Діагностика остеопорозу у дітей

Лабораторна діагностика остеопорозу у дітей

Для біохімічної оцінки мінеральної щільності кістки існують такі методи досліджень:

• характеристика фосфорно-кальцієвого обміну;
• визначення біохімічних маркерів ремоделювання кістки.

При оцінці біохімічних показників обов'язкові рутинні методи дослідження - визначення вмісту кальцію (іонізованої фракції) і фосфору крові, добової екскреції кальцію і фосфору з сечею, а також екскреції кальцію з сечею натщесерце по відношенню до концентрації креатиніну в цій же порції сечі.

Велика кількість досліджень, присвячених остеопорозу в дитячому віці, доводить, що найчастіше рутинні біохімічні показники фосфорно-кальцієвого обміну не змінені або змінюються незначно і короткочасно навіть при вираженому остеопорозі з переломом.

Високоспецифічні, чутливі методи діагностики остеопорозу - визначення рівня паратгормону, кальцитоніну, активних метаболітів вітаміну D в крові. Дані методи мають строгі показання для їх використання і в практичній медицині ще не набули широкого поширення. Паратгормон визначають при підозрі на гіперпаратиреоз (первинний або вторинний) як причину остеопорозу; активні метаболіти вітаміну D - для діагностики генетичної остеомаляції вітамін D-залежного рахіту.

Для визначення стану кісткового ремоделювання в крові і сечі досліджують високочутливі біохімічні маркери кісткового метаболізму. При патологічної ситуації вони відображають переважання порушеної функції костеообразованіе або кісткової резорбції. До маркерів кісткоутворення відносять загальну лужну фосфатазу (більшою мірою її кістковий ізофермент), пропептид людського колагену I типу, остеокальцин. Останній показник вважають найбільш інформативним. Маркери резорбції кісткової тканини - тартрат-резистентна кисла фосфатаза крові, оксипроліну, колагенові перехресні групи {cross-links): піридинолін і Дезоксипіридинолін в сечі натщесерце; Н-кінцевого телопептиду сечі. Найбільш точні і важливі маркери кісткової резорбції - піридинолін і Дезоксипіридинолін сечі.

Біохімічні маркери кісткового ремоделювання

Показники активності костеобраеованія	Показники активності резорбції кістки
Активність лужної фосфатази (кров): загальна лужна фосфатаза кісткова лужна фосфатаза	Оксипроліну (сеча)
	Колагенові перехресні групи (cross-links): піридинолін (сеча); Дезоксипіридинолін (сеча)
Остеокальцин (кров)	Н-кінцевого телопептиду (сеча)
	Тартрат-резистентна
Пропептид людського колагену I типу (кров)	Кисла фосфатаза (кров)

Визначення біохімічних маркерів кісткового метаболізму важливо не тільки для характеристики кісткового обміну, але і для вибору препарату, що підвищує мінеральну щільність кістки, контролю за ефективністю терапії, оптимальної профілактики остеопорозу.

Інструментальна діагностика остеопорозу у дітей

Найбільш доступний метод інструментальної діагностики остеопорозу - візуальна оцінка рентгенограм кісток (при глюкокортикоїдної остеопорозі - кісток хребта).

Характерні рентгенологічні ознаки зниження мінеральної щільності кістки:

• підвищення «прозорості», зміна трабекулярного малюнка (зникнення поперечних трабекул, груба вертикальна трабекулярная смугастість);
• витончення і підвищена контрастність замикальних пластинок;
• зниження висоти тіл хребців, їх деформація по типу клиновидних або «риб'ячих» (при виражених формах остеопорозу).

Однак при аналізі рентгенографічних знімків неозброєним оком практично неможливо кількісно оцінити мінеральну щільність кісткової тканини. Демінералізація кістки може бути виявлена при рентгенографії в разі зменшення щільності не менше ніж на 30%. Рентгенографічні дослідження мають велике значення при оцінці деформацій і компресійних змін хребців.

Більш точні кількісні методи оцінки кісткової маси (денситометрія, від англійського слова density - «щільність»). Денситометрія дозволяє виявити кісткові втрати на ранніх стадіях з точністю до 2-5%. Розрізняють ультразвукові, а також рентгенівські і ізотопні методи (моно- і двохенергетична денситометрія, моно- і двухфотонная абсорбціометрія, кількісна КТ).

Рентгенівські методи кісткової денситометрії засновані на передачі рентгенівських променів з зовнішнього джерела через кістку до детектора. Вузький пучок рентгенівських променів направляють на вимірюваний ділянку кістки. Інтенсивність пропущеного через кістку пучка реєструють детекторной системою.

Основні показники, що визначають мінеральну щільність кісткової тканини:

• мінеральне зміст кістки, виражене в грамах мінералу в досліджуваній ділянці;
• мінеральна щільність кістки, яку розраховують на діаметр кістки і висловлюють в г / см ²;
• Z-критерій, виражений у відсотках від половозрастного нормативу і в величинах стандартного відхилення (standard deviation) від середовищ нетеоретична норми (SD, або сигма).

Перші 2 критерію - абсолютні показники щільності кістки досліджуваної ділянки, Z-критерій - відносна величина. У дітей і підлітків використовують тільки цей відносний показник денситометрии.

У дорослих пацієнтів крім Z-критерію розраховують Т-критерій, який виражають у відсотках від піку кісткової маси у осіб відповідних статі і раси у віці 40 років (коли мінеральний склад кістки вважають оптимальним), а також в величинах стандартного відхилення. Цей показник - основний для оцінки ступеня вираженості демінералізації кістки за критеріями ВООЗ у дорослих.

Обидва критерії (Z- і Т-) висловлюють в цифрах зі знаками (+) або (-). Величину сигми від -1 до -2,5 трактують як остеопению, що вимагає обов'язкового профілактичного лікування та моніторингу, так як існує реальна небезпека переломів.

При зниженні кісткової щільності до значень, що перевищують стандартне відхилення більш ніж на 2,5, ризик переломів зростає - стан трактують як остеопороз. При наявності перелому (переломів) і зміні Z-критерію, що перевищує стандартне відхилення більш ніж на 2,5 (наприклад, -2,6; -3,1 і так далі) констатують важкий остеопороз.

Діагностичні «інструментальні» категорії зниження мінеральної щільності кісткової тканини

T-score або Т-критерій	Діагноз	Ризик переломів
Від +2,0 до -0,9	Нормальна МЩКТ	Низький
Від-1,0 до -2,49	Остеопенія	Помірний
Від -2,5 або менше без переломів	Остеопороз	Високий
Від -2,5 або менше з переломами	Важкий остеопороз	Дуже високий

Всі прилади обчислюють Z- і Т-критерії в процентах і величинах стандартного відхилення від нормативних показників сигми.

Згідно з більш пізнім досліджень МЩКТ у дітей (2003), були запропоновані інші денситометричної критерії оцінки кісткової щільності. Констатувати «низьку кісткову щільність відповідно до віку» або «нижче очікуваних показників для вікової групи» слід при Z-критерії менш -2,0 SD (наприклад, -2,1; -2,6 SD і т.д.).

Монофотонние і моноенергетичні денситометри зручні для скринінгових досліджень, контролю лікування, але вони можуть визначати мінеральну кісткову щільність тільки в периферичних відділах скелета (наприклад, в променевої кістки). За допомогою даного методу неможливо оцінити кісткову масу в проксимальному відділі стегна, хребцях. Набагато ширше можливості двухфотонная і двухенергетіческой кісткових денситометров.

Моно- і двухенергетіческой (рентгенівські) денситометри мають перевагу перед фотонними, так як не вимагають заміни джерела ізотопів, володіють великою роздільною здатністю, мають меншу променеве навантаження.

Кількісна КТ дозволяє визначити і виміряти кортикальний і губчастий шари кістки, уявити справжню кісткову щільність. Точність методу висока, проте променеве навантаження значно перевищує таку при вищеописаних методах.

Ультразвукова кісткова денситометрія заснована на вимірі швидкості поширення ультразвукової хвилі в кістки. В основному її використовують як скринінг-методу.

Яку ж кісткову область має вибрати педіатр для найбільш інформативного денситометрического дослідження? Суворих рекомендацій не існує. Вибір ділянки вимірювання залежить від ряду факторів. Втрата кісткової маси відбувається у всіх ділянках скелета, але нерівномірно. Доцільно дослідити ті кістки, які мають більший ризик перелому. Найчастіше рентгенівську денситометрію проводять в області проксимальних відділів стегнових кісток і поперекового відділу хребта. Це обумовлено тим, що втрати кісткової маси гетерогенні і між 2 точками визначення існують відмінності, які потребують проведення 2 досліджень одночасно.

Оскільки глюкокортикостероїдна терапія більшою мірою впливає на МЩКТ хребта, ніж стегнової кістки або передпліччя, для ранньої діагностики остеопорозу та оцінки ефективності його лікування доцільно застосовувати рентгенівську двухенерге-тичну денситометрію поперекових хребців. Незважаючи на використання в клінічній практиці, денситометрію кісток передпліччя не вважають загальновизнаним методом, дані якого достатні для остаточної постановки діагнозу остеопорозу.

Денситометрія виявляє найбільш достовірний фактор ризику виникнення переломів - знижену МЩКТ. Саме тому її визначення необхідно включати до переліку інструментальних досліджень при підозрі на остеопороз, при цьому краще використовувати двухенергетіческой денситометрію кісток хребта.

Відповідно до міжнародних рекомендацій, визначення МЩКТ (хребет, проксимальний відділ стегнової кістки) за допомогою методів кісткової денситометрії слід проводити всім дорослим пацієнтам, яким планується лікування ГК в дозі більше 7,5 мг / добу протягом більше 6 міс. Пацієнтам, які не отримують терапію остеопорозу, денситометрію слід повторювати через кожні 6 міс, а у одержують це лікування - не рідше 1 разу на рік. Дані рекомендації з деякими змінами можна перенести на дитячий контингент.

У міру накопичення дослідницького матеріалу, присвяченого остеопорозу, з'ясувалося, що можливі ситуації, коли в результаті лікування остеопорозу відбувається збільшення МЩКТ, проте частота переломів залишається такою ж високою. Або навпаки, МЩКТ не збільшується, незважаючи на специфічну терапію, при цьому частота переломів достовірно зменшується. Припускають, що це може бути пов'язано зі зміною якості (мікроархітектоніки) кістки, що неможливо протестувати сучасними методиками. Саме тому деякі автори називають денситометрію «сурогатним» методом визначення фактора ризику виникнення переломів, незважаючи на специфічність і велику чутливість цього дослідження.

Проте кісткова денситометрія залишається найбільш цінним інструментальним методом діагностики остеопорозу та профілактики переломів. Найбільш поширена класифікація остеопорозу ВООЗ, заснована на оцінці денситометрического Т-критерію (для дітей - Z-критерію).

У програмне забезпечення кісткових денситометров включені нормативні показники щільності кісткової тканини різних ділянок скелета в залежності від статі і віку, раси, розраховані на основі проведення великих популяційних досліджень. На території Росії денситометричної програми розраховані для обстеження дітей з 5-річного віку. Провести денситометрію у дитини молодше 5 років неможливо, а з 5-річного віку допустимо тільки на апараті, що має дану вікову програму.

У ряді педіатричних досліджень особлива увага була приділена аналізу показників МЩКТ з урахуванням кісткового віку і стадії пубертату за Tanner. При подальшому перерахунку результатів обстеження з урахуванням вищевказаних показників були отримані значні відхилення. Це пов'язано з частим невідповідністю біологічного і паспортного віку дитини, що має остеопороз.

Уніфікованих рекомендацій щодо денситометрических досліджень у дітей не існує.

Показаннями для проведення рентгенівської двухенергетіческой абсорбційної денситометрии в дитячому віці можуть бути:

• перелом (переломи), що виник при падінні з висоти зростання без прискорення;
• терапія глюкокортикостероїдами препаратами понад 2 міс;
• наявність факторів ризику розвитку остеопорозу;
• контроль терапії остеопорозу (не раніше ніж через 1 рік від початку лікування).

Диференціальна діагностика остеопорозу у дітей

Диференціальна діагностика остеопорозу у дітей не представляє великих труднощів. При наявності клінічних симптомів (див. Вище) для підтвердження остеопорозу необхідні інструментальні методи дослідження (денситометрія, в крайньому випадку - рентгенографія кісток хребта), в іншому випадку діагноз підтвердити неможливо. При інструментальному виявленні зниженою МЩКТ діагноз остеопорозу очевидний, необхідно лише вирішити питання про те, чи є остеопороз синдромом або основним захворюванням.

У дітей раннього віку остеопороз доводиться диференціювати з остеомаляцією, для якої характерні тільки демінералізація і розм'якшення кісток без вираженого зміни білкового синтезу в матриксі. Основа остеомаляції - підвищена кількість немінералізованние остеоидной тканини.

Класичний приклад остеомаляції - ураження кісткової системи при мінералодефіцітном рахіті (в період розпалу), набагато рідше - при захворюванні з групи генетичних остеомаляцію. При рахіті клінічні прояви включають в залежності від віку зміна форми черепа (краниотабес, сплощення кісток черепа, наявність лобових і тім'яних горбів), О-подібне викривлення ніг, м'язову гіпотонію. Рутинні лабораторні дослідження виявляють зниження рівня фосфору (рідше кальцію), підвищення рівня лужної фосфатази крові. Для остеопорозу подібні біохімічні зміни не характерні.

При значному зниженні мінеральної щільності кісткової тканини неясного походження велике значення в диференціальної діагностики мають біопсія кісткової тканини, гістологічне і гістоморфометріческое дослідження. Однак застосування цього методу обмежена (особливо у дітей в Росії) як через інвазивності і травматичності, так і з-за недостатньої кількості патоморфологічних лабораторій зі спеціальним обладнанням для гістоморфометріі.

[1], [2]