Дисфункціональні маткові кровотечі: причини і патогенез

Причини порушень менструального циклу (правильного циклічного функціонування репродуктивної системи) можуть бути дуже різними, іноді поєднуються між собою. Місце додатки шкідливого впливу може розташовуватися на будь-якому рівні регуляції менструального циклу, але зазвичай, завдяки тісному взаємозв'язку всіх ланок репродуктивної системи, в патологічний процес втягується вся ланцюг. Нерідко один і той же причинний фактор призводить до порушення функції декількох рівнів нейроендокринної системи.

Серед етіологічних факторів, що викликають порушення менструального циклу за типом дисфункціональних маткових кровотеч, велике місце займають гострі і хронічні інфекції, інтоксикації, професійні шкідливості, авітамінози, стресові ситуації, фізичні та розумові перевтоми, важкі соматичні захворювання, розлади функції периферичних ендокринних залоз (щитовидної, надниркових залоз ), запальні ураження статевого апарату і ін. Нерідко порушення менструального циклу у молодих жінок пов'язані з неповноцінним остю статевих залоз і нестійкістю центральних ланок репродуктивної системи внаслідок несприятливих впливів в антенатальному періоді їх існування.

Патогенез дисфункціональних маткових кровотеч складний і багатогранний. Найбільш вразливим моментом в непростому механізмі функціонування нейроендокринної системи, яка регулює менструальний цикл, є овуляція. Тому в більшості випадків маткові кровотечі відбуваються на тлі ановуляцін. У ряду хворих домінантний фолікул досягає достатнього ступеня зрілості, проте, не овуліруя, продовжує існувати (персистує) і у великій кількості продукує естрогени. Гіперестрогенія призводить до гіперплазії ендометрія. В іншої категорії хворих кілька фолікулів розвиваються, але, не досягаючи зрілості, піддаються атрезії; на зміну їм ростуть нові фолікули, знову піддаються атрезії. Тривале хвилеподібний дію помірної кількості естрогенів також призводить до проліферації або гіперплазії ендометрія. Дисфункціональні маткові кровотечі в обох випадках ановуляции можна пояснити дією двох механізмів: «скасуванням» естрогенів або «естрогенним проривом».

У ряду хворих дисфункціональні маткові кровотечі спостерігаються на тлі збереженої овуляції. Кровотеча може виникати в середині менструального циклу внаслідок відторгнення ендометрія через короткочасного зниження продукції естрогенів. Невеликі виділення крові перед менструацією можуть свідчити про недостатньо функціонує жовтому тілі, а тривале менструальна кровотеча про неповноцінному фолликуле. Тривале існування (персистенція) жовтого тіла, яка продукує в достатніх кількостях прогестерон і естрогени, тимчасово затримує відторгнення ендометрія, а потім призводить до кровотечі "прориву".

На підставі особливостей патогенезу дисфункціональні маткові кровотечі класифікуються наступним чином (таблиця)

Класифікація дисфункціональних маткових кровотеч

Характер кровотеч	Овуляторні кровотечі	Ановуляторні кровотечі
Циклічні Ациклічні	Недостатність фолікула Недостатність жовтого тіла Міжменструальні Персистенція жовтого тіла	Короткочасна ритмічна персистенція фолікула Персистенція фолікула Атрезії фолікулів

Ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі. Ановуляторні менструальні цикли характеризуються триваючої виробленням 17бета-естрадіолу без формування жовтого тіла і утворення прогестерону. Надлишкова проліферація ендометрія в результаті триваючого впливу естрогенів в кінцевому рахунку випереджає ріст кровоносних судин, що призводить до непрогнозованого і нециклічних відторгнення ендометрія.

Цикл при цьому однофазний, без утворення функціонально активного жовтого тіла, або циклічність відсутня.

У період статевого дозрівання, лактації та пременопаузи часто виникають ановуляторні цикли можуть не супроводжуватися патологічними кровотечами і не вимагають патогенетичної терапії.

Залежно від рівня продукуються яєчниками естрогенів розрізняють ановуляторні цикли:

1. З недостатнім дозріванням фолікула, в подальшому піддається зворотному розвитку (атрезії). Для нього характерний подовжений цикл з подальшим незначними тривалим кровотечею; часто зустрічається в ювенільному віці.
2. Тривала персистенція фолікула (геморагічна метропатія Шредера). Дозрілий фолікул НЕ овулирует, продовжуючи виробляти естрогени в підвищеній кількості, жовте тіло не утворюється.

Захворювання характеризується часто рясними, тривалими кровотечами до трьох місяців, яким можуть передувати затримки місячних до 2-3 міс. Зустрічається частіше у жінок після 30 років з супутніми гіперпластичними процесами органів-мішеней статевої системи або в ранній пременопаузі. Супроводжується анемією, гіпотонією, порушеннями функції нервової та серцево-судинної систем.

Овуляторні дисфункціональні маткові кровотечі. Мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів в середині менструального циклу, що виникають після підйому концентрації лютеїнізуючого гормону, зазвичай є фізіологічними. Поліменорея найчастіше виникає через укорочення фолікулярної фази менструального циклу. З іншого боку, поліменорея може бути обумовлена подовженням лютеїнової фази при персистуванні жовтого тіла.

Овуляторні кровотечі характеризуються збереженням двухфазности циклу, проте з порушенням ритмічної продукції яєчникових гормонів за типом:

• Скорочення фолликулиновой фази. Виникають чаші в період статевого дозрівання і клімактеричний період. У репродуктивний період причиною їх можуть бути запальні захворювання, вторинні ендокринні порушення, вегетоневроз. При цьому інтервал між місячними скорочується до 2-3 тижнів., Місячні проходять по типу гиперполименореи.

При дослідженні ТФД яєчників підйом ректальної температури вище 37 ° С починається з 8-10-го дня циклу, цитологічні мазки вказують на скорочення 1-ї фази, гістологічне дослідження ендометрію дає картину секреторних перетворень його типу недостатності 2-ої фази.

Лікування в першу чергу направлено на ліквідацію основного заболеваніяю Симптоматичне лікування - кровоспинна (вікасол, дицинон, сінтоцінон, препарати кальцію, рутин, аскорбінова кислота). При рясних кровотечах - оральні контрацептиви (нон-овлон, овидон) по контрацептивної (або спочатку гемостатической - до 3-5 таблеток на добу) схемою - 2-3 циклу.

• Скорочення лютеїнової фази частіше характеризується появою зазвичай невеликих кров'яних виділень до і після місячних.

За ТФД яєчників підйом ректальної температури після овуляції відзначається тільки на протязі 2-7 днів; цитологічних та гістологічних виявляється недостатність секреторних перетворень ендометрія.

Лікування полягає в призначенні препаратів жовтого тіла - гестагенів (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норетистерон, норколут).

• Подовження лютеїнової фази (персистенція жовтого тіла). Зустрічається при порушенні функції гіпофіза, нерідко пов'язане з гіперпролактинемією. Клінічно може виражатися в невеликої затримки менструації з подальшою гіперполіменорея (мено, менометроррагія).

ТФД: подовження підйому ректальної температури після овуляції до 14 і більше днів; гістологічне дослідження зіскрібка з матки - недостатнє секреторное перетворення ендометрію, зішкріб частіше помірний.

Дисфункціональні маткові кровотечі при системних захворюваннях. Патологія менструального циклу може бути першим проявом таких захворювань, як гіпертиреоз і гіпотиреоз. Захворювання крові (хвороба фон Віллебранда) часто виявляються профузним маточним кровотечею в підлітковому віці. Важкі ураження різних органів (ниркова або печінкова недостатність) можуть іноді супроводжуватися вираженими нерегулярними кровотечами.

Ятрогенні дисфункціональні маткові кровотечі. Пероральні контрацептивні препарати (ПКП) часто викликають нерегулярні кровотечеттія протягом перших 3 міс застосування, якщо доза неадекватна, або якщо жінка курить. Також нерегулярні кровотечі часто викликають контрацептиви тривалої дії, що містять тільки прогестини (Депо-Провера), левоноргестрел (Норнлант). У деяких випадках дисфункціональні маткові кровотечі може бути обумовлено прийомом фітопрепаратів, що впливають на ендометрій.

Кожен період життя жінки накладає свій відбиток на перебіг дисфункціональних маткових кровотеч, вимагає особливого підходу до проведення діагностичних заходів та терапії. Тому в клінічній практиці прийнято виділяти:

1. дисфункціональні маткові кровотечі періоду статевого дозрівання (ювенільні кровотечі) у дівчат до 18 років;
2. дисфункціональні маткові кровотечі репродуктивного періоду;
3. дисфункціональні маткові кровотечі пременопаузального періоду (клімактеричні кровотечі) у жінок старше 40 років.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]