Діагностика лікарських уражень печінки

Медикаментозне ураження печінки найчастіше спричиняють антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), серцево-судинні, нейро- та психотропні препарати, тобто практично всі сучасні ліки. Слід виходити з того, що будь-який препарат може спричинити ураження печінки, і за необхідності звертатися до виробників та організацій, відповідальних за безпеку використовуваних препаратів.

Під час опитування пацієнта або його родичів необхідно з'ясувати дозу, спосіб та тривалість прийому препаратів, їх використання в минулому.

Ураження печінки, спричинене лікарськими засобами, зазвичай виникає через 5-90 днів після початку прийому препарату. Позитивний ефект від відміни препарату спостерігається, коли активність трансаміназ знижується на 50% протягом 8 днів після відміни препарату. Повторне введення препарату неприпустиме. Однак повторне ураження печінки внаслідок випадкового введення служить доказом гепатотоксичності препарату.

Виключаються захворювання печінки іншої етіології: гепатит (А, В, С) та аутоімунні захворювання печінки, а також обструкція жовчовивідних шляхів.

У складних випадках біопсія печінки може допомогти в діагностиці. Ураження печінки, спричинене лікарськими засобами, характеризується жировою дистрофією печінки, гранульомами, пошкодженням жовчних проток, зональним некрозом та неспецифічними змінами гепатоцитів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Зона некрозу гепатоцитів 3

Пошкодження клітин печінки рідко спричиняється самим препаратом; зазвичай воно спричинене токсичним метаболітом. Ферменти, що метаболізують ліки, активують хімічно стабільну форму препарату, перетворюючи його на полярні метаболіти. Ці метаболіти, які є потужними алкілуючими, арилюючими або ацетилюючими агентами, ковалентно зв'язуються з молекулами печінки, необхідними для функціонування гепатоцитів, що призводить до некрозу. Після цього відбувається виснаження внутрішньоклітинних детоксикуючих речовин, зокрема глутатіону. Крім того, окислювальні реакції за участю цитохрому P450 утворюють метаболіти з неспареним електроном, так звані вільні радикали. Вони можуть ковалентно зв'язуватися з білками та ненасиченими жирними кислотами в клітинних мембранах і, викликаючи перекисне окислення ліпідів (ПОЛ), призводити до їх пошкодження. В результаті надмірної концентрації кальцію в цитозолі та пригнічення функції мітохондрій гепатоцит гине. Некроз найбільш виражений у зоні 3, де спостерігається найвища концентрація ферментів, що метаболізують ліки, а тиск кисню в синусоїдній крові мінімальний. Розвивається жирова печінка гепатоцитів, але запальна реакція незначна.

Тактика при лікарсько-індукованому ураженні печінки

	Нотатки
Підозра на будь-який препарат	Слід звернутися до виробника та організацій, відповідальних за безпеку використовуваних препаратів.
Історія наркотиків	Дізнайтеся всі ліки, які ви приймаєте, їх дозування, тривалість та попереднє використання
Зупинка прийому	Швидке зниження рівня трансаміназ
Подальший прийом	Зазвичай випадкове проковтування; навмисне проковтування трапляється рідко
Виключення інших захворювань печінки	Гепатит A, B, C та аутоімунні захворювання; обструкція жовчних шляхів
Біопсія печінки	За необхідності; характерні жирова дистрофія печінки, гранульоми, зональний гепатит, ураження жовчних проток.

Некроз печінки залежить від дози. Цей стан може бути відтворений в експериментах на тваринах. Уражаються також інші органи, і ураження нирок часто є найважливішим. У легких випадках спостерігається легка тимчасова жовтяниця. Біохімічне дослідження виявляє значне підвищення активності трансаміназ. ФВ швидко зростає. Світлова мікроскопія печінки показує чітко відмежований некроз зони 3, дифузні жирові зміни та легку запальну реакцію. Іноді виявляється виражений перипортальний фіброз. Типовим прикладом такої реакції є інтоксикація парацетамолом.

Тяжкість некрозу зони 3 може бути непропорційною дозі прийнятого препарату. Механізм некрозу в таких випадках не можна пояснити прямим цитотоксичним ефектом препарату; передбачається ідіосинкразія до його метаболітів. Галотан іноді викликає злиття зональних або масивних некрозів, а також запальну реакцію. Продукти зниженого метаболізму, що виникають як при окисленні, так і при відновленні препарату, можуть мати високу реакційну здатність. Незалежно від способу утворення, всі метаболіти можуть зв'язуватися з клітинними макромолекулами та викликати перекисне окислення ліпідів та інактивацію ферментів, як тих, що беруть участь у метаболізмі препарату, так і тих, що не беруть участі в ньому.