Дуплексне сканування судин голови та шиї

Де зробити УЗД голови і для чого необхідна ехоенцефалографія, розглянемо ці питання. УЗД голови являє собою метод діагностики, за допомогою якого можна виявити патології головного мозку. Дослідження засноване на нешкідливому ультразвуковому випромінюванні, яке проникає через тканини і кістки черепа в речовину головного мозку.

Дуплексне сканування (сірошкальних ехографія з кольоровим доплерівським кодуванням і спектральним допплеровским аналізом, стосовно интракраниальной частини судинної системи головного мозку - транскраніальне дуплексне сканування) в даний час є основним методом діагностики різних видів патології судинної системи мозку. Дуплексне сканування об'єднує можливість візуалізації просвіту судини і оточуючих судину тканин в В-режимі (режимі двомірної сірошкальних ехографії) і одночасний аналіз стану гемодинаміки за допомогою допплерівських технологій. За результатами дослідження в В-режимі можуть бути отримані дані про стан жорсткості й еластичності судинної стінки (пружно-еластичні властивості), функціональний стан ендотелію (його судинно-активності), наявності, характер і поширеність змін структури і товщини судинної стінки, порушення цілісності судинної стінки (диссекции), наявності внутріпросветних утворень, їх локалізації, протяжності, ехогенності (непряма характеристика щільності), ступеня порушення прохідності просвіту сосу да, зміни діаметра посудини, судинної геометрії (наявності деформацій, відхилень ходу судини від звичайної анатомічної траєкторії), аномаліях відходження, ходу і розгалуження судин. Інформація про внутріпросветних потоках (в результаті обробки відбитого допплерівського сигналу методом швидкого перетворення Фур'є) при звичайному і транскраніальної дуплексному скануванні може бути представлена у вигляді кольорових картограм (колірної допплерівський режим) і / або допплеровских спектрів (спектральний допплерівський режим). За даними дослідження в колірному допплеровском режимі отримують якісну інформацію про кровотоці [наявність, характер (ламінарний, турбулентний), дефекти заповнення картограм і т.д.]. Спектральний допплерівський режим дозволяє охарактеризувати внутріпросветние потоки кількісно, тобто об'єктивізувати наявність або відсутність гемодинамічних порушень, а також визначити ступінь їх вираженості. Отримана при цьому діагностична інформація базується на аналізі швидкісних показників і різних розрахункових індексів, побічно характеризують рівень периферичного опору і тонус судинної стінки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Показання до дослідження екстракраніальних відділів судин

• клінічні ознаки гострої або хронічної цереброваскулярної недостатності, включаючи синдром головного болю;
• фактори ризику розвитку цереброваскулярних захворювань (паління, гіперліпідемія, ожиріння, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет);
• ознаки ураження інших артеріальних басейнів при системному характері судинних процесів;
• планування оперативних втручань з приводу різних видів кардіальної патології, перш за все ішемічної хвороби серця (аортокоронарне шунтування, стентування вінцевих артерій);
• патологія оточуючих органів і тканин з потенційною можливістю екстравазальна впливів;
• клінічні ознаки патології яремних вен (частіше тромбозів).

Висока роздільна здатність ультразвукового дуплексного сканування в поєднанні з неінвазивністю і можливістю багаторазових повторних досліджень робить метод незамінним інструментом не тільки в клінічній неврології, а й при здійсненні повноцінного профілактичного скринінгу в безсимптомній популяції. На відміну від ультразвукової доплерографії при цьому можуть бути виявлені малі і середні стенози сонних артерій, значно розширюються можливості диференціальної діагностики. У зв'язку з цим можна констатувати, що дуплексне сканування - основний метод скринінгу в осіб без клінічних симптомів порушень мозкового кровообігу.

Показання до проведення транскраниального дуплексного сканування

• виявлення при дуплексному скануванні (або ультразвукової доплерографії) екстракраніальних відділів брахіоцефальних артерій стенозуючий / оклюзуючих патології - потенційне джерело порушень церебрального кровотоку;
• наявність непрямих ознак ураження інтракраніальних артерій;
• ознаки гострої або хронічної ішемії мозку без встановлених певних причин її розвитку;
• синдром головного болю;
• системне судинне захворювання - потенційне джерело розвитку порушень мозкового кровообігу (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, системні васкуліти та ін.).
• патологія речовини головного мозку (виявлена при використанні інших візуалізуючих методик - КТ, МРТ, сцинтиграфії і т.д.), що супроводжується зміною його структури і церебральної судинної циркуляції, клінічні ознаки внутрішньочерепної гіпертензії;
• необхідність проведення динамічного моніторингу показників церебрального кровотоку для оцінки ефективності проведеної терапії в гострому періоді ішемічного і геморагічного інсульту і при хронічної цереброваскулярної недостатності, а також для визначення стану судин на різних етапах хірургічної реваскуляризації незалежно від виду останньої.

Цілі ультразвукового дослідження артеріальної і венозної систем головного мозку на екстра-та інтракраніальних рівні:

• діагностика стенозуючий / оклюзуючих патології в артеріальній і венозній системах головного мозку, оцінка її патогенетичної і гемодинамічної значущості;
• виявлення комплексу порушень, пов'язаних з системними судинними захворюваннями;
• виявлення аномалій розвитку судин, артеріальних і венозних аневризм, артеріовенозних мальформацій, соустий, церебрального вазоспазму, порушень венозної циркуляції ;.
• виявлення ранніх (доклінічних) ознак системної судинної патології;
• моніторинг ефективності лікування;
• визначення функцій локальних і центральних механізмів регуляції судинного тонусу;
• оцінка резервних можливостей системи мозкового кровообігу;
• встановлення можливої етіологічної ролі виявленого патологічного процесу або симптомокомплексу в генезі клінічного синдрому (синдромів), наявного у конкретного хворого.

Обов'язковий обсяг дослідження при проведенні дуплексного сканування екстракраніальних відділів брахіоцефальних артерій включає дистальний відділ плечі головного стовбура, загальні сонні артерії на всьому протязі, внутрішні сонні артерії до входу в порожнину черепа через canalis caroticus, зовнішні сонні артерії в проксимальних відділах, хребетні артерії в сегментах V1 і V2. При виявленні непрямих ознак ураження сегмента V3 також можна здійснити ехолокацію і в цьому відділі хребетної артерії.

При виявленні ознак патології, потенційно загрозливою розвитком системних (інтракраніальних) гемодинамічних порушень, обов'язково досліджують допплерівські характеристики кровотоку в надблоковой (очної) артерії.

У сонних артеріях на екстракраніальних рівні можуть бути виявлені різні стадії патологічних процесів з повноцінним структурним аналізом внутріпросветной патології. Хребетні артерії через анатомічних особливостей розташування візуалізуються фрагментарно і доступні тільки моноплоскостному скануванню. Це обмежує можливості методу в діагностиці різних патологічних процесів. Зокрема, з високою вірогідністю в умовах низької якості візуалізації можна виявити тільки стенозирующе ураження зі звуженням просвіту судини більше 40-50% по діаметру, розташовані в зонах, доступних локації. Ехоструктурний аналіз внутріпросветних утворень в хребетної артерії зазвичай не виконують в зв'язку з вкрай обмеженими можливостями візуалізації стінок судин. Для визначення функціональних змін діаметрів судин проводять тестування навантаження. Не існує специфічних об'єктивних ультразвукових ознак екстравазальної компресії хребетної артерії в каналі поперечних відростків шийних хребців і в області краниовертебрального зчленування. Допплерівські критерії діагностики, які застосовуються для цих цілей в повсякденній практиці, мають непрямий характер і вимагають обов'язкового підтвердження методами, що дозволяють візуалізувати область екстравазального впливу (ангиографические методики в фоновому режимі або з проведенням функціональних навантажувальних проб).

Дослідження яремних вен (внутрішніх і зовнішніх), а також вен хребетного венозного сплетення виконують при підозрі на тромбоз цих судин. Діагностична цінність допплеровских показників кровотоку, отриманих в спектральному допплерівському режимі з просвітів вищеперелічених венозних колекторів, і значимість їх у визначенні патологічних змін церебральної венозної гемодинаміки у всіх інших випадках сумнівна, враховуючи варіабельність венозного відтоку з порожнини черепа при зміні положення тіла, а також мінливість будови самих вен, синхронізацію кровотоку в них з диханням і легку компрессіруемость присвятив.

Дослідження судинної системи головного мозку методом транскраніальної дуплексного сканування має ряд особливостей. З огляду на наявність на шляху ультразвукових променів перешкоди у вигляді кісток черепа, для збільшення проникаючої здатності використовують низьку частоту випромінювання (в середньому 2-2,5 МГц). При подібних частотах візуалізація судинної стінки і визначення стану присвятив інтракраніальних артерій і вен принципово неможливо. Отримана інформація має непрямий характер і базується на результатах аналізу колірних картограм потоків інтракраніальних артерій і вен, а також відповідних допплеровских спектрів. Тому при транскраніальної дуплексному скануванні, так само як при транскраніальної доплерографії, оцінка судинних змін і діагностика процесів, що не супроводжуються формуванням локальних (і системних) порушень гемодинаміки, неможлива. Через неоднаковою товщини кісток черепа, що обумовлює різну проникність їх для ультразвукового випромінювання, ехолокацію виконують в певних зонах, званих ультразвуковими «вікнами», які не відрізняються від таких при транскраніальної доплерографії. Обсяг і якість одержуваної при транскраніальної дуплексному скануванні інформації залежать від наявності та вираженості ультразвукових «вікон». Основні обмеження при цьому обумовлені значним зниженням якості ультразвукової візуалізації при зниженні акустичної «прозорості» кісток черепа.

При проведенні транскраниального дуплексного сканування обов'язковий протокол дослідження включає вивчення колірних картограм потоків, допплерівського спектра і його характеристик в середніх мозкових артеріях (сегментах Ml і М2), передніх мозкових артеріях (сегмент А1), задніх мозкових артеріях (сегментах Р1 і Р2), сифоні внутрішньої сонної артерії і її внутрішньомозкової порції, хребетних артеріях в сегменті V4, основної артерії і ряді венозних стовбурів (венах Розенталя, вені Галена, прямому синусі). Для визначення функціональної спроможності сполучних артерій виллизиева кола (у випадках гемодинамического рівноваги) проводять компресійні проби (короткочасна, протягом 3-5 с компресія просвіту загальної сонної артерії над гирлом). Подібна маніпуляція призводить до характерних змін кровотоку в сегменті А1 передньої мозкової артерії (при функціональної спроможності передньої сполучної артерії) і сегменті Р1 задньої мозкової артерії (при функціональної спроможності задньої сполучної артерії). Функціональна спроможність інших макроанастомозов (перікаллёзного, екстракраніальних) при відсутності ознак коллатералізаціей кровотоку в спокої не визначається. В даний час активно розробляють питання, пов'язані з використанням візуалізуючих ультразвукових методів в клініці ургентної ангіоневрології. Виходячи з можливостей дуплексного сканування, завдання дослідження при гострих порушеннях мозкового кровообігу ішемічного типу наступні.

• Визначення можливих причин розвитку ішемічного інсульту.
• Дослідження і оцінка фонових показників кровотоку в екстра-та інтракраніальних артеріях і венах і стану реактивності церебрального циркуляторного русла.
• Встановлення джерел колатерального перерозподілу потоків, їх спроможності та достатності.
• Моніторинг рівня кровотоку в одному або декількох судинах для підтвердження ефективності патогенетичної і симптоматичної терапії.

Дуплексне сканування дозволяє приблизно визначити можливі причини ішемічного інсульту.

При дослідженні екстракраніальних відділів брахіоцефальних артерій можна виявити диференційні ознаки, характерні для стенозуючого атеросклерозу, тромбозів, макроемболій, ангиопатий, васкулитов. При транскраніальної дуплексному скануванні можлива верифікація стіно-зірующіх / окклюзирующих поразок з визначенням ступеня їх вираженості без конкретизації морфологічних еквівалентів, а також виявлення специфічних феноменів, характерних для зриву ауторегуляції мозкового кровотоку, церебрального ангіоспазму і т.д. При виявленні стенозуючого атеросклеротичного ураження сонних артерій проводять аналіз ехоструктури атеросклеротичної бляшки і ступеня порушення прохідності просвіту кожного ураженого судини. Відповідно до існуючої класифікації атеросклеротичних бляшок по ехоструктура і ехогенності розрізняють гомогенні (низькою, помірною, підвищеноїехогенності) і гетерогенні (з переважанням гіпоехогенних і гіперехогенних компонентів, з наявністю акустичної тіні) бляшки. До ускладненим відносять атеросклеротичні бляшки з виразкою, крововиливом і атеротромбозом. Останні ураження відносять до категорії так званих нестабільних, вони найбільш небезпечні в плані розвитку церебральної емболії і тромбозу. При підозрі на емболіческого природу ішемічного інсульту перш за все необхідно звернути увагу на атеросклеротичні бляшки перерахованих вище типів. Ступінь звуження судини при цьому може не грати істотної ролі, оскільки ускладненими часто виявляються бляшки, що супроводжуються тільки локальними змінами гемодинаміки внаслідок незначної (до 40-50%) редукції просвіту артерії. При відсутності очевидних причин артеріо-артеріальної емболії, а в частині випадків і при їх наявності, необхідне проведення ехокардіографічного дослідження для виключення кардіоартеріального генезу порушення мозкового кровообігу.

Друга можлива причина розвитку гострої ішемії - оклюзія (або неокклюзірующего тромбоз) мозкових артерій на екстра-та / або інтракраніальних рівні. При тромбозах екстракраніальних відділів сонних і / або хребетних артерій визначають типову ультразвукову картину, що включає різні по ехогенності і протяжності внутріпросветние утворення, що призводять до перебудови локальної та системної гемодинаміки, які визначаються в спектральному допплерівському режимі. У частині випадків при аналізі ехогенності, геометрії, ступеня рухливості, поширеності внутрипросветного утворення вдається диференціювати первинний (пов'язаний з ураженням судинної стінки) пристінковий тромб від емболії. Додаткові аргументи на користь останнього - виявлення перешкоди атипового розташування (наприклад, біфуркація загальної сонної артерії при вільних отворах внутрішніх і зовнішніх сонних артерій), незмінені або малоізменённая судинна стінка в зоні розташування утворення, супутній спазм артерії. При локалізації стенозів і оклюзії в інтракраніальних артеріях визначають виражені зміни кровотоку у вигляді звуження (зникнення) колірної картограми потоку в зоні стенозу (оклюзії) артерії, зниження швидкісних показників кровотоку в поєднанні зі змінами спектральних характеристик кровотоку проксимальніше і (можливо) в області ураження. Паралельно з цим, як правило, вдається зареєструвати ознаки коллатералізаціей кровотоку по системі природних анастомозів (за умови їх наявності та спроможності).

Інакше виглядає Ехографіческая картина при неоокклюзірующіх тромбозах інтракраніальних артерій. Основною відмінністю в цьому випадку буде відсутність локального гемодинамічного перепаду в області перешкоди, ймовірно, внаслідок складної конфігурації стенотического каналу. Ця обставина часто стає джерелом діагностичних помилок при транскраніальної дуплексному скануванні і розбіжності з даними, що отримуються при проведенні ангіографії.

У гострому періоді ішемічного інсульту принципово важливим є вивчення показників мозкового кровотоку в спокої як в судинах, які живлять зони формується осередкового ураження речовини головного мозку, так і в інших доступних дослідженню басейнах. Розвиток ішемічного інсульту може бути наслідком зриву ауторегуляторние механізмів мозкового кровотоку, в інших випадках - супроводжується таким зривом. У зв'язку з цим у більшості хворих вдається зареєструвати патологічні зміни мозкового кровотоку в одному або декількох судинних басейнах. При зриві ауторегуляції у її нижньої межі (при критичному падінні внутрипросветного тиску) відзначають виражене зниження швидкісних показників кровотоку, а біля верхньої межі розвивається гіперперфузія, що супроводжується збільшенням швидкостей внутріпросветних потоків. Причинами гипоперфузии мозку частіше бувають стенозирующие / окклюзирующие ураження якої ситуації з різким падінням системного артеріального тиску. В основі гіперперфузії мозку зазвичай лежить патологічне підвищення системного артеріального тиску. У той же час при локальному зриві ауторегуляції в осіб з гіпертонічною хворобою (зазвичай в зонах суміжного кровопостачання) з формуванням лакунарних інфарктів фонові показники кровотоку в призводять магістральних артеріях можуть істотно не відрізнятися від середніх нормативних. При цьому проведення навантажувального тестування, спрямованого на активацію механізмів ауторегуляції, дозволяє зареєструвати локальні і / або генералізовані порушення цереброваскулярної реактивності. Не менш важливим є вивчення наявності, спроможності і ступеня функціональної активності системи природних анастомозів. Об'єктивізація адекватного компенсаторного перерозподілу кровотоку по ним при стенозуючих / окклюзирующих ураженнях брахіоцефальних судин - сприятливий прогностичний ознака. У випадках, коли в спокої коллатералізаціей кровотоку не спостерігають, для визначення потенційних її джерел необхідно використовувати компресійні проби. Проведення останніх вимагає дотримання обережності при поширеному атеросклеротичномуураженні сонних артерій.

При атеротромботическом і кардіоемболічним ішемічному інсульті можна проводити патогенетичне лікування - тромболітичну терапію. Дуплексне сканування дозволяє проводити моніторинг кровотік і визначати судинні реакції в зоні ураження як при системному, так і при селективному тромболізисі. Нормалізація потоку в ураженому посудині або збільшення швидкості кровотоку в його просвіті, зниження інтенсивності або зникнення коллатералізаціей - об'єктивні ознаки ефективності терапії. Відсутність позитивної динаміки ехографічною картини можна розцінювати як критерій її неефективності. Нерідко можливі невідповідності між успішністю реваскуляризації і клінічним ефектом.

Основне завдання візуалізуючих ультразвукових методів (так само, як УЗДГ і ТКДГ) при геморагічному інсульті - моніторинг показників артеріального і венозного кровотоку в інтракраніальних артеріях і венах для визначення наявності та ступеня вираженості церебрального вазоспазму і внутрішньочерепної гіпертензії. Ультразвукова діагностика церебрального ангіоспазму базується на реєстрації патологічного збільшення лінійних швидкісних показників кровотоку в спазмованих артеріях (пікової систолічної швидкості, усередненої за часом максимальної швидкості кровотоку) і результати визначення індексу Ліндегарда (співвідношення пікової систолічної швидкості в середній мозковій артерії до аналогічного показника у внутрішній сонній артерії) . В якості додаткового ознаки ангіоспазму можна використовувати зміна реакції на метаболічні функціональні навантажувальні тести. При проведенні моніторингу допплеровских показників церебрального кровотоку можлива своєчасна адекватна медикаментозна корекція вазоспастических реакцій.

Різні види порушень мозкового кровообігу, а також інші патологічні стани можуть бути причиною критичних порушень церебральної перфузії з подальшим розвитком смерті мозку. Дуплексне сканування - один з базових методів, що дають цінну інформацію при цьому стані. Підстава для висновку про наявність ознак припинення церебрального кровообігу - результати оцінки лінійних і об'ємних показників кровотоку в екстракраніальних відділах брахіоцефальних артерій, а також лінійних показників кровотоку в інтракраніальних судинах. В екстракраніальних відділах внутрішніх сонних артерій і хребетних артеріях можуть бути виявлені ознаки реверберації кровотоку. Величина полушарного мозкового кровотоку виявляється нижче критичних величин, що складають 15-20 мл / 100 г / хв. При транскраніальної дуплексному скануванні ознаки артеріального кровотоку в інтракраніальних артеріях відсутні.

При хронічних порушеннях церебральної циркуляції різного генезу (атеросклеротичного, обумовленого гіпертонічної, діабетичної ангіопатіями, віковою інволюцією, васкулитами, важкими захворюваннями серця, що супроводжуються недостатністю кровообігу і т.д.) при дуплексному скануванні екстракраніальних відділів брахіоцефальних артерій можуть бути виявлені ознаки різних патологічних процесів, які не завжди мають пряме відношення до розвитку порушень мозкового кровотоку. На відміну від гострої мозкової катастрофи, при хронічних порушеннях мозкового кровообігу на тлі атеросклеротичного ураження гілок дуги аорти більш важливе значення мають ступінь стенозу брахіоцефальних артерій і поширеність процесу, з огляду на роль цих факторів в генезі хронічної церебральної ішемії і обмеження можливостей адекватної колатеральної компенсації.

Дуплексне сканування, як і будь-яка інша ультразвукова методика, операторозавісімо і до певної міри суб'єктивно. Успішність використання комплексу візуалізуючих ультразвукових методів в клінічній неврології крім досвіду і навичок оператора багато в чому залежить і від технічних характеристик використовуваного обладнання. У зв'язку з цим у всіх спірних діагностичних випадках, а також при плануванні оперативного лікування на судинах мозку референтним методом по відношенню до ультразвукового служить рентгено-контрастна ангіографія і її різновиди, визнані «золотим стандартом» в ангіології.

УЗД виступає відмінною альтернативою дорогого МРТ або КТ дослідження. Діагностика не вимагає спеціальної підготовки і дозволена до проведення пацієнтам будь-якого віку, як вагітним, так і новонародженим. Тривалість процедури 20-25 хвилин, вона безболісна і безпечна для організму.

Київ:

• Медичний «Андроцентр» - проспект Голосіївський (40-річчя Жовтня), 59Б, лікарня №10, адміністративний корпус, 2-й поверх, тел. [phone].
• Лікувально-діагностичний центр «Меддіагностика» - провулок Будівельників, 4, тел. [phone].
• Медичний центр «Євроклініка» - вул. Мельникова, 16, тел. [phone].
• Мережа медичних клінік «Viva» - вул. Лаврухіна, 6, тел. [phone].
• Діагностичний і Консультативно-Лікувальний Центр «Кардіомед» - вул. Народного Ополчення, 7, тел. [phone].

Діагностика голови в Москві:

• Мережа поліклінік для дітей та дорослих «Сімейний лікар» - вул. Барикадна, 19, тел. [phone].
• Медичний центр «Сіті Клінік» - вул. Академіка Капіци, 34/121, 7 тел. [phone].
• Національний медико-діагностичний центр - вул. Скотопрогону, 31.
• Медичний центр «Медісан» - вул. Маросейка, 10/1.
• Медичний центр «Доступне Здоров'я» - вул. Зеленодольська, 41/1.

Санкт-Петербург:

• Багатопрофільна клініка «Профі Медика» - проспект Богатирський, 64, тел. [phone].
• Клініка «Андромеда» - вул. Звенигородська, 12, тел. [phone].
• УЗД «21 століття» - вул. Вільхова, 6/289, тел. [phone].
• Медичний центр «Довголіття» - провулок Селянський, 4, тел. [phone].
• ЦМРТ професора В.А. Фокіна - вул. Івана Черних, 29.