Діагностика хронічного простатиту

Перед класифікацією та лікуванням будь-яке захворювання, включаючи хронічний простатит, має бути діагностовано, тобто клінічні прояви та лабораторні зміни у конкретного пацієнта повинні бути розпізнані та правильно інтерпретовані.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Опитування

Отже, на першій зустрічі з пацієнтом необхідно ретельно зібрати анамнез, зокрема епідеміологічний. Класик вітчизняної медицини С. П. Боткін запевняв, що правильно зібраний анамнез – це 90% діагнозу. Не можна обмежитися коротким питанням, чи хворів пацієнт на венеричні захворювання, необхідно детально уточнити про кожне захворювання, з'ясувати, чи отримує наразі статевий партнер пацієнта якусь терапію з приводу венеричних захворювань. Наш час епідемічно несприятливий для туберкульозу, відповідно, вкрай важливо уточнити, чи хворів пацієнт, а також його родичі, друзі, колеги тощо, на це захворювання.

Необхідно з'ясувати, коли з'явилися симптоми захворювання, чи виникли вони раптово, чи їх інтенсивність поступово наростала, з чим пацієнт пов'язує їх появу, що викликає погіршення, а що полегшує стан. Лікар повинен встановити режим та інтенсивність статевого життя, допустимість анального сексу, особливо без презерватива, кількість статевих партнерів та методи контрацепції. Останнє питання не слід вважати дозвільною цікавістю – іноді відповідь на нього є ключовою. Наприклад, у пацієнтки з'явився новий статевий партнер, який використовує вагінальний крем для контрацепції, на який у пацієнтки алергія. Більш інтенсивне, ніж зазвичай, статеве життя плюс місцевий алерген можуть спровокувати дизурію, ломота в яєчках та біль у голівці статевого члена – типові ознаки простатиту, якого в цьому випадку немає.

Але тепер анамнез зібрано, всі обтяжуючі симптоми відомі. На цьому етапі пацієнтам з аденомою простати пропонують заповнити спеціальну анкету – Міжнародну шкалу оцінки симптомів простати (IPSS). Спроби розробити подібні анкети для пацієнтів із хронічним простатитом зустрічалися урологічною спільнотою без ентузіазму, доки Клінічна дослідницька мережа хронічного простатиту NIH не опублікувала шкалу індексу симптомів хронічного простатиту, яка описує основні прояви цього захворювання: біль, порушення сечовипускання, а також враховує якість життя. Ця шкала являє собою анкету з дев'ятьма питаннями, на які пацієнт повинен відповісти самостійно. Дуже прості розрахунки виявилися корисними як у практичній, так і в науковій роботі. IPCN запропонувала використовувати цю шкалу у всіх наукових дослідженнях для об'єктивного порівняння та порівнянністі даних.

Після збору анамнезу та систематизації клінічних проявів ми переходимо до обстеження пацієнта. І тут виникає багато суперечок та протиріч щодо необхідних аналізів та послідовності маніпуляцій.

Діагностика хронічного простатиту: тест із 4 склянками

У 1968 році Мірес і Стеймі запропонували так званий тест 4 склянок. Часто використовується його адаптована модифікація, яка, однак, не усуває жодного з недоліків, властивих цьому методу. Отже, схема проведення тесту така. Пацієнта запрошують на прийом до уролога з умовою, що випробуваний не мочиться протягом 3-5 годин зі звичайною кількістю випитої рідини. Перед проведенням тесту його просять ретельно вимити головку статевого члена з милом, оголивши крайню плоть (її залишають у такому стані до кінця тесту). Пацієнта просять випустити невелику (10-20 мл) порцію сечі в стерильну пробірку (це перша порція сечі), потім продовжити сечовипускання в окрему ємність - приблизно 100-150 мл (середня аліквота, яка не підлягає аналізу та не враховується) та наповнити другу стерильну пробірку (10 мл). Після припинення сечовипускання лікар масажує передміхурову залозу пацієнта. Отриманий секрет є третьою порцією тесту. Четверта – це самостійно виділені залишки сечі після масажу. Мірс і Стеймі виключили забруднення уретри, дослідивши першу порцію сечі; наявність або відсутність запалення в сечовому міхурі та нирках визначалася за другою порцією. Третя порція – це секрет простати, а четверта порція сечі змиває залишки секрету зі слизової оболонки уретри. Кожну порцію слід дослідити мікроскопічно та бактеріологічно.

Діагноз бактеріального хронічного простатиту ставиться лише в тому випадку, якщо кількість лейкоцитів у секреті простати або в сечі після масажу простати щонайменше в 10 разів вища, ніж у сечі з першої та другої порцій.

Хоча цей метод детально описаний і визнаний «золотим стандартом» діагностики та став, фактично, урологічною догмою, насправді фахівці цей тест не використовують. Наводиться багато причин і пояснень, але головний аргумент полягає в наступному: використання цієї складної, дорогої та трудомісткої процедури не відіграє суттєвої ролі в тактиці та стратегії лікування. Ефективність, чутливість та специфічність 4-склянкового тесту ніколи ніким не оцінювалися, тим не менш, чомусь цей тест вважається «золотим стандартом» і використовується, всупереч здоровому глузду, вже багато десятиліть. Цю думку поділяють багато спеціалістів, зокрема визнаний експерт з простатології Нікель Й.С.

Інтерпретація результатів тесту з 4 склянками за Мірсом та Стеймі

• Перша порція позитивна, друга та третя негативні - Запалення уретри - уретрит
• Перша та друга порції негативні, третя позитивна - Запалення простати - простатит
• Усі три проби сечі позитивні - інфекція сечовивідних шляхів (цистит, пієлонефрит)
• Перша та третя порції позитивні, друга негативна - Уретрит та простатит або тільки простатит

О. Б. Лоран та ін. (2009) зазначають: «Багатоскляний тест локалізації Міреса-Стеймі, який раніше вважався найважливішим методом діагностики хронічного простатиту, або його не менш інформативний (у сенсі не менш інформативний) спрощений двопорційний варіант, може мати діагностичну цінність не більше ніж у 10% пацієнтів з інфекційною формою ХП (NIH-I1).»

Щоб не відкидати метод Міреса та Стеймі без жодних доказів, необхідно дати логічне пояснення аргументам проти нього. По-перше, тест складний у виконанні. Хоча легко випустити трохи сечі в спеціальну ємність і продовжити сечовипускання в іншу ємність, не кожен чоловік здатний зупинити сечовипускання, залишивши частину сечі в сечовому міхурі. Крім того, зупинка сечовипускання силою волі означає внесення турбулентності в ламінарний потік і провокування рефлюксу сечі в протоки простати, що, як відомо, загрожує розвитком хімічного опіку, запалення та простатолітіазу. Більше того, пацієнту не наказано безперервно сечовипускати, тому перед другою порцією він також скорочує сфінктер, що може сприяти видавлюванню в сечу як лейкоцитів, так і мікрофлори. Нарешті, це дуже трудомістка процедура, яка вимагає окремого приміщення.

У зарубіжній літературі відображено спроби адаптації 4-склянкового тесту, наприклад, було запропоновано тест до та після масажу (ППМТ) з мікроскопією та посівом сечі, отриманої до та після масажу простати. ППМТ було запропоновано як скринінгову процедуру; класичний 4-склянковий тест проводився лише у разі виявлення уропатогенної мікрофлори або підвищеної кількості лейкоцитів, і то лише за наявності показань – для виключення уретриту.

[ 9 ], [ 10 ]

Діагностика хронічного простатиту: тест із 3 склянками

Однак у реальних умовах цей тест має лише незначне, допоміжне значення. Проба з трьома склянками набагато легша у виконанні та інформативніша, коли пацієнта просять помочитися приблизно рівними порціями у три ємності послідовно, не перериваючи струмінь. Перша порція відображає стан уретри, друга – нирок і сечового міхура.

Наявність патологічних елементів у третій порції свідчить про те, що передміхурова залоза не в задовільному стані, оскільки ця порція забруднена вмістом передміхурової залози, яка, будучи зовнішнім сфінктером сечового міхура, скорочується в кінці сечовипускання. Дуже важливо – 3-склянкову пробу необхідно провести перед цифровим ректальним дослідженням, щоб отримати певне уявлення про стан верхніх сечовивідних шляхів. Деякі рекомендації рекомендують обмежитися 2-склянковою пробою, але цього явно недостатньо – ця технологія не дозволяє оцінити стан сечовивідних шляхів: перша порція міститиме уретральний лаваж, а друга буде забруднена секретом передміхурової залози.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Діагностичний алгоритм хронічного простатиту

Лікар у клініці або лікарні повинен керуватися наступним алгоритмом обстеження пацієнта з підозрою на хронічний простатит:

• збір анамнезу;
• огляд та фізикальне обстеження зовнішніх статевих органів;
• 3-склянковий аналіз сечі;
• ректальне дослідження зі збором секрету, подальше забарвлення за Грамом та дослідження за допомогою світлової мікроскопії;
• загальний аналіз сечі після масажу простати;
• аналіз еякуляту (за показаннями);
• бактеріологічні дослідження (в тому числі на Mycobacterium tuberculosis) з визначенням чутливості виявленої мікрофлори до антибактеріальних препаратів;
• ультразвукове дослідження (УЗД) нирок;
• ТРУЗІ простати з доплерівським ультразвуковим дослідженням;
• урофлоуметрія (за показаннями);
• ДНК-діагностика інфекцій, що передаються статевим шляхом, та мікобактерій туберкульозу методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зіскрібка уретри та секрету простати;
• визначення рівня ПСА у плазмі крові чоловіків старше 45 років;
• біопсія простати (за показаннями) з патоморфологічним та бактеріологічним дослідженням біоптатів, а також ДНК-діагностикою;
• у разі схильності до безперервно рецидивуючого типу перебігу показана висхідна уретрографія.

Вищезазначеного переліку маніпуляцій достатньо для встановлення діагнозу у переважної більшості пацієнтів; за необхідності його можна доповнити комп'ютерною томографією, оптимально мультиспіральною, а також уретроскопією, лазерною доплерівською флоуметрією (ЛДФ), але, як правило, ці методи дослідження становлять науковий інтерес.

Зупинимося детальніше на деяких нюансах перелічених вище діагностичних маніпуляцій.

Необхідно ще раз наголосити на важливості безперервного сечовипускання під час збору сечі для тесту з трьома склянками (пацієнту необхідно дати чіткі та недвозначні інструкції).

Оглядом та пальпацією зовнішніх статевих органів пацієнта часто нехтують, і абсолютно марно, оскільки саме під час цих маніпуляцій можна встановити гіпоспадію головки яєчка, варикоцеле, мошонкову грижу, гідроцеле оболонок яєчка, епідидиміт або орхоепідидиміт, агенезію яєчка, гіпоплазію яєчка, мошонкові та промежинні фістули, папіломи та кондиломи уретри, на які сам пацієнт не звертав уваги, і саме ці стани визначали клінічну картину.

Останнім часом спостерігається сумна тенденція (не тільки в Росії, а й за кордоном) відмовитися від пальцевого ректального дослідження, замінивши його ТРУЗІ та обмежуючись аналізом еякуляту замість секрету простати. Це глибоко хибна практика. По-перше, інформація, отримана пальпацією простати, є незамінною, ТРУЗІ лише доповнює її. По-друге, еякулят містить секрет лише з тих часток простати, вивідні протоки яких вільні, а з найбільш уражених часток секрет необхідно видавлювати механічно – як через атонію їх гладкої мускулатури, так і через гнійно-некротичні пробки. Отримати секрет під час масажу не завжди вдається – з різних причин. Це може статися при фіброзі або склерозі простати, після еякуляції напередодні (тому еякулят для дослідження збирають після отримання секрету), при вираженій болючості залози. У цьому випадку пацієнта просять помочитися невелику кількість одразу після пальцевого ректального дослідження, а отриманий мазок розглядають як аналог секрету простати.

Отриманий секрет поміщають на предметне скло, накриваючи краплю покривним склом, після чого препарат відправляють до лабораторії для світлової мікроскопії. Ще одну краплю збирають у стерильну пробірку та негайно відправляють до бактеріологічної лабораторії; для отримання достовірних результатів між забором матеріалу та посівом має пройти не більше години. Наступну, третю краплю ретельно розмазують по склу та залишають висихати – цей препарат згодом буде забарвлений за Грамом. Після цього береться зішкріб з уретри для ДНК-діагностики методом ПЛР внутрішньоклітинних інфекцій та вірусів, що передаються статевим шляхом. Цей матеріал можна заморожувати, але слід пам’ятати, що після розморожування його необхідно терміново запускати в діагностичний процес, повторне заморожування неприпустиме. Отже, головне, якщо секрет не був отриманий, для всіх аналізів після цього використовується змив з уретри.

Для порівняння можна навести підхід китайських лікарів до ведення пацієнтів із хронічним простатитом. Було опитано 627 урологів із 291 лікарні у 141 місті Китаю. Віковий діапазон становив 21-72 роки, в середньому 37 років.

Лише кілька лікарень у Китаї мають спеціалізовані урологічні відділення, тому більшість лікарів працюють в університетських клініках. 75,2% респондентів мали понад 5 років досвіду роботи. 64,6% спеціалістів вважали, що основною причиною хронічного простатиту є небактеріальна інфекція (запалення); 51% визнали, що інфекція є етіотропним фактором, 40,8% вважали важливими психосоматичні розлади. Спектр діагностичних маніпуляцій, що використовуються китайськими урологами при обстеженні пацієнтів на хронічний простатит, представлено нижче:

• Мікроскопія секрету простати - 86,3%
• Посів секрету на мікрофлору - 57,4%
• Загальний огляд, включаючи пальцеве ректальне дослідження - 56,9%
• Аналіз сечі - 39,8%
• Ультразвукове дослідження - 33,7%
• Психологічне тестування - 20,7%
• Аналіз крові, включаючи ПСА - 15,5%
• Спермограма - 15,2%
• Урофлоуметрія - 12,1%
• Біопсія простати - 8,2%
• Рентгенологічні методи – 2,1%

Чотирьохсклянковий тест використовували у своїй практиці лише 27,1% урологів, двосклянковий – 29,5%. Відповідно до класифікації NIH, 62,3% спеціалістів поставили діагноз, але 37,7% поділили пацієнтів на: бактеріальний хронічний простатит, небактеріальний хронічний простатит та простатодинію.

Левова частка медикаментозного лікування припадає на антибіотики (74%), серед яких переважають фторхінолони (79%). Макроліди (45,7%) та цефалоспорини (35,2%) використовуються менш ніж у половині випадків, альфа-адреноблокатори призначають 60,3% урологів (з них 70,3% використовують альфа-адреноблокатори лише при симптомах обструкції, а 23% завжди, незалежно від клінічної картини), рослинні засоби – 38,7%, традиційну китайську медицину – 37,2% спеціалістів. При призначенні антибіотиків 64,4% респондентів спираються на дані бактеріологічних досліджень, для 65,9% достатньою підставою є підвищена кількість лейкоцитів у зразках гонад, а 11,4% завжди призначають антимікробні препарати, незалежно від результатів лабораторних досліджень.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]