Дисфункціональні маткові кровотечі у жінок

Дисфункціональна маткова кровотеча (ДМК, аномальна маткова кровотеча) – це регуляторна кровотеча, спричинена порушенням функції однієї з ланок нейрогуморальної регуляції менструальної функції. Це патологічна кровотеча зі статевих шляхів, не пов'язана з органічними ураженнями органів, що беруть участь у менструальному циклі. Необхідно звернути увагу на відносний характер цього визначення, на певну його умовність. По-перше, цілком можна думати, що органічні причини маткової кровотечі неможливо виявити існуючими методами діагностики, а по-друге, ураження ендометрія, що спостерігаються при ДМК, не можна вважати нічим іншим, як органічними.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епідеміологія

Найчастіше це трапляється у жінок старше 45 років (>50% випадків) та у підлітків (20% випадків).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини дисфункціональних маткових кровотеч

Дисфункціональна маткова кровотеча – це найзагальніший термін для позначення аномальної маткової кровотечі.

Основною причиною є підвищене вироблення естрогенів та знижене вироблення прогестерону. Підвищене вироблення естрогенів може призвести до гіперплазії ендометрію. У цьому випадку ендометрій відторгається нерівномірно, що призводить до рясних або тривалих кровотеч. Гіперплазія ендометрію, особливо атипова аденоматозна гіперплазія, сприяє розвитку раку ендометрію.

У більшості жінок дисфункціональна маткова кровотеча має ановуляторний характер. Ановуляція зазвичай є вторинною, наприклад, при синдромі полікістозних яєчників, або ідіопатичною; гіпотиреоз іноді може спричиняти ановуляцію. У деяких жінок дисфункціональна маткова кровотеча може бути ановуляторною, незважаючи на нормальний рівень гонадотропіну; причини такої кровотечі є ідіопатичними. Близько 20% жінок з ендометріозом мають дисфункціональну маткову кровотечу невідомого походження.

[ 10 ]

Симптоми дисфункціональних маткових кровотеч

Кровотеча може виникати частіше, ніж типова менструація (менше 21 дня - поліменорея). Подовження самої менструації або збільшення крововтрати (>7 днів або >80 мл) називається менорагією або гіперменореєю, виникнення частих, нерегулярних кровотеч між менструаціями - метрорагією.

Дисфункціональні маткові кровотечі, залежно від часу виникнення, поділяються на ювенільні, репродуктивного періоду та клімактеричні. Дисфункціональні маткові кровотечі можуть бути овуляторними та ановуляторними.

Овуляторна кровотеча характеризується збереженням двофазного циклу, але з порушенням ритмічної вироблення гормонів яєчників типу:

• Скорочення фолікулярної фази. Частіше трапляється в період статевого дозрівання та менопаузи. У репродуктивний період можуть бути спричинені запальними захворюваннями, вторинними ендокринними розладами та вегетативними неврозами. У цьому випадку інтервал між менструаціями скорочується до 2-3 тижнів, а менструації протікають у вигляді гіперполіменореї.

При дослідженні ВПЯ яєчників підвищення ректальної температури (РТ) вище 37°C починається на 8-10-й день циклу, цитологічні мазки свідчать про скорочення 1-ї фази, гістологічне дослідження ендометрію дає картину секреторних трансформацій його типу недостатності 2-ї фази.

Терапія в першу чергу спрямована на усунення основного захворювання. Симптоматичне лікування – гемостатичне (вікасол, дицинон, синтоцинон, препарати кальцію, рутин, аскорбінова кислота). При сильній кровотечі – пероральні контрацептиви (неовлон, овідон) за контрацептивною (або спочатку гемостатичною – до 3-5 таблеток на день) схемою – 2-3 цикли.

• Скорочення лютеїнової фази часто характеризується появою зазвичай невеликих кров'янистих виділень до та після менструації.

За даними ТФД яєчників, підвищення ректальної температури після овуляції відзначається лише протягом 2-7 днів; цитологічно та гістологічно виявляється недостатність секреторних перетворень ендометрію.

Лікування полягає у призначенні препаратів жовтого тіла – гестагенів (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норетистерон, норколут).

• Подовження лютеїнової фази (персистенція жовтого тіла). Виникає при порушенні функції гіпофіза, часто пов'язане з гіперпролактинемією. Клінічно це може проявлятися як незначна затримка менструації з подальшою гіперполіменореєю (мено-, менометрорагія).

ТФД: подовження підвищення ректальної температури після овуляції до 14 днів і більше; гістологічне дослідження зішкрібка з матки – недостатня секреторна трансформація ендометрію, зішкрібок часто помірний.

Лікування починається з вишкрібання слизової оболонки матки, що зупиняє кровотечу (переривання поточного циклу). Потім – патогенетична терапія агоністами дофаміну (парлодел), гестагенами або пероральними контрацептивами.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ановуляторна кровотеча

Ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі, що характеризуються відсутністю овуляції, зустрічаються частіше. Цикл однофазний, без формування функціонально активного жовтого тіла, або циклічність відсутня.

У період статевого дозрівання, лактації та пременопаузи часто виникають ановуляторні цикли можуть не супроводжуватися патологічними кровотечами та не потребувати патогенетичної терапії.

Залежно від рівня естрогенів, що виробляються яєчниками, розрізняють ановуляторні цикли:

1. При недостатньому дозріванні фолікула, який згодом зазнає зворотного розвитку (атрезії). Характеризується подовженим циклом, що супроводжується мізерними, тривалими кровотечами; часто зустрічається у неповнолітніх.
2. Тривала персистенція фолікула (геморагічна метропатія Шредера). Зрілий фолікул не овулює, продовжуючи виробляти естрогени у підвищеній кількості, жовте тіло не формується.

Захворювання часто характеризується рясними, тривалими кровотечами тривалістю до трьох місяців, яким можуть передувати затримки менструації до 2-3 місяців. Частіше зустрічається у жінок старше 30 років із супутніми гіперпластичними процесами органів-мішеней репродуктивної системи або на ранній стадії пременопаузи. Супроводжується анемією, гіпотензією та порушенням функції нервової та серцево-судинної систем.

Диференціальна діагностика: променева терапія – однофазна, кольпоцитологія – знижений або підвищений естрогенний вплив, рівень Е2 у сироватці крові _– різноспрямований, прогестерон – різко знижений. УЗД – лінійний або різко потовщений (більше 10 мм) неоднорідний ендометрій. Гістологічне дослідження виявляє відповідність ендометрію настанню фолікулярної фази циклу або його виражену проліферацію без секреторних трансформацій. Ступінь проліферації ендометрію варіює від залозистої гіперплазії та поліпів ендометрію до атипової гіперплазії (структурної або клітинної). Тяжка клітинна атипія розглядається як преінвазивний рак ендометрію (клінічна стадія 0). Усі пацієнтки з дисфункціональними матковими кровотечами у репродуктивному віці страждають на безпліддя.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика дисфункціональних маткових кровотеч

Діагноз дисфункціональної маткової кровотечі є діагнозом виключення і може розглядатися у пацієнток з нез'ясованою вагінальною кровотечею. Дисфункціональну маткову кровотечу слід диференціювати від розладів, що спричиняють таку кровотечу: вагітність або розлади, пов'язані з вагітністю (наприклад, позаматкова вагітність, мимовільний аборт), анатомо-гінекологічні розлади (наприклад, фіброміома, рак, поліпи), сторонні тіла у піхві, запальні процеси (наприклад, цервіцит) або розлади системи гемостазу. Якщо у пацієнток є овуляторна кровотеча, слід виключити анатомічні зміни.

Анамнез та фізикальне обстеження зосереджені на виявленні ознак запалення та пухлини. Для жінок репродуктивного віку необхідний тест на вагітність. За наявності рясних кровотеч визначається гематокрит та гемоглобін. Також досліджується рівень ТГГ. Для виявлення анатомічних змін проводиться трансвагінальне ультразвукове дослідження. Для визначення ановуляторної або овуляторної кровотечі визначається рівень прогестерону в сироватці крові; якщо рівень прогестерону становить 3 нг/мл або більше (9,75 нмоль/л) протягом лютеїнової фази, кровотеча вважається овуляторною. Для виключення гіперплазії або раку ендометрію необхідно провести біопсію ендометрію у жінок старше 35 років, у разі ожиріння, у разі синдрому полікістозних яєчників, за наявності овуляторних кровотеч, нерегулярних менструацій, що свідчать про наявність хронічних ановуляторних кровотеч, при товщині ендометрію більше 4 мм, при сумнівних даних ультразвукового дослідження. У жінок без вищезазначених ситуацій з товщиною ендометрію менше 4 мм, включаючи пацієнток з нерегулярним менструальним циклом, що мають скорочений період ановуляції, подальше обстеження не потрібне. У пацієнток з атиповою аденоматозною гіперплазією необхідно провести гістероскопію та роздільне діагностичне вискоблювання.

Тести, що використовуються для виключення причини ановуляторної кровотечі:

• Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ).
• Загальний аналіз крові.
• Мазок Папаніколау.
• Обстеження ендометрію.
• Функціональні проби щитовидної залози та пролактину.
• Проби функції печінки.
• Коагулограма.
• Інші гормональні дослідження.
• Гістологічні дослідження.
• У пацієнток з ожирінням та при підозрі на рак яєчників або матки, фіброміому матки проводиться УЗД органів малого тазу.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лікування дисфункціональних маткових кровотеч

За наявності ановуляторних дисфункціональних маткових кровотеч найефективніше використання пероральних контрацептивів. При сильних кровотечах пероральні контрацептиви можна призначити за такою схемою: 1 таблетка 4 рази на день протягом 3 днів; потім 1 таблетка 3 рази на день протягом 3 днів; потім 1 таблетка 2 рази на день протягом 3 днів; потім 1 таблетка 1 раз на день. При дуже сильних кровотечах можна призначити естрогени по 25 мг внутрішньовенно кожні 6-12 годин до зменшення кровотечі. Після зменшення кровотечі слід призначити комбінацію естроген-прогестинових пероральних контрацептивів протягом 3 місяців для запобігання рецидиву.

Якщо у пацієнток є протипоказання до застосування естрогенів або якщо нормальна менструація не відновлюється після 3 місяців терапії пероральними контрацептивами, а вагітність небажана, призначається прогестин (наприклад, медроксипрогестерон 510 мг один раз на день перорально протягом 10-14 днів щомісяця). Якщо пацієнтка бажає завагітніти, а кровотеча не є сильною, для стимуляції овуляції призначається кломіфен 50 мг перорально з 5-го по 9-й день менструального циклу.

Якщо дисфункціональна маткова кровотеча не реагує на гормональну терапію, необхідна гістероскопія з окремим діагностичним вишкрібанням. Може бути проведена гістеректомія або абляція ендометрію.

Абляція ендометрію є альтернативою для пацієнток, які бажають уникнути гістеректомії або не є кандидатками на серйозне хірургічне втручання.

За наявності атипової аденоматозної гіперплазії ендометрію медроксипрогестерону ацетат призначають по 20-40 мг перорально один раз на день протягом 36 місяців. Якщо повторна внутрішньоматкова біопсія виявляє покращення стану ендометрію при гіперплазії, призначають циклічний медроксипрогестерону ацетат (5-10 мг перорально один раз на день протягом 10-14 днів кожного місяця). Якщо вагітність бажана, можна призначити кломіфену цитрат. Якщо біопсія не виявляє ефекту від лікування гіперплазії або відзначається прогресування атипової гіперплазії, слід провести гістеректомію. При доброякісній кістозній або аденоматозній гіперплазії ендометрію слід призначити циклічний медроксипрогестерону ацетат; біопсію повторюють приблизно через 3 місяці.