Діагностика жовчнокам'яної хвороби

Часто жовчнокам'яна хвороба протікає безсимптомно (латентний перебіг спостерігається у 60-80% осіб з камінням в жовчному міхурі і у 10-20% осіб з камінням в загальному жовчному протоці), а конкременти виявляють випадково при проведенні УЗД. Діагностика жовчнокам'яної хвороби грунтується на клінічних даних (найбільш частий варіант у 75% хворих - жёлчная колька) і результатів УЗД.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Показання до консультації інших фахівців

Консультація хірурга необхідна при наявності показань до оперативного лікування жовчнокам'яної хвороби для вирішення питання про спосіб оперативного втручання.

Хворих з передбачуваними функціональними порушеннями слід направити на консультацію до психоневролога.

План обстеження при підозрі на жовчнокам'яну хворобу

Ретельний збір анамнезу і фізикальне обстеження (виявлення типових ознак жовчної кольки, симптомів запалення жовчного міхура).

Проведення УЗД в якості першочергового методу або інших досліджень, що дозволяють візуалізувати жовчні камені. Однак навіть якщо доступними методами камінці не виявлені, ймовірність їх присутності в загальному жовчному протоці оцінюють як високу при наявності наступних клініко-лабораторних ознак:

• жовтяниці;
• розширення жовчних проток, в тому числі внутрішньопечінковий, за даними УЗД;
• змінених печінкових проб (загальний білірубін, АЛТ, ACT, гамма-глутамілтранспептідаза, лужна фосфатаза; остання підвищується при виникненні холестазу внаслідок обструкції загальної жовчної протоки).

Лабораторне дослідження необхідно для виявлення стійкої обструкції жовчовивідних шляхів або приєднання гострого холециститу.

Однією з важливих діагностичних цілей слід вважати розмежування неускладненого перебігу жовчнокам'яної хвороби (безсимптомний камненосительство, неускладнених жёлчная колька) і приєднання нозможних ускладнень (гострого холециститу, гострого холангіту і тр.), Що вимагають більш агресивної лікувальної тактики.

Лабораторна діагностика жовчнокам'яної хвороби

Для неускладненого перебігу жовчнокам'яної хвороби зміни лабораторних показників не характерні.

При розвитку гострого холециститу і супутнього холангіту можливі поява лейкоцитозу (11-15х10 ⁹ / л), збільшення ШОЕ, підвищення активності сироваткових амінотрансфераз, ферментів холестазу - лужна фосфатаза, у-глутамілтранспептідаза (ГГТП), рівня білірубіну [до 51-120 мкмоль / л (3-7 мг%)].

Обов'язкові лабораторні дослідження

Загальноклінічні дослідження:

• клінічний аналіз крові. Лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво не характерний для жовчної коліки. Зазвичай він виникає при приєднанні гострого холециститу або холангіту;
• ретикулоцити;
• копрограмм;
• загальний аналіз сечі;
• глюкоза плазми крові.

Показники ліпідного обміну: загальний холестерин крові, ліпопротеїди низької щільності, ліпопротеїди дуже низької щільності.

Функціональні проби печінки (їх підвищення пов'язане з холедохолитиазом і обструкцією жовчовивідних шляхів):

• ACT;
• GOLD;
• у-глутамілтранспептідаза;
• протромбіновий індекс;
• лужна фосфатаза;
• білірубін: загальний, прямий.

Ферменти підшлункової залози: амілаза крові, амілаза сечі.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Додаткові лабораторні дослідження

Функціональні проби печінки:

• альбумін сироватки крові;
• електрофорез білків сироватки;
• тимолова проба;
• сулемовая проба.

Маркери вірусів гепатиту:

• HB _s Ag (поверхневий антиген вірусу гепатиту В);
• анти-НВ _з (антитіла до ядерного антигену гепатиту В);
• анти-HCV (антитіла до вірусу гепатиту С).

Ферменти підшлункової залози:

• бульйон ліпази.

[14], [15], [16]

Інструментальна діагностика жовчнокам'яної хвороби

При виникненні клінічно обгрунтованої підозри на желчнокаменнуюболезнь в першу чергу необхідно проведення УЗД. Діагноз жовчнокам'яної хвороби підтверджують за допомогою комп'ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної холангіопанкреатографії, ЕРХПГ.

Обов'язкові інструментальні дослідження

УЗД органів черевної порожнини - найбільш доступний метод з високими показниками чутливості і специфічності для виявлення жовчних конкрементів: для каменів в жовчному міхурі і протоки міхура чутливість УЗД становить 89%, специфічність - 97%; для каменів в загальному жовчному протоці - чутливість менше 50%, специфічність 95%. Необхідний цілеспрямований пошук:

• розширення внутрішньо- і позапечінкових жовчних проток; конкрементів в просвіті жовчного міхура і жовчовивідних шляхів;
• ознак гострого холециститу у вигляді потовщення стінки жовчного міхура більше 4 мм і виявлення «подвійного контуру» стінки жовчного міхура.

Оглядова рентгенографія області жовчного міхура: чутливість методу для виявлення жовчних конкрементів становить менше 20% з огляду на їх частою рентгенонегатівни.

ФЕГДС: проводять з метою оцінки стану шлунка і дванадцятипалої кишки, огляду великого сосочка дванадцятипалої кишки при підозрі на холедохолітіаз.

[17], [18]

Додаткові інструментальні дослідження

Пероральна або внутрішньовенна холецистографія. Значущим результатом дослідження можна вважати «відключений» жовчний міхур (позапечінкових жовчні шляхи контрастируются, а міхур не визначається), що свідчить про облітерації або закупорці протоки міхура.

КТ органів черевної порожнини (жовчного міхура, жовчних проток, печінки, підшлункової залози) з кількісним визначенням коефіцієнта ослаблення жовчних каменів по Хаунсфілда; метод дозволяє побічно судити про склад конкрементів по їх щільності.

ЕРХПГ - високоінформативний метод вивчення позапечінкових проток при підозрі на камінь загальної жовчної протоки або для виключення інших захворювань і причин механічної жовтяниці.

Динамічна холесцінтіграфія дозволяє оцінити прохідність жовчних проток в тих випадках, коли утруднено проведення ЕРХПГ. У хворих на жовчнокам'яну хворобу визначають зменшення швидкості надходження радиофармпрепарата в жовчний міхур і кишечник.

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія дозволяє виявити невидимі при УЗ І камені в жовчовивідних шляхах. Чутливість 92%, специфічність 97%.

[19], [20]

Диференціальний діагноз жовчнокам'яної хвороби

Жёлчную кольку необхідно диференціювати від наступних станів:

Біліарного сладжа: іноді спостерігають типову клінічну картину жовчної коліки. Характерно наявність жовчного осаду в жовчному міхурі при УЗД.

Функціональних захворювань жовчного міхура і жовчовивідних шляхів: при обстеженні не знаходять каміння, виявляють ознаки порушення скорочувальної здатності жовчного міхура (гіпо- або гіперкінезія), спазм сфінктерного апарату за даними прямої манометр (дисфункція сфінктера Одді). Патології стравоходу: езофагіту, езофагоспазма, грижі стравохідного отвору діафрагми. Характерні больові відчуття в епігастральній ділянці і за грудиною в поєднанні з типовими змінами при ФЕГДС або рентгенологічному дослідженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки. Характерна біль в епігастральній ділянці, іноді іррадіює в спину і зменшується після їжі, прийому антацидів і антисекреторних препаратів. Необхідне проведення ФЕГДС.

Захворювань підшлункової залози: гострого і хронічного панкреатиту, псевдокист, пухлин. Типова біль в епігастральній ділянці, що іррадіює в спину, провоцируемая прийомом їжі і часто супроводжується блювотою. Постановці діагнозу допомагає виявлення підвищеної активності в сироватці крові амілази і ліпази, а також типових змін за результатами методів променевої діагностики. Слід враховувати, що жовчнокам'яна хвороба і біліарний сладж можуть призводити до розвитку гострого панкреатиту.

Захворювань печінки: характерна тупа біль у правій підреберній області, що іррадіює в спину і праву лопатку. Біль зазвичай постійна (що нетипово для больового синдрому при жовчної коліці) і супроводжується збільшенням і хворобливістю печінки при пальпації. Постановці діагнозу допомагають визначення в крові ферментів печінки, маркерів гострих гепатитів та візуалізують дослідження.

Захворювань товстої кишки: синдрому роздратованого кишечника, запальних уражень (особливо при залученні в патологічний процес печінкового вигину товстої кишки). Больовий синдром часто обумовлений моторними порушеннями. Біль часто зменшується після дефекації або відходження газів. Відрізнити функціональні зміни від органічних дозволяють колоноскопія або іригоскопія.

Захворювань легенів і плеври. Характерні прояви плевриту, часто пов'язані з кашлем і задишкою. Необхідне проведення рентгенологічного дослідження грудної клітини.

Патології скелетних м'язів. Можливий біль у правому верхньому квадранті живота, пов'язана з рухами або прийняттям певного положення. Пальпація ребер може бути болючою; посилення болю можливо при напрузі м'язів передньої черевної стінки.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29],