Діагностика міокардиту в дітей

Усім пацієнтам з підозрою на міокардит слід пройти такі дослідження:

• збір анамнезу життя, сімейного анамнезу та анамнезу захворювань;
• фізичний огляд;
• лабораторні дослідження;
• інструментальні дослідження.

Діагностичний пошук обов'язково включає ретельний аналіз анамнезу захворювання, звертаючи особливу увагу на зв'язок серцевих симптомів з попередніми епізодами вірусних, бактеріальних інфекцій та неясною лихоманкою, всілякими алергічними реакціями, вакцинаціями. Однак у педіатричній практиці часто зустрічаються випадки міокардиту, коли немає специфічного зв'язку між захворюванням серця та конкретними етіологічними причинами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клінічна діагностика міокардиту у дітей

Під час обстеження зазвичай виявляється ціаноз певної локалізації (акроціаноз, ціаноз слизових оболонок); він часто носить тимчасовий характер, що відрізняє його від такого при захворюваннях легень. Визначається ослаблений і дещо зміщений вліво верхівковий поштовх, розширені або нормальні межі серцевої тупості. Над нижніми відділами обох легень можливі вологі дрібнопухирчасті хрипи. Тони серця часто приглушені, може бути «ритм галопу» та інші порушення ритмічної діяльності. Тахікардія не відповідає температурі тіла та емоційному збудженню дитини, стійка до медикаментозної терапії та зберігається під час сну. Або з'являється низькоінтенсивний дмухаючий систолічний шум на верхівці серця, або послаблюється інтенсивність раніше присутнього шуму. При правошлуночковій або повній недостатності визначаються збільшення печінки, а у дітей раннього віку та селезінки, периферичні набряки та асцит.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лабораторна діагностика міокардиту у дітей

У процесі верифікації міокардиту лабораторна діагностика проводиться за такими напрямками:

• визначення активності кардіоселективних ферментів у плазмі, що відображає пошкодження кардіоміоцитів;
• ідентифікація біохімічних маркерів запалення;
• оцінка тяжкості імунного запалення; виявлення етіологічних факторів;
• діагностика вогнищ хронічної інфекції.

Відомо, що у разі пошкодження кардіоміоцитів будь-якої етіології (гіпоксичної, запальної чи токсичної) спостерігається підвищення активності кардіоселективних ферментів та білків (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонін Т). Однак слід враховувати, що ці біохімічні маркери відображають пошкодження кардіоміоцитів з різним ступенем специфічності.

Концентрація ЛДГ (головним чином фракції I ЛДГ) у крові відображає інтенсивність анаеробного гліколізу та наявність лактатного ацидозу в міокарді.

Пошкодження кардіоміоцитів або ослаблення тканинного дихання супроводжується підвищенням рівня анаеробного гліколізу, що призводить до лактатного ацидозу та збільшення активності ЛДГ, тому підвищення її концентрації можливе без руйнування кардіоміоцитів.

Підвищення активності КФК може виникати при пошкодженні будь-яких міоцитів, включаючи поперечно-смугасті м'язи. У цьому випадку підвищення концентрації її серцевого ізоферменту КФК-МВ у крові є наслідком руйнування лише кардіоміоцитів.

Кардіоселективні білки тропонін Т і тропонін I також з'являються в плазмі лише тоді, коли кардіоміоцити пошкоджені з багатьох причин.

Ступінь пошкодження та руйнування кардіоміоцитів при міокардиті в більшості випадків не є масовим, тому концентрація кардіоселективних ферментів збільшується лише в 1,5-2 рази.

Запальний процес будь-якої локалізації викликає зміни білкового складу крові (пропорції альфа-, бета-, γ-глобулінів, вміст сіалових кислот, фібриногену, С-реактивного білка тощо). Однак зміни цих загальноприйнятих біохімічних маркерів запалення, а також лейкоцитоз, підвищення ШОЕ не є специфічними для запалення міокарда, тому їх не враховують як критерії власне міокардиту.

В останні роки збільшення кількості CD4 та зміна співвідношення CD4/CD8, збільшення кількості CD22, IgM, IgG, IgA та CIC вважаються відображенням запального ураження міокарда. Одним з найчутливіших лабораторних тестів є реакція гальмування міграції лімфоцитів із серцевим антигеном. При міокардиті чутливим є також тест на дегрануляцію базофілів, який відображає відсоток дегранульованих форм у периферичній крові. Чутливим імунологічним тестом є визначення серцевого антигену та специфічних циркулюючих імунних комплексів, що містять серцевий антиген, антитіла до кардіоміоцитів, до провідної системи серця, що служить своєрідним індикатором аутоімунного запалення в серцевому м'язі.

Дані різних досліджень свідчать про збільшення утворення прозапальних цитокінів (IL-1β, 6, 8, 10, фактор некрозу пухлини a [TNF-α]), які підтримують процес імунного запалення у пацієнтів з міокардитом.

Важливо визначити причину міокардиту (особливо вірусного), але виділити збудника у випадках хронічних запальних захворювань серця вдається вкрай рідко. Пошук збудника гострих та хронічних інфекційних збудників у крові, носоглотці, трахеальному аспіраті (віруси, бактерії, спірохети, найпростіші тощо) та антитіл до них проводиться за допомогою культуральних методів, ПЛР, ІФА тощо. Збільшення титру віруснейтралізуючих антитіл у плазмі в 4 рази і більше вважається діагностично значущим, але клінічне значення цього методу ще не доведено.

Поряд з пошуком збудника міокардиту у дітей, необхідно виявляти та санувати вогнища хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, хронічний синусит, періапікальні зубні гранульоми, пульпіт, хронічний холецистит тощо). Аналіз літературних джерел свідчить про те, що, з одного боку, хронічна вогнищева інфекція може бути джерелом розвитку інфекції, що проникає в міокард, з іншого боку, вона може стати несприятливим фоном для формування неадекватної імунної відповіді на проникнення іншого інфекційного агента в міокард. Слід враховувати, що постійна інтоксикація та сенсибілізація організму є несприятливим фоном для розвитку міокардиту.

Інструментальна діагностика міокардиту у дітей

ЕКГ та ехокардіографія мають велике значення у встановленні діагнозу міокардиту. Особливо важливо відзначити необхідність холтерівського (добового) моніторингу даних ЕКГ, що дозволяє виявити порушення ритму та провідності, не виявлені звичайною ЕКГ.

Дані електрокардіографії та холтерівського моніторингу

Характер змін на ЕКГ дуже різниться, найчастіше відзначаються наступні:

• синусова тахікардія;
• зниження напруги зуба;
• порушення ритму (зазвичай екстрасистолія) та провідності (АВ-блокада I-II ступеня) серця, найчастіше виявляються під час холтерівського моніторингу даних ЕКГ;
• неспецифічні зміни сегмента ST та зубця Т.

Зміни даних ЕКГ у гострий період характеризуються швидкою зміною патологічних ознак, часто їх поєднанням; після одужання відбувається повна нормалізація параметрів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Дані ехокардіографії

Ехокардіографічне дослідження часто виявляє такі зміни:

• порушення систолічної та/або діастолічної функції лівого шлуночка;
• розширення порожнин серця, насамперед лівого шлуночка;
• симптоми мітральної регургітації, спричиненої відносною недостатністю мітрального клапана;
• ексудат у порожнині перикарда.

При вогнищевому міокардиті також можуть бути нормальні значення. Цінність ехокардіографії при кардіомегалії полягає головним чином у виключенні інших можливих причин погіршення стану дитини (вроджені вади серця тощо).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Рентген грудної клітки

Важливу роль у виявленні кардіомегалії у дітей відіграє рентгенологічний метод дослідження, оскільки він дозволяє отримати точніше уявлення про ступінь збільшення серця, ніж при перкусії, а також оцінити стан легеневого кровообігу (легенева застій).

Сцинтиграфія міокарда

Некротичні та запальні зміни в міокарді виявляються за допомогою сцинтиграфії з ^67Ga та антиміозиновими антитілами, міченими ^111In. Однак цінність цього методу для клінічної практики у дітей не доведена.

Катетеризація серця та трансвенозна ендоміокардіальна біопсія

Катетеризація серця дозволяє провести гістологічне та імунологічне дослідження міокарда для виявлення ознак запалення. Однак, незважаючи на високу інформативність, біопсія міокарда, особливо у дітей, використовується рідко, що зумовлено низкою причин: існує багато труднощів в інтерпретації результатів (можливість отримання хибнопозитивних та хибнонегативних результатів), метод технічно складний і вимагає спеціально навченого персоналу, вартість висока, а також існує ризик тяжких ускладнень.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Діагностичні критерії міокардиту у дітей

Діагностика міокардиту у дітей ґрунтується на динаміці патологічних змін ЕКГ, даних ехокардіографії, наявності кардіомегалії, гострого початку та прогресування застійної серцевої недостатності, а також підвищеної активності кардіоспецифічних ферментів. Ці зміни виявляються через 2-3 тижні після інфекційного процесу та супроводжуються типовими суб'єктивними ознаками.

Клінічна картина хронічного міокардиту складається з послідовної серії загострень, що виникають через невизначені проміжки часу. Кожне із загострень спочатку приймається за ГРЗ, і лише наступні порушення функціонального стану серця дозволяють виявити справжню причину погіршення стану.

Загальноприйнятих критеріїв для встановлення діагнозу міокардиту не існує. Найбільш відомими є критерії NYHA (1964-1973), які з часом доповнювалися та уточнювалися.

• Великі ознаки:
  • патологічні зміни даних ЕКГ (порушення реполяризації, порушення ритму та провідності);
  • підвищена концентрація кардіоселективних ферментів та білків у крові (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонін Т):
  • збільшення серця за даними рентгенографії або ехокардіографії;
  • застійна недостатність кровообігу;
  • кардіогенний шок.
• Незначні ознаки:
  • лабораторне підтвердження перенесеного раніше вірусного захворювання (виділення збудника, результати реакції нейтралізації, реакції зв'язування комплементу, реакції гемаглютинації, підвищення ШОЕ, поява С-реактивного білка);
  • тахікардія (іноді брадикардія);
  • ослаблення першого тону;
  • «ритм галопу».

Діагноз міокардиту є дійсним, коли попередня інфекція поєднується з однією основною та двома другорядними ознаками.

Критерії NYHA є початковим етапом діагностики некоронарних захворювань міокарда. Для встановлення остаточного діагнозу в сучасних умовах необхідне додаткове обстеження з візуальним (однофотонна емісійна КТ, магнітно-резонансна томографія [МРТ]) або гістологічним підтвердженням клінічного (попереднього) діагнозу.

Критерії остаточного діагнозу міокардиту

Опитування	Запальне ураження міокарда	Міокардитичний кардіосклероз
Гістологія	Клітинна інфільтрація (більше 5 клітин у полі зору при 400-кратному збільшенні) у зразках морфобіопсії міокарда	Наявність "ретикулярного" фіброзу в морфобіоптатах міокарда
КТ з однофотонною емісією	Накопичення радіофармацевтичного препарату в міокарді під час однофотонної емісійної КТ з міченими лейкоцитами або цитратом галію	Порушення перфузії міокарда під час однофотонної емісійної КТ з Tc-тетрафосміном
МРТ	Виявлення позаклітинної води на МРТ серця з контрастом	Порушення перфузії міокарда під час МРТ серця з контрастом
Лабораторні методи	Перевищує норму тесту дегрануляції базофілів, виявляє наявність серцевого антигену та антитіл до міокарда, а також позитивну реакцію гальмування міграції лімфоцитів серцевим антигеном

Інструментальні та лабораторні методи дослідження можуть підтвердити наявність міокардиту, але негативні результати не вважаються критерієм для виключення діагнозу.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Диференціальна діагностика міокардиту у дітей

Через неспецифічність клінічної картини міокардиту та даних інструментальних досліджень, розпізнавання цього захворювання в деяких випадках становить певну складність і пов'язане з великою кількістю діагностичних помилок. Тому при підозрі на міокардит диференціальна діагностика має велике значення.

При виявленні кардіомегалії та ознак дисфункції міокарда у новонароджених необхідно виключити постгіпоксичний синдром серцево-судинної дезадаптації, медикаментозне морфофункціональне пошкодження міокарда, діабетичну фетопатію та генетично зумовлену патологію.

У дітей раннього віку необхідно насамперед диференціювати міокардит від вроджених вад серця, таких як коарктація аорти, аномальне відходження лівої коронарної артерії від легеневого стовбура та мітральна недостатність.

У дітей старшого віку диференціальну діагностику необхідно проводити з ревматизмом, інфекційним ендокардитом, аритмогенною дисфункцією міокарда та вазоренальною гіпертензією.

Найскладнішою диференціальною діагностикою є тяжкий міокардит з дилатаційною кардіоміопатією; у цьому випадку часто неможливо обійтися без біопсії міокарда.

[ 30 ], [ 31 ]