Діагностика остеохондрозу: стан м'язової системи

Під час зовнішнього огляду відзначають ступінь та рівномірність розвитку м'язів та їх рельєфність. Ступінь розвитку м'язів оцінюється як добрий, задовільний та слабкий.

При малому обсязі м'язів, відсутності рельєфності (коли «візерунок» м'язів не окреслюється через шкіру) та зниженому м'язовому тонусі (зниження пластичного опору м'язів під час стискання та пальпації) розвиток м'язів оцінюється як слабкий.

Середній розвиток м'язів визначається як помірний об'єм, задовільний м'язовий тонус та слабо виражений рельєф.

Гарний розвиток м'язів означає добре виражений м'язовий рельєф, об'єм і тонус.

Під час клінічного огляду необхідно відзначити, чи рівномірно розвинені м'язи, та вказати, які групи м'язів розвинені слабше, а які краще.

При оцінці стану скелетних м'язів, поряд з візуальним оглядом, необхідно проводити кінестетичне дослідження, яке дозволяє визначити м'язовий тонус (Т), гіпотрофію (ГТ), кількість пальпованих болючих вузликів (БВ), болючість (Б), тривалість болючісті (ТБ) та ступінь іррадіації болю під час пальпації (СІ). Для кількісного вираження даних, отриманих під час дослідження, Ф.А. Хабіров та ін. (1995) запропонували індекс м'язового синдрому (ІМС), що визначається сумою балів суб'єктивних та об'єктивних ознак. Кількісний вираз показників у балах наведено в таблиці 3.1, яка базується на найбільш значущих ознаках у клініці м'язового синдрому:

ІМС = ВВС + Т + ГГ + Б + ПБ + СІ + КУ.

У нормі ІМС = 1 (у здорової людини м'язовий тонус становить 1 бал). На основі ІМС розрізняють 3 ступені тяжкості м'язового синдрому: 1-й (легкий) - до 8 балів; 2-й (помірний) - від 9 до 15 балів; 3-й (важкий) - більше 15 балів (Саліхов І.Г. та ін., 1987).

Відомо, що м'язи напружуються не в момент зближення точок прикріплення, а навпаки, коли вони розтягуються, утримуючи тіло від падіння. При нахилі тулуба або голови на 20-30° паравертебральні м'язи все більше напружуються. При патологічних імпульсах, зокрема, від рецепторів задньої поздовжньої зв'язки, суглобових капсул або інших тканин, щільність м'яза (його тонус) можна виявити вже в положенні спокою. Про збудливість цих рецепторів або інших ділянок рефлекторної дуги можна судити за щільністю м'яза у спокої та під час розтягування. Реакція м'язових і фіброзних тканин на розтягування є найважливішим показником їх дистрофічного стану (Попелянський Я. Ю., 1989). Окрім підвищеної щільності, розтягнення зазначених тканин проявляється також болем.

Таким чином, про вертеброгенні дистрофічні порушення м'язів та фіброзних тканин (нейроостеофіброз) можна судити, по-перше, за реакцією ущільнення (м'язового тонусу), за больовою реакцією на розтягнення; по-друге, за болем при пальпації. Біль при пальпації може мати різну вираженість.

Визначення болю в паравертебральній ділянці та її пальпація, як правило, проводяться при розслаблених відповідних м'язах. Це можливо як у вихідному положенні пацієнта – лежачи, так і стоячи – у положенні розгинання, коли задня тракція забезпечується силами тяжіння.

Визначення функціональної здатності органів опори та руху включає вивчення м'язової сили та витривалості. Перше враження про силу досліджуваних м'язів створюється лікарем під час оцінки характеру активних рухів, що виконуються пацієнтом. У клінічній практиці загальноприйнятою є 6-бальна оцінка стану м'язів.

М'язову силу пацієнта також оцінюють за силою опору, який він чинить руху, а також за здатністю піднімати та переміщувати вантаж певної маси.

Силу м'язів також визначають за допомогою динамометрії та динамографії. Найбільше значення в оцінці роботи кисті має вимірювання сили м'язів - згиначів пальців кисті. Для цього використовуються динамометри різних конструкцій. Найточніші дані отримують при використанні ручного плоскопружинного динамометра (РПД); він дає показання (в кг) від 0 до 90.

Оцінка стану м'язів за шестибальною шкалою

Виконуваний рух	Оцінка в очках
Повна втрата м'язової функції	0
М'язова напруга без будь-якого рухового ефекту	1
Здатність виконувати певний рух за участю досліджуваного м'яза в умовах полегшеної функції	2
Рух виконується за звичайних умов.	3
Рух здійснюється в умовах протидії	4
Сила м'язів нормальна	5

При вивченні м'язового тонусу найбільший інтерес представляють не абсолютні дані, що стосуються м'язового тонусу в стані спокою, а співвідношення показань тонусу напруженого та розслабленого м'яза, оскільки це певною мірою характеризує скоротливу здатність м'яза. Чим більший інтервал між показаннями тонусу м'яза в стані напруги та показаннями тонусу м'яза в стані розслаблення, тим більша його здатність до розслаблення та напруження і, у зв'язку з цим, тим вища його скоротлива здатність.

Для дослідження було запропоновано різні конструкції тонометрів – пружинний тонометр Сермаї та Геллера, електротонометр, склерометр Єфімова, тонометр Уфланда тощо. Принцип роботи цих приладів базується на глибині занурення металевого штифта в тканину: чим м’якша та податливіша тканина, тим більша глибина занурення. Це відображається на шкалі приладу.

Метод дослідження полягає в наступному: прилад розміщують на м'язі або групі м'язів, що досліджуються, та визначають показання шкали (стан розслаблення м'яза або м'язів). Потім пацієнта просять скоротити м'яз (стан м'язової напруги) і знову визначають показання (у міотонах) за шкалою приладу. За величиною різниці показань судять про скоротливість м'яза. Порівняння отриманих даних у динаміці дає змогу судити про зміну функціонального стану м'язів.

М'язовий тонус також можна визначити пальпацією:

• 1-й ступінь – м’яз м’який;
• 2-й ступінь – м’яз щільний, палець, що пальпує його, проникає в нього лише частково та з труднощами;
• 3 ступінь - кам'яниста щільність м'язів.

Витривалість, тобто здатність тривалий час зберігати працездатність та підвищену стійкість до втоми при різних навантаженнях, покращується під впливом фізичної активності. Витривалість нервово-м'язової системи оцінюється за тривалістю підтримки м'язової напруги або виконання будь-якої динамічної роботи з певним м'язовим зусиллям. Витривалість під час статичної роботи вивчається за допомогою динамографів (ВНІІМП-ЦИТО та ін.). Спочатку визначається максимальна сила досліджуваного м'яза, а потім просять підтримувати 50-75% максимально можливого зусилля до настання втоми. У здорових осіб тривалість утримання обернено пропорційна величині м'язового зусилля. Витривалість до динамічної роботи визначається за допомогою ергографа. Рухи певного сегмента кінцівки обтяжуються вантажем певної величини, ритм руху задається за допомогою метронома, а про початок втоми судять за ергограмою. Якщо рухи виконуються без обтяження, частоту або швидкість довільних рухів можна оцінити за допомогою ергограми. Максимальну кількість рухів сегмента кінцівки виконують протягом певного періоду часу, а потім показники порівнюють з даними дослідження здорової кінцівки.

Для характеристики нервово-м'язового апарату також використовується електроміографічний метод дослідження. Цей метод дозволяє визначити зміни біоелектричної активності м'яза залежно від рівня пошкодження, виду іммобілізації, а також служить об'єктивним критерієм позитивного впливу фізичних вправ на м'язовий апарат.

Мануальне м'язове тестування (ММТ), введене в практику на початку цього століття Р. Ловеттом, незважаючи на впровадження сучасних електродіагностичних та тензодинамічних методів оцінки стану м'язів, не втратило свого значення для клініки, і особливо для реабілітаційної терапії.

При м'язовому тестуванні для кожного м'яза або групи м'язів використовується певний рух, який називається тестовим рухом. Метод ММТ – це розроблений і систематизований рух для окремих м'язів і груп м'язів, причому кожен рух виконується з точно визначеного вихідного положення – тестового положення. Силу та функціональні можливості м'язів, що тестуються, оцінюють за характером тестового руху та опором, який долається.

Основні принципи ММТ – оцінка за ступенем порушення (6-ступінчаста шкала), використання сили тяжіння та мануального опору як критеріїв збереглися й донині. Водночас ММТ була доповнена тестами, що включали нові групи м'язів, адекватні початковим положенням, та більш точними тестовими рухами. Все це давало можливість зі значною точністю визначити ступінь ослаблення або повної втрати сили даного м'яза або групи м'язів, а також диференціювати найменші заміщувальні рухи.

Основні положення, що застосовуються в MMT:

• початкове положення пацієнта під час тестування (тестове положення);
• тестовий рух;
• важкість частини тіла, що рухається досліджуваними м'язами;
• ручний опір, що застосовується лікарем;
• оцінка м'язової сили.

А. Початкове положення (тестове положення) вибирається таким чином, щоб забезпечити умови для ізольованого виконання руху, що тестується. Для правильної оцінки стану м'язів, що тестуються, необхідно зафіксувати одне з місць їх прикріплення (завжди проксимальне). Це можна зробити за допомогою кількох методів. Перш за все, самого тестового положення та ваги тіла іноді достатньо для стабілізації сегментів, які є проксимальним місцем прикріплення м'яза, що тестується (наприклад, під час згинання стегна). Іншим методом стабілізації є додаткова фіксація проксимальних частин тіла рукою лікаря (наприклад, під час відведення стегна, розгинання коліна). Третім методом додаткової стабілізації, що використовується при тестуванні обертання плечового та кульшового суглобів, є так званий контртиск. З його допомогою тестований сегмент підтримується в правильному положенні, дозволяючи здійснювати осьове обертання, фіксуючи можливе порушення початкового положення через додаток ручного опору.

Б. Тестовий рух – це робота досліджуваних м’язів, при якій вони діють на певний сегмент кінцівки, у суворо визначеному напрямку та амплітуді руху. Наприклад, обсяг тестового руху для односуглобових м’язів зазвичай є повним діапазоном руху суглоба, на який вони діють. При тестуванні слід враховувати, що неможливість виконати необхідний рух у повному обсязі може бути пов’язана не тільки з м’язовою слабкістю, але й з механічними дефектами, такими як вкорочення зв’язок м’язів-антагоністів, з фіброзом капсули, з неконгруентністю суглобових поверхонь тощо. Саме тому перед початком тестування лікар повинен перевірити пасивним рухом, чи вільний суглоб.

B. Важкість частини тіла, що рухається тестованими м'язами (гравітація). Залежно від початкового положення пацієнта, тестовий рух може бути спрямований вертикально вгору, проти сили тяжіння, тобто бути антигравітацією. Відповідно, положення називається антигравітацією. У цьому випадку тестовані м'язи повинні розвинути силу, що перевищує вагу переміщеного сегмента, щоб відбувся рух.

Здатність тестованих м'язів виконувати антигравітаційний рух у повному обсязі вважається одним з основних критеріїв при оцінці ММТ – задовільний ступінь (3 бали) свідчить про функціональний поріг, зайняте середнє положення між втратою м'язової функції та нормальним м'язовим шаром. Водночас фактор гравітації не може бути вирішальним у визначенні ступеня сили м'язів, наприклад, обличчя (тут важлива міміка, оскільки відсутні суглоби та амплітуда руху), пронаторів та супінаторів передпліччя.

D. Ручний опір, який екзаменатор надає під час тестування, є ще одним основним критерієм оцінки сили м'язів. Як правило, місцем опору є дистальна частина сегмента, що рухається тестованим м'язом (наприклад, при тестуванні згинання коліна - дистальна частина великогомілкової кістки). Це дозволяє екзаменатору використовувати максимально довге плече важеля і таким чином застосовувати менше зусиль для подолання тестованих м'язів.

Існує три методи застосування ручного опору:

• безперервний рівномірний опір протягом усього тестового руху; не можна використовувати при скутості, контрактурах суглобів, больовому синдромі тощо;
• тест «подолання». Пацієнт виконує тестовий рух, чинячи опір початковому легкому та поступово збільшуючи ручний опір з боку лікаря. Згодом опір збільшується до ступеня, який дозволяє подолати, подолати силу м’язів, що тестуються. Саме опір, необхідний для подолання, є критерієм м’язової сили;
• ізометричний тест. Пацієнт намагається виконати тестовий рух, чинячи опір адекватному, зафіксованому лікарем опору. Опір має бути трохи більшим за силу м'язів, що тестуються, щоб останні перебували в ізометричному скороченні.

D. М'язова сила оцінюється за 6 ступенями.

Для груп м'язів, де гравітація є основним критерієм тестування, оцінювання проводиться наступним чином.

• 5-й клас, нормальний (N), визначає силу відповідного нормального м'яза. Він може виконувати повний діапазон рухів, протистоячи силі тяжіння та максимальному ручному опору.
• 4 клас, добрий (G). М'яз здатний виконувати повний діапазон рухів проти сили тяжіння та помірного опору руки. Відповідає приблизно 75% сили нормального м'яза.
• 3-й клас, задовільний (F). М'яз може виконувати повний діапазон рухів проти сили тяжіння (додатковий опір не використовується). Відповідає приблизно 50% сили нормального м'яза.
• 2 ступінь, слабкий, поганий (P). М'яз здатний виконувати повний діапазон рухів, але за відсутності сили тяжіння. Не може подолати силу тяжіння досліджуваної частини тіла. Відповідає приблизно 25-30% сили нормального м'яза.
• 1 ступінь, сліди руху, посмикування, слід (Т). Під час спроби зробити рух спостерігається видиме та пальпується скорочення м'яза, але сили недостатньо для здійснення будь-якого руху досліджуваного сегмента. Відповідає приблизно 5-10% сили нормального м'яза.
• 0-й ступінь, нула (Nu): під час спроби руху м'яза видиме пальпаторне скорочення відсутнє.

Ступені 5, 4 та 3 також називають функціональними.

Для груп м'язів, де сила тяжіння не є визначальним фактором при оцінці, 5-та та 4-та оцінки характеризуються величиною ручного опору, що надається лікарем. 3-тя оцінка виражає виконання повного діапазону руху, а 2-га оцінка – неповного діапазону.

У випадку мімічних м'язів, особливо там, де немає суглобів і, відповідно, немає діапазону рухів, єдиним критерієм є специфічний вираз обличчя досліджуваного м'яза. Оскільки об'єктивна оцінка є складною, була запропонована скорочена схема оцінки: нормальна, задовільна, сліди та нуль.

Не слід забувати, що оцінка в ММТ є відносною і, що найважливіше, функціональною. Вона не дозволяє безпосередньо порівнювати рівень абсолютно збереженої м'язової сили двох різних груп м'язів, наприклад, верхніх і нижніх кінцівок або м'язів різних пацієнтів.

Міофасціальний больовий синдром. Відомо, що скелетні м'язи становлять понад 40% маси тіла людини. Більшість дослідників, спираючись на Базельську анатомічну номенклатуру, виділяють 696 м'язів, з яких 347 парні та 2 непарні. Міофасціальні тригерні точки (ТТ) можуть утворюватися в будь-якому з цих м'язів, від яких біль та інші симптоми зазвичай передаються у віддалені частини тіла.

У нормі м'язи не містять ТТ, не мають ущільнень, не болючі при пальпації, не дають судомних реакцій і не відображають біль при стисканні.

Міофасціальна тригерна точка (МТТ) – це ділянка підвищеної подразливості (зазвичай у напружених пучках скелетних м’язів або у м’язовій фасції). Вона болісна при стисканні та може відображати біль, підвищену чутливість та вегетативні прояви у своїх характерних зонах. Розрізняють активні та латентні ТТ:

• активні ТТ викликають біль;
• Латентні ТТ можуть зберігатися протягом багатьох років після пошкодження опорно-рухового апарату, періодично викликаючи гострі напади болю навіть при незначному перерозтягненні, перевантаженні або переохолодженні м'яза.

Міофасціальний біль, що ініціюється з певного м'яза, має зону (матеріал) розподілу, специфічну для цього м'яза:

• спонтанний біль рідко локалізується в ТТ, що його спричинив – біль тупий і тривалий;
• Біль, відбитий від міофасціальної ТП, має несегментарний характер: він не розподіляється відповідно до звичних неврологічних зон або зон іррадіації болю від вісцеральних органів.

Інтенсивність та поширеність згаданого больового патерну залежать від ступеня подразливості TP, а не від об'єму м'яза;

ТТ безпосередньо активуються, коли:

• гостре перевантаження;
• фізична втома;
• прямі пошкодження;
• охолодження м'язів;

ТТ опосередковано активуються:

• інші тригерні точки;
• вісцеральні захворювання (захворювання внутрішніх органів);
• суглобовий артрит, артроз;
• емоційні розлади;

Вторинні ТП, очевидно, формуються в сусідньому або синергетичному м'язі, який постійно перевантажується, оскільки знаходиться в стані «захисного» спазму, що дозволяє зменшити навантаження на гіперчутливий скорочений та ослаблений м'яз, що містить первинні ТП.

Міофасціальні ТП викликають ригідність та слабкість уражених м'язів.

Обстеження пацієнта:

• за наявності активної ТП у м'язі, її активне або пасивне розтягнення викликає посилення болю;
• рухи, пов'язані з розтягуванням ураженого м'яза, обмежені; при спробі збільшити амплітуду цього руху виникає сильний біль;
• біль посилюється, коли м'яз, що скорочується, долає виміряний опір (наприклад, руку лікаря).

При пальпації ураженого м'яза:

• виявляється напруження м'язових волокон, розташованих у безпосередній близькості від ТТ;
• ТТ відчувається як чітко окреслена ділянка з гострим болем, який менш виражений навіть за кілька міліметрів від межі цієї точки;
• натискання пальцем на активний ТТ зазвичай викликає «симптом стрибка»;
• Помірний безперервний тиск на досить подразливу TP викликає або посилює біль у ділянці відбитого болю.

Техніка пальпації:

• щипцева пальпація – черевце м’яза захоплюють між великим пальцем та іншими пальцями, стискають, а потім волокна «прокочують» між пальцями, щоб виявити тугі тяги; після виявлення тяги її пальпують по всій довжині, щоб визначити точку максимального болю, тобто ТТ;
• глибока ковзна пальпація – переміщення шкіри по м’язових волокнах кінчиком пальця. Цей рух дозволяє визначити зміни в підлеглих тканинах. Лікар переміщує шкіру кінчиком пальця з одного боку від пальпованих волокон, а потім робить ковзний рух по цих волокнах, створюючи шкірну складку з іншого боку волокон. Будь-яка ущільнена структура (щільний тяж) у м’язі під час цього виду пальпації відчувається як «щось обертається під пальцями»;
• щипкова пальпація – кінчик пальця розміщують проти натягнутого тяжі під прямим кутом до його напрямку та різко опускають у тканину, потім палець швидко піднімають і «зачіпляють» тяж. Рухи пальцями такі ж, як і при перебиранні струни гітари. Цей вид пальпації є найефективнішим для провокування місцевої судомної реакції.

УВАГА! Щоб видалити натягнутий тятивний м'яз, його необхідно розтягнути на 2/3 від його нормального розтягнення. Пальпований тятивний м'яз відчувається як натягнутий тяж серед нормально розслаблених волокон;

• зигзагоподібна пальпація – лікар по черзі рухає кінчик пальця то в одну, то в іншу сторону поперек м’язових волокон, просуваючи його вздовж м’яза.

УВАГА! Зигзагоподібна пальпація виявляє щільний тяж, що включає ТТ, глибока пальпація вздовж цих волокон виявляє локалізацію самої ТТ у вигляді вузлика.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]