Діагностика сторонніх тіл в оці

Для виявлення уламків необхідні наступні умови: прозорість попереду лежачої середовища; знаходження уламків в зоні, доступною для клінічного огляду. Якщо при впровадженні в око стороннього тіла не відбувається значного пошкодження очного яблука і не утворюються зяючі рани, то для визначення локалізації внутрішньоочного стороннього тіла застосовують рентгенологічний метод Комберг-Балтика. Використовують протез-індикатор. Він являє собою алюмінієве кільце, в центрі якого є отвір для рогівки діаметром 11 мм. У наборі має три протеза. Вони підбираються пацієнтам з урахуванням радіуса кривизни склери По краю отвору протеза впаяні чотири свинцеві мітки. Після місцевого знеболювання на око накладається протез-індикатор, щоб його мітки розташовувалися по лімбу відповідно 3, 6, 9 і 12-годинному меридіанах. Роблять два рентгенівські знімки - в прямій і бічній проекціях. Потім на знімки накладають схеми-вимірювальні прилади та визначають, в якому меридіані знаходиться чужорідне тіло, на якій відстані від сагітальній осі і від площині лімба. Це найбільш поширений метод виявлення сторонніх предметів, але він не завжди допомагає встановити наявність стороннього тіла або точно визначити, розташовується воно в оці або поза очі.

Для визначення місця знаходження сторонніх предметів в передньому відділі очного яблука використовують метод бесскелетние рентгенографії по Фогту не раніше 7-100 ч після поранення. У клінічній практиці використовуються і інші методи для виявлення в оці чужорідних тіл. Інформацію про локалізацію осколка і взаємовідносини його з оболонками очі отримують за допомогою ультразвукового методу діагностики при застосуванні По-сканування, В складних для діагностики випадках проводиться комп'ютерне томографічне дослідження. У тих випадках, коли за допомогою зазвичай рентгенографії не вдається виявити стороннє тіло всередині ока, а клінічні дані вказують на його наявність, доцільно застосувати рентгенографію з прямим збільшенням зображення. Цей метод дозволяє виявляти дрібні сторонні тіла (не менше 0,3 мм), розташовані не тільки в передньому, по і в задньому відділі очного яблука. Крім того, за допомогою рентгенографії з прямим збільшенням зображення можна виявити малоконтрастними сторонні предмети, які погано або зовсім не видно на звичайних рентгенограмах.

При обстеженні хворих з великими ушкодженнями очного яблука і випаданням внутрішньоочних оболонок, а також дітей молодшого віку, коли застосування контактних методів визначення локалізації внутрішньоочних сторонніх тіл протипоказано або трудноосуществимо, слід використовувати неконтактна метод.

При обстеженні хворих з множинними чужорідними тілами неоціненну допомогу надає стерео-рентгенографічний метод їх локалізації. Цей метод доцільно застосовувати також при наявності у хворих нефіксованих осколків, розташованих в склоподібному тілі, так як в подібних випадках положення хворого при рентгенологічному дослідженні і на операційному столі однакове. При зазначених методах можна виявити осколок в оці у 92% всіх хворих. Невиявленими залишаються лише дрібні осколки скла, що локалізуються в передньому відрізку ока або практично зруйновані в результаті тривалого перебування, і також сторонні предмети, розташовані в задньому відділі ока (8% випадків). Комп'ютерна осьова томографія використовується для виявлення внутрішньоочних сторонніх тіл. Перевагами методу є швидкість і безболісність дослідження, а також отримання точної інформації взаємини чужорідного тіла і внутрішньоочних структур. Особливо доцільно застосовувати метод при множинних сторонніх тілах. Мінімальний розмір уламка металу, виявляється за допомогою томографії, - 0,2 × 0,3 мм; скла - 0,5 мм.

В даний час для діагностики широко застосовують електронні прилади-локатори, за допомогою яких визначають локалізацію металевих сторонніх тіл і їх магнітні властивості. Методика обстеження хворих за допомогою будь-якого локатора полягає в наступному. Спочатку визначають чужорідне тіло в оці, підносячи датчик до різних частин очного яблука; при цьому фіксують відхилення стрілки від середини шкали і знак цього відхилення. У разі виявлення стороннього предмета в оці визначають локалізацію описаним способом з максимального відхилення стрілки індикатора від початку відліку; місце в оці, до якого піднесли датчик в момент максимального відхилення, відповідає найближчому розташуванню внутрішньоочного стороннього тіла по відношенню до оболонок очного яблука. У тому випадку, якщо відхилення стрілки індикатора невелика, підвищують чутливість приладу.

Прилад може бути використаний в поліклінічних умовах для швидкого визначення металевого осколка в оці і його орієнтовною локалізації. Прилад може бути застосований також під час видалення стороннього тіла з ока для уточнення локалізації.

Одним з цінних методів діагностики сторонніх тіл в оці є ультразвукове дослідження. Ультразвук при лікуванні поранень з впровадженням сторонніх тіл використовують для визначення локалізації чужорідного тіла і, що більш важливо, для отримання точної характеристики травматичних ушкоджень ока.

В даний час для ультразвукової діагностики сторонніх тіл ока використовують як одновимірну ехографію, так і сканує ехографію. По виду ехограми можна визначити характер патологічних змін, а також віддиференціювати кожне з них, зокрема встановити наявність стороннього тіла. Ультразвукове дослідження проводять за допомогою вітчизняного ультразвукового діагностичного апарату «Ехоофтальмограф». Цей метод ефективний лише в комплексі з рентгенографією і ні в якому разі не може бути використаний як самостійний метод діагностики.

Після того як встановлено наявність стороннього тіла в оці, важливо уточнити його характер: є осколок магнітним або амагнітним. Для цього існує ряд проб: ехографічні локалізацію осколків виробляють за допомогою ультразвукового апарату «Екоофтальмографа», для визначення магнітних властивостей осколка використовують описані вище локатори. До них відносяться також металофон, створений П. Н. Пивоваровим. При наближенні щупа металофона до металевого чужорідного тіла змінюється тон в навушниках телефону - «звуковий сплеск». Магнітні оскільки дають більш високий тон, ніж основний. Сторонні тіла діаметром менше 2 мм по звуку розрізнити важко, тому прилад може бути використаний в основному для виявлення осколка в оці і визначення його локалізації.

Для виявлення дуже маленьких осколків заліза або сталі застосовується метод сідероскопіі. У найбільш важких випадках для визначення наявності чужорідного тіла і уточнення його природи допомагає хімічне дослідження передньої камери. Таке дослідження проводиться в крайніх випадках, коли всі інші методи не дають ефекту. Хімічне дослідження вологи передньої камери на залізо дозволяє виявити ранні ознаки сидероз або халькоза. Однак проба може бути негативною, якщо чужорідне тіло оточене сполучної капсулою.

В останні роки розроблені принципово нові методи діагностики сторонніх тіл. Описують методику телевізійної офтальмоскопии в світлі, а також кольорову кінематографію очного дна, яка застосовується для визначення локалізації осколків в сітківці. Використовуючи спеціальні фільтри, можна визначити наявність внутрішньоочного тіла при помутнінні рогівки і кришталика. Явища сидероз сітківки можуть бути виявлені за допомогою флуоресцентної ангіографії сітківки та зорового нерва.

Діагностику сторонніх тіл проводять і за допомогою електромагнітного сенсора. Метод дозволяє визначити глибину залягання чужорідного тіла, його розмір і вид металу.

Всі вищевказані методи діагностики сторонніх тіл дозволяють визначити, чи є осколок в оці, а також його магнітні властивості. Надалі при добуванні осколка, надзвичайно важливо визначити його проекцію на склеру.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Методи уточнення проекції стороннього тіла на склеру

Тактика хірургічного втручання в значній мірі залежить від місця впровадження та величини осколка, а також часу, що пройшов після поранення ока. Для того щоб діасклеральная операція пройшла успішно, необхідно визначити точну локалізацію стороннього тіла і зробити розріз в ділянці склери, максимально наближеному до уламку, практично над ним.

Існує кілька способів перенесення проекції і породного тіла на склеру, запропоновані спеціальні розрахунки і таблиці для визначення на склері місця проекції офтальмоскопірующіхся на дні ока осколків і патологічних вогнищ. В даний час загальноприйняті рентгенологічні методи визначення локалізації внутрішньоочних осколків дозволяють визначити наступні параметри:

1. меридіан залягання осколків;
2. відстань його від анатомічної осі очі;
3. глибину залягання осколка по прямій від площини лімба.

Першими двома параметрами без поправок користуються при діасклеральном видаленні осколка.

Метод трансиллюминации із застосуванням Діафаноскопія, який приставляють до рогівці. При цьому добре видно світле склеральну просвічування, на тлі якого виділяється темна пляма стороннього тіла. Цей метод дуже цінний при видаленні як магнітних, так і амагнітних чужорідних тіл, розташованих пристеночно і в оболонках переднього і заднього відділів ока.

Таким чином, пропонується наступна схема визначення локалізації чужорідного тіла на склеру.

Клінічне визначення розташування чужорідного тіла

1. Рентгенодіагностика осколка і визначення розмірів очного яблука (рентгенологічним та ультразвуковим методами).
2. Уточнення проекції стороннього тіла на склеру по таблиці з урахуванням розмірів очного яблука.
3. Використання методу параметрии при прозорих середовищах для уточнення локалізації стороннього тіла.
4. Відмітка на склері в передбачуваному місці знаходження чужорідного тіла в залежності від стану ока, яку роблять у такий спосіб:
   • при прозорих середовищах після попередньої офтальмоскопии наносять коагулят апаратом для діатермокоагуляції, потім виконують повторне Офтальмоскопически дослідження (визначають взаємне розташування коагулята і чужорідного тіла), локалізацію уточнюють методом трансиллюминации;
   • при катаракті або помутнінні склоподібного тіла використовують трансіялюмінацію за допомогою Діафаноскопія, який з певною точністю дозволяє проектувати чужорідне тіло на склеру;
   • при локалізації осколка далеко за екватором, в задньому від справі очного яблука, застосовують ретробульбарную діафаноскопію;
   • при гемофтальме, а також в разі розташування чужорідного тіла в циліарного тілі може бити використана трансіллюмінація за допомогою Діафаноскопія зі світловодом, електронна локація, ультразвукова діагностика або підшивання міток. Однак останній метод може бути рекомендований в самих крайніх випадках. Даний метод може бути застосований при гемофтальме, коли трансіллюмінаціонная і ретробульбарна діафаносконія не дають ефекту.

Використання всіх зазначених методів для уточнення проекції на склеру магнітних і амагнітних чужорідних тіл, розташованих пристеночно або в оболонках очного яблука, забезпечує ефективність операції видалення осколка.

[7], [8], [9],