Діагностика недиференційованої дисплазії сполучної тканини

Загальноприйнятих діагностичних алгоритмів недиференційованої дисплазії сполучної тканини немає. Складність діагностики посилюється відсутністю точного визначення характеру та кількості (специфічності) ознак. Пік діагностики припадає на старший шкільний вік. Прогностичними факторами генеалогічного анамнезу для формування недиференційованої дисплазії сполучної тканини є ознаки ДСТ у родичів 1-го та 2-го ступеня спорідненості (деформації грудної клітки, пролапс серцевих клапанів, гіпермобільність суглобів, гіперрозтяжність та витончення шкіри, патологія хребта, міопія). Дані родоводу свідчать про накопичення патології, пов'язаної з ДСТ, у сім'ях: остеохондроз, поліартрит, варикозне розширення вен, грижі, геморагічні захворювання. Наявність гіпермобільності суглобів часто вдається встановити у кровних родичів.

Певні комбінації зовнішніх ознак дозволяють припустити певний синдром або фенотип. Фенотипи суглобів та гіпермобільність суглобів мають найнижчу специфічність та діагностичну чутливість, оскільки їх можна виявити майже при всіх диспластичних синдромах та фенотипах. Міопія, сколіоз та астенічна статура також мають низьку специфічність. Фенотипи шкіри, арахнодактилія та деформації грудної клітки мають найвищу діагностичну чутливість. Незначні аномалії серця найтісніше пов'язані із зовнішніми та внутрішніми фенотипами ДСТ.

Синдром гіпермобільності суглобів діагностується за наявності 2 основних критеріїв, 1 основного та 2 додаткових критеріїв або 4 додаткових критеріїв. Двох додаткових критеріїв достатньо, якщо є близький родич, який страждає на це захворювання. Синдром гіпермобільності суглобів виключається при синдромах Марфана або Елерса-Данлоса (за винятком типу гіпермобільності). Синдром гіпермобільності суглобів є поширеним і доброякісним варіантом НДСТ, з іншого боку, він може бути симптомом більш серйозного та клінічно значущого захворювання. При виявленні ознак синдрому гіпермобільності суглобів слід оцінити наявність та тяжкість фенотипів дисплазії скелета та шкіри, а також ознак ураження серцево-судинної та зорової систем.

Переглянуті діагностичні критерії синдрому доброякісної гіпермобільності суглобів (Grahame R. et al., 2000)

Великі критерії

Другорядні критерії

Оцінка за шкалою Бейтона 4/9 або вище (як на момент обстеження, так і в минулому) Артралгія 4 або більше суглобів протягом більше 3 місяців

Індекс Бейтона 1,2 або 3/9 Артралгія (>3 місяців) в 1-3 суглобах або біль у спині, спондильоз, спондильоз/спондилолітез Вивих/підвивих більше одного суглоба або одного суглоба з повторним виникненням Запалення м’яких тканин навколо суглоба. Три або більше уражень (наприклад, епікондиліт, теносиновіт, бурсит) Марфаноїдна зовнішність Аномалії шкіри: смугастість, гіперрозтяжність, тонка шкіра, рубці від паперових серветок Ознаки, пов'язані з органами зору: епікантус, міопія, антимонголоїдна форма очей Варикозне розширення вен або грижа, опущення матки/прямої кишки

Діагноз недиференційованої дисплазії сполучної тканини, підозрюваний під час огляду, вимагає інструментального обстеження. Діагностичні ознаки ДКТ, виявлені під час огляду:

• серцево-судинна система: систолічний шум, пролапс клапанів, аневризми міжпередсердної перегородки та синусів Вальсальви, хибні хорди, дистонія папілярних м'язів, розширення кореня аорти;
• дихальна система: трахеобронхіальна дискінезія, синдром гіпервентиляції, гіперреактивність бронхів;
• травна система: схильність до запальних захворювань слизових оболонок шлунка та кишечника, стійкі перегини та деформації жовчного міхура, надмірно довгий гіпопластичний кишечник, вісцероптоз;
• сечовидільна система: нефроптоз, атонія ниркової миски та чашечок, підвищена рухливість нирок, подвоєння нирок або сечовивідних шляхів, ортостатична протеїнурія, екскреція підвищеної кількості оксипроліну;
• ЦНС: порушення терморегуляції, асиметрія сухожильних рефлексів, пірамідні розлади, розщеплення хребта, ювенільний остеохондроз;
• опорно-рухова система: нестабільність шийного відділу хребта, сколіоз грудного та шийного відділів хребта, підвивихи шийних хребців, зниження МЩК.

Для діагностики доцільно використовувати критерії вищезазначених 10 диспластичних синдромів та фенотипів.

Марфаноподібний вигляд свідчить про ознаки переважного ураження скелетної системи (наявність чотирьох або більше скелетних феноменів).

Марфаноподібний фенотип включає широкий спектр станів від «неповного синдрому Марфана» до відносно легших станів, які діагностуються за наявності ознак ураження щонайменше трьох систем: скелетної, серцево-судинної та принаймні однієї з двох – легеневої або зорової. Нижче наведено список вісцеральних ознак:

• серцево-судинна система: розширення аорти, незначні аномалії серця (крім пролапсу мітрального клапана), розширення легеневої артерії, кальцифікація мітрального клапана;
• легенева система: трахеобронхіальна дискінезія, спонтанний пневмоторакс в анамнезі;
• Зорова система: міопія, аномально плоска рогівка.

Фенотип MASS розпізнається за:

• при пролапсі мітрального клапана;
• розширення аорти в межах 2a;
• ураження шкіри (гіперрозтяжність, стрії);
• залучення кісткової системи.

Первинний (ізольований) пролапс мітрального клапана:

• ЕхоКГ ознаки пролапсу мітрального клапана, в тому числі при міксоматозній дегенерації стулок;
• ознаки ураження шкіри, скелетної системи та суглобів;
• немає ознак розширення аорти.

Фенотип Елерса (класичний) включає широкий спектр станів від «неповного» синдрому Елерса до дуже легких та клінічно менш значущих станів, які діагностуються з ознаками ураження шкіри, м’язової системи та кровоносних судин.

Фенотип гіпермобільності, подібний до Елерса:

• гіпермобільність суглобів (до 4 балів за шкалою Бейтона);
• біль менше 3 місяців в 1-3 суглобах, рідкісні підвивихи, спондильоз;
• ускладнення гіпермобільності (розтягнення зв'язок, вивихи та підвивихи, плоскостопість);
• ознаки ураження шкіри та/або скелета.

Доброякісна гіпермобільність суглобів:

• ознаки гіпермобільності суглобів (4 або більше балів за шкалою Бейтона);
• немає артралгії або ураження скелетної системи та шкіри.

Некласифікований фенотип недиференційованої дисплазії сполучної тканини:

• виявити 6 або більше будь-яких зовнішніх фенотипів ДСТ;
• Немає достатньо ознак для діагностики вищезгаданих диспластичних фенотипів.

Підвищена стигматизація диспластичних захворювань:

• 3-5 зовнішніх фенів DST;
• різні комбінації кістково-скелетних, шкірних та суглобових факторів;
• Немає суттєвих незначних серцевих аномалій чи інших вісцеральних ознак ДСТ.

Підвищена диспластична стигматизація з переважно вісцеральними проявами:

• ізольовані явища зовнішньої дисплазії;
• 3 або більше незначних аномалій серця та/або сполучнотканинного каркасу інших внутрішніх органів.

Виявлено достовірні відмінності в клінічних симптомах окремих диспластичних синдромів та фенотипів з різним прогностичним значенням. Некласифікований фенотип та підвищена диспластична стигматизація мають мінімальні клінічні прояви дисплазії та близькі до нормальних варіантів. Фенотипи 1-4 частково збігаються за клінічними проявами із синдромом Марфана, 5-7 – з класичним та гіпермобільним типами СДС. У випадку останніх 3 типів можна говорити про некласифіковану ДКТ. У дітей дещо складніше диференціювати недиференційовану дисплазію сполучної тканини за синдромами та фенотипами через неповне формування органів та систем.

Клінічно диференційовані та недиференційовані форми не завжди можна чітко розрізнити; часто діагноз формулюється лише шляхом кількісного підрахунку симптомів.

Молекулярно-генетична діагностика вроджених ДСТ є перспективною. Однак більшість біохімічних та молекулярно-генетичних методів є трудомісткими та потребують дорогого обладнання. Саме тому клініко-анамнестичні та функціональні методи обстеження є найбільш доступними для скринінгу дітей. Такі діти часто спостерігаються у різних вузьких спеціалістів, кожен з яких призначає своє лікування, іноді несвоєчасне та без бажаного ефекту. Дитині ставлять багато діагнозів, при цьому немає розуміння патології організму в цілому. Необхідно виділяти таких пацієнтів в особливу групу високого ризику з поліорганною патологією.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]