Діагностика вагітності та її порушення

Значення променевих методів у діагностиці вагітності та її порушень дуже велике. Достатньо перерахувати основні завдання променевих досліджень.

Це, по-перше, підтвердження факту вагітності, встановлення розташування плода (в матці або черевній порожнині), визначення кількості плодів, уточнення віку та статі плода та правильності його розвитку, розпізнавання аномалій плода та його загибелі. По-друге, оцінка положення, розмірів та стану плаценти та амніону. По-третє, вимірювання тазу та оцінка стану родових шляхів (зокрема, виключення перешкод для родового акту, таких як деформації тазу, кісти яєчників тощо). По-четверте, визначення гормонального статусу вагітної.

Морфологічні та функціональні зміни в організмі під час вагітності чутливо виявляються променевими методами. При фізіологічному перебігу вагітності на термограмах уже в ранньому періоді визначаються зони гіпертермії в молочних залозах, передній черевній стінці (особливо над лобком), шиї. Радіоімунні тести, що відображають гормональну перебудову організму, є ще більш чутливими. Однак ультразвукові методи набули провідної ролі в променевій діагностиці. Наразі більшість медичних закладів впроваджують скринінгові програми обстеження всіх вагітних. На основі поєднання клінічних, ультразвукових та радіоімунологічних даних робиться висновок про характер перебігу вагітності та необхідність проведення будь-яких лікувально-профілактичних заходів.

Сонографія є одним з найточніших методів встановлення факту вагітності. Вже на 5-6 тижні вагітності на сонограмах з'являється зображення заплідненої яйцеклітини. Вона розташована в матці асиметрично та має вигляд порожнини з ехонегативним центром та ехогенним обідком.

При нормальній вагітності, на відміну від позаматкової, контур плодового мішка складається з двох кілець, вписаних одне в одне. На 6-му тижні запліднена яйцеклітина займає 1/3 порожнини матки, на 8-9-му тижні - майже її половину. З'являється нерівномірність товщини ворсинчастої оболонки, викликана формуванням плаценти. Деталі зображення найкраще розрізняються за допомогою трансвагінальної сонографії. З 8-9-го тижня жовтковий мішок починає візуалізуватися як кулясте утворення діаметром 5-6 мм. Зображення ембріона можна отримати на 7-8-му тижні, і це є ознакою нормального перебігу вагітності. Ембріон розташований біля стінки амніону, має розмір 9-10 мм. У цей період вже можна дослідити діяльність його серця.

У міру подальшого розвитку ембріона стають помітними всі його основні структури. На 9-10 тижні починають проявлятися голова та тіло, на 10-11 тижні - кінцівки та пуповина. На 12 тижні виявляється ультразвуковий сигнал від серединних структур головного мозку (М-ехо). М-ехо служить орієнтиром у діагностиці низки патологічних змін у головному мозку плода. Плацента досить чітко видно на 8-10 тижні; на 12 тижні вона має вигляд однорідної ехогенної маси.

За допомогою ультразвукового дослідження в режимі енергетичного доплера досліджують діяльність серця та шлунка з 10-го тижня вагітності. Приблизно в цей же час реєструються повільні рухи плода. Пізніше з'являються швидкі посмикувані рухи, які супроводжуються рухами кінцівок. До речі, зазначимо, що частини скелета плода видно на рентгенівських знімках не раніше 13-14-го тижня.

Гестаційний вік визначається за допомогою ультразвукового вимірювання матки, заплідненої яйцеклітини та ембріона. Матка починає збільшуватися на 7-10 мм на тиждень з 7-го тижня вагітності. На основі результатів ультразвукової біометрії гестаційний вік у першому триместрі можна визначити з точністю до 1 тижня за допомогою спеціальних таблиць. Достовірні дані для цього можна отримати, вимірюючи запліднену яйцеклітину. Її щотижневе збільшення становить 5-8 мм. Точність розрахунку гестаційного віку на основі заплідненої яйцеклітини становить ±4-7 днів. Важливим показником також є результати фетометрії - вимірювань плода, особливо між 10-м і 26-м тижнями. Існують таблиці, що вказують різні параметри плода на різних термінах вагітності.

Також існують таблиці, які підсумовують розміри плода на рентгенівському знімку, а також терміни появи точок окостеніння в різних кістках, видимих на рентгенівських знімках. Однак рентгенівське дослідження дозволено лише за особливими показаннями та категорично заборонено протягом першого триместру вагітності, коли плід особливо чутливий до впливу іонізуючого випромінювання.

Стать плода можна визначити між 24 та 34 тижнями. Сонограми, зроблені в цей період, показують зображення мошонки та пеніса у хлопчиків. На пізніших термінах ці органи важче виявити через більший розмір плода та зменшений об'єм навколоплідних вод.

Для акушера-гінеколога важливо знати розташування та стан плаценти. Плацента видно на сонограмах на початку другого триместру вагітності як плоске, ехопозитивне утворення зернистої структури. Її межа, звернена до навколоплідних вод, чітка, тоді як основа, звернена до стінки матки, чітко окреслена. У третьому триместрі стають видимими окремі частки плаценти. Максимальна товщина плаценти - 35-40 мм - досягається до 35-го тижня вагітності. Потім плацента стає дещо тоншою та більш плоскою. Сплощення на більш ранніх термінах є несприятливою ознакою. Воно спостерігається при багатоводді, гіпотрофії плода, гемолітичній хворобі плода та деяких його аномаліях. У всіх цих випадках паралельно з витонченням плаценти знижується концентрація плацентарного лактогену та прогестерону в крові.

Велике практичне значення має визначення співвідношення між нижнім краєм плаценти та внутрішнім зівом шийки матки. У нормі ця відстань не повинна бути менше 7 см. В іншому випадку говорять про низьке розташування або часткове передлежання плаценти. У таких жінок часто спостерігаються кровотечі. У зв'язку з цим, у разі стабільного положення плаценти поблизу шийки матки, вагітна належить до групи високого ризику та госпіталізується для медичного спостереження за 2 тижні до передбачуваних пологів. Повне передлежання плаценти, коли остання перекриває зів шийки матки, становить особливу небезпеку з точки зору маткової кровотечі.

Ультразвуковою ознакою загрози викидня є періодично виникаюче локальне потовщення м'язової стінки матки, яке деформує запліднену яйцеклітину. Симптомом викидня, що починається, є відшарування заплідненої яйцеклітини від стінки матки. Це чітко видно на сонограмі, оскільки з'являється ехонегативна смужка, спричинена вилитою кров'ю. Зниження концентрації плацентарного лактогену, естріолу та прогестерону в крові підтверджує початок викидня.

Одним із найсерйозніших ускладнень вагітності є внутрішньоутробна загибель плода. Радіоімунологічні дослідження виявляють низькі концентрації плацентарного лактогену та прогестерону.

Ультразвукове дослідження допомагає в діагностиці позаматкової вагітності. Достовірною її ознакою є виявлення заплідненої яйцеклітини та ембріона поза маткою при «порожній» матці, тобто не містить цих утворень. Якщо у жінки немає рясних кров'янистих виділень, то в цервікальний канал можна ввести 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. У разі позаматкової вагітності сонограми чітко показують ехонегативність порожнини матки та труб. Рентгенографічною ознакою позаматкової вагітності також є локалізація плода поза маткою.

Для акушерів-гінекологів знання радіоімунологічних показників нормальної та патологічної вагітності має значне значення. Під час вагітності в організмі жінки формується унікальна ендокринна система фетоплацентарного комплексу, яка коригує складні взаємовідносини між матір'ю та плодом. Основними продуктами фетоплацентарної системи є стероїдні галактотропні та соматотропні гормони.

Найважливішим вимірюванням для оцінки функції плаценти та стану плода є визначення рівня плацентарного лактогену (ПЛ), альфа-фетопротеїну (АФП), прогестерону та естріолу.

Сприятливому перебігу пологів може перешкоджати неправильне положення плода, невідповідність розмірів плода розмірам таза, різні аномалії та захворювання родових шляхів жінки. Своєчасна діагностика цих станів проводиться за допомогою ультразвукового сканування та магнітно-резонансної томографії. Можливості сонографії розглянуті вище. Тут зазначимо, що використання магнітно-резонансної томографії відкриває широкі перспективи для акушерської клініки, оскільки аналіз магнітно-резонансних томограм дозволяє отримати вичерпну інформацію про матку, яєчники, стан плода, плаценти, м'яких тканин родових шляхів без опромінення матері та плода. За відсутності сучасних технічних засобів розміри таза та положення плода можна визначити за допомогою рентгенологічного методу, включаючи рентгенопельвіометрію - вимірювання розмірів таза та голівки плода за допомогою рентгенівських променів. Для цієї мети розроблені різні методи рентгенівських вимірювань. Наголошуємо, що направлення вагітної жінки на рентгенівське дослідження має бути обґрунтованим та зафіксованим в амбулаторній картці або історії пологів. Інтервенційні променеві методи обстеження та корекції стану плода поступово входять у практику – формується променева хірургія плода. Під контролем ультразвукового сканування проводять ранній амніоцентез, біопсію хоріона, забір крові плода (для діагностики гемофілії, таласемії та інших уражень), біопсію шкіри плода, лікування обструкції сечовивідних шляхів тощо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]