Параметрит

Параметрит – це запалення навколоматкової тканини.

Діагностика не складна. Лікування залежить від стадії захворювання: у гострій стадії – антибіотикотерапія, у стадії нагноєння – хірургічне лікування. Прогноз, виключаючи септичну форму, сприятливий.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини параметрита

Найчастіше виникає як ускладнення абортів (переважно позалікарняних) та пологів. Параметрит може виникати при запаленні органів, що прилягають до матки (пряма кишка, апендикс тощо). У цьому випадку збудники проникають у навколоматкову тканину, зазвичай лімфогенним шляхом. При гематогенному інфікуванні навколоматкової тканини параметрит може бути ускладненням загальних інфекційних захворювань (грип, тонзиліт тощо).

Фактори ризику

Розвитку захворювання можуть сприяти хірургічні втручання (як вагінальні – введення внутрішньоматкового контрацептиву, розширення цервікального каналу, діагностичне вискоблювання, так і абдомінальні – видалення міжзв’язкових пухлин внутрішніх статевих органів, нагноюючихся пухлин).

[ 4 ], [ 5 ]

Патогенез

У більшості випадків параметрит розвивається на тлі гнійних уражень придатків матки внаслідок залучення до запального процесу тканини параметрию. Шлях інфікування переважно per continuitatem. Післяпологовий та післяабортний параметрит наразі зустрічається вкрай рідко. Шлях інфікування тканини – лімфогенний. Запальний процес у тканині поширюється далі по лімфатичних судинах, а також по венах.

Симптоми параметрита

Симптоми параметриту в більшості випадків відповідають тяжкому запальному процесу. Раннім симптомом є сильний постійний біль внизу живота, що іррадіює в крижі та поперек. У міру прогресування захворювання стан пацієнтів погіршується. Температура тіла підвищується до 38-39° C; відзначаються слабкість, спрага, головний біль. Хворі приймають вимушене положення – згинають і підводять ногу до живота з ураженого боку.

Пульс відповідає температурі. Сечовипускання та дефекація можуть бути утруднені.

Під час вагінального дослідження збоку матки виявляється щільний, нерухомий, болючий інфільтрат, що починається від матки та досягає стінки таза. Матка відхилена у здоровий бік.

Стадії

Розвиток і прогресування параметриту проходить кілька стадій.

1. Стадія ексудації відповідає початковому періоду параметриту.
2. Стадія інфільтрації (ущільнення ексудату) – це поступове заміщення ексудату щільним (іноді надзвичайно щільним) інфільтратом. Це відбувається внаслідок відкладення фібрину. Як правило, проведене лікування зупиняє гостре запалення в придатку та сприяє зменшенню симптомів супутнього параметриту. Перебіг параметриту у цих пацієнтів обмежується стадією інфільтрації. Інфільтрат в області параметриту поступово зменшується в розмірах, але завжди залишає після себе ділянки залишкової інфільтрації.
3. Стадія нагноєння частіше характеризується наявністю множинних мікроабсцесів у структурі інфільтрату. У деяких рідкісних випадках (3,1%) відбувається повне гнійне розплавлення параметриальної тканини.

Під час параметриту розрізняють стадії інфільтрації, ексудації та ущільнення (рубцювання). На стадії ексудації інфільтрат може нагноюватися з розвитком гнійного параметриту.

Форми

Розрізняють передні, задні та латеральні параметрити. Останні зустрічаються особливо часто (близько 90%).

Ускладнення і наслідки

При нагноєнні параметричного інфільтрату стан пацієнтки погіршується, біль різко посилюється, температура стає гектичною, з'являється озноб, відзначається зсув лейкоцитарної формули вліво та збільшення LII, посилюються дизуричні явища. При вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення та флуктуація інфільтрату, нависання склепіння піхви. Короткочасне покращення стану пацієнтки, поява гною в піхві (з сечею або калі) свідчать про прорив абсцесу.

Утворення абсцесу завжди значно обтяжує перебіг основного захворювання та може розвиватися в різних напрямках.

• Найчастіше гнійне розплавлення вражає нижні відділи параметрию та область сітківки матки. У процес втягується стінка сечового міхура, виникає біль під час сечовипускання, піурія, що служить передвісником початку перфорації абсцесу в сечовий міхур.
• Рідше утворення абсцесу та поширення гною відбувається «язичком» вгору та вперед у напрямку круглої зв'язки, потім у вигляді широкого інфільтрату вздовж латеральної стінки таза та над пахвинною (пупартною) зв'язкою. Така локалізація абсцесу називається «абсцесом Дюпюїтрена». Над пахвинною зв'язкою у цих пацієнтів завжди визначається щільний, різко болючий інфільтрат, що створює видиму асиметрію передньої черевної стінки, та з'являється гіперемія шкіри.
• Найнебезпечнішим варіантом нагноєння параметриальної тканини у хворих з гнійними захворюваннями придатків матки є, звичайно, розвиток абсцесу в області plexus lymphaticus spermaticus – так званий верхній латеральний параметрит. Це пов'язано з тим, що випіт і гній поширюються по задній частині параметриальної тканини до стінок малого, а потім великого тазу і звідси, прямуючи за сліпу або сигмоподібну кишку, можуть «проштовхуватися» вгору по паранефральній тканині до нирки, утворюючи паранефротичний, а іноді й піддіафрагмальний абсцес. Клінічні прояви такого параметриту зазвичай починаються з розвитку перифлебіту зовнішньої клубової вени, при цьому можуть розвиватися й важкі форми тромбозу. Стегно на ураженій стороні збільшується в розмірах, починаючи з області пахвинної зв'язки, з'являється виражений ціаноз, що посилюється до периферії, розпираючі болі в гомілці. Набряк і біль дещо зменшуються через 2-3 дні, що збігається з розвитком колатерального відтоку. Тяжкість перелічених симптомів залежить від поширеності тромбозу та глибини оклюзії судини. Слід зазначити, що при таких ускладненнях повна закупорка зовнішньої клубової вени практично не відбувається, але завжди існує ризик тромбоемболії. У зв'язку з цим лікування таких жінок є особливо складним і повинно включати повний комплекс заходів, спрямованих на зупинку флебіту та флеботромбозу, запобігання емболії.
• Іншим не менш грізним ускладненням є поширення гнійного процесу на навколониркову клітковину. Спочатку паранефрит протікає як обмежений процес, але потім швидко захоплює всю жирову капсулу, в результаті чого розвивається флегмона. Клінічно на ранніх стадіях паранефрит проявляється симптомами псоїту. Нога на ураженій стороні зігнута в колінному та тазостегновому суглобі та злегка приведена до живота. При спробі її випрямити посилюються різкі болі в клубовій ділянці. При цьому все більше підвищується температура тіла (до 39-40°C), починається швидке погодинне збільшення кількості лейкоцитів, також відзначається нейтрофільний зсув, наростає вираженість інтоксикації. Ззаду в області нирок з'являється набряк без різких меж, контури попереку згладжуються.

Діагностика параметрита

Під час вагінального дослідження у пацієнток визначається основна гінекологічна патологія, тобто запальний конгломерат утворень (матка, придатки та прилеглі органи) без чіткої ідентифікації органів. За наявності двостороннього процесу матка, як правило, погано контурується. Під час огляду параметрию визначаються інфільтрати різної консистенції залежно від стадії процесу – від дерев'янистої щільності на стадії інфільтрації до нерівномірних з ділянками розм'якшення під час нагноєння; інфільтрати можуть мати різні розміри залежно від тяжкості процесу або його фази. Так, на початкових стадіях або на стадії розсмоктування інфільтрати у вигляді манжети «огортають» шийку матки та матку, на стадії інфільтрації при тяжких процесах вони можуть досягати бічних стінок таза, крижів та лобка. Слизова оболонка вагінального склепіння (склепінь) в області клітковинної інфільтрації нерухома, склепіння вкорочені.

У прооперованих хворих інфільтрат розташований у центрі таза над куксою шийки матки або займає одну половину малого таза. Визначається повна нерухомість усього утворення та відсутність чітких контурів.

Ознаками утворення абсцесу в параметриї є розпираючий або пульсуючий біль, гіпертермія, часто озноб.

Абсцеси параметрию (особливо ті, що виникають внаслідок післяопераційних ускладнень) можуть перфорувати в сусідні порожнисті органи (дистальні відділи кишечника або сечового міхура), у таких випадках з'являються симптоми передперфорації, а якщо лікування не розпочато своєчасно, то симптоми перфорації абсцесу у відповідні органи.

Під час вагінального дослідження в порожнині малого тазу також визначається конгломерат органів, що включає уражені придатки, матку, сальник, петлі кишечника, інфільтрований сечовий міхур. Пальпація не дозволяє визначити взаємне розташування органів, що входять до цього конгломерату, але завжди можна виявити ознаки, характерні для розвиненого ускладнення:

1. уражений параметрий інфільтрований, гостро болючий, інфільтрат може досягати кісток тазу та поширюватися у напрямку передньої черевної стінки;
2. латеральний звід різко вкорочений;
3. шийка матки розташована асиметрично відносно середньої лінії та зміщена в бік, протилежний ураженню параметрию та утворенню абсцесу;
4. Зміщення органів малого тазу (конгломерат) практично неможливо.

Необхідно провести ректовагінальне дослідження, яке необхідне для виявлення випадання інфільтрату або абсцесу в бік прямої кишки та визначення стану слизової оболонки над ним (рухома, обмеженої рухливості, нерухома), що відображає факт і ступінь залучення передньої або бічних стінок прямої кишки до запального процесу.

Основним додатковим методом діагностики є ехографія.

Окрім вищеописаних ультразвукових критеріїв ураження матки та придатків, у пацієнток з параметритом також спостерігаються такі ехографічні ознаки ураження клітковиноподібних просторів малого тазу:

• запальні інфільтрати малого тазу визначаються на ехограмі як неправильної форми ехопозитивні утворення без чіткої капсули та чітких контурів і меж; їх розміри варіюються, в деяких випадках інфільтрати досягають кісток таза;
• Інфільтрати характеризуються зниженою ехогенністю по відношенню до навколишніх тканин і при нагноєнні містять у своїй структурі одне або кілька кістозних утворень з прозорою капсулою та густим неоднорідним вмістом.

Згідно з нашими даними, інформативність методу комп'ютерної томографії в діагностиці абсцесів параметрию становила 80%, а у виявленні панметриту та панцелюліту - 68,88%.

Окрім основної патології, на рентгенограмі виявляється знижена ехогенність параметричної тканини, яка може містити порожнини зі зниженою щільністю (гнійний вміст).

Розвиток інфільтративного параметриту іноді призводить до значних деформацій, здавлення сечоводу та розвитку вираженого гідроуретера та гідронефрозу, що вимагає катетеризації сечоводу та встановлення уретрального стента. Інфільтративний параметрит спричиняє формування уретропієлоектазії не лише в результаті формування механічної перешкоди для відтоку сечі, але й тому, що в цих випадках відбувається порушення функції нервово-м’язового апарату сечоводу під впливом запального процесу. Слід наголосити, що в процесі обстеження додатковими методами у 78% пацієнтів виявлено пієлонефрит, який не має класичних клінічних проявів.

Тяжкість вторинних порушень функції нирок безпосередньо залежить від тривалості основного захворювання, його тяжкості, частоти та тривалості рецидивів. Важливо підкреслити, що у всіх випадках прогресуючого гнійного процесу функціональна здатність нирок продовжує прогресивно погіршуватися аж до розвитку такого грізного захворювання, як хронічна ниркова недостатність.

Тому всім пацієнтам зі складними формами гнійного запалення за наявності інфільтратів параметрию показано проведення ехографії нирок.

Коли гідронефроз розвивається внаслідок запальної стриктури сечоводу або пієлонефриту, діаметр ниркової миски, як правило, перевищує норму (3 см), при цьому співвідношення товщини паренхіми та чашечно-мискової системи зміщене в бік останньої та становить 1,5:1 або 1:1 (при нормі 2:1). Діагноз гідроуретера ставиться, якщо діаметр сечоводу становить 1 см або більше.

Екскреторна урографія необхідна пацієнтам з гідронефротичною трансформацією нирок різного ступеня або гідроуретером, виявленим під час ультразвукового дослідження нирок. Ознаками стриктури сечоводу під час екскреторної урографії є чітко обмежене звуження останнього в області малого тазу.

Для дослідження функції нирок усім пацієнтам з тяжкими гнійно-септичними захворюваннями внутрішніх статевих органів рекомендується пройти радіоізотопну ренографію як до, так і після операції. При тяжких гнійних ураженнях переважає ізостенуричний або афункціональний тип ренографічної кривої.

Цистоскопія показана пацієнтам з параметритом та клінічними симптомами загрози перфорації сечового міхура. У цьому випадку виявляється бульозний набряк слизової оболонки сечового міхура, що відповідає запальному інфільтрату та пролабує в бік сечового міхура, а також розширення судин.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика у пацієнток з тазовими інфільтратами проводиться переважно зі злоякісними новоутвореннями матки та придатків. Швидке прогресування захворювання, причинно-наслідковий зв'язок з факторами ризику (особливо при використанні ВМС), переважаючі лабораторні критерії гнійного запалення, виражений регрес пальпованих патологічних структур та лабораторних показників під впливом комплексної протизапальної та інфузійної терапії дозволяють припустити запальний генез захворювання, в іншому випадку необхідна своєчасна консультація онкогінеколога, а також повне виключення фізіотерапевтичних методів лікування до уточнення діагнозу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування параметрита

Пацієнти з параметритом підлягають обов'язковій госпіталізації. Лікування параметриту залежить від стадії захворювання. У гострій стадії призначають пакет з льодом до низу живота. Проводиться комплексна консервативна терапія. На стадії розсмоктування (ущільнення) лікування доповнюють фізіотерапевтичними процедурами (ультразвук, електрофорез тощо), біогенними стимуляторами.

У разі нагноєння параметриту показано хірургічне лікування – розтин абсцесу через склепіння піхви (кольпотомія), дренування.

Перенесений параметрит залишає виражені рубцеві зміни, зміщуючи матку в бік захворювання та іноді супроводжується болем та порушенням менструального циклу.