ЕКГ при патології

Електричну активність передсердь оцінюють за зубцем P. Цей зубець зазвичай позитивний (спрямований вгору) у більшості відведень (крім відведення aVR).

Збільшення лівого передсердя та його гіпертрофія характеризуються такими ознаками: зубець Р посилюється, розширюється та стає нерівним у відведеннях I та II (мітральний P).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ЕКГ після фізичного навантаження

Запис ЕКГ після фізичного навантаження використовується для виявлення змін, відсутніх у стані спокою. Для цього застосовується навантаження на велоергометрі або біговій доріжці (біговій доріжці). Навантаження проводиться до субмаксимального збільшення частоти серцевих скорочень, появи ангінозного болю або значного пригнічення сегмента ST, виникнення різних аритмій та порушень провідності. Навантаження також припиняють, коли з'являються ознаки порушення кровообігу зі зменшенням наповнення пульсу, зниженням артеріального тиску. Найпоширенішою, позитивною реакцією на навантаження, що свідчить про наявність ішемічних змін, є горизонтальне або низхідне пригнічення, рідше - збільшення сегмента ST. Чутливість цього тесту становить приблизно 50%, а специфічність - 90%. Це означає, що серед пацієнтів зі стенозуючим атеросклерозом та ішемією міокарда (у кожного другого пацієнта) цей тест буде позитивним. При позитивному тесті з фізичним навантаженням з 10 пацієнтів у 9 спостерігається стенозуюче ураження коронарних артерій.

Проба з фізичним навантаженням дозволяє провести диференціальну діагностику болю в серці, підтвердивши або виключивши з високим ступенем ймовірності їх ішемічний генез. Тест також дозволяє оцінити функціональні можливості пацієнта, який страждає на ішемічну хворобу серця та, зокрема, після інфаркту міокарда. Швидка, протягом 6 хвилин, поява ознак ішемії свідчить про несприятливий прогноз. У цьому випадку розраховується потужність, що розвивається пацієнтом, та виконана ним робота. У нормі при фізичному навантаженні збільшується частота серцевих скорочень, підвищується систолічний та діастолічний тиск. На ЕКГ зубці Т залишаються позитивними, а сегмент ST в окремих відведеннях схильний лише до незначного зниження, але в межах 1 мм. Патологічні зміни на ЕКГ під час фізичного навантаження характеризуються зменшенням сегмента ST більш ніж на 1 мм. Вираженим проявом патології також можуть бути порушення ритму. Окрім згаданих раніше ішемічних симптомів, на піку фізичного навантаження може також з'явитися ритм галопу, а також систолічний шум, зумовлений дисфункцією папілярних м'язів. ЕКГ після фізичного навантаження має меншу діагностичну цінність у пацієнтів з попередніми змінами сегмента ST, гіпертрофією лівого шлуночка та під час лікування дигоксином. Пробу з фізичним навантаженням не слід проводити при нестабільній стенокардії, під час гострого періоду інфаркту міокарда, при тяжкому аортальному стенозі, тяжкій гіпертензії, серцевій недостатності та інших серйозних ураженнях серця, а також при раніше підтвердженому стенозуючому коронарному склерозі.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Моніторинг ЕКГ

Тривала реєстрація ЕКГ ( холтерівське моніторування ) використовується для виявлення транзиторних порушень ритму, зокрема для оцінки ефективності антиаритмічної терапії, а також для діагностики ішемії міокарда. Частоту епізодів аритмії або екстрасистолії та їх характер можна оцінити кількісно та порівняти з клінічними проявами. У цьому випадку ЕКГ реєструється в умовах нормальної фізичної активності, звичної для пацієнта. Зміни сегмента ST та зубця T, виявлені під час моніторингу, мають значення для діагностики ішемії, особливо пов'язаної зі стресом.

Показанням до моніторингу ЕКГ є наявність таких симптомів, як серцебиття, непритомні або переднепритомні стани, запаморочення, що вказують на можливість аритмії та за відсутності останньої на записаній ЕКГ. Якщо описані симптоми виникають, а аритмія під час моніторингу відсутня, слід шукати інші причини цих проявів.

Магнітний запис ЕКГ під час холтерівського моніторингу проводиться протягом 6-24 годин. Протягом цього часу обстежуваний веде звичайний спосіб життя. Згодом магнітний запис зчитується на спеціальному пристрої з високою швидкістю, і окремі ділянки цього запису можна відтворити на папері.

[ 7 ], [ 8 ]

Розшифрування результатів

Зубець P стає двофазним у відведенні V1. Збільшення та гіпертрофію правого передсердя можна встановити за появою високої, загостреної зубці P з амплітудою, що перевищує 2,5 мм у відведеннях II, III (P pulmonale). За нормальних умов спочатку відбувається збудження правого передсердя, а дещо пізніше - лівого. Однак ці процеси близькі за часом, і тому зубець P виглядає лише злегка роздвоєним. При гіпертрофії правого передсердя його електрична активність зростає, і процеси збудження обох передсердь ніби складаються, що виражається в появі зубця P більшої амплітуди. При гіпертрофії лівого передсердя пов'язаний з ним компонент зубця P збільшується в часі та амплітуді, що виражається в появі розширеного та двогорбого зубця P у відведеннях I та II.

Зубець P може зникнути та замінитися кількома дрібними хвилями, що спостерігається при передсердних аритміях.

Гіпертрофію та збільшення шлуночків серця можна діагностувати, аналізуючи ЕКГ, але не завжди достатньо точно. Гіпертрофія лівого шлуночка встановлюється за такими ознаками: електрична вісь серця відхиляється вліво, амплітуда зубця R1 + S3 більше 2,5 мВ. RV5 (або RV6) + SV6 більше 3,5 мВ. Додатково, значення має зниження сегмента ST у відведеннях I, II та V5,6.

Гіпертрофію правого шлуночка розпізнають за такими ознаками: високий зубець R у правих грудних відведеннях та глибокий зубець S у лівих грудних відведеннях (співвідношення R:S у відведенні V1 більше 1); відхилення осі серця вправо; зменшення сегмента ST; негативний зубець T у правих грудних відведеннях.

Збільшення вольтажу комплексу QRS можливе у молодих людей і є нормальним.

Порушення внутрішньосерцевої провідності найнадійніше діагностуються за допомогою ЕКГ. Інтервал PQ, що відображає атріовентрикулярну провідність, подовжується при його порушенні. При порушеннях внутрішньошлуночкової провідності, пов'язаних з пошкодженням ніжок пучка Гіса, спостерігається деформація комплексу QRS та його подовження до 0,12 с і вище.

ЕКГ має важливе значення для діагностики та моніторингу пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Найбільш характерною ознакою ішемії міокарда є горизонтальна депресія (зниження) сегмента ST на 1 мм або нижче у відведеннях I, II та грудних відведеннях. У типових випадках це чітко видно під час фізичного навантаження. Іншою ознакою є наявність негативного зубця Т у тих самих відведеннях, тоді як депресія сегмента ST може бути відсутня. Однак ці зміни, в принципі, неспецифічні, і тому їх слід оцінювати в поєднанні з клінічними даними, насамперед з характером больового синдрому в серці.

Поява некротичного вогнища в міокарді (інфаркт міокарда) супроводжується характерними змінами ЕКГ, перш за все в тих відведеннях, які найкраще відображають електричну активність ураженої ділянки серця. Водночас у відведеннях, що відображають активність ділянок міокарда, розташованих навпроти уражених (наприклад, передня стінка лівого шлуночка протилежна задній стінці), спостерігаються протилежні зміни, перш за все в сегменті ST. При трансмуральному вогнищі з'являється виражений зубець Q, іноді зі зниженням зубця R та характерним підйомом сегмента ST. При спостереженні за процесом у динаміці відзначається поступове повернення сегмента ST до ізоелектричної лінії з динамікою комплексу QRS. При інфаркті міокарда передньої стінки ці зміни найкраще видно в грудних відведеннях V4-6, у вигляді зниження зубця R. При інфаркті задньої стінки лівого шлуночка вони найкраще видно у відведеннях, що використовують електрод лівої ніжки, тобто II, III та aVF.

У багатьох пацієнтів з різною серцевою патологією спостерігаються неспецифічні зміни сегмента ST та зубця T, які необхідно оцінювати у порівнянні з клінічними даними. Різні зміни ЕКГ пов'язані з порушеннями обміну речовин, електролітного балансу та впливом лікарських засобів. Гіперкаліємія характеризується високою симетричною піковою зубцем T з вузькою основою, гіпокаліємія - депресією сегмента ST, сплощенням зубця T, появою вираженого зубця U. Гіперкальціємія виражається у вкороченні інтервалу QT. Тривале лікування серцевими глікозидами може супроводжуватися депресією сегмента ST, зниженням зубця T та вкороченням QT. Виражені порушення реполяризації, тобто ST-T, можуть виникати при інфаркті мозку або крововиливу в мозок.

[ 9 ]