Дистонія

Дистонія - постуральне рухове розлад, що характеризується патологічними (дистонічну) позами і насильницькими, частіше обертальними рухами в тій чи іншій частині тіла.

Виділяють первинну і вторинну форми дистонії, при цьому їх клінічні прояви залежать від етіології. Дистонія - синдром, що виявляється деформуючими рухами і позами, які виникають внаслідок одночасного мимовільного скорочення м'язів-агоністів і антагоністів.

[1],

Причини дистонії

1. Первинна дистонія.
2. «Дистонія плюс».
3. вторинна дистонія
4. Нейродегенеративні захворювання.
5. Псевдодістонія.

Первинна дистонія об'єднує захворювання, при яких дистонія є єдиним неврологічним проявом. Вони підрозділяються в свою чергу на спорадичні і спадкові. Більшість форм первинної дистонії є спорадичними, з початком в зрілому віці; причому більшість з них - фокальні або сегментарні (блефароспазм, оромандибулярна дистонія, спастична кривошия, спастична дисфонія, писальний спазм, дистонія стопи). Але сюди відноситься і спадкова генералізована торсіонна дистонія.

При первинних формах дистонії в мозку хворих не знаходять патоморфологічних змін і пов'язують її патогенез з нейрохимическими і нейрофізіолоргіческімі порушеннями в основному на рівні стовбурової-підкіркових утворень.

«Дистонія-плюс» об'єднує групу захворювань, що відрізняються як від первинної дистонії, так і від гередодегенератівних форм дистонії. Як і первинна дистонія, дистонія-плюс має в своїй основі нейрохимические порушення і не супроводжується структурними змінами в мозку. Але, якщо первинна дистонія проявляється «чистої» дистонією, то дистонія-плюс крім дистонічного синдрому включає всебе інші неврологічні синдроми. Мова йде про два варіанти дистонії-плюс: дистонія з паркінсонізмом і дистонія з міоклонусом. Дистонія з паркінсонізмом включає в себе кілька спадкових захворювань, серед яких основною формою є так звана допа-чутлива дистонія, що включає кілька окремих генетичних варіантів (DYT5; недостатність тирозин гідроксилази; недостатність біоптеріна; дистонія, чутлива до агонистам дофаміну). Другий варіант дистонії-плюс названий миоклонической дистонією або спадкової дистонією з блискавичними посмикуваннями (джерк), чутливої до алкоголю. Запропоновано також назву «дистонія-міоклонус». Її ген НЕ картирован. Хвороба вперше описана С.Н.Давіденковим в 1926 році.

Вторинна дистонія визначається як дистонія, яка розвивається головним чином як результат впливу факторів зовнішнього середовища, які викликають пошкодження мозкової тканини. В останні роки показано, що пошкодження спинного мозку і периферичних нервів (часто субклинические) можуть сприяти розвитку дистонії. Вторинна дистонія включає широке коло захворювань: перинатальні ураження ЦНС, енцефаліти, черепно-мозкова травма, таламотомія, Понтінья міеліноліз, антифосфоліпідний синдром, інші судинні захворювання мозку, пухлина мозку, розсіяний склероз, побічні ефекти деяких препаратів (найчастіше леводопа), інтоксикації. Багато випадків вторинної дистонії клінічно проявляються не як чиста дистонія, а як мікст дистонії з іншими неврологічними синдромами.

Нейродегенеративні захворювання. Так як багато хто з цих нейродегенерации обумовлені генетичними порушеннями, термін гередодегенераціі застосуємо до цієї категорії. Але некотрие захворювання, зараховані до цієї групи, мають невідому етіологію і поки роль генетичних факторів в їх генезі осаётся неясною. При цих захворюваннях дистонія може виступати в якості ведучого прояви, але зазвичай поєднується з іншими неврологічними синдромами, особливо з паркінсонізмом. У цю групу входить досить багато різних, але досить рідкісних, захворювань: дистонія-паркінсонізм, зчеплені з X-хромосомою (Lubag); дистонія-паркінсонізм з швидким початком; ювенільний паркінсонізм (при наявності дистонії); хорея Гентингтона; Мачадо-Джозефа хвороба (варіант спино-церебеллярная дегенерації); хвороба Вільсона-Коновалова; хвороба Галлервордена-Шпатца; прогресуючий супрануклеарний параліч; кортико-базальна дегенерація; деякі лейкодистрофии, метаболічні порушення та інші захворювання.

Діагностика багатьох з перерахованих захворювань вимагає генетичного обстеження; ряд захворювань передбачає використання біохімічних досліджень, цітологічесого і біохімічного аналізу біоптату тканин і інших параклінічних методів діагностики. Детальний опис цього широкого кола захворювань можна знайти у відповідних неврологічних довідниках і посібниках (особливо присвячених дитячій неврології). Сам же дистонический синдром діагностується виключно клінічно.

На відміну від діагностики інших гіперкінезів розпізнавання дистонії вимагає обліку не тільки рухового малюнка гіперкінезу, але і ретельного аналізу його динамічності. Справа в тому, що руховий малюнок дистонії в окремих регіонах тіла може бути настільки різними, поліморфним або нетиповим, що вирішальне значення в діагностиці дистонії часто набуває аналіз її динамічності (тобто здатності до трансформації, посилення, ослаблення або припинення гіперкінезу під впливом різних екзогенних або ендогенних впливів). Мова йде про феномен добової флуктуації, купірує ефект алкоголю, емоціогенних зміни клінічних проявів, коригуючих жестах, парадоксальних кінеза, поетапних метаморфози деяких дистонічних синдромів та інших динамічних особливостях, які тут не можуть бути докладно описані і добре освітлені в останніх вітчизняних публікаціях.

Слід також підкреслити, що хворий, як правило, активно не розповідає про вищезазначених проявах динамічності і потрібно відповідне опитування з боку лікаря, що підвищує шанси адекватної клінічної діагностики дистонії. Всі інші, зовні схожі або нагадують дистонію, неврологічні синдроми (наприклад, недістоніческій блефароспазм, вертеброгенная або міогенна кривошия, багато психогенні синдроми і т.д.) не володіють такою динамічністю. Отже, клінічне розпізнавання останньої може мати принципове значення в процесі діагностики дистонії.

Псевдодістонія включає в себе коло захворювань, які можуть нагадувати дистонію (найчастіше в зв'язку з наявністю патологічних поз), але не належать до істинної дистонії: синдром Сандіфера (обумовлений гастроезофагального рефлюксом), іноді синдром Ісаакса (синдром «броненосця»), деякі ортопедичні та вертеброгенні захворювання, рідко - епілептичні припадки. Деякі захворювання, що супроводжуються патологічним положенням голови можуть іноді послужити приводом для виключення дистонії. Сюди ж можна віднести і психогенную дистонію.

Діагноз первинної дистонії встановлюється тільки клінічно.

[2]

Форми дистонії

Дистонія стопи може проявлятися разгибанием і подворачіваніе стопи, а також вираженим згинанням пальців, дистонія кисті - її згинанням з переразгибанием пальців, дистонія шиї і тулуба - їх обертовими рухами. Дистонія в лицьовій області проявляється різноманітними рухами, включаючи форсоване закривання або відкривання рота, зажмуріваніе очей, витягування губ, випинання язика. Дистонічні пози часто мають химерний характер і інвалідизуючих хворих. Вони завжди зникають під час сну і іноді при розслабленні.

Дистонія може залучати будь-яку частину тіла. За поширеністю виділяють фокальную дистонію (її позначають по ураженої частини тіла - наприклад, краниальная, цервікальна, аксіальна), сегментарний дистонію, вовлекающую дві суміжних частини тіла і генералізовану дистонію. Хворі можуть послаблювати мимовільні рухи за допомогою коригуючих жестів, наприклад, торкаючись до підборіддя, деякі хворі зменшують вираженість кривошиї.

Вторинні форми дистонії виникають в силу різних причин - при спадкових метаболічних захворюваннях (наприклад, аміноацидурія або ліпідозах), отруєнні чадним газом, травмі, інсульті або субдуральної гематоми. Вік початку і клінічні прояви вторинної дистонії варіабельні і залежать від етіології захворювання.

Первинна дистонія є групою спадкових захворювань. При деяких з них в даний час встановлено генетичний дефект. Ці захворювання можуть передаватися по аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним або Х-зчепленим типам і поєднуватися з іншими екстрапірамідними синдромами - Міоклонія, тремором або паркінсонізмом. У багатьох сім'ях відзначається вариабельная пенетрантность, при цьому у деяких осіб захворювання проявляється в дитячому віці, а у інших - в зрілому.

Хоча кожен з варіантів спадкової дистонії має свої особливості, існують загальні закономірності. Як правило, дистонія, що починається в дитячому віці, спочатку залучає нижні кінцівки, потім тулуб, шию і верхні кінцівки. Зазвичай вона має тенденцію до генералізації і викликає значний фізичний дефект, але залишає зберіганню когнітивні функції. На противагу цьому, дистонія, що починається в зрілому віці, рідко генерализуется і зазвичай залишається фокальній або сегментарної, залучаючи тулуб, шию, верхні кінцівки або краниальную мускулатуру (м'язи очей або рота). Цервікальна або аксіальна форми дистонії зазвичай проявляються у віці 20-50 років, тоді як краниальная дистонія - як правило, між 50 і 70 роками.

[3], [4], [5], [6]

Класифікація дистонії

Етіологічна класифікація дистонії в даний час удосконалюється і, мабуть, ще не набула остаточного вигляду. Вона включає 4 розділи (первинна дистонія, «дистонія плюс», вторинна дистонія, спадково-дегенеративні форми дистонії). Деякі виділяють ще одну форму - так звану псевдодістонію. Діагностика майже всіх форм дистонії виключно клінічна.

• Первинна дистонія.
• «Дистонія плюс».
  • Дистонія з паркінсонізмом (дистонія, чутлива до леводопе, дистонія, чутлива до агонистам дофаміну).
  • Дистонія з миоклоническими посмикуваннями, чутлива до алкоголю.
• Вторинна дистонія.
  • ДЦП з дистонічну (атетоїдную) проявами.
  • Відставлена дистонія на фоні ДЦП.
  • Енцефаліти (в тому числі при ВІЛ-інфекції).
  • WAT
  • Після таламотомія.
  • Пошкодження стовбура головного мозку (включаючи Понтінья міеліноліз).
  • Первинний антифосфоліпідний синдром.
  • Порушення мозкового кровообігу.
  • Артерія-венозна мальформація.
  • Гипоксическая енцефалопатія.
  • Пухлина мозку.
  • Розсіяний склероз.
  • Інтоксикації (окис вуглецю, ціаніди, метанол, дисульфірам і ін.).
  • Метаболічні розлади (гіпопаратиреоз).
  • Ятрогенна (леводопа, нейролептики, препарати ріжків, антиконвульсанти).
• Спадкові нейродегенеративні захворювання.
  • Х-зчеплені рецесивні захворювання (дистонія-паркінсонізм, зчеплені з Х-хромосомою, хвороба Мерцбахера-Пеліцеус).
  • Аутосомно-домінантні захворювання (дистонія-паркінсонізм з швидким початком, ювенільний паркінсонізм, хвороби Гентінгтона, Мачадо-Джозефа, дентато-рубро-паллідо-льюісова атрофія, інші спіноцеребеллярние дегенерації).
  • Аутосомно-рецесивні захворювання (хвороби Вільсона-Коновалова, Нимана-Піка, GM ₁ та СМ ₂ -гангліозідози, метахроматическая лейкоді-строфи, хвороба Леша-Найхана, гомоцистинурія, глутаровая ацидемія, хвороба Хартнапа, атаксія-телеангіоектазія, хвороба Галлервордена-Шпатца, ювенільний цероідний ліпофусциноз, нейроаканцітоз і ін.).
  • Ймовірно, аутосомно-рецесивні захворювання (сімейна кальцифікація базальних гангліїв, хвороба Ретта).
  • Мітохондріальні хвороби (хвороби Лі, Лебера, інші мітохондріальні енцефалопатії).
  • Захворювання, що протікають з синдромом паркінсонізму (хвороба Паркінсона, прогресуючий над'ядерний параліч, множинна системна атрофія, кортико-базальна дегенерація).
• Псевдодістонія.

Класифікація дистонії за особливостями її розподілу передбачає п'ять можливих варіантів:

1. фокальная,
2. сегментарна,
3. мультифокальна.
4. генералізована і
5. гемідістонія.

Фокальна дистонія - це дистонія, яка спостерігається в будь-якому одному регіоні тіла: обличчі (блефароспазм), м'язах шиї (спастична кривошия), руці (писальний спазм), нозі (дистонія стопи) і т.д. Сегментарна дистонія - синдром, що спостерігається в двох поруч розташованих (суміжних) областях тіла (блефароспазм і оромандибулярна дистонія; тортіколліс і торсіонний спазм м'язів плеча; тортіпельвіс і круральная дистонія і т.д.).

Мультифокальна дистонія відображає такий розподіл дистонічних синдромів, коли вони спостерігаються в двох і більше областях тіла, які не суміжних один одному (наприклад, блефароспазм і дистонія стопи, оромандибулярна дистонія і писальний спазм і т.п.). Гемідістонія - синдром, що складається з брахіального і круральной дистонії на одній половині тіла (рідко втягується і однойменна половина лиця). Гемідістонія - важливий в практичному відношенні знак, так як завжди вказує на симптоматичну (вторинну) природу дистонії і вказує на первинне органічне ураження контралатерального півкулі, природа якого підлягає обов'язковому уточненню. Генералізована дистонія - термін, що застосовується для позначення дистонії в м'язах тулуба, кінцівок і обличчя. Лише до цієї синдромальной формі дистонії можна застосувати термін «торсіонна» і «деформуюча м'язова дистонія». Значно переважають в популяції фокальні форми позначають терміном «дистонія».

Між фокальними і генералізованими формами дистонії існують вельми своєрідні взаємовідносини. Відомо шість відносно самостійних форм фокальній дистонії: блефароспазм, оромандибулярна дистонія (краниальная дистонія), спатіческая кривошия (цервікальна дистонія), писальний спазм (брахіального дистонія), спастична дисфонія (ларингеальна дистонія), дистонія стопи (круральная дистонія). Рідкісною формою є синдром під назвою «танець живота». Під відносну самостійність цих форм слід розуміти здатність даних синдромів виступати або у вигляді єдиного ізольованого дистонічного синдрому, який ніколи не генерализуется, або у вигляді першого етапу хвороби, за яким слід стадія поширення дистонії на інші частини тіла аж до повної генералізації. Таким чином фокальна дистонія може бути або самостійним синдромом, коли на всіх етапах хвороби до нього не приєднуються ніякі інші дистонічні синдроми, або першим проявом генералізованої дистонії. Зв'язок між фокальними і генералізованими формами дистонії опосередкована віком: чим в більш старшому віці дебютує дистонія, тим менш імовірна її подальша генералізація. Наприклад, поява спастичної кривошиї у дитини неминуче віщує формування генералізованої торсіонної дистонії. Спастична кривошия в зрілому віці, як правило, не розвивається в генералізовану форму.

Етіологічна класифікація дистонії в даний час удосконалюється і мабуть, ще не набула остаточного вигляду. Вона включає в себе чотири розділи: первинна дистонія, «дистонія плюс», вторинна дистонія і гередодегенератівние форми дистонії. Ми вважаємо, що вона повинна бути доповнена ще однією формою - так званої псевдодістоніей. Діагноз майже всіх форм дистонії здійснюється виключно клінічно.

[7], [8], [9], [10], [11],

Діагностика дистонії

Діагностичні дослідження можуть зажадати проведення широкого кола досліджень, вибір яких здійснюється в кожному випадку за показаннями (див. Вище перелік великої кількості придбаних і спадкових захворювань, які можуть супроводжуватися дистонією).

[12], [13]

Нейрохимические зміни

Нейрохимические зміни при різних формах дистонії залишаються погано вивченими. Ні при одній з форм первинної дистонії в мозку не виявляються фокальні дегенеративні зміни. Дослідження моноаминергических систем зазвичай не виявляє змін. Однак дослідження окремих сімей з дистонією проводяться рідко. Хворі зазвичай вмирають не від дистонії, а від супутніх захворювань, тому відсутній достатній патоморфологічні матеріал.

Найважливішим винятком служить хвороба Сегава - аутосомно-рецесивне захворювання, при якому дистонія схильна до добовим флуктуацій (зменшується в ранкові години і посилюється вдень і ввечері) і значно поліпшується під впливом малих доз леводопи. Ідентифіковано ген хвороби Сегава, який кодує ГТФ-ціклогідролазу I - фермент, який бере участь в синтезі біоптеріна, облигатного кофактора тирозингідроксилази. У хворих з хворобою Сегава знижена активність тирозингідроксилази і синаптичних рівень дофаміну. Припускають, що під час сну синаптичних рівень дофаміну частково відновлюється, але після пробудження швидко знижується, супроводжуючись посиленням дистонії у другій половині дня.

Хвороба «любег» - Х-зчеплене захворювання, що спостерігається у філіппінців і проявляється поєднанням дистонії з паркінсонізмом. За допомогою ПЕТ у хворих виявляється зниження захоплення 11С-флуородопи, що свідчить про порушення метаболізму дофаміну в мозку.

Втрата ГАГ-кодону в гені DYT-1 лежить в основі більшості випадків дистонії дитячого віку, що успадковується по аутосомно-домінантним типом. Ця мутація особливо поширена серед євреїв-ашкеназі і вперше з'явилася у одного з їхніх предків, що жив близько 300 років тому в Литві. Цей ген кодує білок торсін А, які виявляється у дофаминергических нейронах чорної субстанції, гранулярних клітинах мозочка, клітинах зубчастого ядра і пірамідних клітинах гігшокампа. Функція цього білка залишається невідомою, також як і його вплив на функціонування дофаминергической системи. Однак неефективність препаратів леводопи при цьому захворюванні свідчить про те, що активність дофаминергической системи не страждає.

Лікування дистонії

Приступаючи до лікування дистонії, перш за все слід визначити, чи реагує вона на леводопу або агоніст дофамінових рецепторів. Якщо немає, то слід спробувати антагоністи мускаринових холінорецепторів (холінолітики), баклофен, карбамазепін, бензодіазепіни з тривалою дією. Пробне лікування різними препаратами слід проводити систематично, з тим, щоб чітко з'ясувати, чи має той чи інший засіб терапевтичний ефект чи ні. У багатьох хворих фармакотерапія викликає лише досить помірний ефект. При дистонії, що починається в дитячому віці, іноді спостерігається значне поліпшення при тривалому лікуванні високими дозами антагоністів мускаринових холінорецепторів. У цих хворих пробне лікування повинно тривати не менше 6 місяців, оскільки терапевтичний ефект може проявитися не відразу.

При дистонії вдаються і до хірургічного лікування, зокрема стереотаксической таламотомія або паллідотомія. Незважаючи на істотний ризик важкої дизартрії і інших ускладнень, можливих при двосторонньої операції, яка необхідна при генералізованої дистонії або спастичної кривошиї, завдяки сучасним нейровізуалізаційні і нейрофизиологическим методикам, стереотаксичні операції стали незамінним методом в найбільш важких випадках. В останні роки все ширше використовуються не тільки деструктивні, але і стимуляційні методи втручання на глибинних структурах мозку. В якості однієї з можливостей запропоновано поєднання мікростимуляції блідої кулі або таламуса з одного боку і паллідотомія або таламотомія - з іншого боку. Локальні ін'єкції ботулотоксину кожні 2-4 місяці - ефективний метод лікування фокальної дистонії. Ін'єкції проводять в м'язи, залучені в гиперкинез, і викликають їх часткове ослаблення, якого, проте, досить для того, щоб зменшити вираженість дистонічних скорочень. Ін'єкції доводиться регулярно повторювати. Побічні явища мінімальні. У деяких хворих незабаром після ін'єкції розвивається надмірна слабкість м'язів, яка проходить протягом 1-2 тижнів. Щоб уникнути повторення цього ускладнення, дозу при наступних введеннях знижують. У деяких хворих при надмірно частому введенні ботулотоксину утворюються антитіла до токсину, які знижують його довготривалу ефективність.