Діагностика остеохондрозу: загальний огляд

Загальний огляд проводиться за певним планом: спочатку оцінюється загальний стан пацієнта на основі його стану свідомості, положення за сукупністю зовнішніх ознак його статури, зросту та типу конституції, постави та ходи. Потім послідовно обстежується шкіра, підшкірна клітковина, лімфатичні вузли, тулуб, кінцівки та м'язова система.

Загальний огляд також дає уявлення про психічний стан пацієнта (апатія, збудження, зміни погляду, депресія тощо).

Положення пацієнта під час обстеження можна оцінити як активне, пасивне та вимушене.

Активна позиція — це позиція, яку пацієнт обирає добровільно без видимих обмежень.

Пасивна позиція, що вказує на тяжкість захворювання або травми, спостерігається при сильних забої, парезі та паралічі. У таких пасивних позиціях можна встановити певну закономірність, типову для кожної травми або захворювання.

Як ілюстрацію, наводимо такі спостереження:

• При паралічі ліктьового нерва пальці кисті перерозгинаються в основних фалангах, IV та V пальці згинаються в міжфалангових суглобах. Згинання V пальця вираженіше, ніж IV.
• При парезі променевого нерва кисть звисає вниз, займаючи положення долонного згинання. Пальці опущені, а їхні рухи можливі лише в напрямку подальшого згинання.

Вимушене положення внаслідок захворювань або травм опорно-рухового апарату може поширюватися на все тіло (загальна скутість, наприклад, при хворобі Бехтерева, при важких формах ДЦП тощо) або обмежуватися меншими ділянками, захоплюючи окремі сегменти. Слід розрізняти два типи таких положень:

• вимушене положення, спричинене больовим синдромом (щадне положення). У цих випадках пацієнт намагається підтримувати положення, в якому він відчуває найменший біль (наприклад, больовий синдром при остеохондрозі попереково-крижового відділу хребта);
• Вимушене положення забезпечується морфологічними змінами в тканинах або порушеннями взаємного розташування сегментів у суглобових кінцях. Ці ознаки особливо яскраво проявляються при вивихах.

Анкілози та контрактури, особливо ті, що недостатньо лікуються, найчастіше супроводжуються вимушеними вправленнями, типовими для кожного окремого суглоба. До цієї групи належать патологічні вправлення, що є проявом компенсації та в деяких випадках спостерігаються далеко від ураженої ділянки. Наприклад, при вкороченні кінцівки визначається зміна осі тазу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Поєднання зовнішніх ознак статури, зросту та конституції, постави та ходи

Уявлення про зовнішній вигляд пацієнта отримують переважно в результаті огляду, заснованого на візуальній оцінці наступних ознак.

1. Особливості типу статури - зріст, поперечні розміри, пропорційність окремих областей тіла, ступінь розвитку м'язової та жирової тканини.
2. Фізичний стан, для оцінки якого особливості постави та ходи мають значне значення. Пряма постава, швидка та вільна хода свідчать про добру фізичну підготовку та здоров'я; патологічна постава, повільна, втомлена хода з деяким нахилом тіла вперед характеризують фізичну слабкість, що розвивається при деяких захворюваннях або при значному фізичному перенапрузі.
3. Вік пацієнта, співвідношення між його фактичним віком та передбачуваним віком на основі даних обстеження. При деяких захворюваннях люди виглядають молодшими за свої роки (наприклад, при деяких рано набутих вадах серця), при інших (наприклад, при атеросклерозі, порушеннях ліпідного обміну тощо) - старшими за свій метричний вік.
4. Колір шкіри, особливості розподілу її кольору, що є патогномонічними для певних порушень загального та місцевого кровообігу, порушень пігментного обміну тощо.

Для об'єктивізації зазначених вище морфологічних відхилень використовуються антропометричні методи.

Типи конституцій

У нашій країні найбільш поширеною номенклатурою типів конституції є та, що запропонована М. В. Черноруцьким – астенічний, нормостенічний, гіперстенічний. Поряд з цим, у літературі можна знайти й інші назви цих типів конституції.

Астенічний тип конституції характеризується вузькою, плоскою грудною кліткою з гострим епігастральним кутом, довгою шиєю, тонкими та довгими кінцівками, вузькими плечима, довгастим обличчям, слабким розвитком м'язів, блідою та тонкою шкірою.

Гіперстенічний тип конституції – широка, кремезна фігура, з короткою шиєю, круглою головою, широкими грудьми та виступаючим животом.

Нормостенічний тип конституції - добре розвинена кісткова та м'язова тканини, пропорційна статура, широкий плечовий пояс, опукла грудна клітка.

Наведена класифікація має суттєвий недолік, оскільки вона не включає проміжні типи конституції. Саме тому все частіше використовуються об'єктивні вимірювальні методи дослідження.

Постава

Окрім статури, велике значення для зовнішнього вигляду людини має звична постава, або те, що зазвичай називають поставою. Постава людини має не лише естетичне значення, але й впливає (позитивно чи негативно) на положення, розвиток, стан і функцію різних органів і систем тіла. Постава залежить від положення голови, шиї, плечей, лопаток, форми хребта, розміру та форми живота, нахилу тазу, форми та положення кінцівок і навіть розміщення стоп.

Нормальна постава характеризується вертикальним положенням тулуба та голови, нижніми кінцівками, витягнутими в кульшових суглобах та повністю випрямленими в колінних суглобах, «відкритою» грудною кліткою, злегка відведеними назад плечима, щільно прилеглими до грудей лопатками та втягнутим животом.

У людини правильної статури, в нормальній, розслабленій стійці з п'ятами разом і пальцями ніг нарізно, лінія тяжіння як вертикальна вісь тіла починається від середини тім'я, проходить вертикально вниз, перетинаючи уявні лінії, що з'єднують зовнішні слухові проходи, кути нижньої щелепи та кульшові суглоби, і закінчується на тильній поверхні стоп. У нормі у людини з правильною поставою поперековий вигин має найбільшу глибину в ділянці хребця L3 _; в ділянці хребця _Th12 поперековий вигин переходить у грудний вигин, вершиною якого є _{хребець} Th6.

Ознаки нормальної постави

1. Розташування остистих відростків тіл хребців по лінії схилу, опущеній з потиличного горбка та проходящій по міжсідничній ділянці.
2. Лопатки розташовані на одному рівні.
3. Кути обох лопаток розташовані на одному рівні.
4. Рівні трикутники, утворені тілом і вільно звисаючими руками.
5. Правильні вигини хребта в сагітальній площині.

Порушення постави найчастіше проявляються збільшенням або зменшенням природних вигинів хребта, відхиленнями в положенні плечового пояса, тулуба та голови.

Розвиток патологічної (нефізіологічної) постави базується на таких несприятливих факторах:

• анатомічний та конституційний тип будови хребта;
• відсутність систематичних фізичних тренувань;
• візуальні дефекти;
• носоглоткові та слухові розлади;
• часті інфекційні захворювання;
• погане харчування;
• ліжко з м’якою периною та пружиною;
• парти, що не відповідають віку учня;
• недостатньо часу для оздоровчих фізичних вправ, недостатньо часу для відпочинку;
• погано розвинена м'язова система, особливо спини та живота;
• гормональні порушення.

Найпоширенішими порушеннями постави є наступні: плоска спина, кругла та сутула спина, сідлоподібна спина, часто супроводжуються змінами конфігурації передньої черевної стінки.

Також можливе поєднання різних відхилень у поставі, таких як кругло-увігнута, плоско-увігнута спина. Часто спостерігаються порушення форми грудної клітки, крилоподібні лопатки, а також асиметричне положення плечового пояса.

Латеральне викривлення поперекового відділу хребта

Бічне викривлення поперекового відділу хребта – ішемічний сколіоз, є досить поширеним явищем. Напрямок сколіозу вказує опукла сторона бічного викривлення. Якщо ця опуклість спрямована в бік ураженої ноги (а пацієнт нахилений у «здоровий» бік), сколіоз називається гомолатеральним або гомологічним. Якщо напрямок протилежний, сколіоз називається гетеролатеральним або гетерологічним.

Сколіоз, при якому уражена поперекова область також нахиляє верхню частину тіла, називається кутовим. Коли верхні частини компенсаторно відхиляються в протилежний бік, сколіоз називається S-подібним.

Для ішемічного сколіозу визначальними є стато-динамічні навантаження за умов ураженого диска. На цьому тлі, у зв'язку з появою больового синдрому, формуються спеціальні - знеболювальні та інші механізми викривлення хребта. Сколіоз формується під впливом певного стану спинних м'язів, і вони рефлекторно реагують на імпульси не тільки від корінця, але й від інших тканин хребта, іннервованих синувертебральним нервом. Якщо для різко вираженого, особливо альтернуючого сколіозу, визначальними, ймовірно, є односторонні корінцеві імпульси, то в інших випадках необхідно враховувати імпульси від задньої поздовжньої зв'язки та інших тканин як праворуч, так і ліворуч. Багато авторів звертали увагу на спинні м'язи як джерело пропріоцепції, важлива роль відводилася ураженню нервів глибокої чутливості та симпатичних нервів суглобів і м'язів.

Сколіоз зазвичай розвивається на тлі помірного та сильного болю, і лише тяжкий фіксований сколіоз спостерігається частіше (більше ніж удвічі) у пацієнтів з різким та сильним болем.

Особливо часто зустрічається кутовий сколіоз, рідше — S-подібний, а поєднання з деформаціями в сагітальній площині (зазвичай кіфосколіоз) зустрічається у 12,5% випадків. Утворення другої, протилежно спрямованої вершини при S-подібному сколіозі, очевидно, пов'язане з тяжкістю та тривалістю первинного викривлення в нижньому поперековому відділі хребта.

Для оцінки ступеня тяжкості ішемічного сколіозу, враховуючи його динамічний характер, Я.Ю. Попелянський виділив три ступені:

• 1-й ступінь – сколіоз виявляється лише під час функціональних проб (розгинання тулуба, згинання та нахиляння в сторони);
• 2-й ступінь – сколіоз чітко видно під час візуального огляду в положенні стоячи. Деформація не постійна, зникає при прогинанні на паралельних стільцях та в положенні лежачи;
• 3-й ступінь – стійкий сколіоз, який не зникає при прогинанні на стільцях і в положенні пацієнта лежачи на животі.

УВАГА! Якщо сколіоз виник одного разу, він залишається надовго, незалежно від того, чи з'являється він у даного пацієнта вперше, чи повторно.

Альтернуючий сколіоз базується на специфічних анатомічних взаємозв'язках між грижею диска та корінцем. Грижові випинання диска у цих пацієнтів ніколи не бувають великими та зазвичай мають кулясту форму. Ця обставина дає змогу пацієнту за відповідних умов змістити корінь через точку максимального випинання диска праворуч або ліворуч. Тоді виникає те чи інше положення альтернуючого сколіозу. У таких випадках нахиляння тулуба зменшує натяг корінця над грижею диска та полегшує зміну положення тулуба. У всіх пацієнтів з цією формою сколіозу спостерігається явище зникнення сколіозу під час тракції (фізичні вправи, тракційна терапія). За допомогою цієї методики зникають корінцеві болі та сколіотична деформація. Ці методи ЛФК чітко підтверджують, що об'єм грижового випинання, який зменшується під час тракції, зупиняє натяг корінця та подразнення від нього, і це одразу призводить до усунення деформації. Однак, як тільки пацієнт знову стає на ноги, тобто навантажує хребет і тим самим відновлює попередній об'єм грижі диска, попередній корінцевий біль та сколіоз знову з'являються.

Єдиний погляд на виникнення сколіозу при остеохондрозі пояснює не тільки причину та їх різні види, але й полегшує діагностику, дозволяє більш правильно судити про перебіг захворювання, а також ефективність лікування.