Дистонія

Дистонія – це порушення постави та руху, що характеризується патологічними (дистонічними) позами та різкими, часто обертальними рухами в тій чи іншій частині тіла.

Розрізняють первинну та вторинну форми дистонії, клінічні прояви яких залежать від етіології. Дистонія – це синдром, що проявляється деформуючими рухами та позами, що виникають внаслідок одночасного мимовільного скорочення м’язів-агоністів та антагоністів.

[ 1 ]

Причини дистонії

1. Первинна дистонія.
2. «Дистонія плюс»
3. Вторинна дистонія
4. Нейродегенеративні захворювання.
5. Псевдодистонія.

Первинна дистонія включає захворювання, при яких дистонія є єдиним неврологічним проявом. Вони далі поділяються на спорадичні та спадкові. Більшість форм первинної дистонії є спорадичними, з початком у дорослому віці; більшість з них є вогнищевими або сегментарними (блефароспазм, оромандибулярна дистонія, спастична кривошия, спастична дисфонія, судома письма, дистонія стопи). Але сюди також належить спадкова генералізована торсійна дистонія.

При первинних формах дистонії патоморфологічних змін у головному мозку пацієнтів не виявляється, а її патогенез пов'язаний з нейрохімічними та нейрофізіологічними порушеннями, переважно на рівні стовбурово-підкіркових утворень.

«Дистонія плюс» об’єднує групу захворювань, що відрізняються як від первинної дистонії, так і від гередодегенеративних форм дистонії. Як і первинна дистонія, дистонія плюс має в основі нейрохімічні порушення та не супроводжується структурними змінами в мозку. Однак, якщо первинна дистонія проявляється «чистою» дистонією, то дистонія плюс, крім дистонічного синдрому, включає інші неврологічні синдроми. Йдеться про два варіанти дистонії плюс: дистонія з паркінсонізмом та дистонія з міоклонусом. Дистонія з паркінсонізмом включає кілька спадкових захворювань, серед яких основною формою є так звана дофа-чутлива дистонія, що включає кілька окремих генетичних варіантів (DYT5; дефіцит тирозингідроксилази; дефіцит біоптерину; дистонія, чутлива до агоністів дофаміну). Другий варіант дистонії-плюс називається міоклонічною дистонією або спадковою дистонією з блискавичними посмикуваннями (ривками), чутливими до алкоголю. Також була запропонована назва «дистонія-міоклонус». Його ген не картований. Захворювання вперше описав С. Н. Давіденков у 1926 році.

Вторинна дистонія визначається як дистонія, що розвивається переважно внаслідок впливу факторів навколишнього середовища, що спричиняють пошкодження тканини мозку. В останні роки було показано, що пошкодження спинного мозку та периферичних нервів (часто субклінічне) може сприяти розвитку дистонії. Вторинна дистонія включає широкий спектр захворювань: перинатальні ураження ЦНС, енцефаліт, черепно-мозкову травму, таламотомію, понтинний мієліноліз, антифосфоліпідний синдром, інші цереброваскулярні захворювання, пухлини мозку, розсіяний склероз, побічні ефекти деяких препаратів (найчастіше леводопи) та інтоксикацію. Багато випадків вторинної дистонії клінічно проявляються не як чиста дистонія, а як поєднання дистонії з іншими неврологічними синдромами.

Нейродегенеративні захворювання. Оскільки багато з цих нейродегенерацій спричинені генетичними порушеннями, термін «гередегенерації» застосовується до цієї категорії. Однак деякі захворювання, що входять до цієї групи, мають невідому етіологію, і роль генетичних факторів у їх генезі залишається неясною. При цих захворюваннях дистонія може бути провідним проявом, але зазвичай поєднується з іншими неврологічними синдромами, особливо паркінсонізмом. До цієї групи входить досить багато різних, але досить рідкісних захворювань: Х-зчеплена дистонія-паркінсонізм (Любаг); швидкоплинна дистонія-паркінсонізм; ювенільний паркінсонізм (за наявності дистонії); хорея Хантінгтона; хвороба Мачадо-Джозефа (варіант спіноцеребелярної дегенерації); хвороба Вільсона-Коновалова; хвороба Галлервордена-Шпатца; прогресуючий над'ядерний параліч; кортикобазальна дегенерація; деякі лейкодистрофії, порушення обміну речовин та інші захворювання.

Діагностика багатьох із перелічених захворювань вимагає генетичного тестування; низка захворювань потребує використання біохімічних досліджень, цитологічного та біохімічного аналізу тканинної біопсії та інших параклінічних методів діагностики. Детальний опис цього широкого кола захворювань можна знайти у відповідних неврологічних довідниках та посібниках (особливо тих, що присвячені дитячій неврології). Сам дистонічний синдром діагностується виключно клінічно.

На відміну від діагностики інших гіперкінезів, розпізнавання дистонії вимагає врахування не лише рухового патерну гіперкінезу, а й ретельного аналізу його динамічності. Річ у тім, що руховий патерн дистонії в окремих регіонах тіла може бути настільки різним, поліморфним або атиповим, що аналіз його динамічності (тобто здатності трансформуватися, посилювати, послаблювати або зупиняти гіперкінез під впливом різних екзогенних або ендогенних впливів) часто набуває вирішального значення в діагностиці дистонії. Йдеться про феномен добової флуктуації, зупиняючий ефект алкоголю, емотіогенні зміни клінічних проявів, коригувальні жести, парадоксальні кінезії, поетапні метаморфози деяких дистонічних синдромів та інші динамічні особливості, які неможливо детально описати тут і добре висвітлені в новітніх вітчизняних публікаціях.

Слід також наголосити, що пацієнт, як правило, активно не говорить про вищезгадані прояви динамізму та потрібне відповідне опитування лікарем, що підвищує шанси на адекватну клінічну діагностику дистонії. Всі інші неврологічні синдроми, зовні схожі або нагадують дистонію (наприклад, недистонічний блефароспазм, вертеброгенна або міогенна кривошия, багато психогенних синдромів тощо), не мають такого динамізму. Тому клінічне розпізнавання останнього може мати принципове значення в процесі діагностики дистонії.

Псевдодистонія включає цілий ряд захворювань, які можуть нагадувати дистонію (найчастіше через наявність патологічних поз), але не належать до справжньої дистонії: синдром Сандіфера (викликаний гастроезофагеальним рефлюксом), іноді синдром Ісаака (синдром броненосця), деякі ортопедичні та вертеброгенні захворювання, рідко - епілептичні напади. Деякі захворювання, що супроводжуються патологічним положенням голови, іноді можуть служити причиною для виключення дистонії. Сюди також можна віднести психогенну дистонію.

Діагноз первинної дистонії встановлюється лише клінічно.

[ 2 ]

Форми дистонії

Дистонія стопи може проявлятися розгинанням та виворотом стопи, а також вираженим згинанням пальців, дистонія кисті – її згинанням з гіперекстензиєю пальців, дистонія шиї та тулуба – їх обертальними рухами. Дистонія в ділянці обличчя проявляється різними рухами, включаючи примусове закриття або відкриття рота, примруження очей, розтягування губ, висунення язика. Дистонічні пози часто мають химерний характер та інвалідизують пацієнтів. Вони завжди зникають під час сну, а іноді й під час розслаблення.

Дистонія може вражати будь-яку частину тіла. За поширеністю розрізняють фокальні дистонії (їх позначають за ураженою частиною тіла – наприклад, черепні, шийні, аксіальні), сегментарні дистонії, що вражають дві суміжні частини тіла, та генералізовані дистонії. Пацієнти можуть послаблювати мимовільні рухи за допомогою коригувальних жестів, наприклад, дотику до підборіддя, деякі пацієнти зменшують вираженість кривошия.

Вторинні форми дистонії виникають з різних причин – спадкових метаболічних захворювань (наприклад, аміноацидурії або ліпідозу), отруєння чадним газом, травми, інсульту або субдуральної гематоми. Вік початку захворювання та клінічні прояви вторинної дистонії варіабельні та залежать від етіології захворювання.

Первинна дистонія – це група спадкових захворювань. У деяких з них зараз виявлено генетичний дефект. Ці захворювання можуть передаватися за аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним або Х-зчепленим типом і можуть бути пов'язані з іншими екстрапірамідними синдромами, такими як міоклонус, тремор або паркінсонізм. Змінна пенетрантність спостерігається в багатьох сім'ях, причому в деяких осіб розлад розвивається в дитинстві, а в інших – у дорослому віці.

Хоча кожен тип спадкової дистонії має свої особливості, існують спільні закономірності. Як правило, дистонія, що виникає в дитинстві, спочатку вражає нижні кінцівки, потім тулуб, шию та верхні кінцівки. Зазвичай вона має тенденцію до генералізації та спричиняє значні фізичні порушення, але залишає когнітивні функції неушкодженими. Навпаки, дистонія, що виникає в дорослому віці, рідко генералізується і зазвичай залишається вогнищевою або сегментарною, вражаючи тулуб, шию, верхні кінцівки або черепну мускулатуру (м'язи очей або рота). Шийна або аксіальна дистонія зазвичай з'являється у віці від 20 до 50 років, тоді як черепна дистонія зазвичай з'являється у віці від 50 до 70 років.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Класифікація дистонії

Етіологічна класифікація дистонії наразі вдосконалюється і, очевидно, ще не набула остаточного вигляду. Вона включає 4 розділи (первинна дистонія, «дистонія плюс», вторинна дистонія, спадково-дегенеративні форми дистонії). Деякі виділяють ще одну форму – так звану псевдодистонію. Діагностика майже всіх форм дистонії є виключно клінічною.

• Первинна дистонія.
• «Дистонія плюс»
  • Дистонія з паркінсонізмом (леводопа-чутлива дистонія, дистонія, чутлива до агоністів дофаміну).
  • Дистонія з міоклонічними судомами, чутливість до алкоголю.
• Вторинна дистонія.
  • Дитячий церебральний параліч з дистонічними (атетоїдними) проявами.
  • Відстрочена дистонія на тлі церебрального паралічу.
  • Енцефаліт (включаючи ВІЛ-інфекцію).
  • Черепно-мозкова травма.
  • Після таламотомії.
  • Ураження стовбура мозку (включаючи понтинний мієліноліз).
  • Первинний антифосфоліпідний синдром.
  • Порушення мозкового кровообігу.
  • Артеріовенозна мальформація.
  • Гіпоксична енцефалопатія.
  • Пухлина головного мозку.
  • Розсіяний склероз.
  • Інтоксикація (чадний газ, ціаніди, метанол, дисульфірам тощо).
  • Метаболічні порушення (гіпопаратиреоз).
  • Ятрогенні (леводопа, нейролептики, препарати ріжків, протисудомні засоби).
• Спадкові нейродегенеративні захворювання.
  • Х-зчеплені рецесивні захворювання (дистонія-паркінсонізм, Х-зчеплений, хвороба Мерцбахера-Пелізеуса).
  • Аутосомно-домінантні захворювання (швидкорозвинена дистонія-паркінсонізм, ювенільний паркінсонізм, хвороба Хантінгтона, хвороба Мачадо-Джозефа, дентато-рубро-паллідо-Льюїсова атрофія, інші спіноцеребелярні дегенерації).
  • Аутосомно-рецесивні захворювання (хвороба Вільсона-Коновалова, хвороба Німана-Піка, гангліозидоз GM ₁ та CM ₂, метахроматична лейкодистрофія, хвороба Леша-Найхана, гомоцистинурія, глутарова ацидемія, хвороба Хартнупа, атаксія-телеангіектазія, хвороба Галлервордена-Шпатца, ювенільний цероїдний ліпофусциноз, нейроаканцитоз тощо).
  • Ймовірно, аутосомно-рецесивні захворювання (сімейна кальцифікація базальних гангліїв, хвороба Ретта).
  • Мітохондріальні захворювання (хвороба Лі, хвороба Лебера, інші мітохондріальні енцефалопатії).
  • Захворювання, що протікають із синдромом паркінсонізму (хвороба Паркінсона, прогресуючий над'ядерний параліч, множинна системна атрофія, кортикобазальна дегенерація).
• Псевдодистонія.

Класифікація дистонії за характеристиками її поширення передбачає п'ять можливих варіантів:

1. фокальний,
2. сегментарний,
3. мультифокальний.
4. узагальнені та
5. гемідистонія.

Фокальна дистонія – це дистонія, що спостерігається в одній області тіла: обличчі (блефароспазм), м'язах шиї (спазматична кривошия), руці (письменницька судома), нозі (дистонія стопи) тощо. Сегментарна дистонія – це синдром, що спостерігається у двох суміжних (чіпких) областях тіла (блефароспазм та оромандибулярна дистонія; кривошия та торсійний спазм м'язів плеча; кривошия та дистонія гомілки тощо).

Мультифокальна дистонія відображає такий розподіл дистонічних синдромів, коли вони спостерігаються у двох або більше ділянках тіла, що не прилягають одна до одної (наприклад, блефароспазм та дистонія стопи, оромандибулярна дистонія та судома письма тощо). Гемідистонія – це синдром, що складається з плечової та гомілкової дистонії на одній половині тіла (та ж половина обличчя рідко уражається). Гемідистонія є важливою ознакою в практичному плані, оскільки вона завжди вказує на симптоматичний (вторинний) характер дистонії та вказує на первинне органічне ураження контралатеральної півкулі, природу якого необхідно з'ясувати. Генералізована дистонія – це термін, що використовується для позначення дистонії в м'язах тулуба, кінцівок та обличчя. Тільки до цієї синдромальної форми дистонії можна застосовувати терміни «торсійна» та «деформуюча м'язова дистонія». Вогнищеві форми, що значно переважають у популяції, позначаються терміном «дистонія».

Існують дуже специфічні взаємозв'язки між вогнищевими та генералізованими формами дистонії. Існує шість відносно незалежних форм вогнищевої дистонії: блефароспазм, оромандибулярна дистонія (черепна дистонія), спастична кривошия (шийна дистонія), письменницька судома (плечова дистонія), спастична дисфонія (гортання) та дистонія стопи (гомілкова дистонія). Рідкісною формою є синдром під назвою «танець живота». Відносну самостійність цих форм слід розуміти як здатність цих синдромів виступати або як окремий ізольований дистонічний синдром, який ніколи не генералізується, або як перша стадія захворювання, за якою настає стадія дистонії, що поширюється на інші частини тіла аж до повної генералізації. Таким чином, вогнищева дистонія може бути як самостійним синдромом, коли до нього не приєднуються інші дистонічні синдроми на всіх стадіях захворювання, так і першим проявом генералізованої дистонії. Зв'язок між вогнищевою та генералізованою формами дистонії опосередковується віком: чим старший вік, у якому дебютує дистонія, тим менша ймовірність її подальшої генералізації. Наприклад, поява спастичної кривошия у дитини неминуче віщує формування генералізованої торсійної дистонії. Спастична кривошия в дорослому віці, як правило, не розвивається в генералізовану форму.

Етіологічна класифікація дистонії наразі вдосконалюється і, очевидно, ще не набула остаточного вигляду. Вона включає чотири розділи: первинна дистонія, «дистонія плюс», вторинна дистонія та гередодегенеративні форми дистонії. Вважаємо, що її слід доповнити ще однією формою – так званою псевдодистонією. Діагностика майже всіх форм дистонії проводиться виключно клінічно.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Діагностика дистонії

Діагностичні дослідження можуть вимагати широкого спектру досліджень, вибір яких здійснюється в кожному конкретному випадку за показаннями (див. вище список великої кількості набутих та спадкових захворювань, які можуть супроводжуватися дистонією).

[ 11 ], [ 12 ]

Нейрохімічні зміни

Нейрохімічні зміни при різних формах дистонії залишаються маловивченими. Жодна з форм первинної дистонії не виявляє вогнищевих дегенеративних змін у мозку. Дослідження моноамінергічних систем зазвичай не виявляють змін. Однак дослідження окремих сімей з дистонією трапляються рідко. Пацієнти зазвичай помирають не від дистонії, а від супутніх захворювань, тому бракує достатнього патоморфологічного матеріалу.

Найважливішим винятком є хвороба Сегави, аутосомно-рецесивне захворювання, при якому дистонія коливається щодня (зменшується вранці та посилюється вдень та ввечері) та значно покращується при застосуванні низьких доз леводопи. Було ідентифіковано ген хвороби Сегави, який кодує ГТФ-циклогідролазу I, фермент, що бере участь у синтезі біоптерину, облігатного кофактора тирозингідроксилази. У пацієнтів із хворобою Сегави знижена активність тирозингідроксилази та рівень синаптичного дофаміну. Вважається, що синаптичний рівень дофаміну частково відновлюється під час сну, але швидко знижується після пробудження, що супроводжується посиленням дистонії вдень.

Хвороба Любега – це Х-зчеплене захворювання, яке спостерігається у філіппінців та включає дистонію та паркінсонізм. ПЕТ-сканування показує знижене поглинання 11C-фтордопи, що вказує на порушення метаболізму дофаміну в мозку.

Втрата кодону GAG у гені DYT-1 лежить в основі більшості випадків дитячої дистонії, що успадковується за аутосомно-домінантним типом. Ця мутація особливо поширена серед євреїв-ашкеназі та вперше з'явилася у одного з їхніх предків, який жив близько 300 років тому в Литві. Цей ген кодує білок торсин А, який міститься в дофамінергічних нейронах чорної субстанції, гранулярних клітинах мозочка, клітинах зубчастого ядра та пірамідальних клітинах гіоскампу. Функція цього білка залишається невідомою, як і його вплив на функціонування дофамінергічної системи. Однак неефективність препаратів леводопи при цьому захворюванні свідчить про те, що активність дофамінергічної системи не порушується.

Лікування дистонії

Розпочинаючи лікування дистонії, спочатку необхідно визначити, чи реагує вона на леводопу чи агоніст дофаміну. Якщо ні, слід спробувати антагоністи мускаринових холінергічних рецепторів (антихолінергічні засоби), баклофен, карбамазепін та бензодіазепіни тривалої дії. Пробне лікування різними препаратами слід проводити систематично, щоб чітко визначити, чи має певний препарат терапевтичний ефект чи ні. У багатьох пацієнтів медикаментозна терапія дає лише дуже помірний ефект. При дистонії, яка починається в дитинстві, значне покращення іноді спостерігається при тривалому лікуванні високими дозами антагоністів мускаринових холінергічних рецепторів. У цих пацієнтів пробне лікування слід продовжувати щонайменше 6 місяців, оскільки терапевтичний ефект може бути очевидним не одразу.

Дистонію також можна лікувати хірургічним шляхом, зокрема стереотаксичною таламотомією або палідотомією. Незважаючи на значний ризик тяжкої дизартрії та інших ускладнень, які можуть виникнути при двосторонній операції, що необхідна при генералізованій дистонії або спастичній кривошипі, сучасні нейровізуалізаційні та нейрофізіологічні методи зробили стереотаксичну хірургію незамінним методом у найважчих випадках. В останні роки все частіше використовуються не лише деструктивні, а й стимулюючі методи втручання на глибокі структури мозку. Однією з можливостей є поєднання мікростимуляції блідого глобуса або таламуса з одного боку та палідотомії або таламотомії з іншого боку. Місцеві ін'єкції ботулотоксину кожні 2-4 місяці є ефективним методом лікування фокальної дистонії. Ін'єкції вводяться в м'язи, що беруть участь у гіперкінезах, і викликають їх часткове ослаблення, чого, однак, достатньо для зменшення вираженості дистонічних скорочень. Ін'єкції необхідно регулярно повторювати. Побічні ефекти мінімальні. У деяких пацієнтів невдовзі після ін'єкції розвивається надмірна м'язова слабкість, яка минає протягом 1-2 тижнів. Щоб уникнути рецидиву цього ускладнення, дозу зменшують для наступних ін'єкцій. У деяких пацієнтів надмірно часті ін'єкції ботулотоксину призводять до утворення антитіл до токсину, що знижує його довгострокову ефективність.