Параметрит

Параметрит - запалення околоматочной клітковини.

Діагностика не становить великих труднощів. Лікування залежить від стадії хвороби: в гострій - антибіотикотерапія, в стадії нагноєння - хірургічне лікування. Прогноз, виключаючи септическую форму, сприятливий.

[1], [2], [3],

Причини параметриту

Найчастіше виникає як ускладнення абортів (переважно позалікарняних) і пологів. Параметрит може виникати при запаленні сусідніх з маткою органів (прямої кишки, червоподібного відростка і ін.). Збудники в цьому випадку проникають в навколоматкову клітковину, як правило, лімфогенним шляхом. При гематогенному інфікуванні околоматочной клітковини параметрит може бути ускладненням загальних інфекційних захворювань (грипу, ангіни та ін.).

Фактори ризику

Розвитку захворювання можуть сприяти хірургічні втручання (як вагінальні - введення внутрішньоматкового контрацептиву, розширення каналу шийки матки, діагностичне вишкрібання, так і брюшностеночного - видалення інтерлігаментарно розташованих пухлин внутрішніх геніталій, нагноившихся пухлин).

[4], [5],

Патогенез

У більшості випадків параметрит розвивається на тлі гнійного ураження придатків матки за рахунок залучення в запальний процес параметральной клітковини. Шлях інфікування - переважно per continuitatem. Післяродовий і післяабортний параметрит зустрічається в даний час надзвичайно рідко. Шлях інфікування клітковини - лімфогенний. Запальний процес в клітковині поширюється далі вздовж лімфатичних судин, а також по ходу вен.

Симптоми параметриту

Симптоми параметриту в більшості випадків відповідають важкого запального процесу. Раннім симптомом є виражені постійні болі в низу живота, иррадиирующие в крижі і поперек. З прогресуванням захворювання стан хворих погіршується. Температура тіла підвищується до 38-39 ° С; відзначаються слабкість, спрага, головний біль. Хворі приймають вимушене положення - згинають і приводять ногу до живота на стороні ураження.

Пульс відповідає температурі. Можуть бути ускладнені сечовипускання і дефекація.

При піхвовому дослідженні збоку від матки визначають щільний, нерухомий, болючий інфільтрат, що починається від матки і доходить до стінки таза. Матка відхилена в здорову сторону.

Стадії

Розвиток і прогресування параметриту проходить кілька стадій.

1. Стадія ексудації відповідає початковому періоду параметриту.
2. Стадія інфільтрації (ущільнення ексудату) - поступове заміщення ексудату щільним (іноді надзвичайно щільним) інфільтратом. Це відбувається за рахунок випадання фібрину. Як правило, розпочате лікування усуває гостре запалення в прідаткових утворення і сприяє стихання явищ супутнього параметриту. Перебіг параметриту у цих хворих обмежується стадією інфільтрації. Інфільтрат в області параметрия поступово зменшується в розмірах, але завжди залишає після себе ділянки резидуальной інфільтрації.
3. Стадія нагноєння характеризується частіше наявністю в структурі інфільтрату безлічі мікроабсцесів. У деяких рідкісних випадках (в 3,1%) настає тотальне гнійне розплавлення параметральной клітковини.

Протягом параметриту виділяють стадії інфільтрації, ексудації і ущільнення (рубцювання). На стадії ексудації інфільтрат може нагноюватися з розвитком гнійного параметриту.

Форми

Розрізняють передній, задній і бічні параметрити. Останні зустрічаються особливо часто (близько 90%).

Ускладнення і наслідки

При нагноєнні параметральну інфільтрату стан хворих погіршується, болі різко посилюються, температура стає гектической, з'являються озноб, відзначається зсув лейкоцитарної формули вліво і зростання ЛІІ, посилюються дизуричніявища. При піхвовому дослідженні виявляють розм'якшення і флюктуацию інфільтрату, нависання склепіння піхви. Про прорив гнійника свідчить короткочасне поліпшення стану хворої, поява гною в піхву (в сечі або калових масах).

Абсцедування завжди різко обтяжує перебіг основного захворювання і може розвиватися в різних напрямках.

• Найчастіше гнійне розплавлення захоплює нижні відділи параметрия і область retinaculum uteri. У процес втягується стінка сечового міхура, з'являються болі при сечовипусканні, піурія, що служить провісником наступаючої перфорації гнійника в сечовий міхур.
• Рідше абсцедирование і поширення гною йде «мовою» вгору і кпереди у напрямку до круглої зв'язці, потім у вигляді широкого інфільтрату по боковій стінці таза і над пахової (пупартовой) зв'язкою. Ця локалізація абсцесу носить назву «абсцес Дюпюітрена». Над пахової зв'язкою у цих хворих завжди визначається щільний різко болючий інфільтрат, що створює видиму на око асиметрію передньої черевної стінки, з'являється гіперемія шкіри.
• Найбільш небезпечним варіантом нагноєння параметральной клітковини у хворих з гнійними захворюваннями придатків матки, безумовно, є розвиток абсцесу в області plexus limphaticus spermaticus - так званий верхній бічній параметрит. Це пов'язано з тим, що випіт і гній поширюються по задній частині параметральной клітковини до стінок малого, а потім і великого таза і звідси, прямуючи позаду сліпий або сигмовидної кишки, можуть «язиком» підніматися вгору по паранефральной клетчатхе до почхі, утворюючи паранефротіческій, а іноді і поддіафрагмальний абсцес. Клінічні прояви такого параметриту починаються зазвичай з розвитку періфлебіти зовнішньої клубової вени, при цьому можливий розвиток важких форм тромбозу. Стегно на стороні ураження збільшується в розмірах, починаючи від області пахової зв'язки, з'являються виражений ціаноз, що посилюється до периферії, розпираючий біль в нозі. Набряклість і болі дещо зменшуються через 2-3 дня, що збігається з розвитком колатерального відтоку. Ступінь вираженості перерахованих ознак залежить від поширеності тромбозу і глибини закупорки судини. Слід зазначити, що при подібних ускладненнях повної обтурації зовнішньої клубової вени практично не буває, але завжди існує небезпека тромбоемболії. У зв'язку з цим лікування таких жінок представляє особливу складність і має включати весь комплекс заходів, спрямованих на купірування флебита і флеботромбоза, профілактику емболії.
• Іншим не менш грізним ускладненням є поширення гнійного процесу на околопочечную клітковину. Спочатку паранефрит протікає як обмежений процес, проте далі він швидко захоплює всю жирову капсулу, в результаті чого розвивається флегмона. Клінічно на ранніх стадіях паранефрит проявляється симптомами псоіта. Нога на стороні ураження зігнута в коліні і тазостегновому суглобі і злегка приведена до живота. При спробі розігнути її посилюються різкі болі в клубової області. Одночасно все більше підвищується температура тіла (до 39-40 ° С), починається швидкий погодинної приріст числа лейкоцитів, відзначається і нейтрофільний зсув, наростає тяжкість інтоксикації. Ззаду в області нирки з'являється припухлість без різких кордонів, контури талії згладжуються.

Діагностика параметриту

При піхвовому дослідженні у хворих визначається основна гінекологічна патологія, тобто запальний конгломерат утворень (матка, придатки і суміжні органи) без чіткої ідентифікації органів. При наявності двостороннього процесу матка взагалі погано контурируется. При дослідженні параметрия визначаються інфільтрати різної в залежності від стадії процесу консистенції - від дерев'янистої щільності в стадії інфільтрації до нерівномірної з ділянками розм'якшення при нагноєнні; інфільтрати можуть мати різні розміри залежно від тяжкості процесу або його фази. Так, в початкових стадіях або в стадії розсмоктування інфільтрати у вигляді муфти «огортають» шийку і матку, в стадії інфільтрації при важких процесах вони можуть доходити до бічних стінок таза, крижів і лона. Слизова зводу (склепінь) піхви в області інфільтрації клітковини нерухома, склепіння вкорочені.

У прооперованих хворих інфільтрат розташований в центрі тазу над куксою шийки матки або займає одну половину малого таза. Визначається повна нерухомість за все утворення і відсутність чітких контурів.

Ознаками абсцедування параметральной клітковини є болі розпирала або пульсуючого характеру, гіпертермія, нерідко озноб.

Абсцеси параметрия (особливо що з'явилися як результат післяопераційних ускладнень) можуть пробийте в прилеглі порожнисті органи (дистальні відділи кишечника або сечовий міхур), в таких випадках з'являються симптоми предперфораціі, а при несвоєчасному лікуванні і симптоми перфорації абсцесу в відповідні органи.

При піхвовому дослідженні в порожнині малого тазу також визначається конгломерат органів, в який входять уражені придатки, матка, сальник, петлі кишечника. Інфільтрованою сечовий міхур Пальпаторно не вдається визначити взаємне розташування органів, що входять в цей конгломерат, але завжди можна виявити характерні для розвиненого ускладнення ознаки:

1. вражений параметрий инфильтрирован, різко хворобливий, інфільтрат може досягати кісток тазу і поширюватися у напрямку до передньої черевної стінки;
2. бічний звід різко укорочений;
3. шийка матки розташовується асиметрично щодо середньої лінії і зміщена в бік, протилежне ураженне параметрия і абсцедированию;
4. змістити органи малого тазу (конгломерату) практично не вдається.

Обов'язково проведення прямокишково-вагінального дослідження, при якому необхідно виявити пролабирование інфільтрату або абсцесу в бік прямої кишки і визначити стан слизової над ним (рухлива, огранічешю рухлива, нерухома), що відображає факт і ступінь залучення в запальний процес передньої або бічних стінок прямої кишки.

Основним додатковим методом діагностики є ехографія.

Крім описаних вище ультразвукових критеріїв ураження матки і придатків, у хворих параметритом паралельно спостерігаються такі ехографічні ознаки ураження клітинних просторів малого таза:

• запальні інфільтрати малого таза визначаються на ехограмі у вигляді неправильної форми ехопозітівних утворень без чіткої капсули і точних контурів і меж; розміри їх різні, в окремих випадках інфільтрати досягають кісток тазу;
• інфільтрати відрізняються зниженою ехогенності по відношенню до навколишніх тканин і при нагноєнні містять у своїй структурі одне або безліч кістозних утворень з чіткою капсулою і густим гетерогенним вмістом.

Інформативність методу комп'ютерної томографії в діагностиці абсцесів параметрия, за нашими даними, склала 80%, у виявленні пан метрита і панцеллюліта - 68,88%.

На рентгенограмі, крім основної патології, визначається знижена ехогенність параметральной клітковини, остання може містити порожнини зі зниженою щільністю (гнійний вміст).

Розвиток инфильтративного параметриту часом веде до значних деформацій, здавлення сечоводу і розвитку вираженого гідроуретера і гідронефрозу, що вимагає катетеризації сечоводу і розміщення уретрального стента. Інфільтративний параметрит обумовлює утворення уретропіелоектазій не тільки в результаті утворення механічної перешкоди для відтоку сечі, але і тому, що в цих випадках відбувається порушення функції нервово-м'язового апарату сечоводу під впливом запального процесу. Слід підкреслити, що в процесі обстеження додатковими методами у 78% хворих нами було виявлено пієлонефрит, що не має класичних клінічних проявів.

Тяжкість вторинних ниркових порушень знаходиться в прямій залежності від давності основного захворювання, його тяжкості, частоти і тривалості рецидивів. Важливо підкреслити, що у всіх випадках прогресуючого гнійного процесу функціональна здатність нирок продовжує прогресивно погіршуватися аж до розвитку такого грізного захворювання, як хронічна ниркова недостатність.

Тому всім хворим з ускладненими формами гнійного запалення за наявності інфільтратів параметрия показано проведення ехографії нирок.

При розвитку гідронефрозу в результаті запальної стриктури сечоводу або пієлонефриту діаметр ниркової балії, як правило, перевищує норму (3 см), при цьому і співвідношення товщини паренхіми і чашково-мискової системи зміщено в бік останньої і становить 1,5: 1 або 1: 1 (при нормі 2: 1). Діагноз гідроуретера ставиться, якщо діаметр сечоводу дорівнює 1 см і більше.

Проведення екскреторної урографії необхідно пацієнткам, які мають гідронефротіческую трансформацію нирок різного ступеня або гідроуретер, виявлені при ультразвуковому дослідженні нирок. Ознаками стриктури сечоводу при екскреторної урографії є чітко обмежене звуження останнього в тазовому відділі.

Для вивчення функції нирок всім хворим з важкими гнійно-септичними захворюваннями внутрішніх статевих органів як до, так і після операції показано проведення радіоізотопної реносрафіі. При важких гнійних ураженнях переважає ізостенуріческій або афункціональний тип ренографіческой кривої.

Проведення цистоскопії показано хворим з наявністю параметриту і клінічними симптомами загрози перфорації в сечовий міхур. В цьому випадку виявляється бульозний набряк слизової сечового міхура, відповідний запального інфільтрату і пролабує в сторону сечового міхура, розширення судин.

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз у хворих з тазовими інфільтратами проводиться в першу чергу зі злоякісними новоутвореннями матки і придатків. Швидке прогресування захворювання, причинний зв'язок з факторами ризику (особливо з використанням ВМК), що переважають лабораторні критерії гнійного запалення, виражений регрес пальпованих патологічних структур і лабораторних показників під впливом комплексної протизапальної та інфузійної терапії дозволяють припустити запальний генез захворювання, в іншому випадку необхідна своєчасна консультація онкогинеколога , а також повне виключення фізіотерапевтичних способів лікування до уточнення діагнозу.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Лікування параметриту

Хворі параметритом підлягають обов'язковій госпіталізації. Лікування параметриту залежить від стадії захворювання. У гострій стадії на низ живота призначають міхур з льодом. Проводять комплексну консервативну терапію. На стадії дозволу (ущільнення) проведене лікування доповнюють фізіотерапевтичними процедурами (ультразвук, електрофорез і ін.), Біогенними стимуляторами.

При нагноєнні параметриту показано хірургічне лікування - розкриття абсцесу через звід піхви (кольпотомія), дренування.

Перенесений параметрит залишає виражені рубцеві зміни, що зміщують матку в сторону захворювання і супроводжуються іноді болями, порушенням менструальної функції.