Діагностика жовчнокам'яної хвороби

Жовчнокам'яна хвороба часто протікає безсимптомно (латентний перебіг спостерігається у 60-80% людей з жовчнокам'яною хворобою та у 10-20% людей з каменями в загальній жовчній протоці), а камені виявляються випадково під час ультразвукового дослідження. Діагностика жовчнокам'яної хвороби ґрунтується на клінічних даних (найпоширеніший варіант у 75% пацієнтів - жовчна колька) та результатах ультразвукового дослідження.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Консультація хірурга необхідна за наявності показань до хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби для вирішення питання про метод хірургічного втручання.

Пацієнтів з підозрою на функціональні порушення слід направити на консультацію до нейропсихіатра.

План обстеження при підозрі на жовчнокам'яну хворобу

Ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження (виявлення типових ознак жовчної коліки, симптомів запалення жовчного міхура).

Проведення ультразвукового дослідження як методу першої лінії або інших досліджень, що дозволяють візуалізувати жовчні камені. Однак, навіть якщо камені не виявлені доступними методами, ймовірність їх наявності в загальній жовчній протоці оцінюється як висока за наявності таких клінічних та лабораторних ознак:

• жовтяниця;
• розширення жовчних проток, у тому числі внутрішньопечінкових, за даними ультразвукового дослідження;
• змінені показники печінкових проб (загальний білірубін, АЛТ, АСТ, гамма-глутамілтранспептидаза, лужна фосфатаза; остання підвищується при виникненні холестазу внаслідок обструкції загальної жовчної протоки).

Лабораторні дослідження необхідні для виявлення стійкої обструкції жовчовивідних шляхів або розвитку гострого холециститу.

Однією з важливих діагностичних цілей слід вважати розмежування неускладненого перебігу жовчнокам'яної хвороби (безсимптомне камененосійство, неускладнена жовчна колька) та приєднання можливих ускладнень (гострий холецистит, гострий холангіт тощо), що вимагають більш агресивної тактики лікування.

Лабораторна діагностика жовчнокам'яної хвороби

Для неускладненої жовчнокам'яної хвороби зміни лабораторних показників не є типовими.

При розвитку гострого холециститу та супутнього холангіту можлива поява лейкоцитозу (11-15x10 ⁹ /л), збільшення ШОЕ, підвищення активності сироваткових амінотрансфераз, ферментів холестазу - лужної фосфатази, γ-глутамілтранспептидази (ГГТ), та рівня білірубіну [до 51-120 мкмоль/л (3-7 мг%)].

Обов'язкові лабораторні дослідження

Загальноклінічні дослідження:

• клінічний аналіз крові. Лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво не характерний для жовчної коліки. Зазвичай він виникає при приєднанні гострого холециститу або холангіту;
• ретикулоцити;
• копрограма;
• загальний аналіз сечі;
• глюкоза плазми крові.

Показники ліпідного обміну: загальний холестерин крові, ліпопротеїни низької щільності, ліпопротеїни дуже низької щільності.

Печінкові проби (їх підвищення пов'язане з холедохолітіазом та обструкцією жовчовивідних шляхів):

• ЗАКОН;
• АЛТ;
• γ-глутамілтранспептидаза;
• протромбіновий індекс;
• лужна фосфатаза;
• білірубін: загальний, прямий.

Панкреатичні ферменти: амілаза крові, амілаза сечі.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Додаткові лабораторні дослідження

Проби функції печінки:

• сироватковий альбумін;
• електрофорез білків сироватки крові;
• тимолова проба;
• субліматний тест.

Маркери вірусу гепатиту:

• HB _s Ag (поверхневий антиген вірусу гепатиту В);
• анти-HB _c (антитіла до основного антигену гепатиту В);
• антитіла до вірусу гепатиту С (HCV).

Панкреатичні ферменти:

• ліпаза крові.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Інструментальна діагностика жовчнокам'яної хвороби

Якщо є клінічно обґрунтована підозра на жовчнокам’яну хворобу, спочатку необхідно провести ультразвукове дослідження. Діагноз жовчнокам’яної хвороби підтверджується комп’ютерною томографією (КТ), магнітно-резонансною холангіопанкреатографією та ЕРХПГ.

Обов'язкові інструментальні дослідження

УЗД органів черевної порожнини є найдоступнішим методом з високою чутливістю та специфічністю для виявлення жовчних каменів: для каменів у жовчному міхурі та міхуровій протоці чутливість УЗД становить 89%, специфічність – 97%; для каменів у загальній жовчній протоці чутливість менше 50%, специфічність – 95%. Необхідний цілеспрямований пошук:

• розширення внутрішньо- та позапечінкових жовчних проток; камені в просвіті жовчного міхура та жовчних проток;
• ознаки гострого холециститу у вигляді потовщення стінки жовчного міхура більш ніж на 4 мм та виявлення «подвійного контуру» стінки жовчного міхура.

Оглядова рентгенографія області жовчного міхура: чутливість методу виявлення жовчних каменів становить менше 20% через їх часту рентгенопрозорість.

ФЕГДС: проводиться для оцінки стану шлунка та дванадцятипалої кишки, для обстеження великого сосочка дванадцятипалої кишки при підозрі на холедохолітіаз.

[ 17 ], [ 18 ]

Додаткові інструментальні дослідження

Пероральна або внутрішньовенна холецистографія. Значним результатом дослідження можна вважати «відключений» жовчний міхур (позапечінкові жовчні протоки контрастуються, а сечовий міхур не визначається), що свідчить про облітерацію або закупорку міхурової протоки.

КТ органів черевної порожнини (жовчного міхура, жовчних проток, печінки, підшлункової залози) з кількісним визначенням коефіцієнта ослаблення жовчних каменів за Хаунсфілдом; метод дозволяє опосередковано судити про склад каменів на основі їх щільності.

ЕРХПГ є високоінформативним методом дослідження позапечінкових проток при підозрі на камінь у загальній жовчній протоці або для виключення інших захворювань та причин механічної жовтяниці.

Динамічна холесцинтиграфія дозволяє оцінити прохідність жовчних проток у випадках, коли проведення ЕРХПГ ускладнене. У пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою визначається зниження швидкості надходження радіофармпрепарату в жовчний міхур та кишечник.

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія дозволяє виявити камені в жовчних протоках, які не видно на ультразвуковому дослідженні. Чутливість 92%, специфічність 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

Диференціальна діагностика жовчнокам'яної хвороби

Біліарну коліку слід диференціювати від таких станів:

Біліарний сладж: іноді спостерігається типова клінічна картина жовчної коліки. Характерною є наявність жовчного осаду в жовчному міхурі під час УЗД.

Функціональні захворювання жовчного міхура та жовчних проток: обстеження не виявляє каменів, ознаки порушення скоротливості жовчного міхура (гіпо- або гіперкінезія), спазм сфінктерного апарату за даними прямої манометрії (дисфункція сфінктера Одді). Патології стравоходу: езофагіт, езофагоспазм, грижа стравохідного отвору діафрагми. Характерними є біль в епігастральній ділянці та за грудиною в поєднанні з типовими змінами при ФГДС або рентгенологічному дослідженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Характеризується болем в епігастральній ділянці, іноді іррадіюючим у спину та зменшуваним після їжі, прийому антацидів та антисекреторних препаратів. Необхідна ФЕГДС.

Захворювання підшлункової залози: гострий та хронічний панкреатит, псевдокісти, пухлини. Типовий біль в епігастральній ділянці, що іррадіює в спину, провокується прийомом їжі та часто супроводжується блюванням. Діагнозу допомагає виявлення підвищеної активності амілази та ліпази в сироватці крові, а також типові зміни результатів променевих діагностичних методів. Слід враховувати, що жовчнокам'яна хвороба та біліарний сладж можуть призвести до розвитку гострого панкреатиту.

Захворювання печінки: характеризуються тупим болем у правому підребер'ї, що іррадіює в спину та праву лопатку. Біль зазвичай постійний (що нетипово для больового синдрому при жовчній коліці) та супроводжується збільшеною та болючою печінкою при пальпації. Діагноз поставте за допомогою визначення печінкових ферментів у крові, маркерів гострого гепатиту та візуалізаційних досліджень.

Захворювання товстої кишки: синдром подразненого кишечника, запальні ураження (особливо коли в патологічний процес залучений печінковий вигин товстої кишки). Больовий синдром часто викликається руховими порушеннями. Біль часто зменшується після дефекації або відходження газів. Колоноскопія або іригоскопія допомагають відрізнити функціональні зміни від органічних.

Захворювання легень та плеври. Характерні прояви плевриту, часто пов'язані з кашлем та задишкою. Необхідно провести рентгенологічне дослідження грудної клітки.

Патології скелетних м'язів. Біль у правому верхньому квадранті живота може бути пов'язаний з рухами або прийняттям певного положення. Пальпація ребер може бути болісною; біль може посилюватися при напрузі м'язів передньої черевної стінки.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]