегшення болю, пригнічення панкреатичної секреції та запобігання розвитку ускладнень.

Показання до госпіталізації

Прояв та загострення хронічного панкреатиту слід вважати показаннями до госпіталізації.

Немедикаментозне лікування хронічного панкреатиту

Основні принципи лікування хронічного панкреатиту включають обов'язкове призначення лікувального харчування зі зниженим вмістом жирів та фізіологічною нормою білка для забезпечення функціонального спокою підшлункової залози.

Лікувальне харчування при хронічному панкреатиті базується на механічному, термічному та хімічному щадінні підшлункової залози, пригніченні гіперферментемії, зменшенні застійних явищ у протоках та дванадцятипалій кишці, а також зниженні рефлекторної збудливості жовчного міхура.

На цей час розроблена концепція нутритивної підтримки при панкреатиті, переглянуто ставлення до тривалості «голодної» дієти, парентерального (ПП) та ентерального харчування (ЕН). Доведено, що голодування збільшує швидкість ліполізу, провокує гіпо- та диспротеїнемію, метаболічний ацидоз та посилює дегенеративні зміни в підшлунковій залозі.

Харчова підтримка передбачає повноцінне харчування з частковим або повним парентеральним та ентеральним харчуванням. Головною метою методу є забезпечення організму високоенергетичними речовинами (вуглеводи, ліпіди), пластичним матеріалом (амінокислоти), а також корекція метаболічних порушень та відновлення трофологічного статусу пацієнта. Раннє парентеральне харчування та ентеральне харчування прискорюють репаративні процеси в шлунково-кишковому тракті. Алгоритм нутритивної підтримки коригується з урахуванням стану пацієнта; показана дієта № 5а. Лікувальне харчування – це фармакотерапія різних метаболічних порушень – основний спосіб якісного забезпечення енергопластичних потреб пацієнта.

У важких випадках хронічного панкреатиту призначається повне парентеральне харчування – єдиний спосіб білково-енергетичної нутритивної підтримки в такій ситуації. Сучасні препарати для парентерального харчування дозволяють нормалізувати азотистий, енергетичний та водно-сольовий обмін; до них належать донори пластичного матеріалу для синтезу білка (розчини амінокислот), вуглеводні розчини (мальтодекстроза) та жирові емульсії, що сприяють іммобілізації панкреатичної ліпази, що циркулює в крові, та поповненню дефіциту незамінних жирних кислот омега-3 та омега-6.

Розчини амінокислот (аміностерил, амінозоль, поліамін тощо) вводять внутрішньовенно; добова потреба в білку для дітей становить 2-4 г/кг. Розчин амінозолю призначають у дозі 600 ккал внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 20-40 за хвилину, 500-1000 мл/добу, новонародженим вагою до 5 кг - 100-200 мл/добу, дітям вагою понад 5 кг - 1000 мл/добу.

Жирові емульсії інтраліпід або ліпофундин 10-20% повинні становити 5-10% калорійності раціону. 10% розчин ліпофундину вводять внутрішньовенно крапельно, зі швидкістю 20-30 в хвилину зі швидкістю 1-2 г/кг на добу (10-20 мл/кг на добу), 20% розчин - 5-10 мл/кг на добу, максимальна добова доза - 4 г/кг.

Глюкоза забезпечує основну калорійність сумішей для парентерального харчування. У дітей першого року життя добова потреба в глюкозі сягає 25-30 г/кг на добу. Розчини для парентерального харчування також включають воду, електроліти, мінерали та вітаміни. Ефективність парентерального харчування оцінюється за стабілізацією маси тіла дитини, підвищенням рівня альбуміну в сироватці крові, рівня гемоглобіну та відновленням моторики шлунково-кишкового тракту.

Коли больовий синдром та диспептичні розлади стихають, дитину переводять на ентеральне харчування через назогастральний зонд (встановлений у порожню кишку) або пероральну суміш. Якщо основні функції шлунково-кишкового тракту збережені, перевага надається ранньому ентеральному харчуванню, яке має низку переваг. Якщо при парентеральному харчуванні шлунково-кишковий тракт виключається з травлення, що призводить до зниження вмісту травних ферментів та припинення їх активної циркуляції в системі "тонка кишка-кров-тканина", то при ентеральному харчуванні швидкість надходження поживних речовин у клітину регулюється механізмами, що підтримують гомеостаз.

При панкреатиті дітям призначають суміші «Нутрієн», «Нутрізон», «Пентамен» та інші. Жири сумішей представлені тригліцеридами, що містять середньоланцюгові жирні кислоти, легко гідролізуються панкреатичною ліпазою та всмоктуються в кровоносних судинах ворітної вени, минаючи лімфатичну систему. Середньоланцюгові жирні кислоти у складі суміші для ентерального харчування знижують осмолярність, збільшують всмоктування макронутрієнтів, зменшують об'єм стільця. Спеціалізовані суміші можна використовувати у вигляді коктейлів або напоїв (другий сніданок або полуденок).

Медикаментозне лікування хронічного панкреатиту

У гострому періоді панкреатиту першорядне значення має знеболення, для чого найчастіше використовується комбінація анальгетиків та спазмолітиків. Метамізол натрію призначають перорально дітям віком 2-3 роки по 50-100 мг: 4-5 років - 100-200 мг; 6-7 років - 200 мг. 8-14 років - 250-300 мг 2-3 рази на день, внутрішньом'язово або внутрішньовенно 50% розчин по 0,1-0,2 мл/10 кг, але не більше 2 г на добу. Парацетамол перорально дітям віком 6-12 місяців призначають по 0,0025-0,05 г; 2-5 років - 0,1-0,15 г; 6-12 років - 0,15-0,25 г 2-3 рази на день; старше 12 років - 0,5 г 2-3 рази на день. Папаверин призначають перорально, підшкірно, внутрішньом'язово та внутрішньовенно. Дітям від 6 місяців до 1 року - 10 мг; 1-2 роки - 20 мг; 3-4 роки - 30 мг; 5-6 років - 40 мг; 7-10 років - 50 мг; 10-14 років - 100-200 мг на добу. Дротаверин призначають перорально дітям 1-6 років по 0,001-0,02 г 1-2 рази на добу, 6-12 років - 0,02 г 1-2 рази на добу. 2% розчин препарату вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно дітям 1-4 років по 0,5 мл: 5-6 років - 0,75 мл; 7-9 років - 1,0 мл; 10-14 років - 1,5 мл 1-3 рази на добу.

Для зменшення болю також використовуються М-антихолінергічні засоби. Платифілін призначають перорально, підшкірно, внутрішньом'язово по 0,2-3 мг на прийом, залежно від віку: найвища разова доза - 0,01 г, добова - 0,03 г. Гіосцину бутилбромід призначають перорально дітям до 6 років - 10 мг 3-5 разів на день, старше 6 років - 1-20 мг 3-5 разів на день підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно: дітям до 3 років по 5 мг 3-4 рази на день; 3-6 років - 10 мг 3-4 рази на день; старше 6 років - 20 мг 3 рази на день.

Для створення функціонального спокою підшлункової залози та пригнічення шлункової секреції використовуються антисекреторні засоби: селективні блокатори H2-гістамінових рецепторів _, інгібітори протонної помпи. Ці препарати показані 1-2 рази на день або один раз на ніч протягом 2-3 тижнів. Ранітидин призначають дітям перорально, внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 2-8 мг/кг 2-3 рази на день (не більше 300 мг на добу) протягом 14-21 дня. Фамотидин призначають перорально дітям до 7 років по 20 мг на добу: старше 7 років - 20-40 мг на добу протягом 14-21 дня. Омепразол призначають перорально або внутрішньовенно по 20 мг на добу протягом 7-10 днів.

Корекція моторної функції шлунка, дванадцятипалої кишки та жовчних проток досягається призначенням препаратів, що нормалізують евакуаторну активність. Домперидон призначають перорально дітям старше 5 років по 5 мг 2 рази на день, старше 10 років - по 10 мг 2 рази на день протягом 7-10 днів. Цизаприд призначають перорально дітям до 1 року по 1-2 мг 2 рази на день; 1-5 років - 2,5 мг; 6-12 років - 5 мг; старше 12 років - 5-10 мг 3 рази на день протягом 7-14 днів.

Основним препаратом, що використовується для пригнічення панкреатичної гіперферментемії при загостренні панкреатиту, є октреотид, аналог ендогенного соматостатину. Введення октреотиду швидко знімає біль, значно пригнічує секрецію підшлункової залози, шлунка, печінки, тонкого кишечника, пригнічує моторику шлунково-кишкового тракту, зменшує внутрішньопротокову гіпертензію, пригнічує секрецію біологічно активних речовин (секретину, холецистокініну, панкреозиміну, соляної кислоти, пепсину). Протизапальна дія октреотиду пов'язана зі стабілізацією клітинних мембран, блокуванням цитокіногенезу, вироблення простагландинів. Тривалість дії препарату становить 10-12 годин, його вводять підшкірно та внутрішньовенно, дітям до 7 років призначають по 25-50 мкг, старше 7 років - 50-100 мкг 2-3 рази на день протягом 5-10 днів.

Панкреатичні ферменти широко використовуються для зняття інтенсивного больового синдрому. Їх знеболювальний ефект зумовлений тим, що при потраплянні протеолітичних ферментів (трипсину) у дванадцятипалу кишку пригнічується секреція секретину та холецистокініну, гальмується панкреатична секреція, знижується тиск у протоках та паренхімі залози, зменшується інтенсивність болю.

Ферментозамісна терапія при хронічному панкреатиті спрямована на усунення порушень перетравлення жирів, білків і вуглеводів. У педіатричній практиці перевага надається ферментним препаратам, стійким до дії соляної кислоти завдяки кислотостійкій оболонці, мають ліпазну активність не менше 25 000 ОД на дозу, мають оптимальну дію в діапазоні pH 5-7, рівномірно та швидко змішуються з їжею, включають мікрокапсули діаметром не більше 2 мм, швидко вивільняють ферменти у дванадцятипалій кишці. Найефективнішими мікрогранульованими ферментами є Креон і Панцитрат.

Ферментні препарати, дозволені для застосування у дітей різного віку, – це Креон 10 000 та Креон 25 000. Дозу ферментів підбирають індивідуально до досягнення терапевтичного ефекту, враховуючи динаміку клінічних та лабораторних показників. Після досягнення ремісії пацієнта переводять на підтримуюче лікування панкреатичними ферментами. Креон 10 000 (2500-3333 ОД ліпази) призначають перорально дітям до 1 року на кожні 120 мл грудного молока або суміші – 1/4-1/3 капсули, максимальна доза не повинна перевищувати 10 000 ОД на 1 кг маси тіла на добу, дітям старше 1 року та дорослим – 1-2 капсули під час прийому їжі, 1/2-1 капсула з легким перекусом, максимальна доза не більше 15 000-20 000 ОД на 1 кг маси тіла на добу. Панкреатин призначають перорально дітям до 1 року по 0,1-0,15 г; 1-2 роки – 0,2 г, 3-4 роки – 0,25 г; 5-6 років – 0,3 г; 7-9 років – 0,4 г; 10-14 років – 0,5 г 3-6 разів на день.

Доведено, що при введенні будь-якого екзогенного ферменту в дванадцятипалу кишку механізм зворотного зв'язку блокує вироблення панкреатичних ферментів, зменшує панкреатичну секрецію, знижує внутрішньопротоковий тиск та полегшує біль. Критеріями адекватної дози травних ферментів є збільшення маси тіла дитини, зменшення метеоризму, нормалізація показників стільця та копрограми.

Для досягнення максимального терапевтичного ефекту замісної терапії рекомендується призначати антациди, що пригнічують дію соляної кислоти шлункового соку. Доцільно використовувати антациди, що не всмоктуються, що містять сполуки алюмінію та магнію (Альмагель, Маалокс, Фосфалюгель). Застосування карбонату кальцію та оксиду магнію вважається недоцільним, ці препарати можуть посилити стеаторею. Фосфат алюмінію призначають перорально дітям до 6 місяців по 4 г (1/4 пакетика або 1 чайна ложка) до 6 разів на день, після 6 місяців - 8 г (1/2 пакетика або 2 чайні ложки) до 4 разів на день, дітям старше 6 років - 16-32 г (1-2 пакетики) 2-3 рази на день, через 1 годину після їжі протягом 14-21 дня. Гідроксид алюмінію призначають перорально дітям до 7 років по 5 мл 3 рази на день, старше 7 років - 10-15 мл 3 рази на день (через 1 годину після їжі та на ніч).

У разі тяжкого загострення хронічного панкреатиту пацієнту вводять реополіглюкін, глюкозо-сольові розчини, 10-20% розчин альбуміну, СЗП. Альбумін застосовують у вигляді 10% розчину, вводять внутрішньовенно крапельно по 100 мл на добу, всього 3-5 введень. СЗП застосовують внутрішньовенно крапельно по 100-200 мл на добу, всього 3-5 введень. Антибактеріальне лікування показано для запобігання вторинній інфекції, у разі ризику утворення кіст, фістул, перитоніту та розвитку інших ускладнень. Амоксицилін/клавуланова кислота призначають перорально дітям до 1 року по 0,187-0,234 г; 1-7 років - 0,375-0,468 г; 7-14 років – 0,750-0,936 г у 3 прийоми, внутрішньовенно у віці від 1 місяця до 12 років вводять 90 мг/кг маси тіла на добу, старше 12 років – 3,6-4,8 г на добу за одне введення. Цефотаксим застосовують внутрішньом’язово та внутрішньовенно по 50-100 мг/кг на добу в 2-4 введення.

При екзокринній недостатності підшлункової залози патогенетично обґрунтованою є корекція вмісту жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K), а також вітаміну C та групи B. Ефективність лікування хронічного панкреатиту оцінюється за динамікою больового та диспептичного синдромів, нормалізацією активності ферментів у крові та сечі, показниками копрограми, вмістом еластази у калі та збільшенням маси тіла дитини.

Хірургічне лікування хронічного панкреатиту

При аномаліях розвитку органів гастродуоденохоледохопанкреатичної зони, деструктивному панкреатиті та різних ускладненнях хронічного панкреатиту показано хірургічне лікування.

Подальше управління

Стан хворих на хронічний панкреатит повинен контролюватися протягом тривалого часу; тривалість спостереження залежить від форми панкреатиту, перебігу та ступеня порушення зовнішньо- та внутрішньосекреторної функції. Важливим фактором комплексного лікування хронічного панкреатиту є санаторно-курортне лікування, в тому числі на бальнеологічних курортах.

Прогноз

У дітей комплексне лікування панкреатиту дозволяє стабілізувати процес та компенсувати порушені функції шлунково-кишкового тракту. У деяких пацієнтів з тяжким перебігом захворювання на тлі аномалій дванадцятипалої кишки, жовчних проток, будови підшлункової залози, спадкового характеру патології, розвитку ускладнень прогноз менш сприятливий. Успішних результатів лікування можна досягти за умови правильної організації реабілітації пацієнтів, що запобігає прогресуванню хронічного панкреатиту, покращує якість життя та медико-соціальну адаптацію дитини.