Дисфункціональні маткові кровотечі - Причини та патогенез

Причини порушень менструального циклу (правильного циклічного функціонування репродуктивної системи) можуть бути досить різноманітними, іноді поєднуючись між собою. Місце застосування шкідливого впливу може розташовуватися на будь-якому рівні регуляції менструального циклу, але зазвичай, через тісний взаємозв'язок усіх ланок репродуктивної системи, у патологічний процес залучений весь ланцюг. Часто один і той самий причинний фактор призводить до порушення функції кількох рівнів нейроендокринної системи.

Серед етіологічних факторів, що спричиняють такі порушення менструального циклу, як дисфункціональні маткові кровотечі, велике місце займають гострі та хронічні інфекції, інтоксикації, професійні шкідливості, дефіцит вітамінів, стресові ситуації, фізичне та психічне виснаження, важкі соматичні захворювання, порушення функції периферичних ендокринних залоз (щитовидної, надниркових), запальні ураження репродуктивної системи тощо. Порушення менструального циклу у молодих жінок часто пов'язані з неповноцінністю статевих залоз та нестабільністю центральних ланок репродуктивної системи через несприятливий вплив у антенатальний період їх існування.

Патогенез дисфункціональних маткових кровотеч є складним і багатогранним. Найбільш вразливим моментом у складному механізмі нейроендокринної системи, що регулює менструальний цикл, є овуляція. Тому в більшості випадків маткові кровотечі виникають на тлі ановуляції. У деяких пацієнток домінантний фолікул досягає достатнього ступеня зрілості, але, не овулюючи, продовжує існувати (персистує) та виробляє естрогени у великих кількостях. Гіперестрогенія призводить до гіперплазії ендометрія. В іншої категорії пацієнток розвивається кілька фолікулів, але, не досягнувши зрілості, вони зазнають атрезії; на їх місце виростають нові фолікули, знову зазнаючи атрезії. Тривала хвилеподібна дія помірної кількості естрогенів також призводить до проліферації або гіперплазії ендометрія. Дисфункціональні маткові кровотечі в обох випадках ановуляції можна пояснити двома механізмами: відмовою естрогенів або проривом естрогенів.

У деяких пацієнток спостерігаються дисфункціональні маткові кровотечі на тлі збереженої овуляції. Кровотеча може виникати в середині менструального циклу через відторгнення ендометрію внаслідок короткочасного зниження вироблення естрогенів. Невеликі кров'янисті виділення перед менструацією можуть свідчити про недостатньо функціонуюче жовте тіло, а тривалі менструальні кровотечі – про дефектний фолікул. Тривале існування (персистенція) жовтого тіла, яке виробляє прогестерон та естроген у достатній кількості, тимчасово затримує відторгнення ендометрію, а потім призводить до проривної кровотечі.

Виходячи з особливостей патогенезу, дисфункціональні маткові кровотечі класифікуються наступним чином (таблиця)

Класифікація дисфункціональних маткових кровотеч

Характер кровотечі	Овуляторна кровотеча	Ановуляторна кровотеча
Циклічний Ациклічний	Фолікулярна недостатність Недостатність жовтого тіла Міжменструальний Персистенція жовтого тіла	Короткочасна ритмічна персистенція фолікула Персистенція фолікулів Фолікулярна атрезія

Ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі. Ановуляторні менструальні цикли характеризуються постійним виробленням 17β-естрадіолу без утворення жовтого тіла та прогестерону. Надмірна проліферація ендометрію в результаті тривалого впливу естрогенів зрештою випереджає ріст кровоносних судин, що призводить до непередбачуваного та нециклічного відторгнення ендометрію.

Цикл однофазний, без формування функціонально активного жовтого тіла, або циклічність відсутня.

У період статевого дозрівання, лактації та пременопаузи часто виникають ановуляторні цикли можуть не супроводжуватися патологічними кровотечами та не потребувати патогенетичної терапії.

Залежно від рівня естрогенів, що виробляються яєчниками, розрізняють ановуляторні цикли:

1. При недостатньому дозріванні фолікула, який згодом зазнає зворотного розвитку (атрезії). Характеризується подовженим циклом, що супроводжується мізерними, тривалими кровотечами; часто зустрічається у неповнолітніх.
2. Тривала персистенція фолікула (геморагічна метропатія Шредера). Зрілий фолікул не овулює, продовжуючи виробляти естрогени у підвищеній кількості, жовте тіло не формується.

Захворювання часто характеризується рясними, тривалими кровотечами тривалістю до трьох місяців, яким можуть передувати затримки менструації до 2-3 місяців. Частіше зустрічається у жінок старше 30 років із супутніми гіперпластичними процесами органів-мішеней репродуктивної системи або на ранній стадії пременопаузи. Супроводжується анемією, гіпотензією та порушенням функції нервової та серцево-судинної систем.

Овуляторна дисфункціональна маткова кровотеча. Мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів в середині менструального циклу, що виникають після підвищення концентрації лютеїнізуючого гормону, зазвичай є фізіологічними. Поліменорея найчастіше виникає через скорочення фолікулярної фази менструального циклу. З іншого боку, поліменорея може бути спричинена подовженням лютеїнової фази при персистенції жовтого тіла.

Овуляторна кровотеча характеризується збереженням двофазного циклу, але з порушенням ритмічної вироблення гормонів яєчників типу:

• Скорочення фолікулярної фази. Частіше трапляється в період статевого дозрівання та менопаузи. У репродуктивний період можуть бути спричинені запальними захворюваннями, вторинними ендокринними розладами та вегетативними неврозами. У цьому випадку інтервал між менструаціями скорочується до 2-3 тижнів, а менструації протікають у вигляді гіперполіменореї.

При дослідженні ТФД яєчників підвищення ректальної температури вище 37° С починається на 8-10-й день циклу, цитологічні мазки свідчать про скорочення 1-ї фази, гістологічне дослідження ендометрію дає картину секреторних трансформацій його типу недостатності 2-ї фази.

Лікування в першу чергу спрямоване на усунення основного захворювання. Симптоматичне лікування – гемостатичне (Вікасол, Дицинон, Синтоцинон, препарати кальцію, рутин, аскорбінова кислота). При сильній кровотечі – пероральні контрацептиви (Нон-Овлон, Овідон) за контрацептивною (або спочатку гемостатичною – до 3-5 таблеток на день) схемою – 2-3 цикли.

• Скорочення лютеїнової фази часто характеризується появою зазвичай невеликих кров'янистих виділень до та після менструації.

За даними ТФД яєчників, підвищення ректальної температури після овуляції відзначається лише протягом 2-7 днів; цитологічно та гістологічно виявляється недостатність секреторних перетворень ендометрію.

Лікування полягає у призначенні препаратів жовтого тіла – гестагенів (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норетистерон, норколут).

• Подовження лютеїнової фази (персистенція жовтого тіла). Виникає при порушенні функції гіпофіза, часто пов'язане з гіперпролактинемією. Клінічно це може проявлятися як незначна затримка менструації з подальшою гіперполіменореєю (мено-, менометрорагія).

ТФД: подовження підвищення ректальної температури після овуляції до 14 днів і більше; гістологічне дослідження зішкрібка з матки – недостатня секреторна трансформація ендометрію, зішкрібок часто помірний.

Дисфункціональні маткові кровотечі при системних захворюваннях. Патологія менструального циклу може бути першим проявом таких захворювань, як гіпертиреоз та гіпотиреоз. Захворювання крові (хвороба фон Віллебранда) часто проявляються рясними матковими кровотечами в підлітковому віці. Важкі ураження різних органів (ниркова або печінкова недостатність) іноді можуть супроводжуватися сильними нерегулярними кровотечами.

Ятрогенна дисфункціональна маткова кровотеча. Оральні контрацептиви (ОКП) часто викликають нерегулярні кровотечі протягом перших 3 місяців використання, якщо доза недостатня або якщо жінка курить. Нерегулярні кровотечі також часто викликані контрацептивами тривалої дії, що містять лише прогестини (Депо-Провера), левоноргестрел (Норнлант). У деяких випадках дисфункціональна маткова кровотеча може бути викликана прийомом рослинних засобів, що впливають на ендометрій.

Кожен період життя жінки залишає свій відбиток на перебігу дисфункціональних маткових кровотеч, вимагаючи особливого підходу до діагностичних заходів та терапії. Тому в клінічній практиці прийнято розрізняти:

1. дисфункціональні маткові кровотечі в період статевого дозрівання (ювенільні кровотечі) у дівчат віком до 18 років;
2. дисфункціональні маткові кровотечі в репродуктивний період;
3. дисфункціональні маткові кровотечі в пременопаузальний період (клімактеричні кровотечі) у жінок старше 40 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]