Діагностика запаморочення

Діагностичний алгоритм при запамороченні можна представити таким чином.

• Встановлення факту наявності запаморочення.
• Встановлення типу запаморочення.
• З'ясування причин виникнення запаморочення.
• Виявлення неврологічної або отіатріческой симптоматики (огляд ЛОР-лікаря).
• Інструментальні дослідження в залежності від виявлених симптомів (нейровізуалізація, дослідження слуху, викликаних потенціалів і ін.).

[1], [2], [3], [4]

Анамнез і фізикальне обстеження

Обстеження хворого зі скаргами на запаморочення має на увазі встановлення самого факту запаморочення і з'ясування його топічної та нозологічної приналежності. Нерідко пацієнти вкладають в поняття запаморочення найрізноманітніший зміст, включаючи, наприклад, порушення чіткості зору, відчуття нудоти, головний біль та ін. В цій ситуації завданням лікаря є проведення диференціальної діагностики між запамороченням і скаргами іншого характеру. Під час розпитування не слід підштовхувати обстежуваного до називання конкретного терміна, набагато доцільніше отримати від нього найбільш докладний опис скарг. Велике значення має неврологічний огляд, зокрема, виявлення і визначення характеру ністагму (його спрямованість, симетричність, зв'язок з положенням голови і ін.), Стану черепних нервів і чіткості виконання координаторні проб, а також виявлення вогнищевого неврологічного дефіциту. Багатьом хворим потрібне обстеження отіатрії або отоневролога із застосуванням інструментальних методів діагностики стану вестибулярного апарату, слуху, зору. Навіть повноцінне обстеження в ряді випадків не дозволяє встановити діагноз, що вимагає динамічного спостереження за хворим. Особливо складна діагностика поєднаних форм запаморочення. Істотне діагностичне значення мають темп розвитку захворювання, що передують йому події і провокуючі фактори: гострий початок більш характерно для периферичного ураження, тоді як поступовий розвиток - для центрального. Для периферичного ураження типові порушення слуху (шум у вусі, закладеність, туговухість), тоді як симптоми уражень інших відділів головного мозку (великих півкуль, стовбура) свідчать на користь центрального ураження. Виражені вестибулярні порушення з важкої нудотою, повторною блювотою частіше спостерігають при вестибулярному патологічному процесі. Виникнення або посилення запаморочення при зміні положення голови в переважній більшості випадків свідчать про периферичному ураженню і щодо доброякісному характер процесу. Допомога у встановленні діагнозу може надати інформація про перенесені запальних, аутоімунних захворюваннях, інтоксикаціях (в тому числі лікарських), травмах голови.

При неврологічному обстеженні особливу увагу слід приділити ністагм. Спочатку перевіряють наявність ністагму при погляді перед собою (спонтанний ністагм), потім - при погляді в сторони, при відведенні очних яблук на 30 ° від середнього положення (викликається поглядом ністагм). Виникнення індукованого нистагма інтенсивним струшуванням голови (близько 20 с) свідчить про периферичному ураженню.

Виключно важливе значення в діагностиці ДППГ має проба Холлпайка. Пацієнт з відкритими очима сидить на кушетці, повернувши голову на 45 ° вправо. Злегка підтримуваний за плечі, хворий швидко опускається на спину так, щоб його голова звисали з краю кушетки на 30 °. Потім дослідження повторюють з поворотом голови в іншу сторону. Пробу вважають позитивною, якщо через кілька секунд перебування в кінцевому положенні виникає системне запаморочення і з'являється горизонтальний ністагм.

Отіатріческой обстеження включає огляд зовнішнього слухового проходу (виявлення сірчаних пробок, слідів недавньої травми, гострих або хронічних інфекцій), барабанної перетинки, вивчення кісткової і повітряної провідності (тести Вебера і Рінне).

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Лабораторна та інструментальна діагностика запаморочення

Виключне значення мають КТ або МРТ голови для виключення новоутворень, демієлінізуючих процесу, інших структурних змін придбаного і природженого характеру. Рентгенографія черепа менш інформативна, хоча дозволяє виявити переломи кісток черепа, розширення внутрішнього слухового проходу при невриномі переддверно-улітковий нерва.

При підозрі на судинну етіологію захворювання слід провести ультразвукову доплерографію магістральних артерій голови і внутрішньочерепних судин (або МР-ангіографію). Втім слід мати на увазі, що виявляються зміни судин далеко не завжди є причиною наявних вестибулярних розладів. У ще більшою мірою це стосується змін шийного відділу хребта: виявлені остеохондроз, остеоартроз, спондильоз виключно рідко мають якийсь стосунок до виникнення запаморочення.

При підозрі на інфекційні захворювання доцільно дослідження клітинного складу крові, визначення антитіл до передбачуваних збудників.

При супутніх порушеннях слуху доцільно проведення тональної аудіометрії, а також реєстрація слухових викликаних потенціалів. Реєстрація аудіограми після прийому гліцерину (тест з дегідратацією, що дозволяє зменшити вираженість ендолімфатичного гідропса) дозволяє виявити поліпшення сприйняття низьких частот і покращити чіткість мовлення, що свідчить на користь хвороби Меньєра. Об'єктивним методом діагностики хвороби Меньєра є також електрокохлеографіі.

Не слід забувати про проведення ЕЕГ для виключення пароксизмальної або епілептичної активності в скроневих відведеннях або ознак дисфункції стовбура головного мозку.

Діагностичні дослідження при скаргах на запаморочення

Загальний аналіз крові; визначення цукру крові натще; азот сечовини в крові; електроліти (Na, К, О) і СО2; дослідження ліквору; рентгенографію грудної клітини, черепа і внутрішнього слухового проходу; рентгенографію шийного відділу хребта; ультрозвукового доплерографію магістральних артерій голови; компрессионно-функціональні проби, дупплексное сканування, транскраниальную доплерографію з фармакологічними пробами, КТ або МРТ; ЕКГ; отоневрологіческое дослідження з аудіографіі і дослідженням вестибулярного паспорта; офтальмодінамометрію; масаж каротидного синуса; кардіоваскулярні проби. У разі необхідності терапевтом можуть бути рекомендовані і інші дослідження.

[11], [12], [13], [14]

Діагностичні критерії фобического постурального запаморочення

Цей діагноз грунтується головним чином на наступних 6 характерних проявах.

1. Запаморочення і скарги мають місце в положенні стоячи і під час ходьби, не дивлячись на нормальне виконання таких тестів на стійкість, як проба Ромберга, тандемна ходьба, стояння на одній нозі і рутинна постурографія.
2. Постуральне запаморочення описується хворим як флюктуірующая нестійкість, часто у формі нападів (секунди або хвилини), або відчуття ілюзорного порушення стійкості тіла тривалістю в частки секунди.
3. Напади запаморочення з'являються спонтанно, але часто пов'язані з особливими перцептивних стимулами (подолання містка, сходи, порожнього простору) або соціальною ситуацією (універмаг, ресторан, концертний зал, збори і т.п.), від яких хворому важко відмовитися і які сприймаються ним як провокуючі фактори.
4. Тривога і вегетативні симптоми супроводжують головокружіння, хоча запаморочення може бути і без тривоги.
5. Типовий обсесивно-компульсивний тип особистості, афективна лабільність і слабо виражена реактивна депресія (у відповідь на запаморочення).
6. Початок захворювання часто слід за періодом пережитого стресу або після захворювання з вестибулярними розладами.

Схожі запаморочення можуть мати місце в картині агорафобіческого розладів і (рідше) панічних атак, в картині функціонально-неврологічних (демонстративних) порушень або входити в якості складової частини складних соматоформних розладів поряд з іншими (шлунково-кишковими, больовими, дихальними, сексуальними та іншими) соматичними порушеннями, які не можуть бути пояснені будь-яким реальним захворюванням. Найчастіше в таких випадках має місце «псевдоатаксія» в контексті тривожно-фобічних і (або) конверсійних розладів. Цей тип запаморочення важкий для об'єктивізації і діагностується на основі позитивної діагностики психічних (невротичних, психопатичних) розладів і виключення органічної природи захворювання.

У той же час наявність афективного супроводу запаморочення у вигляді відчуттів тривоги, страху або навіть жаху не виключає органічної природи запаморочень, так як будь-які запаморочення: і системні (особливо пароксизмальні) і несистемні самі по собі надзвичайно стресогенний, що завжди необхідно враховувати в процесі їх лікування .

При здійсненні диференціального діагнозу запаморочень найважливішим є аналіз скарг хворого і супутніх соматичних і неврологічних проявів.

[15], [16], [17], [18], [19],