Дисфункціональні маткові кровотечі у жінок

Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК, аномальні маткові кровотечі) - регуляторні кровотечі, обумовлені порушенням функції одного з ланок нейрогуморальної регуляції менструальної функції. Це патологічний кровотеча з статевих шляхів, не пов'язане з органічними ураженнями органів, які беруть участь в менструальному циклі. Слід звернути увагу на відносний характер даного визначення, на деяку умовність його. По-перше, цілком допустима думка, що органічні причини маткових кровотеч не вдається виявити існуючими методами діагностики, а по-друге, ураження ендометрія, що спостерігаються при ДМК, не можна не визнати органічними.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епідеміологія

Зустрічається найчастіше у жінок старше 45 років (> 50% випадків) і у підлітків (20% випадків).

[7], [8], [9]

Причини дисфункціональних маткових кровотеч

Дисфункциональное маткова кровотеча - найбільш загальне позначення патологічних маткових кровотеч.

Основна причина - підвищена продукція естрогенів і зниження вироблення прогестерону. Підвищене вироблення естрогену може призводити до гіперплазії ендометрія. В цьому випадку ендометрій відторгається нерівномірно, що призводить або до профузним, або до тривалих кровотеч. Ендометріальних гіперплазія, особливо атипова аденоматозний гіперплазія, призводить до розвитку раку ендометрія.

У більшості жінок дисфункціональні маткові кровотечі є ановуляторними. Ановуляція зазвичай вторинна, наприклад при синдромі полікістозних яєчників, або має ідіопатичне походження; іноді причиною ановуляції може бути гіпотиреоз. У деяких жінок дисфункціональні маткові кровотечі можуть бути ановуляторними незважаючи на нормальні рівні гонадотропіну; причини таких кровотеч - ідіопатичні. Приблизно у 20% жінок з ендометріозом спостерігаються дисфункціональні маткові кровотечі невідомого походження.

[10]

Симптоми дисфункціональних маткових кровотеч

Кровотеча може наступати частіше, ніж типова менструація (менш ніж через 21 день - поліменорея). Подовження самої менструації або посилення крововтрати (> 7 днів або> 80 мл) називається менорагією або гіперменорея, поява частих, нерегулярних кровотеч в проміжку між менструаціями - метрорагія.

Дисфункціональні маткові кровотечі в залежності від часу виникнення підрозділяються на ювенільні, репродуктивного періоду і клімактеричні. Дисфункціональні маткові кровотечі можуть бути овуляторньші і ановуляторними.

Овуляторні кровотечі характеризуються збереженням двухфазности циклу, проте з порушенням ритмічної продукції яєчникових гормонів за типом:

• Скорочення фоллікуліновоі фази. Виникають чаші в період статевого дозрівання і клімактеричний період. У репродуктивний період причиною їх можуть бути запальні захворювання, вторинні ендокринні порушення, вегетоневроз. При цьому інтервал междумесячнимі скорочується до 2-3 тижнів., Місячні проходять по тіпугіперполіменореі.

При дослідженні ТФД яєчників підйом ректальної температури (РТ) вище 37 ° С починається з 8-10-го дня циклу, цитологічні мазки вказують на скорочення 1-ї фази, гістологічне дослідження ендометрію дає картину секреторних перетворень його типу недостатності 2-ої фази.

Терапія в першу чергу спрямована на ліквідацію основного захворювання. Симптоматичне лікування - кровоспинна (вікасол, дицинон, сінтоцінон, препарати кальцію, рутин, аскорбінова кислота). При рясних кровотечах - оральні контрацептиви (нон-овлон, овидон) по контрацептивної (або спочатку гемостатической - до 3-5 таблеток на добу) схемою - 2-3 циклу.

• Скорочення лютеїнової фази частіше характеризується появою зазвичай невеликих кров'яних виділень до і після місячних.

За ТФД яєчників підйом ректальної температури після овуляції відзначається тільки на протязі 2-7 днів; цитологічних та гістологічних виявляється недостатність секреторних перетворень ендометрія.

Лікування полягає в призначенні препаратів жовтого тіла - гестагенів (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норетистерон, норколут).

• Подовження лютеїнової фази (персистенція жовтого тіла). Зустрічається при порушенні функції гіпофіза, нерідко пов'язане з гіперпролактинемією. Клінічно може виражатися в невеликої затримки менструації з подальшою гіперполіменорея (мено, менометроррагія).

ТФД: подовження підйому ректальної температури після овуляції до 14 і більше днів; гістологічне дослідження зіскрібка з матки - недостатнє секреторное перетворення ендометрію, зішкріб частіше помірний.

Лікування починають з вишкрібання слизової оболонки матки, яке веде до зупинки кровотечі (переривання справжнього циклу). Надалі - патогенетична терапія агоністами дофаміну (парлодел), гестагенами або оральними контрацептивами.

[11], [12], [13], [14], [15]

Ановуляторні кровотечі

Найчастіше зустрічаються ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі, які характеризуються відсутністю овуляції. Цикл при цьому однофазний, без утворення функціонально активного жовтого тіла, або циклічність відсутня.

У період статевого дозрівання, лактації та пременопаузи часто виникають ановуляторні цикли можуть не супроводжуватися патологічними кровотечами і не вимагають патогенетичної терапії.

Залежно від рівня продукуються яєчниками естрогенів розрізняють ановуляторні цикли:

1. З недостатнім дозріванням фолікула, в подальшому піддається зворотному розвитку (атрезії). Для нього характерний подовжений цикл з подальшим незначними тривалим кровотечею; часто зустрічається в ювенільному віці.
2. Тривала персистенція фолікула (геморагічна метропатія Шредера). Дозрілий фолікул НЕ овулирует, продовжуючи виробляти естрогени в підвищеній кількості, жовте тіло не утворюється.

Захворювання характеризується часто рясними, тривалими кровотечами до трьох місяців, яким можуть передувати затримки місячних до 2-3 міс. Зустрічається частіше у жінок після 30 років з супутніми гіперпластичними процесами органів-мішеней статевої системи або в ранній пременопаузі. Супроводжується анемією, гіпотонією, порушеннями функції нервової та серцево-судинної систем.

Диференціальна діагностика: РТ - однофазна, кольпоцитологія - знижене або підвищений естрогенну вплив, рівень Е ₂ в сироватці крові - разнонаправлен, прогестерон - різко знижений. УЗД - лінійний або різко потовщений (більше 10 мм) неоднорідний ендометрій. Гістологічне дослідження виявляє відповідність ендометрія початку фолликулиновой фази циклу або його виражену проліферацію без секреторних перетворень. Ступінь проліферації ендометрія коливається від залозистої гіперплазії і ендометріальних поліпів до атипової гіперплазії (структурної або клітинної). Важка ступінь клітинної атипії розглядається як преінвазивного рак ендометрія (клінічна стадія 0). Всі хворі дисфункціональними матковими кровотечами в репродуктивному віці страждають безпліддям.

[16], [17], [18]

Діагностика дисфункціональних маткових кровотеч

Діагноз дисфункционального маткової кровотечі є діагнозом виключення, його можна підозрювати у пацієнток з наявністю нез'ясовного кровотечі з статевих шляхів. Дисфункціональні маткові кровотечі потрібно диференціювати від порушень, які викликають подібні кровотечі: вагітність або пов'язані з вагітністю порушення (наприклад, ектопічна вагітність, мимовільний аборт), анатомічні гінекологічні порушення (наприклад, фіброзні пухлини, рак, поліпи), чужорідні тіла в піхві, запальні процеси (наприклад, цервіцит) або порушення в системі гемостазу. Якщо у пацієнток відзначаються овуляторні кровотечі, то повинні бути виключені анатомічні зміни.

Анамнез і загальний огляд зосереджують на тому, щоб виявити ознаки запалення і пухлини. Для жінок репродуктивного віку необхідно виконання тесту на вагітність. При наявності профузного кровотечі визначають гематокрит і гемоглобін. Так досліджують рівень ТГГ. З метою виявлення анатомічних змін виконують трансвагинальную ультрасонографию. З метою визначення ановуляторного або овуляторного кровотечі необхідно визначення рівня прогестерону в сироватці крові; якщо рівень прогестерону або дорівнює 3 нг / мл або більше (9,75 нмоль / л) протягом лютеїнової фази, то припускають, що кровотеча овуляторного характеру. З метою виключення гіперплазії або раку ендометрія необхідно виконати біопсію ендометрія у жінок у віці старше 35 років, при ожирінні, при синдромі полікістозних яєчників, при наявності овуляторних кровотеч, нерегулярних місячних, які припускають наявність хронічних ановуляторних кровотеч, при товщині ендометрію більше 4 мм, при сумнівних даних УЗД. У жінок при відсутності перерахованих вище ситуацій при товщині ендометрію менш 4 мм, включаючи пацієнток з нерегулярним менструальним циклом, мають вкорочення періоду ановуляции, подальше обстеження не потрібно. У пацієнток з атиповою аденоматозної гіперплазію необхідне виконання гістероскопії і роздільного діагностичного вискоблювання.

Дослідження, які використовуються для виключення причини ановуляторного кровотечі:

• Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ).
• Загальний аналіз крові.
• Мазок по Папаніколау.
• Дослідження ендометрію.
• Функціональні проби щитовидної залози і пролактин.
• Функціональні проби печінки.
• Коагулограма.
• Інші гормональні дослідження.
• Гістологічні дослідження.
• У огрядних пацієнтів і з підозрою на рак яєчників або матки, міому матки проводиться УЗД органів малого таза.

[19], [20], [21], [22], [23]

Лікування дисфункціональних маткових кровотеч

При наявності ановуляторного дисфункционального маткової кровотечі найбільш ефективно застосування оральних контрацептивних препаратів. При важкому кровотечі можна призначити оральні контрацептиви в режимі: по 1 таблетці 4 рази на день протягом 3 днів; потім по 1 таблетці 3 рази на день протягом 3 днів; потім по 1 таблетці 2 рази на день протягом 3 днів; далі по 1 таблетці 1 раз на день. При дуже важких кровотечах можна призначати естрогени по 25 мг внутрішньовенно кожні 6-12 годин, поки кровотеча не зменшиться. Після зменшення кровотечі слід призначити комбінацію естрогенпрогестінових оральних контрацептивів на 3 міс з метою запобігання рецидиву.

Якщо у пацієнток є протипоказання до призначення естрогенів або якщо після 3 місяців терапії оральними контрацептивами не відновлювати нормальні місячні і вагітність не бажана, призначають прогестин (наприклад, медроксипрогестерон по 510 мг 1 раз на день всередину протягом 10-14 днів кожного місяця). Якщо пацієнтка бажає завагітніти і кровотеча не рясне, з метою індукції овуляції призначають кломіфен по 50 мг всередину з 5го по 9й день менструального циклу.

Якщо дисфункциональное маткова кровотеча не піддається гормональної терапії, необхідно виконання гістероскопії з роздільним діагностичним вишкрібанням. Може проводиться гістеректомія або абляції ендометрія.

Видалення ендометрію є альтернативою для пацієнтів, які бажають, щоб уникнути гістеректомії або які не є кандидатами на серйозну операцію.

При наявності атипової аденоматозної ендометріальною гіперплазії призначають медроксипрогестерона ацетат по 20-40 мг всередину 1 раз на день протягом 36 міс. Якщо при повторній внутрішньоматкової біопсії виявляється поліпшення стану ендометрію при гіперплазії, призначають циклічний медроксипрогестерона ацетат (по 5-10 мг всередину 1 раз на день протягом 10-14 днів кожного місяця). Якщо вагітність бажана, можна призначити кломифена цитрат. Якщо при біопсії виявляється відсутність ефекту від лікування гіперплазії або відзначається прогресування атипової гіперплазії, необхідне виконання гістеректомії. При доброякісної кістозної або аденоматозної гіперплазії ендометрія необхідно призначення циклічного медроксипрогестерону ацетату; біопсію повторюють приблизно через 3 міс.