Діагностика вагітності та її порушення

Значення променевих методів в діагностиці вагітності та її порушень дуже велике. Досить перерахувати основні завдання променевих досліджень.

Це, по-перше, підтвердження факту вагітності, встановлення місця розташування плода (в матці або черевної порожнини), визначення числа плодів, з'ясування віку і статі плоду і правильності його розвитку, розпізнавання аномалій плода і його загибелі. По-друге, оцінка стану, величини і стану плаценти і амніону. По-третє, вимірювання тазу і оцінка стану родових шляхів (зокрема, виключення перешкод до родового акту, наприклад деформацій тазу, кіст яєчників і ін.). По-четверте, визначення гормонального статусу вагітної.

Морфологічні та функціональні зміни організму при вагітності чуйно уловлюються променевими методами. При фізіологічному перебігу вагітності вже в ранній період на термограммах визначаються зони гіпертермії в області молочних залоз, передньої черевної стінки (особливо над лобком), шиї. Ще більш чутливими радіоімунного тести, що відображають гормональну перебудову організму. Однак провідну роль в променевої діагностики придбали ультразвукові методи. В даний час в більшості лікувальних установ здійснюють скринінг-програми обстеження всіх вагітних. На підставі сукупності клінічних, ультразвукових і радіоімунологічних даних роблять висновок про характер перебігу вагітності та необхідності проведення будь-яких лікувально-профілактичних заходів.

Сонографія - один з найбільш точних методів встановлення факту вагітності. Вже на 5-6-му тижні вагітності на сонограми з'являється зображення плодового яйця. Воно розташоване в матці асиметрично і має вигляд порожнини з ехонегатівних центром і ехогенних обідком.

При нормальній вагітності на відміну від ектопічної контур плодового мішка складається ніби з двох вписаних один в одного кілець. На 6-му тижні плодове яйце займає 1/3 обсягу порожнини матки, на 8-9-й - майже половину її. З'являється нерівномірність товщини ворсинчатой оболонки, обумовлена формуванням плаценти. Деталі зображення найкраще розрізняються при трансвагінальної сонографії. З 8-9-го тижня починає визуализироваться жовтковий мішок як сферичне утворення діаметром 5-6 мм. Зображення ембріона вдається отримати на 7-8-му тижні, і це є ознакою нормального перебігу вагітності. Ембріон розташовується поблизу стінки амніона, має величину 9-10 мм. В цей період вже вдається дослідити діяльність його серця.

У міру подальшого розвитку ембріона вимальовуються все його основні структури. На 9-10-му тижні починають виявлятися головка і тіло, на 10-11-й - кінцівки і пуповина. На 12-му тижні вловлюється ультразвукової сигнал від серединних структур головного мозку (М-ехо). М-ехо служить орієнтиром в діагностиці ряду патологічних змін головного мозку плода. Плацента досить чітко помітна на 8-10-му тижні; на 12-му тижні вона має вигляд однорідної ехогенності маси.

За допомогою ультразвукового дослідження в режимі енергетичного доплера діяльність серця і шлунка вивчають з 10-го тижня вагітності. Приблизно в цей же час реєструються повільні ворушіння плода. Пізніше з'являються швидкі толчкообразние переміщення, які супроводжуються рухами кінцівок. Попутно зауважимо, що на рентгенограмах частини скелета плода видно не раніше 13-14-го тижня.

Термін вагітності визначають шляхом ультразвукового вимірювання матки, плодового яйця і ембріона. Матка починає збільшуватися на 7-10 мм в тиждень з 7-го тижня вагітності. Керуючись результатами ультразвукової біометрії, за спеціальними таблицями можна встановити термін вагітності в I триместрі з точністю до 1 тижня. Надійні дані для цього можуть бути отримані при вимірюванні плодового яйця. Його щотижневе збільшення становить 5 - 8 мм. Точність обчислення строку вагітності по плодовому яйцю ± 4-7 днів. Важливим показником є також результати фетометрії - вимірювання плода, особливо в період між 10-й і 26-м тижнями. Існують таблиці із зазначенням різних параметрів плода в різні періоди вагітності.

Є також таблиці, в яких підсумовані розміри плода в рентгенівському зображенні, так само як і терміни появи точок окостеніння в різних кістках, видимих на рентгенограмах. Однак проведення рентгенографії допустимо лише за особливими показаннями і абсолютно заборонено протягом I триместру вагітності, коли зародок особливо чутливий до впливу іонізуючого випромінювання.

У терміни від 24-ї до 34-го тижня можна встановити стать плоду. На сонограми, вироблених в цей період, видно зображення мошонки і статевого члена у хлопчиків. У більш пізні терміни виявити ці органи важче через великі розмірів плода і зменшення обсягу навколоплідних вод.

Для акушера важливо знати місце розташування і стан плаценти. Плацента видно на сонограми на початку II триместру вагітності як плоске ехопозитивне утворення зернистої структури. Його межа, звернена в навколоплідні води, чітка, тоді як підстава, звернене до стінки матки, окреслено різко. У III триместрі стають видимими окремі часточки плаценти. Максимальна товщина плаценти - 35-40 мм - досягається до 35-му тижні вагітності. Потім плацента кілька стоншується і ущільнюється. Сплощення в більш ранні терміни є несприятливою ознакою. Воно спостерігається при багатоводді, гіпотрофії плода, гемолітичної хвороби плода, деяких його аномаліях. У всіх цих випадках паралельно витончення плаценти знижується концентрація плацентарного лактогену і прогестерону в крові.

Велике практичне значення має визначення взаємини між нижнім краєм плаценти і внутрішнім зевом шийки матки. У нормі ця відстань не повинна бути менше 7 см. В іншому випадку говорять про низькому розташуванні або частковому передлежанні плаценти. У таких жінок нерідко виникають кровотечі. У зв'язку з цим у разі стабільності плаценти поблизу шийки матки вагітну включають в групу високого ризику і за 2 тижні до передбачуваних пологів госпіталізують для лікарського спостереження. Особливу небезпеку щодо маткових кровотеч представляє повне передлежання плаценти, коли остання перекриває зів шийки матки.

Ультразвуковим ознакою загрозливого викидня є періодичне локальне потовщення м'язової стінки матки, яке деформує плодове яйце. Симптомом починається викидня служить відшарування плодового яйця від стінки матки. Це добре видно на сонограмі, так як виникає ехонегатівних смужка, обумовлена вилилась кров'ю. Підтвердженням починається викидня є зниження концентрації в крові плацентарного лактогену, естріолу і прогестерону.

Одне з найбільш важких ускладнень вагітності - внутрішньоутробна загибель плода. При радиоиммунологическом дослідженні виявляють низьку концентрацію плацентарного лактогену і прогестерону.

Ультразвукове дослідження допомагає в діагностиці позаматкової (ектопічної) вагітності. Вірогідним ознакою її служить виявлення знаходиться поза матки плодового яйця і ембріона при «порожній», тобто яка не містить цих утворень, матці. Якщо у жінки немає рясних кров'яних виділень, то можна ввести в канал шийки матки 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. При позаматкової вагітності на сонограми чітко вимальовується ехонегатівних порожнини матки і труб. Рентгенографічних ознакою ектопічної вагітності також є локалізація плоду поза матки.

Для акушерів чимале значення має знання радіоімунологічних показників нормальної і порушеною вагітності. У період вагітності в організмі жінки формується своєрідна ендокринна система фетоплацентарного комплексу, яка коригує складні взаємини матері і плоду. Основними продуктами діяльності фетоплацентарної системи є стероїдні галактотропние і соматотропні гормони.

Найбільше значення для оцінки функції плаценти і стану Плода має визначення рівня плацентарноголактогена (ПЛ), альфа-фетопротеїну (АФП), прогестерону і естріолу.

Сприятливому перебігу родового акту можуть перешкоджати неправильне положення плода, невідповідність розмірів плода розмірам тазу, різні аномалії і захворювання родових шляхів жінки. Своєчасну діагностику цих станів здійснюють за допомогою ультразвукового сканування і магнітно-резонансної томографії. Можливості сонографії розглянуті вище. Тут же відзначимо, що застосування магнітно-резонансного дослідження відкриває широкі перспективи перед акушерської клінікою, оскільки при аналізі магнітно-резонансних томограм можна отримати всебічну інформацію про матці, яєчниках, стан плода, плаценти, м'яких тканин родового каналу без опромінення матері і плоду. За відсутності сучасних технічних засобів розміри таза і положення плода можна визначити за допомогою рентгенологічного методу, в тому числі рентгенівської пельвіометріі - вимірювання розмірів таза і голівки плоду по рентгенограмах. З цією метою розроблено різноманітні рентгенологічні методи вимірювання. Підкреслимо, що напрямок вагітної на рентгенографію повинна бути обгрунтована і зафіксовано в поліклінічної карті або історії пологів. В практику поступово входять інтервенційні променеві методи дослідження і корекції стану плода - формується фетальная променева хірургія. Під контролем ультразвукового сканування здійснюють ранній амніоцентез, біопсію хоріона, забір крові плоду (для діагностики гемофілії, таласемії та інших уражень), біопсію шкіри плода, лікування обструкції його сечового тракту і т.д.

[1], [2], [3],