Лікування остеопорозу у дітей

Показання до консультації інших фахівців

Показання до консультації інших фахівців виникають при неясній причині остеопорозу, особливо важкої його формі. У цих випадках можливі консультації ендокринолога, генетика, ортопеда, онколога.

Показання до госпіталізації

Діти з остеопорозом вимагають госпіталізації за наявності переломів, вторинному остеопорозі для лікування основного захворювання, а також при значно зниженою МЩКТ без переломів, якщо причина остеопорозу не визначена. У цьому випадку необхідна госпіталізація з діагностичною метою.

Цілі лікування остеопорозу у дітей

• ліквідація скарг (больового синдрому);
• запобігання кісткових переломів;
• уповільнення або припинення втрати кісткової маси;
• нормалізація показників кісткового метаболізму;
• забезпечення нормального росту дитини.

Корекція остеопорозу в дитячому віці ускладнена тим, що на відміну від дорослого пацієнта із сформованою кістковою тканиною у дитини ще тільки має відбутися накопичення кальцію в кістках для створення в майбутньому пікової кісткової маси.

Немедикаментозне лікування остеопорозу у дітей

Симптоматичне лікування передбачає дієту, збалансовану по кальцію, фосфору, білку, жирів, мікроелементів.

В якості симптоматичних анальгетических засобів при гострого болю використовують:

• іммобілізацію (короткочасну, частіше на кілька днів, не більше 2 тижнів);
• вкрай обережне витягування хребта під керівництвом досвідченого методиста з лікувальної фізкультури;
• застосування напівтвердих прилеглого корсета з захопленням грудного і поперекового відділів хребта;
• м'язову релаксацію із застосуванням препаратів, що зменшують м'язовий тонус, але не більше 3 днів;
• NFMP.

При хронічному болі, яка, як правило, має меншу інтенсивність, особливого значення набуває щадний руховий режим з виключенням різких рухів, поштовхів, підняття важких предметів. Необхідна дозоване фізичне навантаження у вигляді спеціальних вправ для зміцнення м'язів спини, яка не тільки збільшує стійкість хребта, але і покращує його кровопостачання, перешкоджаючи подальшому зменшенню кісткової маси. Показаний легкий масаж, в тому числі підводний.

Медикаментозне лікування остеопорозу у дітей

Симптоматичні засоби лікування остеопорозу, крім анальгетиків, - препарати солей кальцію.

Препарати кальцію відносять до групи медикаментів для додаткового, але не основного лікування остеопорозу.

Патогенетичне лікування включає призначення лікарських засобів, спрямованих на різні складові процесу кісткового ремоделювання:

• придушення підвищеної кісткової резорбції;
• стимуляцію утворення кістки;
• нормалізацію обох цих процесів;
• нормалізацію мінерального гомеостазу (усунення ймовірного дефіциту вітаміну D).

Поряд з представленою класифікацією препаратів по переважному механізму дії існує поділ лікарських засобів за доведеною для них можливості достовірно запобігати новим переломи кісток.

Препаратами першої лінії вважають:

• бісфосфонати останнього покоління (солі алендронової, різедроновой, памідроновою кислот);
• кальцитонін;
• естрогени, селективні модулятори естрогенових рецепторів;
• активні метаболіти вітаміну D. 

Патогенетичні препарати для лікування остеопорозу

Класи препаратів	Препарати
Уповільнюють кісткову резорбцію	Естрогени, селективні модулятори естрогенових рецепторів Кальцитоніни Бісфосфонати Кальцій
Стимулюють утворення кістки	Фантом Паратгормон Гормон росту Анаболічні стероїди Андрогени
Діючі на обидва ланки ремоделювання кісткової тканини	Активні метаболіти вітаміну D Оссеінгідроксіапатітний комплекс Іприфлавон Речовини, що містять фосфати, стронцій, кремній, алюміній Тиазиды

Для інших антиостеопоретических засобів достовірне зниження частоти виникнення нових переломів кісток не доведене.

При глюкокортикоїдної остеопорозі порушені різні етапи обміну кісткової тканини, але у дітей більшою мірою посилені процеси резорбції. В цьому випадку з успіхом застосовують препарати першої і третьої груп.

Препарати останнього покоління бісфосфонатів (солі алендронової, різедроновой кислот) - найсильніші за дією на кісткову тканину, вони не тільки збільшують МЩКТ, а й зменшують ризик виникнення переломів, в тому числі хребців. Бісфосфонати - препарати вибору, в тому числі і у дітей за кордоном. Їх успішно застосовують для лікування не тільки постменопаузального, але і глюкокортикоидного остеопорозу. Однак в Росії немає дозволу на використання даних бісфосфонатів в дитячому віці.

Препарат групи бісфосфонатів попереднього покоління - етідроновая кислота відрізняється доступністю і дешевизною. Дані щодо його позитивного впливу на кістку неоднозначні. Одні автори вважають, що ефективність етідроновая кислоти при глюкокортикоїдної остеопорозі дуже мала (в тисячу разів менше в порівнянні з алендронової кислотою). Інші дослідники показали, що етідронат достовірно, за їхніми даними, зменшує резорбцію кістки лише на четвертому році лікування остеопорозу.

Відомо також, що етідроновая кислота при безперервному використанні негативно діє на остеобласти, роблячи кістка не тільки щільною, але і тендітної (ефект «замороженої кістки»). Щоб уникнути цього негативного впливу, рекомендують призначати його по переривчастою схемою (єдиного протоколу не існує), наприклад, 2 тижнів приймати, 11 тижнів не приймати, повторюючи цикли. Цей препарат традиційно використовують, наприклад, в Канаді, ряді інших країн, але не застосовують в США. Російські автори в нечисленних дослідженнях показали ефективність переривчастої схеми етідроната в лікуванні остеопорозу у хворих з ревматичними захворюваннями.

До засобів з найшвидшим антірезорбтівним і аналгетичний ефект відносять кальцитонін (найчастіше використовують кальцитонін лосося). Він володіє сильним впливом на кісткову тканину. Препарат має 2 лікарські форми - ін'єкційне (у флаконі) і назальний спрей. Ефект кальцитонина, в тому числі Анальгетическая, при парентеральному використанні виражений сильніше, ніж при інсталяції в ніздрю. Ін'єкційний кальцитонін більш ефективний при остеопорозі хребта, ніж при остеопорозі інших кісток, а інтраназальний кальцитонін, за деякими даними, має меншу ефективність щодо впливу на МЩКТ хребта. Однак спрей застосовувати зручніше, особливо у дітей.

Незважаючи на тривале використання в практиці кальцитонина в формі назального спрею, єдиних рекомендацій по режиму його використання не існує. Одні автори наводять дані про його позитивному ефекті при щоденному призначення протягом одного року і навіть 5 років. Інші наполягають на різних интермиттирующих схемах, наприклад, 1 міс - «on» (призначати), 1 міс - «off» (не призначати) або 2 міс - «on», 2 міс - «off». Повторювати цикл вони рекомендують не менше 3 разів.

У літературі з'явилася інформація про перспективну можливість використання орального кальцитонина у дорослих пацієнтів, але поки ця лікарська форма проходить клінічні випробування.

Протягом багатьох років традиційно для лікування остеопорозу застосовували препарати вітаміну D.

Їх поділяють на 3 групи:

• Нативні вітаміни - холекальциферол (вигантол, вітамін D ₄ ), ергокальциферол (вітамін D ₂ ).
• Структурні аналоги вітаміну D ₂ (печінкові метаболіти) - дігідротахістерол (тахістін); 25-OH-D ₄ (кальцідіол) - використовують переважно при лікуванні гіпокальціємії.
• Активні метаболіти вітаміну D - Ьальфа-OH-D ^ (альфакальцідол), 1-альфа-25-ОН ₂ -0 ₃ - кальцитріол (рокальтрол).

Печінковий метаболіт кальцідіол не має будь-яких переваг перед нативними формами вітаміну D. Вважають, що відшкодування дефіциту вітаміну D нативними формами - не лікування, а дієтична рекомендація.

Зарубіжними авторами показано, що нативні вітамін D і печінкові метаболіти навіть у високих дозах не здатні збільшити мінеральну щільність кістки і запобігти втраті кісткової маси, в тому числі при глюкокортикоїдної остеопорозі.

Кальцитриол має гарну швидкістю дії і вузький терапевтичний діапазон, тому при його застосуванні існує високий ризик розвитку гіперкальціємії і гіперкальціурії. Найбільш безпечні в цьому плані препарати альфакальцидола.

Альфакальцидол надає багатопланове вплив на кісткову тканину, швидко діє, легко дозується, досить швидко виводиться з організму, не вимагає гидроксилирования в нирках для здійснення свого метаболічного ефекту. Особливість цієї форми полягає в тому, що для перетворення в кінцевий продукт (альфа-25-OH-D., (Кальцитріол) необхідно тільки гидроксилирование в печінці в положенні 25. Швидкість такого перетворення регулюється фізіологічними потребами організму, що в певній мірі запобігає ризику розвитку гіперкальціємії. Альфакальцидол може бути ефективний і при захворюванні нирок, оскільки порушений етап ниркового гідроксилювання не задіяне.

Таким чином, лише активні метаболіти вітаміну D дійсно збільшують МЩКТ і знижують ризик переломів кісток.

Альфакальцидол - єдине протівоостеопоретіческое засіб, яке можна застосовувати без препаратів кальцію. Однак додавання солей кальцію в терапію остеопорозу збільшує ефективність базисного препарату (в більшій мірі сповільнюється втрата маси кістки, зменшується частота переломів кісток). Альфакальцидол в комбінації з карбонатом кальцію успішно застосовують для лікування глюкокортикоидного остеопорозу. Він виконує роль «вантажного ліфта», доставляючи кальцій за «місцем вимоги».

Своєрідним «проривом» в лікуванні остеопорозу в XXI ст. Стала поява лікарської форми паратгормону. Він має подвійну дію на кістку - зменшує резорбцію і володіє анаболічним дією (стимулює остеогенез). За ефективністю він перевершує всі відомі протівоостеопоретіческіе препарати.

Але ін'єкційний спосіб введення протягом 1-1,5 років щодня обмежує його використання. До того ж з'явилися дані, що при тривалому застосуванні паратгормона у щурів можуть виникати остеосаркоми. Препарат дуже перспективний, але необхідно його подальше вивчення, особливо у дітей.

Більшість досліджень по лікуванню остеопорозу засноване на тривалому застосуванні 1 або 2 остеотропних препаратів, що впливають на один з багатьох механізмів розвитку захворювання. З огляду на гетерогенність і багатофакторність в патогенезі остеопорозу, фізіологію кісткової тканини, в якій на протязі життя відбуваються нерозривно пов'язані між собою процеси кісткової резорбції і кісткового формування, представляється доцільним сумісне використання препаратів, що впливають на різні сторони процесу кісткового ремо-делірованія. Застосовують схеми як одночасного тривалого використання 2 або 3 препаратів, що впливають на кісткову резорбцію або кісткове формування, так і послідовного їх призначення. Можна використовувати постійний або переривчастий режими лікування. Найчастіше комбінують активні метаболіти вітаміну D з кальцитонином і бісфосфонатами, в тому числі у дітей. Наприклад, при лікуванні кальцитонином можливий розвиток гіпокальціємії і вторинне підвищення рівня паратгормона. Приєднання до лікування альфакальцидолу дозволяє запобігти цим небажані ефекти, потенциировать позитивну дію кальцитоніну.

Лікування остеопорозу у дітей є важким, до кінця не вирішене завдання.

Для лікування остеопорозу, в тому числі глюкокортикоидного, у дітей застосовують бісфосфонати, кальцитонін, активні метаболіти вітаміну D в поєднанні з препаратами кальцію.

Застосування гормональних препаратів (естрогенів, селективних модуляторів естрогенових рецепторів) в дитячому віці є неприйнятним через небажаного втручання в гормональний фон дитини чи підлітка.

Вітчизняні дослідники відзначають хороший лікувальний ефект кальцитоніну при остеопорозі і альфакальцидолу при остеопенії у дітей.

Препарати альфакальцидола безпечні, мають добру переносимість у дітей, можливо їх тривале застосування.

Комбіновану терапію остеопорозу у дітей (як і у дорослих) використовують досить успішно, частіше поєднують кальцитонін-спрей з альфакальцидолом.

Таким чином, незважаючи на велику кількість лікарських засобів для лікування остеопорозу на фармацевтичному ринку, в розпорядженні практичного педіатра є не так багато препаратів першої лінії. Серед них - бісфосфонати (на території Росії тільки солі етідроновая кислоти), кальцитонін, активні метаболіти вітаміну D в поєднанні з препаратами кальцію. У доступній літературі не знайдено чітких уніфікованих рекомендацій до призначення даних препаратів у дітей, що вимагає подальшого дослідження в цій області.

Хірургічне лікування остеопорозу у дітей

Хірургічне лікування остеопорозу у дітей не застосовують.

Прогноз при остеопорозі

Прогноз для життя при різних видах остеопорозу в дитячому віці, як правило, сприятливий.

Прогноз щодо потенційних переломів залежить від ступеня зниження МЩКТ, адекватності антиостеопоретической терапії, виконання дитиною дієтичних рекомендацій, дотримання рухового режиму.

При вторинному остеопорозі при виключенні або мінімізації основний його причини можлива повна нормалізація МЩКТ.

Остеопороз у дітей частіше будучи ускладненням важких соматичних захворювань, наслідком медикаментозної терапії. Своєчасна профілактика, симптоматичне лікування в поєднанні з патогенетичною терапією сприятливо впливають на процеси ремоделювання кістки, гомеостаз кальцію, значно покращують прогноз.