Діагностика запаморочення

Діагностичний алгоритм запаморочення можна представити наступним чином.

• Встановлення факту наявності запаморочення.
• Визначення типу запаморочення.
• З'ясування причин запаморочення.
• Виявлення неврологічних або отологічних симптомів (огляд ЛОР-лікарем).
• Інструментальні дослідження залежно від виявлених симптомів (нейровізуалізація, слухові проби, викликані потенціали тощо).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Анамнез та фізикальне обстеження

Обстеження пацієнта зі скаргами на запаморочення передбачає встановлення самого факту запаморочення та з'ясування його топічної та нозологічної належності. Досить часто пацієнти вкладають у поняття запаморочення найрізноманітніші значення, включаючи, наприклад, затуманення зору, нудоту, головний біль тощо. У цій ситуації завданням лікаря є проведення диференціальної діагностики між запамороченням та скаргами іншого характеру. Під час розпитування пацієнта не слід змушувати називати конкретний термін; набагато доцільніше отримати від нього максимально детальний опис скарг. Велике значення має неврологічне обстеження, зокрема, виявлення та визначення характеру ністагму (його напрямку, симетрії, зв'язку з положенням голови тощо), стану черепних нервів та чіткості виконання координаційних проб, а також виявлення вогнищевого неврологічного дефіциту. Багатьом пацієнтам потрібне обстеження отоларингологом або отоневрологом з використанням інструментальних методів діагностики стану вестибулярного апарату, слуху та зору. Навіть повне обстеження в деяких випадках не дозволяє встановити діагноз, що вимагає динамічного спостереження за пацієнтом. Зокрема, діагностика комбінованих форм запаморочення є складною. Швидкість розвитку захворювання, події, що йому передують, та провокуючі фактори мають значну діагностичну цінність: гострий початок більш характерний для периферичних уражень, тоді як поступовий розвиток – для центральних. Периферичні ураження характеризуються порушенням слуху (дзвін у вусі, закладеність, втрата слуху), тоді як симптоми ураження інших відділів мозку (півкуль великого мозку, тулуба) вказують на центральні ураження. Тяжкі вестибулярні розлади з сильною нудотою, багаторазовим блюванням частіше спостерігаються при вестибулярних патологічних процесах. Виникнення або посилення запаморочення зі зміною положення голови в переважній більшості випадків свідчить про периферичні ураження та відносно доброякісний характер процесу. Відомості про перенесені раніше запальні, аутоімунні захворювання, інтоксикації (включаючи медикаментозні) та травми голови можуть допомогти у встановленні діагнозу.

Під час неврологічного обстеження слід звернути особливу увагу на ністагм. Спочатку перевіряється наявність ністагму при погляді прямо вперед (спонтанний ністагм), потім при погляді в сторони, коли очні яблука зміщені на 30° від середнього положення (ністагм, спричинений поглядом). Виникнення ністагму, викликаного інтенсивним трясінням голови (близько 20 с), свідчить про периферичне ураження.

Виняткове значення в діагностиці ДППГ має тест Холпайка. Пацієнт сідає на кушетку з відкритими очима, повернувши голову на 45° праворуч. Легко спираючись на плечі, пацієнт швидко лягає на спину так, щоб його голова звисала з краю кушетки на 30°. Потім тест повторюють з поверненням голови на інший бік. Тест вважається позитивним, якщо через кілька секунд у кінцевому положенні виникає системне запаморочення та з'являється горизонтальний ністагм.

Отіатричне обстеження включає огляд зовнішнього слухового проходу (виявлення вушної сірки, слідів нещодавньої травми, гострих або хронічних інфекцій), барабанної перетинки, дослідження кісткової та повітряної провідності (проби Вебера та Рінне).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лабораторна та інструментальна діагностика запаморочення

КТ або МРТ голови мають виняткове значення для виключення новоутворень, демієлінізуючого процесу, інших структурних змін набутого та вродженого характеру. Рентген черепа менш інформативний, хоча й дозволяє виявити переломи кісток черепа, розширення внутрішнього слухового проходу при невриномі вестибулокохлеарного нерва.

Якщо є підозра на судинну етіологію захворювання, слід провести ультразвукову доплерографію магістральних артерій голови та внутрішньочерепних судин (або МРТ-ангіографію). Однак слід враховувати, що виявлені судинні зміни не завжди є причиною існуючих вестибулярних порушень. Це ще більшою мірою стосується змін у шийному відділі хребта: виявлені остеохондроз, остеоартроз, спондильоз вкрай рідко мають будь-який зв'язок з виникненням запаморочення.

При підозрі на інфекційні захворювання доцільно дослідити клітинний склад крові та визначити антитіла до підозрюваних збудників.

При супутніх порушеннях слуху доцільно проводити тональну аудіометрію, а також записувати слухові викликані потенціали. Запис аудіограми після прийому гліцерину (тест з дегідратацією, що дозволяє зменшити вираженість ендолімфатичного гідропсу) дозволяє виявити покращення сприйняття низьких частот та покращення розбірливості мовлення, що свідчить на користь хвороби Меньєра. Електрокохлеографія також є об'єктивним методом діагностики хвороби Меньєра.

Не слід забувати про проведення ЕЕГ, щоб виключити пароксизмальну або епілептичну активність у скроневих відведеннях або ознаки дисфункції стовбура мозку.

Діагностичні тести при скаргах на запаморочення

Загальний аналіз крові; рівень цукру в крові натщесерце; азот сечовини крові; електроліти (Na, K, O) та CO2; аналіз спинномозкової рідини; рентгенографія грудної клітки, черепа та внутрішнього слухового проходу; рентгенографія шийного відділу хребта; доплерографія основних артерій голови; компресійно-функціональні проби, дуплексне сканування, транскраніальна доплерографія з фармакологічними пробами, КТ або МРТ; ЕКГ; отоневрологічне обстеження з аудіографією та вестибулярним паспортним обстеженням; офтальмодинамометрія; масаж сонної артерії; серцево-судинні проби. За необхідності терапевт може рекомендувати інші обстеження.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Діагностичні критерії фобічного постурального запаморочення

Цей діагноз ґрунтується, головним чином, на наступних 6 характерних проявах.

1. Запаморочення та скарги виникають під час стояння та ходьби, незважаючи на нормальне проведення тестів на стабільність, таких як тест Ромберга, тандемна ходьба, стояння на одній нозі та рутинна постурографія.
2. Постуральне запаморочення пацієнт описує як коливальну нестабільність, часто у вигляді нападів (секунд або хвилин), або відчуття ілюзорної втрати стійкості тіла, що триває частки секунди.
3. Напади запаморочення виникають спонтанно, але часто пов'язані зі специфічними перцептивними подразниками (перехід мосту, сходів, порожнього простору) або соціальною ситуацією (універмаг, ресторан, концертний зал, зустріч тощо), від яких пацієнту важко відмовитися і які сприймаються ним як провокуючі фактори.
4. Тривога та вегетативні симптоми супроводжують запаморочення, хоча запаморочення може виникати і без тривоги.
5. Типові ознаки включають обсесивно-компульсивний тип особистості, афективну лабільність та легку реактивну депресію (у відповідь на запаморочення).
6. Початок захворювання часто слідує за періодом стресу або хворобою з вестибулярними розладами.

Подібні запаморочення можуть виникати в картині агорафобних розладів та (рідше) панічних атак, в картині функціонально-неврологічних (демонстративних) розладів або бути частиною складних соматоформних розладів поряд з іншими (шлунково-кишковими, больовими, дихальними, сексуальними та іншими) соматичними розладами, які неможливо пояснити жодним реальним захворюванням. Найчастіше в таких випадках спостерігається «псевдоатаксія» в контексті тривожно-фобічних та (або) конверсійних розладів. Цей тип запаморочення важко об'єктивувати та діагностується на основі позитивного діагнозу психічних (невротичних, психопатичних) розладів та виключення органічної природи захворювання.

Водночас, наявність афективного супроводу запаморочення у вигляді почуття тривоги, страху чи навіть жаху не виключає органічної природи запаморочення, оскільки будь-які запаморочення: як системні (особливо пароксизмальні), так і несистемні, самі по собі є надзвичайно стресовими, що завжди необхідно враховувати в процесі їх лікування.

При проведенні диференціальної діагностики запаморочення найважливішим є аналіз скарг пацієнта та супутніх соматичних і неврологічних проявів.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]