Діагностика порушень когнітивних функцій

ФізичністьПершим етапом діагностики деменції є виявлення когнітивних порушень та оцінка їх тяжкості (синдромальна діагностика). Для вивчення когнітивних функцій використовуються клінічні методи (збір скарг, анамнез пацієнта) та нейропсихологічні тести. В ідеалі кожен пацієнт з когнітивними скаргами повинен пройти детальне нейропсихологічне обстеження, але на практиці це навряд чи можливо. Тому неврологам, психіатрам та лікарям інших спеціальностей рекомендується самостійно використовувати так звані шкали скринінгу деменції під час розмови з пацієнтом, які займають відносно короткий час і досить прості у проведенні та інтерпретації. Найчастіше використовуються Міні-тест психічного статусу та Тест малювання годинника.

Міні-тест на психічний стан

Досліджувана функція	Вправа	Кількість балів
Орієнтація в часі	Назвіть дату (день, місяць, рік, день тижня, пору року)	0-5
Орієнтування на місці	Де ми знаходимося (країна, регіон, місто, клініка, палата)?	0-5
Сприйняття	Повторіть три слова: лимон, ключ, м'яч	Оз
Концентрація уваги	Порядковий рахунок (наприклад, відняти 7 від 100) - п'ять разів	0-5
Пам'ять	Запам'ятайте три слова (вимовлені під час тесту на сприйняття)	0-3
Найменування об'єктів	Що це? (Пацієнт повинен назвати предмети, які йому показують, наприклад, ручку та годинник.)	0-2
Повторення	Повторіть фразу: «Без «якби», без «але».	0-1
Розуміння команди	Візьміть аркуш паперу правою рукою, складіть його навпіл і покладіть на стіл	Оз
Читання	Прочитайте вголос написане («Заплющте очі») і зробіть це	0-1
Лист	Подумайте та напишіть речення	0-1
Малювання	Скопіюйте це зображення	0-1

Загальний бал – 0-30.

Інструкції та тлумачення

• Орієнтування в часі. Попросіть пацієнта назвати сьогоднішнє число, місяць, рік, день тижня та пору року повністю. За кожну правильну відповідь нараховується 1 бал. Таким чином, пацієнт може отримати від 0 до 5 балів.
• Орієнтування на місці. Задається питання: «Де ми знаходимося?». Пацієнт повинен назвати країну, регіон, місто, заклад, де проходить обстеження, номер кімнати (або поверху). За кожну правильну відповідь пацієнт отримує 1 бал. Таким чином, за цей тест пацієнт також може отримати від 0 до 5 балів.
• Сприйняття. Пацієнту дається така інструкція: «Повтори та спробуй запам'ятати три слова: лимон, ключ, м'яч». Слова необхідно вимовляти якомога чіткіше зі швидкістю одне слово за секунду. Правильне повторення кожного слова пацієнтом оцінюється в 1 бал. Після цього ми запитуємо пацієнта: «Ви запам'ятали слова? Повторіть їх ще раз». Якщо пацієнту важко їх повторити, ми називаємо слова ще раз, доки пацієнт їх не запам'ятає (але не більше 5 разів). У балах оцінюється лише результат першого повторення. У цьому тесті пацієнт може отримати від 0 до 3 балів.
• Концентрація уваги. Даються такі інструкції: «Будь ласка, відніміть 7 від 100, знову відніміть 7 від результату, і зробіть це кілька разів». Використовується 5 віднімань (до результату 65). За кожне правильне віднімання нараховується 1 бал. Пацієнт може отримати від 0 до 5 балів у цьому тесті. У разі помилки лікар повинен виправити пацієнта, запропонувавши правильну відповідь. За помилкову дію бал не нараховується.
• Пам'ять. Пацієнта просять згадати слова, які він вивчив під час тесту на сприйняття. Кожне правильно назване слово оцінюється в 1 бал.
• Називання предметів. Покажіть пацієнту ручку та запитайте: «Що це?», використовуйте годинник таким самим чином. Кожна правильна відповідь оцінюється в 1 бал.
• Повторення фрази. Пацієнта просять повторити таку фразу: «Без «якби», без «але». Фраза вимовляється лише один раз. Правильне повторення оцінюється в 1 бал.

• Розуміння команди. Усно подається команда, яка вимагає послідовного виконання 3 дій. «Візьміть правою рукою аркуш паперу, складіть його навпіл і покладіть на стіл». Кожна правильно виконана дія оцінюється в 1 бал.
• Читання. Пацієнту дають аркуш паперу, на якому великими літерами написано: «ЗАКРИЙТЕ ОЧІ». Даються такі інструкції: «Прочитайте вголос і зробіть те, що тут написано». Пацієнт отримує 1 бал, якщо після правильного прочитання вголос він дійсно заплющить очі.
• Лист. Пацієнта просять придумати та написати речення. Пацієнт отримує 1 бал, якщо речення, яке він придумав, є змістовним та граматично правильним.
• Малюнок. Пацієнту дається зразок (2 п'ятикутники, що перетинаються, з рівними кутами, на перетині утворюється чотирикутник), який він повинен перемалювати на нелінованому папері. Якщо пацієнт перемалює обидві фігури, кожна з яких містить п'ять кутів, лінії п'ятикутників з'єднуються, фігури фактично перетинаються, на перетині утворюється чотирикутник, пацієнт отримує 1 бал. Якщо хоча б одна з умов не виконується, бал не нараховується.

Загальний результат тесту отримується шляхом підсумовування результатів для кожного пункту. 24 бали і менше типові для деменції.

Тест на малювання годинника

Попросіть пацієнта намалювати круглий годинник на нелінійованому папері зі стрілками на циферблаті, що показують певний час (наприклад, 15 хвилин 2). Пацієнт малює годинник самостійно (без підказок), по пам'яті (не дивлячись на справжній годинник). Результат оцінюється за 10-бальною шкалою.

• 10 балів – нормально, намальоване коло, цифри розташовані в потрібних місцях, стрілки показують заданий час.
• 9 балів – незначні неточності в постановці рук.
• 8 балів – більш помітні помилки в положенні стрілок (одна зі стрілок відхиляється від необхідного часу більш ніж на годину).
• 7 балів – обидві стрілки показують неправильний час.
• 6 балів – стрілки не виконують своїх функцій (наприклад, необхідний час обведений кружечком або записаний у числовій формі).
• 5 балів – неправильне розташування цифр на циферблаті (вони розташовані у зворотному порядку, тобто проти годинникової стрілки, або відстань між цифрами не однакова).
• 4 бали – годинник не цілий, деякі цифри відсутні або розташовані поза колом.
• 3 бали - цифри та циферблат не пов'язані між собою.
• 2 бали – активність пацієнта показує, що він намагається виконувати інструкції, але безуспішно.
• 1 бал – пацієнт не намагається виконати інструкції.

Інтерпретація: менше 9 балів є ознакою тяжких когнітивних порушень.

Далі також необхідно оцінити, як когнітивні порушення впливають на повсякденну діяльність пацієнта. Для цього необхідно отримати інформацію про його професійну діяльність, захоплення та інтереси, ступінь самостійності в соціальному спілкуванні, домашні обов'язки, використання побутової техніки та самообслуговування. Доцільно перевірити отриману від пацієнта інформацію з його родичами, друзями або колегами, оскільки дисимуляція дуже типова для ранніх стадій деменції: пацієнти приховують свій дефект або применшують його тяжкість. Якщо є реальні труднощі в повсякденній діяльності, можна говорити про саму деменцію, в іншому випадку синдромальний діагноз слід формулювати так: «легкі когнітивні порушення» або «помірні когнітивні порушення».

Другим етапом діагностичного пошуку є диференціальна діагностика деменції та станів, що імітують деменцію, таких як псевдодеменція та делірій.

За визначенням, деменція – це тяжке первинне когнітивне порушення, яке не має причинно-наслідкового зв'язку з емоційними порушеннями або порушеннями рівня неспання чи свідомості.

Депресивна псевдодеменція – когнітивні та/або поведінкові розлади, що виникають внаслідок депресії. Такі розлади можуть призводити до труднощів у повсякденній діяльності та імітувати деменцію, але вони не мають органічного субстрату та регресують після нормалізації настрою.

Ознаки того, що у пацієнта депресія:

• пригнічений або депресивний стан, який присутній більшу частину часу протягом останнього місяця або довше;
• відчуття безнадії, виражене невдоволення своїм життям, відсутність бажання жити, часті думки про смерть, суїцидальні заяви;
• труднощі із засинанням або ранні пробудження, які трапляються майже щоночі;
• хронічні головні болі (>15 днів на місяць) або постійна важкість у голові, що заважає зосередитися;
• сильна безпричинна тривога, особливо вечорами, неспокій, дратівливість, що призводить до частих конфліктів у сім'ї або на роботі;
• помітне погіршення апетиту, втрата ваги за відсутності соматичних причин для цього;
• висловлював стурбованість щодо втрати пам'яті, незважаючи на нормальні або майже нормальні результати нейропсихологічних тестів.

Наявність клінічно значущої депресії є підставою для консультації та спостереження у психіатра та відповідної терапії. Водночас, людям похилого віку слід уникати препаратів з вираженою антихолінергічною дією, таких як трициклічні антидепресанти. Препарати цієї фармакологічної групи негативно впливають на когнітивні функції. Тому перевагу надають селективним інгібіторам зворотного захоплення серотоніну або інгібіторам зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну. За деякими даними, ці препарати, навпаки, сприяють покращенню когнітивних функцій.

Регресія когнітивних розладів на тлі призначення антидепресантів свідчить про вторинний характер порушень вищих функцій мозку стосовно депресії. У цих випадках діагноз псевдодеменції є правильним. Якщо, незважаючи на хороший антидепресивний ефект, когнітивні розлади зберігаються, мова йде про поєднання справжньої деменції та депресії, що можливо при судинній та змішаній деменції, хворобі Паркінсона та інших захворюваннях з ураженням підкіркових базальних гангліїв при деменції, на ранніх стадіях хвороби Альцгеймера, лобно-скроневій деменції. У цих випадках необхідна повторна оцінка порушень, клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження. Таким чином, диференціальна діагностика псевдодеменції та справжньої деменції в поєднанні з депресією проводиться ex juvantibus на основі результатів відповідної терапії.

Делірій – це гострий стан сплутаності свідомості з вираженими мнестико-інтелектуальними розладами. Делірій слід підозрювати у всіх випадках гострого або підгострого розвитку когнітивних розладів та за наявності помітних коливань тяжкості розладів, наприклад, залежно від часу доби. Делірій зазвичай супроводжується дезорієнтацією в місці та часі, психомоторним збудженням та психопродуктивними симптомами у вигляді делірію та галюцинацій. Однак ці ознаки присутні не завжди. Обов'язковою вважається наявність виражених когнітивних розладів, пов'язаних із помутнінням або сплутаністю свідомості.

Основні причини делірію у людей похилого віку такі.

• Дисметаболічні порушення; зневоднення, печінкова або ниркова недостатність, гіпоксія, гіпо- або гіперглікемія, гостра інтоксикація.
• Інфекційні захворювання: пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів, будь-яка інфекція з високою температурою.
• Травма: черепно-мозкова травма, в тому числі легка, переломи кінцівок.
• Хірургічні втручання, особливо ті, що використовують загальну анестезію.
• Декомпенсація серцевої або дихальної недостатності.

При встановленні причини делірію та своєчасній корекції дисметаболічних чи інших порушень рівень свідомості пацієнта відновлюється, що супроводжується значним покращенням когнітивних функцій. Однак когнітивні здібності рідко повертаються до доделірного стану. Найчастіше після виходу зі стану гострої декомпенсації у пацієнтів спостерігається деяке зниження когнітивних функцій порівняно з початковим рівнем.

Третім етапом діагностичного пошуку є встановлення нозологічного діагнозу деменції. Для цього проводиться клініко-лабораторне та нейровізуальне обстеження пацієнтів.

Нозологічну діагностику слід починати з пошуку так званої потенційно оборотної деменції. Потенційно оборотна деменція – це стан, коли своєчасна діагностика та правильне лікування можуть призвести до повної або майже повної регресії розладів. За статистикою, щонайменше 5% деменцій є потенційно оборотними. До них належать такі типи:

• деменція, що виникає внаслідок системних дисметаболічних розладів (дисметаболічна енцефалопатія);
• деменція, спричинена пухлинами мозку або іншими процесами, що займають простір;
• деменція при гідроцефалії нормального тиску.

Основними причинами дисметаболічної енцефалопатії є:

• гіпотиреоз;
• дефіцит вітаміну _B12 або фолієвої кислоти;
• печінкова недостатність;
• ниркова недостатність;
• хронічний гіпоксичний стан;
• отруєння солями важких металів;
• алкоголізм та наркоманія;
• лікарські інтоксикації (антихолінергічні препарати, трициклічні антидепресанти, нейролептики, бензодіазепіни тощо).

Мінімальний обсяг досліджень, необхідних для виявлення цих причин, складається з наступних заходів:

• загальний аналіз крові та сечі;
• біохімічний аналіз крові для визначення концентрації креатиніну, азоту сечовини, активності печінкових ферментів, а також, якщо можливо, вмісту вітаміну В12 _та фолієвої кислоти, гомоцистеїну;
• лабораторне дослідження функції щитовидної залози (вміст трийодтироніну, тироксину, тиреотропного гормону, антитіла до тиреоглобуліну).

Використання методів нейровізуалізації дозволяє діагностувати потенційно оборотні ураження головного мозку, такі як гідроцефалія нормального тиску та пухлина головного мозку.

Клінічні та візуалізаційні ознаки гідроцефалії нормального тиску

Когнітивні порушення	Неврологічні розлади	Ознаки КТ або МРТ
Порушення регуляції активності	Порушення ходи. Нетримання сечі.	Значне симетричне розширення шлуночкової системи

Клінічні та візуалізаційні особливості пухлини головного мозку

Когнітивні порушення	Неврологічні розлади	Ознаки КТ або МРТ
Різні за тяжкістю та якісними характеристиками (залежно від розташування пухлини)	Вогнищеві симптоми (залежно від локалізації пухлини). Головний біль, закладеність очного дна, порушення зору	Вогнищеве ураження мозку, що накопичує контрастну речовину. Розширення шлуночків (оклюзійна гідроцефалія)

Підозра на гідроцефалію нормального тиску або пухлину головного мозку є приводом для звернення до нейрохірурга, який вирішує питання про показання до хірургічного лікування.

Після виключення потенційно оборотних форм деменції слід повторно розглянути клінічні, психологічні та інструментальні особливості випадку.

Порівняльна характеристика основних нозологічних форм деменції

	Хвороба Альцгеймера	Судинна деменція	Деменція з тільцями Леві	Фронтотемпоральна деменція
Початок	Завжди поступово, не раніше 40 років, частіше після 60 років	Гострий або поступовий, у будь-якому віці, але частіше після 60 років	Поступовий, рідко гострий, зазвичай після 60 років	Поступово, зазвичай до 60 років
Сімейна історія	Іноді	Рідко	Іноді	Часто
Основний когнітивний симптом	Погіршення пам'яті	Дисрегуляторні розлади	Зорово-просторові порушення, коливання	Дисрегуляторні розлади, розлади мовлення
Неврологічні розлади	Жоден	Порушення ходи, псевдобульбарний синдром	Паркінсонізм	«Примітивні рефлекси» (наприклад, хапальні)
Емоційні розлади	Тривога, депресія на початку захворювання	Депресія, емоційна лабільність	Депресія	Байдужість, рідко депресія
Зміни на МРТ	Атрофія кори, гіпокампу	Постінфарктні кісти, лейкоареоз	Розширення задніх рогів бічних шлуночків	Локальна атрофія лобової та передньої скроневих часток (часто асиметрична)
Розлади поведінки	Маячність пошкодження (на стадії помірної деменції)	Дратівливість	Зорові галюцинації	Зниження критики, розгальмованості, апатії

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]