Діагностика хронічного простатиту

Перш ніж класифікувати і лікувати, будь-яке захворювання, в тому числі і хронічний простатит потрібно діагностувати, тобто розпізнати і правильно інтерпретувати клінічні прояви та лабораторні зміни у конкретного пацієнта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Опитування

Отже, при першій зустрічі з хворим необхідно ретельно зібрати анамнез, в тому числі епідемічний. Класик вітчизняної медицини СП. Боткін запевняв, що правильно зібраний анамнез - 90% діагнозу. Не можна обмежитися коротким запитанням, чи страждав пацієнт венеричними захворюваннями, слід детально уточнити про кожне захворювання, дізнатися, чи не отримує сексуальний партнер пацієнта в даний час будь-яку терапію з приводу венеричних захворювань. Наш час епідемічно неблагополучно з туберкульозу, відповідно, неодмінно треба уточнити, чи не страждав цим захворюванням пацієнт, а також його родичі, друзі, товариші по службі і т.д.

Слід з'ясувати, коли з'явилися ознаки захворювання, виникли вони раптово або їх інтенсивність поступово наростала, з чим хворий пов'язує їх появу, від чого настає погіршення, а що полегшує стан. Лікар повинен встановити режим і інтенсивність статевого життя, допустимість анального сексу, особливо без презерватива, число статевих партнерів, методи контрацепції. Не варто вважати останнє запитання простою цікавістю - іноді відповідь на нього є ключовим. Наприклад, у пацієнта нова статева партнерка, яка використовує з метою контрацепції вагінальний крем, на який у хворого алергія. Більш інтенсивна, ніж зазвичай, сексуальне життя плюс локальний алерген можуть спровокувати дизурию, ломоту в яєчках і біль в головці статевого члена - типові ознаки простатиту, якого в даному випадку немає.

Але ось анамнез зібраний, всі обтяжені симптоми відомі. Хворим на аденому простати на цьому етапі пропонують заповнити спеціальний запитальник - шкалу симптомів International prostate symptom score (IPSS). Спроби раз працювати аналогічні запитальники для хворих на хронічний простатит зустрічалися урологічним спільнотою без ентузіазму, поки NIH в Chronic Prostatitis Clinical Research Network Неопубліковані шкалу індексу симптомів хронічного простатиту, яка описує основні прояви цього захворювання: біль, порушення сечовипускання, а також враховує якість життя. Ця шкала є запитальник з дев'ятьма питаннями, на які пацієнт повинен відповісти самостійно. Вельми нескладні обчислення виявилися корисні як в практичній, так і в науковій роботі. IPCN запропонував у всіх наукових дослідженнях використовувати цю шкалу для об'єктивного порівняння і порівнянності даних.

Після збору анамнезу та систематизації клінічних проявів приступаємо до обстеження пацієнта. І тут виникає багато суперечок і протиріч щодо необхідних тестів і послідовності маніпуляцій.

Діагностика хронічного простатиту: 4-склянковий тест

У 1968 р Meares і Stamey запропонували так званий 4-склянковий тест. Нерідко використовується його адаптована модифікація, що, втім, не усуває жодного з властивих цьому методу недоліків. Отже, схема виконання тесту така. Пацієнта запрошують на прийом до уролога з умовою, щоб обстежуваний НЕ мочився 3-5 ч при звичайному кількості спожитої рідини. Перед виконанням тесту просять ретельно вимити головку статевого члена з милом з оголенням крайньої плоті (її залишають в цьому стані до завершення тесту). Хворому пропонують випустити в стерильну пробірку невелику (10-20 мл) порцію сечі (це перша порція сечі), потім продовжити сечовипускання в окрему ємність - приблизно 100-150 мл (середня аліквотах, яка аналізу не підлягає і не враховується) і заповнити другу стерильну пробірку (10 мл). Після припинення сечовипускання лікар виконує масаж простати пацієнта. Отриманий секрет є третьою порцією тесту. Четверта - самостійно випущені залишки сечі після масажу. Meares і Stamey дослідженням першої порції сечі виключали уретральную контамінацію; по другій порції визначали наявність або відсутність запалення в сечовому міхурі і нирках. Третя порція є секретом простати, а четверта порція сечі змиває залишки секрету зі слизової оболонки сечівника. Кожну порцію слід досліджувати мікроскопічно і бактеріологічно.

Діагноз бактеріальний хронічний простатит ставлять тільки в тому випадку, якщо число лейкоцитів в секреті простати або в сечі після масажу простати, по крайней мере, в 10 разів вище, ніж в сечі з першої і другої порцій.

Хоча це детально описана методика і визнана «золотим стандартом» діагностики і стала, по суті, урологічної догмою, насправді, фахівці не користуються цією пробою. Причин і пояснень наводиться багато, але основний аргумент полягає в наступному: застосування цієї складної, дорогої і вимагає багато часу процедури не відіграє суттєвої ролі в тактиці і стратегії лікування. Ефективність, чутливість і специфічність 4-склянки проби ніколи і ніким не оцінювалися, проте, цей тест чомусь вважається «золотим стандартом» і використовується, всупереч здоровому глузду, протягом вже багатьох десятиліть. Цієї думки дотримуються багато фахівців, зокрема загальновизнаний експерт в питаннях простатології Nickel J.С.

Інтерпретація результатів 4-стаканного тесту по Meares і Stamey

• Перша порція позитивна, друга і третя негативні - Запалення сечовипускального каналу - уретрит
• Перша і друга порції негативні, третя позитивна - Запалення простати - простатит
• Всі три порції сечі позитивні - Інфекція сечовивідних шляхів (цистит, пієлонефрит)
• Перша і третя порція позитивні, друга негативна - Уретрит і простатит або тільки простатит

О.Б. Лоран з співавт. (2009) відзначають: «Вважався раніше найважливішим методом діагностики хронічного простатиту многостаканний локалізацніонний тест Meares-Stamey, або його настільки ж інформативна (в сенсі - так само неінформативні) спрощена двухпорціонная версія можуть мати діагностичне значення не більше ніж у 10% хворих на інфекційну формою ХП (NIH-I1).

Щоб не відкидати методику Meares і Stamey голослівно, необхідно дати логічне пояснення доводам проти. По-перше, тест трудновиполнім. Якщо випустити в спеціальний посуд трохи сечі і продовжити мочитися в інший посуд нескладно, то припинити сечовипускання, залишивши якусь кількість сечі в сечовому міхурі, здатний далеко не кожен чоловік. Крім того, припиняти зусиллям волі сечовипускання - значить повідомляти турбулентність ламінарному потоку і провокувати рефлюкс сечі в простатические протоки, що, як відомо, загрожує розвитком хімічного опіку, запалення і простатолітіаза. Більш того, хворому не дається вказівок мочитися безперервно, отже, перед другою порцією він також стискає сфінктер, що може сприяти видавлювання як лейкоцитів, так і мікрофлори в сечу. Нарешті це дуже трудомістка процедура, що вимагає окремого кабінету.

У зарубіжній літературі відображені спроби адаптувати 4-склянковий тест, наприклад, пропонувався пре- і постмассажний (pre- and post-massage test- PPMT) з мікроскопією і посівом сечі, отриманої до і після масажу простати. PPMT пропонувався як скринінгова процедура; класичний 4-склянковий тест виконувався вже тільки в разі виявлення уропатогенной мікрофлори або підвищеного числа лейкоцитів, і то якщо були свідчення - виключити уретрит.

[9], [10],

Діагностика хронічного простатиту: 3-склянковий тест

Однак в реальних умовах цей тест має лише незначне, допоміжне значення. Істотно простіше виконується і більш інформативний 3-склянковий тест, коли хворому пропонують помочитися приблизно рівними порціями в три ємності послідовно, не перериваючи струмінь. Перша порція відображає стан сечівника, друга - нирок і сечового міхура.

Наявність патологічних елементів в третій порції свідчить про неблагополуччя простати, так як саме ця порція контамінується вмістом простати, яка, будучи зовнішнім сфінктером сечового міхура, скорочується в кінці сечовипускання. Дуже важливо - 3-склянок тест неодмінно слід виконувати до пальцевого ректального дослідження, щоб отримати деякі уявлення про стан верхніх сечовивідних шляхів. Деякі керівництва рекомендують обмежитися 2-х склянки тестом, але цього явно недостатньо - дана технологія не дозволяє оцінити стан сечовивідних шляхів: перша порція буде містити змив з сечовипускального каналу, а друга буде контаміновані секретом простати.

[11], [12], [13]

Алгоритм діагностики хронічного простатиту

Лікар поліклініки або стаціонару повинен керуватися наступним алгоритмом обстеження хворого з підозрою на хронічний простатит:

• збір анамнезу;
• огляд і фізикальне обстеження зовнішніх статевих органів;
• 3-склянки проба сечі;
• ректальне дослідження з забором секрету, з подальшим фарбуванням його за Грамом і дослідженням методом світлової мікроскопії;
• загальний аналіз сечі після масажу простати;
• аналіз еякулята (за показаннями);
• бактеріологічні дослідження (в тому числі на мікобактерію туберкульозу) з визначенням чутливості виявленої мікрофлори до антибактеріальних препаратів;
• ультразвукове дослідження (УЗД) нирок;
• ТРУЗІ простати з допплерографией;
• урофлоуметрия (за показаннями);
• ДНК-діагностика інфекцій, що передаються статевим шляхом, і мікобактерій туберкульозу методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зіскрібка сечівника і секрету простати;
• визначення рівня ПСА в плазмі крові чоловіків старше 45 років;
• біопсія простати (за показаннями) з патоморфологічні і бактеріологічним дослідженням біоптатів, а також з проведенням ДНК-діагностики;
• при схильності до безперервно-рецидивуючого типу перебігу показана висхідна уретрографія.

Наведений перелік маніпуляцій достатній для встановлення діагнозу у переважної більшості пацієнтів, при необхідності він може бути доповнений комп'ютерною томографією, оптимально - мультіспіральной, а також уретроскопія, лазерної допплерфлоуметріей (ЛДФ), але, як правило, ці методи дослідження переслідують науковий інтерес.

Зупинимося докладніше на деяких нюансах перерахованих вище діагностичних маніпуляцій.

Слід ще раз підкреслити важливість безперервного сечовипускання при зборі сечі для виконання 3-склянки проби (хворому неодмінно потрібно дати чіткі недвозначні вказівки).

Оглядом і пальпацією зовнішніх статевих органів хворого нерідко нехтують, і абсолютно марно, оскільки саме при цих маніпуляціях можуть бути встановлені головчатая гипоспадия, варикоцеле, мошоночная грижа, водянка оболонок яєчка, епідидиміт або орхоепідідіміт, агенезія яєчка, гіпоплазія яєчок, свищі мошонки і промежини, папіломи і кондиломи сечівника, на які сам хворий уваги не звертав, а саме ці стани і обумовлювали клінічну картину

Останнім часом з'явилася сумна тенденція (причому не тільки в Росії, але і за кордоном) відмовлятися від пальцевого ректального дослідження, підміняючи його ТРУЗІ, при цьому замість секрету простати обмежуються аналізом еякуляту. Це глибоко порочна практика. По-перше, інформація, отримана при пальпації простати, незамінна, ТРУЗІ її тільки доповнює. По-друге, в еякуляті міститься секрет тільки тих часточок простати, вивідні протоки яких вільні, а з найбільш уражених часточок секрет потрібно видавлювати механічно - як через атонії їх гладкої мускулатури, так і через гнійно-некротичних пробок. Не завжди при масажі вдається отримати секрет- з різних причин. Так може статися при фіброзі або склерозі простати, після минулої напередодні еякуляції (тому еякулят для дослідження збирають після того, як отримано секрет), при вираженій хворобливості залози. В такому випадку хворому пропонують помочитися невеликою порцією безпосередньо після пальцевого ректального дослідження і розглядають отриманий змив як аналог секрету передміхурової залози.

Отриманий секрет поміщають на предметне скло, накриваючи краплю покривним склом, після чого препарат направляють в лабораторію для світлової мікроскопії. Іншу краплю збирають в стерильну пробірку і негайно відправляють в бактеріологічну лабораторію; для отримання достовірних результатів між забором матеріалу і посівом має пройти не більш години. Наступну, третю краплю акуратно розмазують по склу та залишають для підсихання - цей препарат буде згодом пофарбований по граму. Після чого з сечовипускального каналу беруть зішкріб для ДНК-діагностики методом ПЛР внутрішньоклітинних інфекцій і вірусів, що передаються статевим шляхом. Цей матеріал можна заморозити, проте слід пам'ятати, що після розморожування він повинен бути терміново запущений в діагностичний процес, повторне заморожування неприпустимо. Отже, головне - якщо секрет ні отримано, для всіх тестів використовують змив сечівника після

Для порівняння можна навести підхід китайських лікарів до ведення хворих на хронічний простатит. Було опитано 627 урологів з 291 госпіталю 141 міста Китаю. Вікові коливання 21-72 року, в среднем- 37 років.

Лише деякі лікарні Китаю мають спеціалізовані урологічні відділення, тому більшість лікарів працюють в університетських клініках. Стаж більше 5 років мали 75,2% респондентів. 64,6% фахівців вважали основною причиною хронічного простатиту небактерійний інфекцію (запалення); 51% допускали, що інфекція - етіотропний фактор, 40,8% вважали важливими психосоматичні порушення. Спектр діагностичних маніпуляцій, що застосовуються китайськими урологами в обстеженні хворих на хронічний простатит, представлений нижче:

• Мікроскопія секрету простати - 86,3%
• Посів секрету на мікрофлору - 57,4%
• Загальний огляд, включаючи пальцеве ректальне обстеження - 56,9%
• Аналіз сечі - 39,8%
• УЗД - 33,7%
• Психологічне тестування - 20,7%
• Аналіз крові, включаючи ПСА - 15,5%
• Спермограма - 15,2%
• Урофлометрія - 12,1%
• Біопсія простати - 8,2%
• Рентгенологічні методи - 2,1%

4-склянковий тест використовував і в своїй практиці тільки 27,1% урологів, 2-склянки пробу - 29,5%. Відповідно до класифікації NIH ставили діагноз 62,3% фахівців, проте 37,7% підрозділяли пацієнтів на: бактеріальний хронічний простатит, небактерійний хронічний простатит і простатодінія.

Левова частка в медикаментозному лікуванні доводиться на антибіотики (74%), серед яких переважають фторхінолони (79%). Макроліди (45,7%) і цефалоспорини (35,2%) використовуються менш ніж в половині випадків, а-адреноблокатори призначають 60,3% урологів (з них 70,3% застосовують а-адреноблокатори тільки при симптомах обструкції, а 23% - завжди, незалежно від клінічної картини), фітопрепарати - 38,7%, засобу традиційної китайської медицини - 37,2% фахівців. При призначенні антибіотиків 64,4% респондентів ґрунтуються на даних бактеріологічного дослідження, для 65,9% достатньою підставою служить підвищений число лейкоцитів в експріматах статевих залоз і 11,4% призначають протимікробні препарати завжди, незалежно від результатів лабораторного обстеження.

[14], [15], [16], [17]