Діагностика туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Диференціальна діагностика

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів необхідно диференціювати від патологічних змін середостіння та кореня легені нетуберкульозної етіології. Описано понад 30 захворювань цієї ділянки, що виявляються за допомогою рентгенологічного дослідження. Загалом їх можна розділити на три основні групи:

• пухлиноподібні ураження органів середостіння;
• неспецифічна аденопатія;
• аномалії розвитку кровоносних судин органів грудної клітки.

При проведенні диференціальної діагностики слід враховувати рентгенологічну анатомічну будову середостіння. Будучи частиною грудної порожнини, середостіння обмежене спереду задньою стінкою грудини та реберними хрящами, ззаду - хребтовим стовпом, з боків - медіальними плевральними шарами, знизу - діафрагмою, а зверху - грудним отвором.

Дітей із захворюваннями переднього та заднього середостіння направляють на обстеження до туберкульозних установ через підозру на специфічний процес у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Зазвичай це діти, які контактували з хворим на активний туберкульоз або зі змінами чутливості до туберкуліну. Віруси, гіперергічні туберкулінові реакції, збільшення розміру папул більше ніж на 6 мм за даними проби Манту з 2 ТЕ свідчать про інфекцію. У таких випадках рентгенологічно документоване розширення тіні середостіння інтерпретується однозначно – підозра на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Локалізація утворення в передньому або задньому середостінні дозволяє виключити специфічний процес у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, які зазвичай розташовані в центральному середостінні.

До об'ємних утворень, що вражають органи середостіння та викликають труднощі в диференціальній діагностиці з туберкульозним бронхітом у дітей, можна віднести: гіперплазію вилочкової залози, тимоми, дермоїдні кісти та тератоми, нейрогенні утворення, лімфогранулематоз, лімфолейкоз, саркому та саркоїдоз. Найчастіше доводиться відрізняти туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів від медіастинальних форм системних уражень, доброякісних та злоякісних лімфом (грудний саркоїдоз, лімфогранулематоз, лімфолейкоз, лімфосаркома), запальної неспецифічної аденопатії (реактивної та вірусної).

Гіперплазія тимуса, тимоми. Гіперплазія тимуса виникає в немовлячому та ранньому дитинстві. Термін «тимома» охоплює всі види пухлин та кіст вилочкової залози. У значній кількості випадків ураження вилочкової залози протікають безсимптомно. У міру розвитку пухлинного процесу виникають клінічні прояви – симптоми тиску на сусідні органи, а також симптоми гормональної активності. Рентгенологічно тимома відображається як розширення середостіння з однієї або обох сторін. Найчастіше вона розташовується асиметрично. Улюблена локалізація – верхній та середній відділи переднього середостіння. На рентгенограмі тимому, як правило, можна простежити від рівня ключиці, заповнює ретростернальний простір і, звужуючись донизу, залежно від розміру, може поширюватися на діафрагму. Тінь рівномірна, має чіткий контур, злегка опукла у бік легеневої тканини. При зміщенні збільшених часток в один бік розширене середостіння має біциклічний характер. Розміри та форма пухлиноподібно перетворених часток вилочкової залози сильно варіюються. У літературі вказується на можливу хвилястість контурів та грушоподібну форму, а також включення солей кальцію. Це створює подібність з гіперплазією внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Місцева діагностика має вирішальне значення в диференціації.

Дермоїдні кісти та тератоми також локалізуються в передньому середостінні. Дермоїдні кісти є дефектами ембріонального розвитку – похідними ектодерми. Відповідно, в них виявляються такі елементи, як шкіра, волосся, потові та сальні залози. У тератомах виявляються елементи всіх трьох зародкових шарів – екто-, мезо- та ентодерми (шкіра з її придатками, м’язи, нервова та кісткова тканина і навіть елементи окремих органів – зуби, щелепи тощо). Дермоїдні кісти та тератоми, як правило, клінічно не проявляються, їх зазвичай визначають за допомогою рентгенологічного дослідження. Типовою локалізацією тератом є середній відділ переднього середостіння. Дермоїдні кісти характеризуються дуже повільним зростанням. Вирішальним фактором у діагностиці є прояв включень кісткової тканини (наприклад, зубів, фрагментів щелепи, фаланг). За відсутності документально підтверджених включень рентгенологічна картина відповідає доброякісній пухлині.

Нейрогенні пухлини є найпоширенішими пухлинами та кістами середостіння. Вони зустрічаються в будь-якому віці, включаючи новонароджених. Найчастіше це невриноми – доброякісні пухлини, що розвиваються з клітин Шванна. Злоякісні невриноми розвиваються рідко. Клінічні симптоми неврином нехарактерні, перебіг тривалий, безсимптомний. Найчастіше їх виявляють під час профілактичного рентгенологічного обстеження. Рентген:

• На прямій рентгенограмі паравертебрально в реберно-вертебральному куті виявляється пухлина, яка, як правило, має форму витягнутого півовалу, з широкою основою, що прилягає до хребта:
• На бічному зображенні тінь пухлини також має широку основу, що прилягає до хребта, а її опуклість спрямована вперед.

Швидкість росту неврином також може варіюватися. Структура тіні рівномірна, контури чіткі, іноді розпливчасто горбисті. Невриноми не пульсують і не рухаються при зміні положення тіла обстежуваної особи.

Саркоїдоз. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів диференціюють від саркоїдозу I стадії. Згідно з сучасними уявленнями, саркоїдоз – це хронічне захворювання неясної етіології, що характеризується ураженням лімфатичної системи, внутрішніх органів та шкіри з утворенням специфічних гранульом, оточених шаром гіалінозу. Внутрішньогрудні лімфатичні вузли уражаються у 100% випадків, інші органи – рідше. Саркоїдоз зустрічається у дітей старшого віку та підлітків. Клінічні прояви саркоїдозу різноманітні. У більшості випадків захворювання протікає безсимптомно та виявляється випадково – під час флюорографічного обстеження. У 20% випадків можливий гострий початок, що супроводжується синдромом Лефгрена (підвищення температури тіла до 38-39°C, вузлувата еритема, біль у суглобах та внутрішньогрудна аденопатія). У деяких пацієнтів спостерігається підгострий початок з підвищенням температури тіла до субфебрильних показників, сухим кашлем, загальною слабкістю та болем у суглобах. Ряд ознак відрізняє туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів від саркоїдозу. Саркоїдоз характеризується туберкуліновою анергією – у 85-90% випадків туберкулінові реакції негативні, тоді як при туберкульозному бронхоаденіті вони позитивні. Більш ніж у половині випадків саркоїдоз протікає латентно, без виражених клінічних проявів. У гемограмі саркоїдозу іноді відзначають лейкопенія та лімфопенія, моноцитоз, еозинофілія з нормальною або незначно підвищеною ШОЕ. У сироватці крові – збільшення вмісту гамма-глобулінів, а також підвищується концентрація кальцію в крові та сечі. Рентгенологічна картина саркоїдозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризується, за рідкісним винятком, їх двостороннім симетричним збільшенням та різким відмежуванням. Ступінь збільшення значний, подібно до аденомегалії. Структурні аномалії мають однаковий характер, а змін легеневого малюнка навколо корінців немає. При значних діагностичних труднощах показана біопсія, якщо можливо, периферичних лімфатичних вузлів; якщо вони відсутні, проводиться медіастиноскопія з біопсією. Гістологічне дослідження саркоїдних гранульом характеризується мономорфізмом, вони мають однаковий розмір, форму та структуру. Гранульоми складаються з епітеліоїдних клітин. На відміну від туберкульозу, вогнища гранульом не мають некрозу. У рідкісних випадках можуть зустрічатися гігантські клітини типу клітин Пирогова-Лангханса. Гранульоми відмежовані від навколишньої тканини облямівкою з ретикулярних волокон та гіаліну. Лейкоцитарний вал, характерний для туберкульозу, відсутній.

Лімфогранулематоз. Клінічні та рентгенологічні прояви туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів подібні до лімфогранулематозу. Такі симптоми, як втрата ваги, слабкість, підвищення температури тіла до субфебрильних та фебрильних цифр, рентгенографічно визначувані збільшені внутрішньогрудні лімфатичні вузли, зустрічаються при обох захворюваннях. При лімфогранулематозі, внаслідок розвитку синдрому імунологічної дефіциту, туберкулінові реакції негативні навіть у випадках, коли захворюванню передувала позитивна чутливість до туберкуліну. Периферичні лімфатичні вузли при лімфогранулематозі уражаються у 90-95% випадків і визначаються переважно в шийній та надключичній ділянках. На відміну від туберкульозу, вони можуть досягати значних розмірів, мають дерев'янисту щільність, не зростаються з навколишньою тканиною та зазвичай не піддаються гнійному розплавленню. Лімфогранулематоз характеризується анемією, лейкоцитозом з нейтрофільозом та прогресуючою лімфопенією, еозинофілією. Туберкульоз не характеризується змінами еритроцитозу, лейкоцитоз менш виражений, можливий лімфоцитоз. Рентгенологічне дослідження лімфогранулематозу виявляє пухлиноподібну гіперплазію лімфатичних вузлів, ступінь їх збільшення значний. Процес, як правило, має симетричне поширення. Структура пухлиноподібно перетворених лімфатичних вузлів рівномірна. Верхнє середостіння виглядає розширеним, з чіткими поліциклічними контурами.

Бронхологічне дослідження зазвичай виявляє непрямі ознаки збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, тоді як туберкульозний бронхоаденіт може проявлятися специфічною патологією в бронхах та обмеженим катаральним ендобронхітом. Мікроскопічне дослідження виявляє поліморфний клітинний склад на користь лімфогранулематозу: нейтрофіли, лімфоцити, плазматичні та ретикулоендотеліальні клітини, а також визначається досить високий відсоток еозинофілів. Наявність клітин Березовського-Штернберга верифікує діагноз.

Лімфолейкоз. Саркома. Збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів при лімфолейкозі та саркомі також може імітувати картину туберкульозного бронхоаденіту. На відміну від туберкульозу, туберкулінові реакції негативні. Лейкограма має велике значення. Лейкемія характеризується різким збільшенням кількості лімфоцитів; крім нормальних лімфоцитів, їх молодих та патологічних форм, у мазку визначаються бластні клітини. Діагноз уточнюється стернальною пункцією та дослідженням кісткового мозку, отриманого за допомогою трепанобіопсії. Лімфатичні вузли збільшені відповідно до типу пухлини. Розвиток лімфолейкозу в дитячому та підлітковому віці призводить, як правило, до залучення до процесу всіх груп внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, утворюючи великі симетричні конгломерати однорідної структури з чіткими поліциклічними контурами. Швидке прогресування захворювання може спричинити компресійний синдром з порушенням бронхіальної прохідності та здавленням верхньої порожнистої вени. Гематологічне дослідження - мієлограма, трепанобіопсія - має вирішальне значення в діагностиці. Відмінному розпізнаванню саркоми від туберкульозу допомагає ознака симетричного ураження, значне збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з однорідною структурою та швидким ростом, що особливо характерно для дітей та підлітків.

Неспецифічна аденопатія. У деяких випадках туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів слід диференціювати від неспецифічних захворювань, що супроводжуються синдромом внутрішньогрудної аденопатії: кір, кашлюк, вірусні інфекції. Необхідність диференціальної діагностики найчастіше виникає у дитини, інфікованої МБТ. Діти з неспецифічною аденопатією в анамнезі зазвичай мають часті гострі респіраторні вірусні інфекції, захворювання ЛОР-органів. У клінічному стані дитини відзначаються зміни реактивності, що протікають у вигляді алергічних синдромів або діатезу. Рентгенологічне дослідження встановлює ступінь збільшення внутрішньогрудних вузлів більший, ніж це характерно для туберкульозу. Структура лімфатичних вузлів однорідна. У гострому періоді відзначається дифузне збільшення легеневого малюнка, зумовлене гіперемією, інтерстиціальним набряком. Динамічне спостереження свідчить про зворотну революцію процесу за відносно короткий час. Діагностична трахеобронхоскопія у пацієнтів з неспецифічною внутрішньогрудною аденопатією зазвичай виявляє бронхологічну картину дифузного неспецифічного ендобронхіту. Специфічна аденопатія ускладнюється обмеженими процесами в бронхах – туберкульозом на різних стадіях його розвитку або катаральним ендобронхітом. Як правило, такі діти часто звертаються до лікаря зі скаргами, ідентичними туберкульозній інтоксикації (тривалий субфебрилітет), частими гострими респіраторними захворюваннями, сухим кашлем, поганим апетитом, сонливістю тощо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]