Діагностика розриву аневризми

Діагностика розриву аневризми ґрунтується на клінічній картині, описаній вище, та додаткових методах дослідження. Завжди враховується вік та інформація про супутні захворювання (васкуліт, діабет, захворювання крові, ниркова гіпертензія, гіпертензія).

Найчастіше аневризми розриваються у осіб молодого та середнього віку, які не мають в анамнезі артеріальної гіпертензії, хоча наявність останньої не виключає можливості розриву аневризми. Якщо в минулому траплялися подібні напади раптового головного болю з порушенням свідомості та вогнищевими неврологічними симптомами, висока ймовірність того, що має місце крововилив з аневризми. Водночас, якщо таких нападів було більше трьох і пацієнт функціонально збережений, варто розглянути розрив артеріовенозної мальформації, оскільки їх перебіг менш тяжкий.

Важливим методом є вимірювання артеріального тиску в обох плечових артеріях. Артеріальна гіпертензія у осіб, які раніше нею не хворіли, підтверджує припущення про можливу кровотечу з аневризми.

Простим, доступним та діагностично цінним методом перевірки субарахноїдального крововиливу є люмбальна пункція. Її можна виконати протягом наступних кількох годин після розриву та вона абсолютно показана за наявності менінгеального синдрому.

Протипоказаннями до люмбальної пункції є:

• синдром вивиху;
• оклюзія шляхів спинномозкової рідини;
• тяжкі порушення життєво важливих функцій: порушення дихання за типами Чейна-Стокса, Біо та термінального типу; нестабільний артеріальний тиск з тенденцією до зниження (систолічний тиск 100 мм і нижче);
• наявність внутрішньочерепної гематоми в спині
• черепна ямка.

Не рекомендується видаляти багато спинномозкової рідини, оскільки це може спровокувати повторну кровотечу. Необхідно лише виміряти тиск спинномозкової рідини та взяти 2-3 мл на аналіз, щоб переконатися, що домішка крові в спинномозковій рідині не є результатом технічно неправильно виконаної маніпуляції. Як відомо, патогномонічною ознакою крововиливу, що виник, є значна домішка крові в спинномозковій рідині. Часто візуально важко зрозуміти, чи це чиста кров, чи спинномозкова рідина інтенсивно забарвлена кров’ю. Підтвердженням останнього є високий тиск спинномозкової рідини, виміряний манометром, та проста проба, що полягає в нанесенні краплі на марлеву серветку (крапля крові має рівномірний червоний колір, тоді як спинномозкова рідина, забарвлена кров’ю, залишає двоколірну краплю: у центрі знаходиться інтенсивно забарвлена пляма, оточена помаранчевим або рожевим ореолом). Якщо це кров, що зійшла з субарахноїдальних просторів головного мозку, то під час центрифугування в осаді буде багато гемолізованих еритроцитів, а в супернатанті – вільний гемоглобін, через що його колір буде рожевим або червоним. При проведенні дослідження у відстроченому періоді, коли вже йде процес санації спинномозкової рідини, остання матиме ксантохромний колір. Навіть у разі пізньої госпіталізації можна визначити наявність крові в спинномозковій рідині за допомогою спектрофотометричного аналізу спинномозкової рідини, який дозволяє виявити продукти розпаду гемоглобіну через 4 тижні.

Важливим сучасним методом діагностики розриву аневризми та моніторингу констриктивно-стенотичної артеріопатії є транскраніальна доплерографія, значення якої в діагностиці та виборі тактики лікування дуже суттєве. Метод базується на відомому ефекті Доплера: ультразвуковий сигнал, відбитий від рухомих клітин крові, змінює свою частоту, ступінь якої визначає лінійну швидкість кровотоку. Його прискорення свідчить (згідно із законом Бернуллі) про звуження просвіту досліджуваної судини – ангіоспазм або артеріопатію. Для розриву аневризми характерна мультисегментарна та дифузна артеріопатія, причому чим вираженіше звуження просвіту, тим більша систолічна швидкість кровотоку та вищий індекс пульсації (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; де LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Залежно від цього розрізняють артеріопатії середнього, тяжкого та критичного ступеня. Ці дані дозволяють обрати правильну тактику лікування. Якщо у пацієнта виявлена критична артеріопатія, хірургічне лікування протипоказано. Транскраніальна доплерографія в динаміці дає можливість оцінити стан мозкового кровотоку, на основі чого вибрати оптимальний час для хірургічного втручання з мінімальним ступенем погіршення індивідуального прогнозу. Як уже зазначалося, такий період найчастіше настає через 12-14 днів після розриву аневризми. Застосування Німотопу з першого дня крововиливу дозволяє виконати операцію в більш ранні терміни. Динаміка звуження просвіту судин корелює з клінічною картиною: поглиблення ішемії супроводжується погіршенням стану пацієнта, наростанням вогнищевої неврологічної симптоматики, прогресуючим порушенням свідомості.

Подібна кореляція спостерігається з даними аксіальної комп'ютерної томографії (АКТ). Остання має не лише діагностичне, а й прогностичне значення, дозволяючи обрати правильну тактику лікування та передбачити результат. Дані АКТ можуть виявити САК, у деяких випадках локальне скупчення крові в базальних цистернах може надати інформацію про локалізацію розірваної аневризми. У 15-18% пацієнтів АКТ виявляє внутрішньомозкові гематоми різного об'єму, внутрішньошлуночкові крововиливи. Велике значення має тяжкість дислокаційного синдрому: деформація та зміщення шлуночків головного мозку, візуалізація та стан оточуючої цистерни мосту. У разі скронево-тенторіальної грижі зазначена цистерна деформована або взагалі не візуалізується, що має погане прогностичне значення. Поряд з цим, АКТ дає можливість візуалізувати зону ішемічного набряку мозку з деталізацією її розмірів та локалізації.

Залежно від тяжкості стану, клінічної картини, транскраніальної доплерографії, АКТ, електроенцефалографії (ЕЕГ) розрізняють три ступені тяжкості ішемії головного мозку, спричиненої ангіоспазмом – артеріопатією: компенсовану, субкомпенсовану та декомпенсовану.

1. Компенсована ішемія характеризується: станом пацієнтів, що відповідає I-II ступеням за ГН; слабо вираженими вогнищевими симптомами; ХСА із залученням 2-3 сегментів артерій основи мозку; ішемією за даними аксіальної комп'ютерної томографії, що охоплює 1-2 частки мозку; ЕЕГ II типу (за В.В. Лебедєвим, 1988 - помірне порушення біоелектричної активності мозку, зональні зміни збережені. У потиличних відведеннях реєструється поліморфний альфа-ритм, у передньо-центральних відведеннях - слабо виражена α-0 активність).
2. Субкомпенсована ішемія: стан пацієнтів, що відповідає III ступеня за шкалою HH; виражений симптомокомплекс, що відповідає зоні артеріального спазму та ішемії; поширення ХСА на 4-5 сегментів артерій; поширення ішемічного процесу за даними АЧТ на 2-3 частки; ЕЕГ III типу (виражені порушення електричної активності, порушення а-ритму на тлі поліморфної активності діапазону а-0 з реєстрацією сплесків високоамплітудної двосторонньо синхронної повільнохвильової активності тривалістю більше 1 мс).
3. Декомпенсована ішемія: тяжкість стану за шкалою HN IV-V ступеня; грубі вогнищеві неврологічні симптоми, аж до повної втрати функцій; ПСА поширюється на 7 сегментів базальних артерій або більше; поширеність ішемії за даними ACT становить 4 частки або більше; зміни ЕЕГ IV типу (грубі порушення біоелектричної активності мозку, у всіх відведеннях домінує активність двосторонньо синхронного характеру А-діапазону).

Тяжкість стану пацієнтів протягом першої доби з моменту розриву аневризми залежить не стільки від артеріопатії (яка ще не встигла розвинутися, а звуження артерій зумовлене міогенними механізмами і може бути класифіковано як артеріоспазм), скільки від масивності САК, прориву крові в шлуночки головного мозку, наявності та локалізації внутрішньомозкової гематоми, тоді як на 4-7-й день, і особливо на 2-й тиждень, тяжкість стану переважно визначається тяжкістю артеріопатії. Враховуючи цю закономірність, вищезазначена градація не є цілком прийнятною для всіх періодів крововиливу та дає можливість визначити хірургічний ризик, зумовлений розвиненою ішемією, при пізній госпіталізації пацієнтів за допомогою багатофакторного аналізу. Таким чином, у разі компенсації церебральної ішемії хірургічне втручання може бути проведене негайно, у субкомпенсованому стані питання про втручання вирішується індивідуально. Декомпенсована ішемія є протипоказанням для хірургічного лікування і такі пацієнти підлягають активній консервативній терапії до покращення їхнього стану (як правило, це стає можливим через 3-4 тижні у пацієнтів, що вижили).

«Золотим стандартом» у діагностиці артеріальних аневризм судин головного мозку є церебральна ангіографія. Вона дозволяє виявити аневризматичний мішок, артерію, що його несе, тяжкість ураження шийки та іноді дочірнього мішка (місце розриву), наявність тромбів всередині аневризми, тяжкість та поширеність артеріопатії. Інформативність ангіографії залежить від методу дослідження та роздільної здатності діагностичного апарату ангіографічного апарату. Сучасні ангіографи оснащені системою комп’ютерної математичної обробки ангіографічного зображення, що дозволяє підвищити контрастність необхідної ділянки артерії, збільшити її розмір, виключити зображення кісткових структур та вторинних судин, що накладаються на досліджувану ділянку (цифрова субтракційна ангіографія). Цей метод має переваги перед традиційним багатосерійним методом завдяки таким можливостям: контрастування всіх басейнів в одному дослідженні з мінімальним використанням контрастної речовини, безперервна демонстрація руху контрастної речовини по судинному руслу (відеомоніторинг) з можливістю розрахунку лінійної швидкості кровотоку; виконання багатоосьової ангіографії під будь-яким необхідним кутом.

Діагностична точність за допомогою цієї методики сягає 95%. Однак ангіографічне дослідження, проведене в гострому періоді, може бути хибнонегативним. У деяких випадках (2%) це можливо через заповнення аневризматического мішка тромботичними масами або виражений спазм прилеглого артеріального сегмента без контрастування структури. Повторні дослідження проводяться через 10-14 днів і дозволяють виявити аневризму. За даними світової літератури, ці патологічні структури виявляються у 49-61% пацієнтів із САК. Інші крововиливи спричинені іншими причинами (мікроаневризми, що не візуалізуються ангіографічно, артеріальна гіпертензія, новоутворення, амілоїдна ангіопатія, коагулопатія, атеросклеротичні ураження судинної стінки, васкуліт, спадкова геморагічна телеангіектазія).

Протипоказаннями для дослідження є:

• тяжкі центральні респіраторні розлади (тахіпное, порушення дихання, спонтанна зупинка дихання), тяжка тахіаритмія;
• нестабільний системний артеріальний тиск зі схильністю до гіпотензії, в тому числі медикаментозно підтримуваний на рівні 100 мм (при тиску нижче 60 мм під час ангіографії спостерігається феномен «стоп-контрасту» або псевдокаротидотромбозу, спричинений надлишком тиску в порожнині черепа над тиском у внутрішній сонній артерії, при якому кров з контрастом не проникає у внутрішньочерепні судини та діагностика аневризми неможлива);
• розлади дихання, спричинені оклюзією дихальних шляхів (до її усунення).

Якщо стан пацієнта за даними HH відповідає IV-V шкалі, обстеження може бути проведене лише за необхідності термінового хірургічного втручання; в іншому випадку доцільно відкласти його до покращення стану пацієнта.

Методи проведення ангіографії різні, але всі їх можна розділити на дві групи: пункційні та катетеризаційні. Пункційні методи виконуються за Сельдингером і відрізняються лише тим, яка з артерій пунктується для введення контрастної речовини. Найчастіше проводиться каротидна ангіографія (введення контрасту в загальну сонну артерію) та пахвова ангіографія (введення контрасту в пахвову артерію). Остання дозволяє контрастувати хребетну артерію, а якщо її виконувати праворуч, то одночасно контрастуються басейни правої хребетної та правої сонної артерій.

Пункційний метод дозволяє добре контрастувати артерії, краще переноситься пацієнтами та має менше ускладнень, оскільки вимагає введення меншої кількості контрастної речовини. Його недоліком є неможливість отримання інформації про всі артеріальні басейни мозку за одне дослідження. Тому в діагностиці аневризм часто використовується метод катетеризації або селективної ангіографії. Зазвичай катетер вводиться через стегнову артерію в дугу аорти, а звідти його послідовно проводять у всі артерії, що постачають кров до мозку. Таким чином, за одне дослідження можна отримати інформацію про всі артеріальні басейни мозку. Це особливо важливо, коли клінічна картина та дані додаткових методів дослідження не дозволяють встановити локалізацію аневризми. Крім того, потрібна також інформація про всі басейни, оскільки, як уже зазначалося, у 10-15% випадків виявлено кілька аневризм різних артерій. Недоліком методу є його трудомісткість. Тривалість дослідження та необхідність використання великої кількості контрастної речовини, що в деяких випадках може спричинити ускладнення у вигляді поглиблення ангіоспазму та наростання ішемії головного мозку. Як правило, ці явища оборотні та успішно усуваються медикаментозно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]